Item 132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses

Dernière mise à jour le 29/11/2018 par Alexandre NAVIDI

Fiche à jour

Antalgiques de palier I = non opioïdes (EVA < 4)

• Paracétamol
  • Possible pendant la grossesse et l'allaitement +++
  • Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
  • Action : 30min
  • Durée : 4-6h
  • Posologie:
    • adulte: 1g toutes les 6h (IV) ou toutes les 4h (PO) / jusqu’à 4g/j 
      • si > 65ans : 3g/j
      • si IRC terminale (DFG < 15) : demi dose et intervalle de 8h (500mg / 8h)
    • enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses)
  • Voie: PO +++ / IV / rectale
  • ES: !! toxicité hépatique
    • Allergie (cutanée surtout)
    • thrombopénie (surdosage massif)
    • Toxicité hépatique (si surdosage ou dénutrition ou atteinte hépatique préalable)
      • vomissement + ↑ TA + ↑ bili + ↓ TP +/- thrombopénie (hépatite aiguë)
    • HTA (moins bien connue) : surveiller TA chez patient sous paracétamol au long cours
  • CI : IHC sévère ou allergie
  • Surdosage : Cytolyse hépatique → nécrose : N-acétylcystéine +++
  • Association : palier 1 à 3 / AINS / CTC
• Aspirine et autres AINS
  
  • Posologie
    • aspirine: 1g 3x/J jusqu’à 3g/j
    • ibuprofen: 
      • enfant : 10mg/kg/8h PO
      • adulte : 400-600 mg 3x/J (max 1200-1600 mg/j)
  • Voie: PO / IV
  • ES: toxicité digestive + rénale + cardiaque
  • !! CI des AINS à partir du 6e mois de grossesse (en pratique pendant toute la grossesse)
• Néfopam
  • Spécialité: Acupan®
  • Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j (!! ON NE DOSE PAS PAR KG)
  • Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
  • ES: effets anticholinergiques (atropiniques)
  • CI : < 15 ans

Antalgiques de palier II = opioïdes faibles (4 ≤ EVA ≤ 7) = PER-OS

• Tramadol
  • Association à éviter : traitement sérotoninergique (risque de sd sérotoninergique)
  • Spécialités : Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)
  • Mécanisme : action centrale (agoniste partiel du récepteur opioïdes (30%)) + IRSNa
    
    • Métabolisé à 80% par CYP 2D6 : effet ↓ si déficience en CYP 2D6 ou compétition avec autre molécule (comme codéine)
  • Posologie : 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
  • Voie : per os (IVL réservé à l’hôpital)
  • ES spécifique : xérostomie / douleurs abdo / troubles visuels / convulsions (si facteur favorisant)
• Codéine
  • Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
  • Mécanisme : transformée par CYP 2D6 en métabolites (= morphine) en faible proportion
    
    • !! 5-10% de la population caucasienne n’a pas de CYP 2D6 : donc inefficace
  • Posologie : 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)
  • Voie : per os
  • ES : constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire / bronchospasme
  • CI : asthme / Insuff respi / IHC
• Poudre d’opium (Opium)
  • Disponible en association avec le paracétamol

Remarque sur le palier 2 :

• CI au palier 2 :
  • IRespi A, AAG
  • IHC sévère
  • Association palier 3 (ago-antago morphiniques)
  • Codéine : < 12 ans / après amygdalectomie et adenoïdectomie / allaitement
  • Tramadol : < 3 ans / épilepsie non contrôlée / association IMAO
  • Association au paracétamol : IHC sévère ou allergie
• ES communs = idem opioïdes forts (mais moins marqué) : nausée / vomissement / constipation

Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7)

• Généralités
  • 4 groupes :
    
    • Agonistes purs (+ rapport analgésique)
      
      • Morphine PO : 1
      • Hydromophone : 7.5 (douleurs cancéreuse, 2ème intention si échec ou CI morphine)
      • Oxycodone : 1.5-2 (formes LI et LP / PO = ½ IV) 
        
        • NB : prochainement : forme avec oxycodone + naloxone (naloxone diminue la constipation)
      • Fentanyl : 50-150 (liposoluble : utilisable transdermique et transmuqueux)
        
        • Transdermique : patch sur peau saine plane et glabre
          
          • Changé toutes les 72h
          • Délai d’action = 12-18h
          • Indication : relai d’un tt opioïde fort, immédiatement après la dernière dose à LP orale, pour une douleur STABLE
          • Inadapté pour initiation d’un traitement, utile pour diminuer les prises orales
          • A l’arrêt du patch : relai par opioïde fort à H12
        • Transmuqueux :
          
          • Passage rapide dans la circulation sanguine / évite le 1er passage hépatique
          • Délai d’action = 10-15min (!!)
          • Indication : douleurs cancéreuses avec accès douloureux paroxystique (ADP) si il’ y a déjà un traitement de fond par opioïde fort
      • Méthadone : traitement des pharmacodépendances aux opiacés uniquement
    • Agonistes partiels
      
      • Buprénorphine : 25-30 (effet plafond +++ / peu sensible à la naloxone)
        
        • Peu utilisée / diminue l’antalgie des autres opioïdes si associée
    • Agonistes antagonistes
      
      • Pentazocine / nalbuphine : association aux autres opioïdes forts = CI (!!)
        
