Item 132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
Dernière mise à jour le 29/11/2018 par Alexandre NAVIDI
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29/11/2018

Mise à jour majeure de la fiche avec le collège de thérapeutique : -paracétamol : action / durée / grossesse / posologie / ES (HTA / thrombopénie) / CI / surdosage / associations -aspirine et AINS : posologie selon enfant et adulte / ES / grossesse -ajout des CI du néfopam -refonte de paragraphe sur les antalgiques de palier 2 -mise à jour complète pour le tramadol / codéine / poudre d'opium -ajout d'un paragraphe -remarque sur le palier 2- avec leurs CI et ES communs -ajout d'un paragraphe complet sur les antalgiques de paliers 3 sous le nom de -généralités- -ajout des 4 groupes d'antalgiques de palier 3 et les détails pour chacun -ajout des CI aux paliers 3 -refonte complète de la partie sur les ES des antalgiques de palier 3, beaucoup plus détaillée et exhaustive, avec leur prise en charge pour chacun (préventif + curatif) -ajout d'un paragraphe sur les indications des paliers 3 selon le type de douleur -ajout d'une note sur les règles à respecter en cas de douleurs chroniques non cancéreuses -ajout d'un paragraphe sur la rotation des opiacés -quelques précisions sur la stratégie thérapeutique et surtout le titrage en morphine pour une meilleure compréhension

14/09/2017

Correction minime

14/09/2017

Correction minime

03/04/2016

Pas de codéine : âge<12 ans, post-amygdalectomie, post-adenoidectomie, femme qui allaite

30/04/2014

Nouvelles thérapeutiques : - fentanyl transmuqueux pour les accès douloureux paroxystiques (ADP) - anesthésiques locaux pour les douleurs neuropathiques (capsaïcine) Mise à jour

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte.
  • Connaître et prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses (voir item 326)
  • S'assurer de l'efficacité d'un traitement antalgique et l'adapter en fonction de l'évaluation.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • EVA: palier I / palier II / palier III
  • Paracétamol 1g 4x/j ou 60mg/kg/j
  • Morphine LI / Actiskénan® / 1x/4h
  • Morphine LP / Skénan® / 1x/12h
  • 1mg IV = 1.5mg SC = 3mg PO
  • Effets secondaires de la morphine (7)
  • AD si continue / AE si paroxystique
  • Co-antalgiques / non médicamenteux
  • Morphine LI 10mg/4h +/- 1/6e/h
  • Morphine IV 0.1mg/kg +/- 2-3mg /5min
  • Interdoses de 1/6e 1x/4h si EVA > 3
  • Analgésie controlée par le patient
  • Rotation des opiacés si échec/ES
  • Prescription pour 28 jours (PO)
  • 1/2 dose si vieux / IHC / IRC
  • EVA / FR / sédation / transit / NV
  • Jamais « à la demande »
  • Paracétamol: hépatotoxicité
  • AINS: UGD / IRA
  • Morphine = laxatif
  • Jamais associer des opioïdes
  • Titration morphine PO / IV
  • Ordonnance sécurisée
  • FR < 8 = arrêt + naloxone
  • Morphine = vérifier la fonction rénale

Antalgiques des douleurs par excès de nociception

Antalgiques de palier I = non opioïdes (EVA < 4)

  • Paracétamol
    • Possible pendant la grossesse et l'allaitement +++
    • Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
    • Action : 30min
    • Durée : 4-6h
    • Posologie:
    • Voie: PO +++ / IV / rectale
    • ES: !! toxicité hépatique
      • Allergie (cutanée surtout)
      • thrombopénie (surdosage massif)
      • Toxicité hépatique (si surdosage ou dénutrition ou atteinte hépatique préalable)
        • vomissement + ↑ TA + ↑ bili + ↓ TP +/- thrombopénie (hépatite aiguë)
      • HTA (moins bien connue) : surveiller TA chez patient sous paracétamol au long cours
    • CI : IHC sévère ou allergie
    • Surdosage : Cytolyse hépatique → nécrose : N-acétylcystéine +++
    • Association : palier 1 à 3 / AINS / CTC
  • Aspirine et autres AINS
    • Posologie
      • aspirine1g 3x/J jusqu’à 3g/j
      • ibuprofen
        • enfant : 10mg/kg/8h PO
        • adulte : 400-600 mg 3x/J (max 1200-1600 mg/j)
    • Voie: PO / IV
    • ES: toxicité digestive + rénale + cardiaque
    • !! CI des AINS à partir du 6e mois de grossesse (en pratique pendant toute la grossesse)
  • Néfopam
    • Spécialité: Acupan®
    • Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j (!! ON NE DOSE PAS PAR KG)
    • Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
    • ES: effets anticholinergiques (atropiniques)
    • CI : < 15 ans

