Item 13 - Principes d'une démarche qualité et évaluation des pratiques professionnelles.
Dernière mise à jour le 01/05/2018 par Jérémy LAURENT

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Mises à jour

28/04/2018

Mise à jour : - compte-qualité - précision des 5 niveaux de certification

28/04/2018

Mise à jour : - Compte-qualité - 5 niveaux de certification

25/03/2017

Corrections de coquilles

23/03/2017

Mise en page

05/04/2016

Mise à jour : manuel de certification V2014

03/04/2016

Ajout d'une méthode d'EPP : le patient traceur

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les conditions de mise en oeuvre d'une démarche qualité et de l'évaluation des pratiques professionnelles ; incidence de l'environnement de travail.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Auto-évaluation : audit interne
  • Visite de certification : audit externe
  • Rapport de certification public /ARS
  • Certification, 5 niveaux : certification, certification avec recommandations d'amélioration, certification avec obligations  d'amélioration, décision de surseoir à la certification, non certification 
  • Certification, 3 étapes clés : auto-évaluation, visite de certification, rapport
  • Revue morbidité-mortalité / FMC...
  • Certification = obligatoire
  • EPP = obligatoire
  • Accréditation = volontaire

 

Principes d'une démarche qualité

Garantir la qualité des soins : une obligation

  • Définition de la « Gestion de la qualité et de la sécurité des soins » (OMS)
    • « Démarche permettant de garantir à chaque patient les soins 
    • qui lui assureront les meilleurs résultats en terme de santé, au moindre risque iatrogène et au meilleur coût
    • et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, résultat et contacts humains à intérieur du système de soins »
  • Organisme en charge de la qualité et de la sécurité des soins en France : Haute auorité de santé (HAS)
    • Développe des indicateurs de qualité et de sécurité de soins et en gère une partie
    • Définit des méthodes d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) 
    • Evaluation des médicaments et dispostifs médicaux 
    • Elaboration de recommandations pour la pratique clinique 
  • 2 approches de la qualité différentes ET complémentaires :
    • Assurance qualité 
    • Amélioration continue de la qualité 

Assurance qualité 

  • Objectif : garantir la qualité des soins à l'usager 
  • Approche normative
    • Conformité des structures, des pratiques, des processus et des résultats par rapport à des normes
    • Relation de causalité entre les variations de façon de faire et la qualité des résultats 
      • Variabilité des pratiques = NON-qualité 
    • Culture de l'écrit et de l'évaluation +++
  • Gestion documentaire de l'assurance qualité 
    • Forme de pyramide :
      • 1. Les "enregistrements" à la base de la pyramide
        • = tous les documents qui tracent l'activité de la structure 
        • Ex : dossier médical 
      • 2. Les modes opératoires
        • = description précise des tâches du professionnel 
      • 3. Les procédures
        • = description de l'organisation de processus complexe entre plusieurs professionnels
      • 4. Le manuel qualité au sommet de la pyramide 
        • = description de la politique qualité de l'institution et des dispositifs la mettant en oeuvre 
  •  Évaluation de la qualité
    • = oberver la réalité et la comparer à une norme définie par un référentiel 
    • Externe
      • Evaluations facultatives
        • Ex: Certification des hôpitaux selon les normes qualité ISO, accréditation JACIE
      • Evaluations obligatoires 
        • Certification des établissements de santé (HAS) +++
        • Certification ISO des labo de biologie 
    • Interne (auto-évaluation)
      • Evaluation des pratiques professionnelles 
        • Méthode de référence = audit clinique
        • Référentiel = recommandations pour la pratique clinique 
      • Evaluation des processus 
        • Méthode = audit organisationnel 
          • Référentiel = procédure
        • Méthode = audit de pratique 
          • Référentiel = mode opératoire 
      • Evaluation des résultats (satisfaction patient, EI, etc)
        • Méthode de référence = suivi d'indicateurs 
      • Evaluation de l'ensemble du système qualité 
        • Référentiel = manuel qualité 

Amélioration continue de la qualité 

  • Approche dynamique ++
    • Cycles itératifs de résolution des problèmes
      • = "Roue de Deming"
      • 1/ Identification des problèmes →  2/ analyse → 3/ actions correctrices →  4/ vérification de la résolution du problème
      • Identification des problèmes repose sur :
        • Analyse des plaintes et réclamations des usagers ++
        • Déclaration des problèmes par les professionnels 
        • Suivi d'indicateurs et enquêtes
      • Analyse des problèmes :
        • Par un groupe de travail pluriprofessionnel
        • Outils : analyse de processus / méthode de résolution de problèmes / etc
    • → nécessite l'implication active de tous les acteurs +++
  • Relation de causalité entre les défaillances de l'organisation et les résultats 
    • Défaillances de l'organisation = NON-qualité 