        • Nalbuphine : effet plafond
        • Durée d’action courte : 2-4h
        • Voies possibles : IM / IV / SC (pas de PO)
    • Antagonistes : utilisés comme traitement des EI des médicaments des trois 1ers groupes
  • NB : Seuls paliers 3 avec AMM pour douleurs non cancéreuses :
    • morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
  • Contre indications :
    
    • Insuffisance respiratoire décompensée
    • IHC sévère
    • Association aux autres paliers 3 (agonistes avec agonistes-antagonistes ou agonistes partiels)
    • IRC terminale (< 15)
    • Epilepsie non contrôlée (mais ne ↓ pas seuil épileptogène) / Assoc. aux IMAO
    • TC + HTIC
    • Intoxication OH aiguë + DT
  • ES et prise en charge +++
    
    • Constipation : persistante tout le long du traitement (pas de tolérance)
      
      • Mécanisme : diminution des sécrétions digestives + ralentissement transit
      • Tt préventif : laxatif PO SYSTEMATIQUE / MHD : activité physique, limiter l’alitement, hydratation suffisante, fibres alimentaires
      • Tt curatif : augmenter poso laxatif / vérifier absence de fécalome : TR
      • NB : si absence de selles :
        • bithérapie laxative + lavement rectal
        • + antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone : (RELISTOR®) : AMM si soins palliatif + laxatifs inefficaces)
    • Nausées / vomissements : tolérance +++ : disparait en 2-3 S
      
      • Mécanisme : action vestibulaire + stimulation de la zone émétisante
      • Tt préventif : anti-émétique SYSTEMATIQUE pendant 8-15J (dompéridone ou métoclopramide)
      • Tt curatif : si anti-émétiques inefficaces : CTC / droperidol IV (si patient sous morphine IV)
      • NB : si les vomissements persistent : chercher une autre cause
    • Somnolence : seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage (car s’estompe normalement en quelques jours)
      
      • Tt curatif : diminuer doses d’opioïde ou faire une rotation des opiacés
      • NB : toujours rechercher une autre cause
    • Rétention aiguë d’urine : vérifier l’absence de facteurs prédisposant (TR !) / favorisée par HBP +++
      
      • Mécanisme : ↑ tonus du sphincter vésical / ↓ tonus détrusor
      • Tt curatif : diminuer doses / sondage urinaire / rechercher une prise de médicaments anticholniergiques (ex : AD tricycliques)
      • NB : penser à une RAU si douleurs abdo + agitation inhabituelle + poussée d’HTA
    • Dépression respiratoire : !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
      
      • Mécanisme : diminution de sensibilité des récepteurs bulbaires / inhibition du centre de la toux / bronchoconstriction
      • Tt préventif : ne pas administrer une posologie trop rapidement élevée d’opioïde +++ (surtout si insuffisant respi ou prise d’OH ou BZD)
      • Tt curatif : REA + NALOXONE (car = surdosage)
    • Tb cognitifs / Confusion : surtout chez les personnes âgées
      
      • Tt préventif : augmentation des doses progressives
      • Tt curatif : diminuer les doses / rotation des opioïdes / chercher autre cause
      • NB : si hallucination : NL faible dose
    • Prurit / xérostomie : 
      
      • Mécanisme : opioïdes = histamino-libérateurs
      • Tt curatif : anti-histaminique / rotation des opioïdes
    • Tolérance et dépendance :
      
      • Tolérance : augmentation des doses nécessaire pour le même effet
        
        • !! Peut affecter tous les ES sauf la constipation (qui est constante)
      • Dépendance psychologique (addiction) :
        
        • Rare si douleur cancéreuse (↑ doses = aggravation ou tolérance)
        • Plus fréquente si non cancéreuse 
      • Dépendance physique : syndrome de sevrage à l’arrêt brutal
        
        • !! Diminution progressive des doses +++
    • Syndrome de sevrage :
      • sueurs / crampes / céphalées / asthénie / anxiété
      • agitation / insomnie / troubles digestifs
      • tachycardie / HTA / hyperthermie / DH° / mydriase
    • Surdosage : somnolence + respiration irrégulière et lente (FR < 10/min)
      
      • CAT : REA + NALOXONE (+++++++++++++++)
  • Indications :
    
    • Douleurs aiguës
      
      • Indications : douleurs intenses ou échec palier 2
      • Modalités : PO +++ > IV (hors urgence thérapeutique)
        
