Item 13 - Principes d'une démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles.
Dernière mise à jour le 01/05/2018 par Jérémy LAURENT

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Mises à jour

28/04/2018

Mise à jour : - compte-qualité - précision des 5 niveaux de certification

28/04/2018

Mise à jour : - Compte-qualité - 5 niveaux de certification

25/03/2017

Corrections de coquilles

23/03/2017

Mise en page

05/04/2016

Mise à jour : manuel de certification V2014

03/04/2016

Ajout d'une méthode d'EPP : le patient traceur

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les conditions de mise en oeuvre d'une démarche qualité et de l'évaluation des pratiques professionnelles ; incidence de l'environnement de travail.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Auto-évaluation : audit interne
  • Visite de certification : audit externe
  • Rapport de certification public /ARS
  • Certification, 5 niveaux : certification, certification avec recommandations d'amélioration, certification avec obligations  d'amélioration, décision de surseoir à la certification, non certification 
  • Certification, 3 étapes clés : cartographie des risques & compte-qualité, visite de certification, rapport
  • Revue morbidité-mortalité / FMC...
  • Attestation quinquennale d’EPP
  • Certification = obligatoire
  • EPP = obligatoire
  • Accréditation = volontaire

 

Démarche d’assurance qualité

Garantir la qualité des soins : une obligation

  • Définition de la « Qualité des soins » (OMS)
    • « Garantir à chaque patient les actes diagnostiques et thérapeutiques
    • assurant les meilleurs résultats conformément à l’état actuel de la science
    • au moindre risque iatrogène et au meilleur coût. »
  • Assurance qualité :
    • Garantir la qualité des soins
    • Approche normative
      • Conformité des pratiques et des processus par rapport à des normes
    • Évaluation
      • Externe (certification, cf paragraphe suivant)
      • Interne (auto-évaluation)
  • Amélioration continue de la qualité :
    • Approche dynamique
      • Cycle de résolution des problèmes
        • "Roue de Deming"
        • Identification analyseactions correctricesvérification de la résolution du problème

L'organisme en charge de la qualité et de la sécurité des soins : la HAS

  • Missions (5)
    • Avis médico-économiques : service médical rendu / ALD
    • Recommandations professionnelles : RPC et guides ALD
    • Certification des établissements de santé : cf infra
    • Évaluation des pratiques professionnelles : cf infra
    • Information médicale : amélioration et diffusion

Comment « mesurer » la qualité et la sécurité des soins ? ⇒ les indicateurs

  • Définition
    • Données quantitatives
    • Permettent de comparer dans le temps et dans l'espace la qualité et la sécurité des soins
    • Types d'indicateurs
      • De moyen
      • De processus
      • De résultat
    • Qualité d'un indicateur
      • Pertinent
      • Reproductible
      • Sensible
      • Faisable et mesurable
  • Utilisation des indicateurs
    • Grands indicateurs nationaux
      • Indicateurs des infections nosocomiales
      • IPAQSS (Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins)
        • Ex : tenue du dossier patient, délai d'envoi du CRH, dépistage troubles nutritionnels, prise en charge de l'AVC et de l'infarctus du myocarde, etc. 
        • Note : les indicateurs recueillis changent d'une année sur l'autre
      • Résultats publics : http://www.scopesante.fr
    • Comparaison
      • Dans le temps : évolution des indicateurs
      • Dans l'espace : entre les établissements de santé
      • Mesure de l'efficacité d'actions mises en places : mesure des indicateurs avant/après

