Item 132 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
Dernière mise à jour le 29/11/2018 par Alexandre NAVIDI
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Antalgiques des douleurs par excès de nociception
Antalgiques de palier I = non opioïdes (EVA < 4)
- Paracétamol
- Possible pendant la grossesse et l'allaitement +++
- Spécialités: Doliprane® (PO) / Perfalgan® (IV)
- Action : 30min
- Durée : 4-6h
- Posologie:
- adulte: 1g toutes les 6h (IV) ou toutes les 4h (PO) / jusqu’à 4g/j
- si > 65ans : 3g/j
- si IRC terminale (DFG < 15) : demi dose et intervalle de 8h (500mg / 8h)
- enfant: 60mg/kg/24h soit 15mg/kg/6h (cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses)
- adulte: 1g toutes les 6h (IV) ou toutes les 4h (PO) / jusqu’à 4g/j
- Voie: PO +++ / IV / rectale
- ES: !! toxicité hépatique
- Allergie (cutanée surtout)
- thrombopénie (surdosage massif)
- Toxicité hépatique (si surdosage ou dénutrition ou atteinte hépatique préalable)
- vomissement + ↑ TA + ↑ bili + ↓ TP +/- thrombopénie (hépatite aiguë)
- HTA (moins bien connue) : surveiller TA chez patient sous paracétamol au long cours
- CI : IHC sévère ou allergie
- Surdosage : Cytolyse hépatique → nécrose : N-acétylcystéine +++
- Association : palier 1 à 3 / AINS / CTC
- Aspirine et autres AINS
- Posologie
- aspirine: 1g 3x/J jusqu’à 3g/j
- ibuprofen:
- enfant : 10mg/kg/8h PO
- adulte : 400-600 mg 3x/J (max 1200-1600 mg/j)
- Voie: PO / IV
- ES: toxicité digestive + rénale + cardiaque
- !! CI des AINS à partir du 6e mois de grossesse (en pratique pendant toute la grossesse)
- Posologie
- Néfopam
- Spécialité: Acupan®
- Posologie: inj. de 20mg 1x/4h jusqu’à 120mg/j (!! ON NE DOSE PAS PAR KG)
- Voie: IV / IM (PO ou SC hors AMM)
- ES: effets anticholinergiques (atropiniques)
- CI : < 15 ans
Antalgiques de palier II = opioïdes faibles (4 ≤ EVA ≤ 7) = PER-OS
- Tramadol
- Association à éviter : traitement sérotoninergique (risque de sd sérotoninergique)
- Spécialités : Contramal® / Topalgic® / Ixprim® (+ paracétamol)
- Mécanisme : action centrale (agoniste partiel du récepteur opioïdes (30%)) + IRSNa
- Métabolisé à 80% par CYP 2D6 : effet ↓ si déficience en CYP 2D6 ou compétition avec autre molécule (comme codéine)
- Posologie : 100 à 400mg/j (ex: Ixprim® 37.5/325mg x2 /6h)
- Voie : per os (IVL réservé à l’hôpital)
- ES spécifique : xérostomie / douleurs abdo / troubles visuels / convulsions (si facteur favorisant)
- Codéine
- Spécialités: Dicodin® LP / Efferalgan codéiné® (+ paracétamol)
- Mécanisme : transformée par CYP 2D6 en métabolites (= morphine) en faible proportion
- !! 5-10% de la population caucasienne n’a pas de CYP 2D6 : donc inefficace
- Posologie : 30 à 120mg/j maximum (ex: Dicodin® 60mg 1x/12h)
- Voie : per os
- ES : constipation / somnolence / nausée / dépression respiratoire / bronchospasme
- CI : asthme / Insuff respi / IHC
- Poudre d’opium (Opium)
- Disponible en association avec le paracétamol
Remarque sur le palier 2 :
- CI au palier 2 :
- IRespi A, AAG
- IHC sévère
- Association palier 3 (ago-antago morphiniques)
- Codéine : < 12 ans / après amygdalectomie et adenoïdectomie / allaitement
- Tramadol : < 3 ans / épilepsie non contrôlée / association IMAO
- Association au paracétamol : IHC sévère ou allergie
- ES communs = idem opioïdes forts (mais moins marqué) : nausée / vomissement / constipation
Antalgiques de palier III = opioïdes forts (EVA > 7)
- Généralités
- 4 groupes :
- Agonistes purs (+ rapport analgésique)
- Morphine PO : 1
- Hydromophone : 7.5 (douleurs cancéreuse, 2ème intention si échec ou CI morphine)
- Oxycodone : 1.5-2 (formes LI et LP / PO = ½ IV)
- NB : prochainement : forme avec oxycodone + naloxone (naloxone diminue la constipation)
- Fentanyl : 50-150 (liposoluble : utilisable transdermique et transmuqueux)
- Transdermique : patch sur peau saine plane et glabre
- Changé toutes les 72h
- Délai d’action = 12-18h
- Indication : relai d’un tt opioïde fort, immédiatement après la dernière dose à LP orale, pour une douleur STABLE
- Inadapté pour initiation d’un traitement, utile pour diminuer les prises orales
- A l’arrêt du patch : relai par opioïde fort à H12
- Transmuqueux :
- Passage rapide dans la circulation sanguine / évite le 1er passage hépatique
- Délai d’action = 10-15min (!!)