        • Les voies péridurales ou intrathécales = cas particulier de dlrs rebelles
        • IRC / IHC / I respi / âgé : diminuer doses + surveiller ES !
    • Douleurs chroniques
      
      • Indications :
        • cancéreuses +++
        • non cancéreuses (DCNC) (après échec des autres mesures : traitement étiologique, palier 1 + 2, antalgie non médicamenteuse)
      • Modalités : 
        
        • PO +++ (forme LP)
        • 10-30mg 1-2x /J (1/2 dose si IRC / Irespi / IHC / âgé)
        • Interdoses selon les ADP (accès douloureux paroxystiques)
        • Privilégier les cures courtes
        • Arrêt progressif
      • NB : 
        
        • tous ont l’AMM dans les douleurs cancéreuses
        • douleurs non cancéreuses : AMM uniquement pour morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
  • Règles pour les DCNC : 
    
    • Evaluation préalable de la douleur en tenant compte des composantes sensorielle / psy / cognitif / socio-professionnelle
    • Prescription d’opioïdes forts uniquement si échec des autres méthodes
    • Eviter les opioïdes forts si pathologies mal définies / ATCD d’abus / toxicomanie / troubles psy 
    • Contrat de soins : objectifs du traitement / limites / modalités + critères d’arrêt / information claire du patient
    • Evaluer le rapport B/R avant chaque augmentation de posologie
    • En début de traitement : évaluer efficacité (douleur + fonction) et ES (dont les signes de dépendance)
    • Prescription renouvelée par le même médecin
    • Arrêt du traitement si :
      
      • Inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie
      • Mésusage ou signes d’addiction
      • Amélioration nette permettant d’espérer un sevrage
• Morphine
  • Spécialités
    • Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
    • Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®
    • !! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
      
  • Voies d’administration
    • !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV

      	délai (min)	pic (min)	durée (h)
      IV	3-5	10	4
      SC	10-15	20-30	4
      PO	15-20	40-60	4

      
      
    • Modalités de prescription
      • = titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra
    • Conseil et recommandation (ECN95)
      • Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
      • Possibilité de dépendance physique et psychique
      • Risque d'accoutumance
      • Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)
      • Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
      • Prévenir des effets secondaires
      • Ne pas augmenter la posologie sans avis médical

• Autres paliers III
  • Oxycodone
    • Spécialités
      • libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)
      • libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
    • Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
    • Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
  • Fentanyl - Sufentanyl
    • = morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
    • Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)
    • Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
    • Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme injectable.
    • Rappel : Il convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sulfentanyl
      • Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP).
        • Action immédiate en 10 minutes.
        • Nécessite par contre d'avoir un traitement de fond comprenant au moins 60mg d'équivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage).
      • Sufentanyl : Antalgique manipulable de façon classique (titration, PSE ...)
  • Hydromorphone
    • Spécialité: Sophidone® LP
    • Indication: intolérance ou résistance à la morphine
    • Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
  • Agonistes partiels
    • Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
    • !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
    • Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
  • Agonistes-antagonistes
    • agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
    • antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
    • Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)

• Rotation des opiacés / équianalgésie
  
  • Indications
    
    • Analgésie insuffisante (variabilité inter-individuelle)
    • ES non contrôlés par les traitements symptomatiques
    • Possibilité d’amélioration de la qualité de vie avec une autre molécule ou voie d’administration
  • Conseils d’utilisation
    
    • Valeurs d’équianalgésie indicatives (peuvent varier d’un individu à l’autre)
    • Patients fragiles : ↓ dose fournie par la table de 25%
    • Surveillance rapprochée +++ (douleurs + ES)
  • NB :
    
    • 1 morphine PO = ½ morphine SC = 1/3 morphine IV
    • 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC = 2 oxycodone PO

Traitements des douleurs neuropathiques

•  Antidépresseurs
  • Tricycliques
    • Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses)
    • Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®)
    • Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
    • !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).)
  • Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRSNa)
    
    • Ex: Venlafaxine / Duloxetine / Milnacipran
• Anti-épileptiques
  • Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
  • Spécialités:
    • carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
    • clonazépam (Rivotril®) / gabapentine (Neurontin®) / prégabaline (Lyrica®)
• Anesthésiques locaux : nouvelle classe thérapeutique : Capaïcine en patch locaux, efficacité 3 mois environ (en centre spécialisé) pour les douleurs rebelles
•  Neurostimulation
  • Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
  • Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)

Co-antalgiques

• Corticoïdes
  • Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale
  • En particulier: carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
• Myorelaxants
  • Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
  • Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
• Kétamine (Kétalar®)
  • En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
• Antispasmodiques
  • Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
• Anxiolytiques
  • Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)

Thérapeutiques non médicamenteuses

• Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
• Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
• Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
• Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.
• Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.