Antalgiques de palier II = opioïdes faibles (4 ≤ EVA ≤ 7) = PER-OS

  • Tramadol
    • Association à éviter : traitement sérotoninergique (risque de sd sérotoninergique)
    • Spécialités : Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)
    • Mécanisme : action centrale (agoniste partiel du récepteur opioïdes (30%)) + IRSNa
      • Métabolisé à 80% par CYP 2D6 : effet ↓ si déficience en CYP 2D6 ou compétition avec autre molécule (comme codéine)
    • Posologie : 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
    • Voie : per os (IVL réservé à l’hôpital)
    • ES spécifique : xérostomie / douleurs abdo / troubles visuels / convulsions (si facteur favorisant)
  • Codéine
    • Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
    • Mécanisme : transformée par CYP 2D6 en métabolites (= morphine) en faible proportion
      • !! 5-10% de la population caucasienne n’a pas de CYP 2D6 : donc inefficace
    • Posologie : 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)
    • Voie : per os
    • ES : constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire / bronchospasme
    • CI : asthme / Insuff respi / IHC
  • Poudre d’opium (Opium)
    • Disponible en association avec le paracétamol

Remarque sur le palier 2 :

  • CI au palier 2 :
    • IRespi A, AAG
    • IHC sévère
    • Association palier 3 (ago-antago morphiniques)
    • Codéine : < 12 ans / après amygdalectomie et adenoïdectomie / allaitement
    • Tramadol : < 3 ans / épilepsie non contrôlée / association IMAO
    • Association au paracétamol : IHC sévère ou allergie
  • ES communs = idem opioïdes forts (mais moins marqué) : nausée / vomissement / constipation

Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7)