Certification des établissements de santé

Généralités

  • Définition
    • Évaluation externe d’un établissement de santé
    • Par des professionnels de santé indépendants (« experts visiteurs »)
    • Obligatoire pour tous les établissements de santé : publics et privés 
  • Cadre légal
    • Ordonnance du 24 Avril 1996 modifiée par loi du 13 août 2004
    • Modification de 2004 : la certification inclue les EPP (≠ accréditation)
    • Organisme responsableHaute Autorité de Santé
  • Objectifs
    • Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 
    • Promotion des démarches continues d'évaluation et d'amélioration de la qualité des soins
    • Renforcer la confiance du public 
  • Référentiel de certification
    • Pour chaque item : cotation selon atteinte des objectifs : A – B – C – D
    • Définition de PEP (« pratiques exigibles prioritaires ») : indispensables
    • Manuel de certification V2014 : définition des indicateurs
      • Partie 1 = management : personnels / ressources / qualité / sécurité...
      • Partie 2 = patient : droits / gestion des données / parcours / EPP...
      • Par rapport au manuel 2011
        • Même manuel avec les mêmes indicateurs
        • Changements, définition de nouvelles priorités
          • « Compte qualité » : amélioration plus continue de la qualité (et non tous les 4 ans juste avant la visite)
          • Utilisation de la méthode du patient-traceur

Procédure de certification = 5 étapes

  • 0. Entrée dans le processus de certification
    • Si 1ère certification : demande de dossier auprès de la HAS
    • Sinon, établissement contacté par la HAS automatiquement après 4 ans
    • → La HAS propose un contrat de certification
  • 1. Auto-évaluation (audit interne)
    • Par les professionnels de l’établissement / suivant les référentiels de la HAS
    • Auto-évaluation par groupes de travail puis groupes de synthèse
    • Rédaction du Compte-Qualité :
      • Outil de suivi du dispositif de gestion des risques
      • Interface entre la HAS et l'établissement de santé 
    • → Compte-Qualité mis à la dispostion de la HAS au moins 6 mois avant la visite, puis tous les 24 mois 
  • 2. Visite de certification (audit externe)
    • Par les « experts-visiteurs » de la HAS (= professionnels de santé) / dure ~ 1S
    • Évaluation du niveau et de la dynamique de qualité :
      • Points de conformité et d'écart avec le compte-qualité
      • Eléments d'Investigation Obligatoire (EIO)
      • Audit de processus / Patient-traceur  
    • L’établissement de santé a 1 mois pour faire des observations
    • → Phase dite "contradictoire" 
  • 3. Rapport de certification par la HAS
    • = Rapport des experts-visiteurs + observations + décision de la CREDO (Commission de REvue des DOssiers de certification)
    • Attribution d’un niveau de certification : 
      A : Certification
      • Valable pour 6 ans
      • Compte-qualité/24 mois 
      B : Certification avec recommandations d'amélioration
      • Valable 4 ans 
      • Doit mettre en œuvre les mesures préconisées
      • Compte-qualité/24 mois
      C : Certification avec obligations d'amélioration
      • Valable pour 4 ans
      • Mais exigence d’un rapport de suivi ou visite ciblée
      • Compte-qualité à 12 mois de la visite, puis /24 mois
      D : Décision de surseoir à la certification 
      • Pas de certification pour l’instant
      • Conditionnée à visite de suivi ciblée satisfaisante dans les 6 mois
      E : Non certification
      • En 1ère intention si point prioritaire non satisfaisant
      • Si visite de suivi ciblée non satisfaisante
      • ARS informée 
    • Définition des modalités de suivi : date d’une visite ciblée ou rapport de suivi
    • Contestation par l’établissement de santé : possible dans un délai de 30 jours
  • 4. Diffusion du rapport de certification
    • Rapport envoyé à l’établissement / à l’ARS (Agence Régionale de Santé)
    • Diffusion du rapport auprès du grand public : disponible sur le site internet de la HAS + site internet ScopeSanté
  • 5. Mesures de suivi +++
    • Si certification : nouvelle procédure de certification dans 6 ans
    • Si certification avec obligations d'amélioration : rapport de suivi ou visite ciblée à échéance fixe
    • Si décision de surseoir à la certification : visite ciblée obligatoire
    • Dans tous les cas : mise à jour du compte-qualité
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 28/04/2018

Mise à jour : - compte-qualité - précision des 5 niveaux de certification