Certification des établissements de santé

Généralités

  • Définition
    • Évaluation externe d’un établissement de santé
    • Par un ogranisme extérieur indépendant (« experts visiteurs »)
    • A l'aide d'un référentiel = manuel de certification décrivant tout ce que doit mettre en oeuvre un hôpital
    • Obligatoire pour tous les établissements de santé : publics et privés 
  • Cadre légal
    • Ordonnance du 24 Avril 1996 modifiée par loi du 13 août 2004
    • Modification de 2004 : la certification inclue les EPP (≠ accréditation)
    • Organisme responsableHaute Autorité de Santé
  • Objectifs
    • Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 
    • Promotion des démarches continues d'évaluation et d'amélioration de la qualité des soins
    • Renforcer la confiance du public 
  • Manuel de certification
    • Manuel de certification (version actuelle) comprend 2 chapitres :
      • Chapitre 1 = management : personnels / ressources / qualité / sécurité...
      • Chapitre 2 = patient : droits / gestion des données / parcours / EPP...
    • Ces 2 chapitres sont déclinés en 28 références = ce qui est attendu des établissement  
      • Déclinées en 84 critères = objectif à atteindre  
      • Déclinées eux-mêmes en éléments d'appréciation = dispositifs et actions que doit avoir réalisés l'hôpital 
      • Cotation selon atteinte des objectifs : A – B – C – D
    • Définition de PEP (« pratiques exigibles prioritaires ») : 
      • Critères pour lesquelles le niveau d'exigence est plus élevé 
      • car plus importants en termes de sécurité des soins ++

Procédure de certification = 3 étapes

  • 1. Auto-évaluation (audit interne)
    • Par les professionnels de l’établissement / suivant les référentiels de la HAS
    • Auto-évaluation par groupes de travail multiprofessionnels 
    • Données enregistrées dans un compte-qualité :
      • Outil de suivi du dispositif de gestion des risques
      • Interface entre la HAS et l'établissement de santé 
  • 2. Visite de certification (audit externe)
    • Par les « experts-visiteurs » de la HAS (= professionnels de santé extérieurs à l'établissement)
    • Durée : 3-15j
    • Prise de connaissance du compte-qualité et élaboration d'un plan de visite 
    • Évaluation du niveau et de la dynamique de qualité :
      • Points de conformité et d'écart avec le compte-qualité
      • Eléments d'Investigation Obligatoire (EIO)
      • Utilise méthode du "patient-traceur" :
        • Suivi de patients pris au hasard tout au long de leur parcours dans l'établissemment 
  • 3. Rapport de certification par la HAS
    • Validé par le collège de la HAS suite à l'examination :
      • Du rapport de visite 
      • Des observations de l'établissement 
    • Attribution d’un niveau de certification : 
      A : Certification
      • Valable pour 6 ans
      • Compte-qualité/24 mois 
      B : Certification avec recommandations d'amélioration
      • Valable 4 ans 
      • Doit mettre en œuvre les mesures préconisées
      • Compte-qualité/24 mois
      C : Certification avec obligations d'amélioration
      • Valable pour 2-4 ans selon les cas 
      • Mais exigence d’un rapport de suivi ou visite ciblée
      • Compte-qualité à 12 mois de la visite, puis /24 mois
      D : Décision de surseoir à la certification 
      • Pas de certification pour l’instant
      • Conditionnée à visite de suivi ciblée satisfaisante
      E : Non certification
      • Nombre et gravité des non-conformités ++
      • ARS informée 

 

  • Diffusion du rapport de certification
    • Rapport envoyé à l’établissement pour une procédure contradictoire 
    • Puis envoyé à l’ARS (Agence Régionale de Santé)
    • Diffusion du rapport auprès du grand public : disponible sur le site internet de la HAS
  • Suivi +++
    • Si certification : nouvelle procédure de certification dans 6 ans
    • Si certification avec obligations d'amélioration : rapport de suivi ou visite ciblée à échéance fixe
    • Si décision de surseoir à la certification : visite ciblée obligatoire
    • Dans tous les cas : mise à jour du compte-qualité
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 28/04/2018

Mise à jour : - compte-qualité - précision des 5 niveaux de certification