- Indication : douleurs cancéreuses avec accès douloureux paroxystique (ADP) si il’ y a déjà un traitement de fond par opioïde fort
- Transdermique : patch sur peau saine plane et glabre
- Méthadone : traitement des pharmacodépendances aux opiacés uniquement
- Agonistes partiels
- Buprénorphine : 25-30 (effet plafond +++ / peu sensible à la naloxone)
- Peu utilisée / diminue l’antalgie des autres opioïdes si associée
- Buprénorphine : 25-30 (effet plafond +++ / peu sensible à la naloxone)
- Agonistes antagonistes
- Pentazocine / nalbuphine : association aux autres opioïdes forts = CI (!!)
- Nalbuphine : effet plafond
- Durée d’action courte : 2-4h
- Voies possibles : IM / IV / SC (pas de PO)
- Pentazocine / nalbuphine : association aux autres opioïdes forts = CI (!!)
- Antagonistes : utilisés comme traitement des EI des médicaments des trois 1ers groupes
- Agonistes purs (+ rapport analgésique)
- NB : Seuls paliers 3 avec AMM pour douleurs non cancéreuses :
- morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
- Contre indications :
- Insuffisance respiratoire décompensée
- IHC sévère
- Association aux autres paliers 3 (agonistes avec agonistes-antagonistes ou agonistes partiels)
- IRC terminale (< 15)
- Epilepsie non contrôlée (mais ne ↓ pas seuil épileptogène) / Assoc. aux IMAO
- TC + HTIC
- Intoxication OH aiguë + DT
- ES et prise en charge +++
- Constipation : persistante tout le long du traitement (pas de tolérance)
- Mécanisme : diminution des sécrétions digestives + ralentissement transit
- Tt préventif : laxatif PO SYSTEMATIQUE / MHD : activité physique, limiter l’alitement, hydratation suffisante, fibres alimentaires
- Tt curatif : augmenter poso laxatif / vérifier absence de fécalome : TR
- NB : si absence de selles :
- bithérapie laxative + lavement rectal
- + antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone : (RELISTOR®) : AMM si soins palliatif + laxatifs inefficaces)
- Nausées / vomissements : tolérance +++ : disparait en 2-3 S
- Mécanisme : action vestibulaire + stimulation de la zone émétisante
- Tt préventif : anti-émétique SYSTEMATIQUE pendant 8-15J (dompéridone ou métoclopramide)
- Tt curatif : si anti-émétiques inefficaces : CTC / droperidol IV (si patient sous morphine IV)
- NB : si les vomissements persistent : chercher une autre cause
- Somnolence : seulement dans les 48h après introduction sauf surdosage (car s’estompe normalement en quelques jours)
- Tt curatif : diminuer doses d’opioïde ou faire une rotation des opiacés
- NB : toujours rechercher une autre cause
- Rétention aiguë d’urine : vérifier l’absence de facteurs prédisposant (TR !) / favorisée par HBP +++
- Mécanisme : ↑ tonus du sphincter vésical / ↓ tonus détrusor
- Tt curatif : diminuer doses / sondage urinaire / rechercher une prise de médicaments anticholniergiques (ex : AD tricycliques)
- NB : penser à une RAU si douleurs abdo + agitation inhabituelle + poussée d’HTA
- Dépression respiratoire : !! ne doit pas se voir si introduction bien faite
- Mécanisme : diminution de sensibilité des récepteurs bulbaires / inhibition du centre de la toux / bronchoconstriction
- Tt préventif : ne pas administrer une posologie trop rapidement élevée d’opioïde +++ (surtout si insuffisant respi ou prise d’OH ou BZD)
- Tt curatif : REA + NALOXONE (car = surdosage)
- Tb cognitifs / Confusion : surtout chez les personnes âgées
- Tt préventif : augmentation des doses progressives
- Tt curatif : diminuer les doses / rotation des opioïdes / chercher autre cause
- NB : si hallucination : NL faible dose
- Prurit / xérostomie :
- Mécanisme : opioïdes = histamino-libérateurs
- Tt curatif : anti-histaminique / rotation des opioïdes
- Tolérance et dépendance :
- Tolérance : augmentation des doses nécessaire pour le même effet
- !! Peut affecter tous les ES sauf la constipation (qui est constante)
- Dépendance psychologique (addiction) :
- Rare si douleur cancéreuse (↑ doses = aggravation ou tolérance)
- Plus fréquente si non cancéreuse
- Dépendance physique : syndrome de sevrage à l’arrêt brutal
- !! Diminution progressive des doses +++
- Tolérance : augmentation des doses nécessaire pour le même effet
- Syndrome de sevrage :
- sueurs / crampes / céphalées / asthénie / anxiété
- agitation / insomnie / troubles digestifs
- tachycardie / HTA / hyperthermie / DH° / mydriase
- Surdosage : somnolence + respiration irrégulière et lente (FR < 10/min)
- CAT : REA + NALOXONE (+++++++++++++++)
- Constipation : persistante tout le long du traitement (pas de tolérance)
- Indications :
- Douleurs aiguës
- Indications : douleurs intenses ou échec palier 2
- Modalités : PO +++ > IV (hors urgence thérapeutique)
- Les voies péridurales ou intrathécales = cas particulier de dlrs rebelles
- IRC / IHC / I respi / âgé : diminuer doses + surveiller ES !