  • Généralités
    • 4 groupes :
      • Agonistes purs (+ rapport analgésique)
        • Morphine PO : 1
        • Hydromophone : 7.5 (douleurs cancéreuse, 2ème intention si échec ou CI morphine)
        • Oxycodone : 1.5-2 (formes LI et LP / PO = ½ IV) 
          • NB : prochainement : forme avec oxycodone + naloxone (naloxone diminue la constipation)
        • Fentanyl : 50-150 (liposoluble : utilisable transdermique et transmuqueux)
          • Transdermique : patch sur peau saine plane et glabre
            • Changé toutes les 72h
            • Délai d’action = 12-18h
            • Indication : relai d’un tt opioïde fort, immédiatement après la dernière dose à LP orale, pour une douleur STABLE
            • Inadapté pour initiation d’un traitement, utile pour diminuer les prises orales
            • A l’arrêt du patch : relai par opioïde fort à H12
          • Transmuqueux :
            • Passage rapide dans la circulation sanguine / évite le 1er passage hépatique
            • Délai d’action = 10-15min (!!)
            • Indication : douleurs cancéreuses avec accès douloureux paroxystique (ADP) si il’ y a déjà un traitement de fond par opioïde fort
        • Méthadone : traitement des pharmacodépendances aux opiacés uniquement
      • Agonistes partiels
        • Buprénorphine : 25-30 (effet plafond +++ / peu sensible à la naloxone)
          • Peu utilisée / diminue l’antalgie des autres opioïdes si associée
      • Agonistes antagonistes
        • Pentazocine / nalbuphine : association aux autres opioïdes forts = CI (!!)
          • Nalbuphine : effet plafond
          • Durée d’action courte : 2-4h
          • Voies possibles : IM / IV / SC (pas de PO)
      • Antagonistes : utilisés comme traitement des EI des médicaments des trois 1ers groupes
    • NB : Seuls paliers 3 avec AMM pour douleurs non cancéreuses :
      • morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
    • Contre indications :
      • Insuffisance respiratoire décompensée
      • IHC sévère
      • Association aux autres paliers 3 (agonistes avec agonistes-antagonistes ou agonistes partiels)
      • IRC terminale (< 15)
      • Epilepsie non contrôlée (mais ne ↓ pas seuil épileptogène) / Assoc. aux IMAO
      • TC + HTIC
      • Intoxication OH aiguë + DT
    • ES et prise en charge +++
      • Constipation : persistante tout le long du traitement (pas de tolérance)
        • Mécanisme : diminution des sécrétions digestives + ralentissement transit
        • Tt préventif : laxatif PO SYSTEMATIQUE / MHD : activité physique, limiter l’alitement, hydratation suffisante, fibres alimentaires
        • Tt curatif : augmenter poso laxatif / vérifier absence de fécalome : TR
        • NB : si absence de selles :
          • bithérapie laxative + lavement rectal
          • + antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone : (RELISTOR®) : AMM si soins palliatif + laxatifs inefficaces)
      • Nausées / vomissements : tolérance +++ : disparait en 2-3 S
        • Mécanisme : action vestibulaire + stimulation de la zone émétisante
        • Tt préventif : anti-émétique SYSTEMATIQUE pendant 8-15J (dompéridone ou métoclopramide)
        • Tt curatif : si anti-émétiques inefficaces : CTC / droperidol IV (si patient sous morphine IV)
        • NB : si les vomissements persistent : chercher une autre cause
      • Somnolence : seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage (car s’estompe normalement en quelques jours)
        • Tt curatif : diminuer doses d’opioïde ou faire une rotation des opiacés
        • NB : toujours rechercher une autre cause
      • Rétention aiguë d’urine : vérifier l’absence de facteurs prédisposant (TR !) / favorisée par HBP +++
        • Mécanisme : ↑ tonus du sphincter vésical / ↓ tonus détrusor
        • Tt curatif : diminuer doses / sondage urinaire / rechercher une prise de médicaments anticholniergiques (ex : AD tricycliques)
        • NB : penser à une RAU si douleurs abdo + agitation inhabituelle + poussée d’HTA
      • Dépression respiratoire : !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
        • Mécanisme : diminution de sensibilité des récepteurs bulbaires / inhibition du centre de la toux / bronchoconstriction
        • Tt préventif : ne pas administrer une posologie trop rapidement élevée d’opioïde +++ (surtout si insuffisant respi ou prise d’OH ou BZD)
        • Tt curatif : REA + NALOXONE (car = surdosage)
      • Tb cognitifs / Confusion : surtout chez les personnes âgées
        • Tt préventif : augmentation des doses progressives
        • Tt curatif : diminuer les doses / rotation des opioïdes / chercher autre cause
        • NB : si hallucination : NL faible dose
      • Prurit / xérostomie : 
        • Mécanisme : opioïdes = histamino-libérateurs
        • Tt curatif : anti-histaminique / rotation des opioïdes
      • Tolérance et dépendance :
        • Tolérance : augmentation des doses nécessaire pour le même effet
          • !! Peut affecter tous les ES sauf la constipation (qui est constante)
        • Dépendance psychologique (addiction) :
          • Rare si douleur cancéreuse (↑ doses = aggravation ou tolérance)
          • Plus fréquente si non cancéreuse 
        • Dépendance physique : syndrome de sevrage à l’arrêt brutal
          • !! Diminution progressive des doses +++
      • Syndrome de sevrage :
        • sueurs / crampes / céphalées / asthénie / anxiété
        • agitation / insomnie / troubles digestifs
        • tachycardie / HTA / hyperthermie / DH° / mydriase
      • Surdosage : somnolence + respiration irrégulière et lente (FR < 10/min)
        • CAT : REA + NALOXONE (+++++++++++++++)
    • Indications :
      • Douleurs aiguës
        • Indications : douleurs intenses ou échec palier 2
        • Modalités : PO +++ > IV (hors urgence thérapeutique)
          • Les voies péridurales ou intrathécales = cas particulier de dlrs rebelles
          • IRC / IHC / I respi / âgé : diminuer doses + surveiller ES !
      • Douleurs chroniques
        • Indications :
          • cancéreuses +++
          • non cancéreuses (DCNC) (après échec des autres mesures : traitement étiologique, palier 1 + 2, antalgie non médicamenteuse)
        • Modalités : 
          • PO +++ (forme LP)
          • 10-30mg 1-2x /J (1/2 dose si IRC / Irespi / IHC / âgé)
          • Interdoses selon les ADP (accès douloureux paroxystiques)
          • Privilégier les cures courtes
          • Arrêt progressif
        • NB : 
          • tous ont l’AMM dans les douleurs cancéreuses
          • douleurs non cancéreuses : AMM uniquement pour morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
    • Règles pour les DCNC : 
      • Evaluation préalable de la douleur en tenant compte des composantes sensorielle / psy / cognitif / socio-professionnelle
      • Prescription d’opioïdes forts uniquement si échec des autres méthodes
      • Eviter les opioïdes forts si pathologies mal définies / ATCD d’abus / toxicomanie / troubles psy 
      • Contrat de soins : objectifs du traitement / limites / modalités + critères d’arrêt / information claire du patient
      • Evaluer le rapport B/R avant chaque augmentation de posologie
      • En début de traitement : évaluer efficacité (douleur + fonction) et ES (dont les signes de dépendance)
      • Prescription renouvelée par le même médecin
      • Arrêt du traitement si :
        • Inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie
        • Mésusage ou signes d’addiction
        • Amélioration nette permettant d’espérer un sevrage
  • Morphine
    • Spécialités
      • Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
      • Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®
      • !! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
    • Voies d’administration
      • !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV
         
