Item 131 - Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique.
Dernière mise à jour le 22/11/2017 par Antoine Marchiset

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Mises à jour

22/11/2017

Mise à jour majeure avec le collège de soin palliatif: - mise à jour physiopath - nouvelles parties sur douleur neuropathique, nociceptive et oncologique car détaillées dans le collège - ajout de détails concernant les échelles de la douleur - reprise de l'intégralité de la fiche avec le collège de soin pal.

30/04/2014

Nouveau référentiel UMVF 2010-11 Corrections

Résumé

Objectifs CNCI
  • Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique (douleurs nociceptives, neuropathiques et dysfonctionnelles), chez l'adulte et la personne âgée / peu communicante.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Douleur nociceptive / neuropathique
  • Aδ-C  / faisceau spino-thalamique
  • Hyperalgésie I (périph.) / II (centrale)
  • Auto-évaluation: EVA / EVS / EN
  • Hétéro-évaluation comportementale
  • Chronique si durée > 3 mois
  • Retentissement psycho-social

Généralités

Douleur (IASP)

  • « expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable
  • associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle »
  • 4 composantes fondamentales:
    • sensori-discriminative
    • affective et émotionnelle
    • cognitive
    • comportementale

Définitions

  • Allodynie: douleur à une stimulation non douloureuse
  • Analgésie: absence de douleur à un stimulus douloureux
  • Anesthésieabsence de sensation à un stimulus
  • Hyperalgésie: augmentation de l’intensité à un stimulus douloureux

Types de douleurs

  • Douleur par excès de nociception
    • liée à une stimulation des récepteurs nociceptifs (« nocicepteurs »)
    • par une lésion viscérale / traumatique / inflammatoire
  • Douleur neuropathique
    • liée à une lésion du système nerveux (SNP ou SNC)
    • douleur le plus souvent à type de brûlures ou fulgurances
    • Toute douleur neuropathique est obligatoirement associée à une dysesthésie dans le territoire du nerf incriminé, même minime elle doit être recherchée à l'examen clinique, sinon remettre en doute la composante neuropathique de la douleur.
  • Douleurs idiopathiques, fonctionnelles ou dysfonctionnelles 
    • classification DSM 5 : troubles somatoformes
    • fréquence des comorbidités psychiatriques
  • Douleur psychogènes:
    • D'origine purement psychique (ex: douleur thoracique de l'attaque de panique)
  • Douleurs associées ou mixtes

Douleur aigue vs douleur chronique

  • Douleur aigue: évolution < 3 mois 
  • Douleur chronique: > 3 mois affectant de façon péjorative le bien être du patient et persistant malgré traitement étiologique bien conduite (HAS 1999 et 2008)
  Douleur aiguë (symptôme) douleur chronique (syndrome)
finalité biologique utile, protectrice: signal d'alarme inutile, destructrice
mécanisme générateur unifactoriel (nociceptif +++) plurifactoriel
réaction somato-végétatives réactionnelle habituation ou entretien
composante affective anxiété dépression
comportement réactionnel appris, conditionné, renforcé
approche thérapeutique médicale classique pluridimensionnelle
objectif thérapeutique curatif réadaptatif bio-psycho-social

A. BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DE LA DOULEUR

Voies de la douleur

Les 4 processus clef de la physiopathologie de la douleur

  • La transduction: conversion de l'énergie apportée par le stimulus douloureux en influx électrique
  • La transmission: des récepteurs périphérique jusqu'au système nerveux central
  • La perception: appréciation des signaux au niveau des centres de la douleur
  • La modulation: via des voies inhibitrices et facilitatrices venant du cerveau

Stimulus et message nociceptif

  • Stimulation peut être:
    • mécanique via les mécanocicepteur: pressions élevées
    • thermique via les thermonocicepteurs (T° < 10°C ou > 43°C)
    • chimique via les chémonocicepteur (capsaicine, prostaglandines...)
  • Activation directe des récepteurs nociceptifs périphériques
  • Libération locale de molécules algogènes (« soupe inflammatoire »)
  • → bradykinine / substance P / histamine / 5-HT / prostaglandines / NGF / CGRP / BDNF

Voies nociceptives périphériques

  • Fibres Aδ
    • peu myélinisées / conduction moyenne / terminaison libre
    • Mécano-récepteurs (parfois polymodaux): stimulés par pression forte
    • → douleur épicritique: rapide / localisée / à type de piqûre
  • Fibres C
    • non myélinisées / conduction lente / terminaison libre
    • Récepteurs polymodaux: pression / température / chimique (« soupe »)
    • → douleur protopathique: lente / diffuse / à type de brûlure
  • !! Remarque: fibres Aα et Aβ
    • très myélinisées / condution rapide / termination libre
    • Sensation tactile et proprioceptive / pas de nociception

Voies nociceptives centrales

  • Médullaires
    • 1er neurone (Gg rachidien): va vers la corne postérieure de la moelle
    • 2nd neurone (corne postérieure): relais puis décussation immédiate
      • neurone « à convergence »: non spécifiques
        • afférences viscérales (d’où douleurs projetées, ex: IDM)
        • afférences descendantes (d’où contrôle supra-médullaire)
        • résponsable du phénomène de douleur rapportée (ex: douleur du MS gauche en cas d'IDM)
      • neurones nocicepteurs spécifiques
        • ne répond qu’à des stimulus nociceptifs périphérique de haute intensité
    • Faisceaux médullaires
      • Faisceau spino-thalamiquecordon antéro-latéral / vers thalamus
      • Faisceau spino-réticulo-thalamique: vers la substance réticulée
  • Supra-médullaire
    • Sites de projection corticaux:
      • aires somesthésiques du cortex pariétal
      • aires corticales préfrontales, cortex insulaire et cingulaire antérieur
    • 4 grands sites supraspinaux de projection:
      • Thalamus ventro-postéro-latéral
      • sites bulbaires (noyaux gigantocellulaire, cunéiforme, substance crise périaqueducale)
      • Hypothalamus
      • Complexe amygdalien 
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Date: 22/11/2017

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