        délai (min)
        pic (min)
        durée (h)
        IV
        3-5
        10
        4
        SC
        10-15
        20-30
        4
        PO
        15-20
        40-60
        4

      • Modalités de prescription
        • titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra
      • Conseil et recommandation (ECN95)
        • Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
        • Possibilité de dépendance physique et psychique
        • Risque d'accoutumance
        • Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)
        • Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
        • Prévenir des effets secondaires
        • Ne pas augmenter la posologie sans avis médical
  • Autres paliers III
    • Oxycodone
      • Spécialités
        • libération immédiateOxynorm® (pour les interdoses)
        • libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
      • Indicationdouleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
      • Posologie10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
    • Fentanyl - Sufentanyl
      • = morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
      • Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)
      • Indicationdouleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
      • Posologiedébuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme injectable.
      • RappelIl convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sulfentanyl
        • Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP).
          • Action immédiate en 10 minutes.
          • Nécessite par contre d'avoir un traitement de fond comprenant au moins 60mg d'équivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage).
        • Sufentanyl : Antalgique manipulable de façon classique (titration, PSE ...)
    • Hydromorphone
      • SpécialitéSophidone® LP
      • Indication: intolérance ou résistance à la morphine
      • Posologie4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
    • Agonistes partiels
      • Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
      • !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
      • Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
    • Agonistes-antagonistes
      • agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
      • antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
      • Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)
  • Rotation des opiacés / équianalgésie
    • Indications
      • Analgésie insuffisante (variabilité inter-individuelle)
      • ES non contrôlés par les traitements symptomatiques
      • Possibilité d’amélioration de la qualité de vie avec une autre molécule ou voie d’administration
    • Conseils d’utilisation
      • Valeurs d’équianalgésie indicatives (peuvent varier d’un individu à l’autre)
      • Patients fragiles : ↓ dose fournie par la table de 25%
      • Surveillance rapprochée +++ (douleurs + ES)
    • NB :
      • 1 morphine PO = ½ morphine SC = 1/3 morphine IV
      • 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC = 2 oxycodone PO

Autres thérapeutiques antalgiques

Traitements des douleurs neuropathiques

  •  Antidépresseurs
    • Tricycliques
      • Indicationdouleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses)
      • Spécialitéamitryptilline (Laroxyl®)
      • Modalitésdébuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
      • !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).)
    • Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRSNa)
      • Ex: Venlafaxine / Duloxetine / Milnacipran
  • Anti-épileptiques
    • Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
    • Spécialités:
      • carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
      • clonazépam (Rivotril®) / gabapentine (Neurontin®) / prégabaline (Lyrica®)
  • Anesthésiques locaux : nouvelle classe thérapeutique : Capaïcine en patch locaux, efficacité 3 mois environ (en centre spécialisé) pour les douleurs rebelles
  •  Neurostimulation
    • Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
    • Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)

Co-antalgiques

  • Corticoïdes
    • Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale
    • En particulier: carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
  • Myorelaxants
    • Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
    • Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
  • Kétamine (Kétalar®)
    • En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
  • Antispasmodiques
    • Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
  • Anxiolytiques
    • Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)

Thérapeutiques non médicamenteuses

  • Kinésithérapiemassage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
  • Thérapies comportementalesdéconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
  • Soutien psychologiquecf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
  • Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.
  • Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.
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Date: 29/11/2018

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