- Douleurs chroniques
- Indications :
- cancéreuses +++
- non cancéreuses (DCNC) (après échec des autres mesures : traitement étiologique, palier 1 + 2, antalgie non médicamenteuse)
- Modalités :
- PO +++ (forme LP)
- 10-30mg 1-2x /J (1/2 dose si IRC / Irespi / IHC / âgé)
- Interdoses selon les ADP (accès douloureux paroxystiques)
- Privilégier les cures courtes
- Arrêt progressif
- NB :
- tous ont l’AMM dans les douleurs cancéreuses
- douleurs non cancéreuses : AMM uniquement pour morphine / oxycodone / fentanyl transdermique
- Indications :
- Douleurs aiguës
- Règles pour les DCNC :
- Evaluation préalable de la douleur en tenant compte des composantes sensorielle / psy / cognitif / socio-professionnelle
- Prescription d’opioïdes forts uniquement si échec des autres méthodes
- Eviter les opioïdes forts si pathologies mal définies / ATCD d’abus / toxicomanie / troubles psy
- Contrat de soins : objectifs du traitement / limites / modalités + critères d’arrêt / information claire du patient
- Evaluer le rapport B/R avant chaque augmentation de posologie
- En début de traitement : évaluer efficacité (douleur + fonction) et ES (dont les signes de dépendance)
- Prescription renouvelée par le même médecin
- Arrêt du traitement si :
- Inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie
- Mésusage ou signes d’addiction
- Amélioration nette permettant d’espérer un sevrage
- 4 groupes :
- Morphine
- Spécialités
- Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
- Libération prolongée (LP) : Skénan® LP / Moscontin® LP / Kapanol®
- !! Remarque: morphine PO = sulfate de morphine / IV = chlorhydrate
- Voies d’administration
- !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV
délai (min)pic (min)durée (h)IV3-5104SC10-1520-304PO15-20
40-60 4
- Modalités de prescription
- = titration orale ou parentérale: cf « stratégie thérapeutique » infra
- Conseil et recommandation (ECN95)
- Ne jamais arrêter brutalement le traitement (risque de syndrome de manque)
- Possibilité de dépendance physique et psychique
- Risque d'accoutumance
- Baisse de la vigilance (conduite automobile à éviter)
- Ne pas prendre d'autres médicament, ni alcool, sans prévenir son médecin
- Prévenir des effets secondaires
- Ne pas augmenter la posologie sans avis médical
- !! Equivalence: 1mg PO = 1/2mg SC = 1/3mg IV
- Spécialités
- Autres paliers III
- Oxycodone
- Spécialités
- libération immédiate: Oxynorm® (pour les interdoses)
- libération prolongée: Oxycontin® LP (pour le fond: 1x/12h)
- Indication: douleurs cancéreuses intenses ou rebelles aux antalgiques
- Posologie: 10mg d’oxycodone = 20mg de morphine (coefficient x2)
- Spécialités
- Fentanyl - Sufentanyl
- = morphinomimétique de synthèse 100x plus puissant que la morphine
- Voie/Spécialités: Durogésic® (transdermique) / Instanyl® et Actiq® (transmuqueuse) / Sufenta® (IV ou péridurale)
- Indication: douleurs cancéreuses stables rebelles aux autres antalgiques
- Posologie: débuter à 12μg/h et changer le patch 1x/72h (25μg/h = 60mg de morphine per os), titration classique pour la forme injectable.
- Rappel : Il convient de ne pas mélanger le fentanyl et le sulfentanyl
- Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP).
- Action immédiate en 10 minutes.
- Nécessite par contre d'avoir un traitement de fond comprenant au moins 60mg d'équivalent morphine per os pour autoriser la prescription (risque de surdosage).
- Sufentanyl : Antalgique manipulable de façon classique (titration, PSE ...)
- Fentanyl : action immédiate quand utilisé par voie transmuqueuse pour les accès douloureux paroxystiques (ADP).
- Hydromorphone
- Spécialité: Sophidone® LP
- Indication: intolérance ou résistance à la morphine
- Posologie: 4mg d’hydromorphone = 30mg de morphine (coeff: x 7.5)
- Agonistes partiels
- Agoniste partiel: effet plafond = limitation de l’efficacité et des ES ≥ seuil
- !! Ne pas associer à un autre opiacé car effet antagoniste: inefficacité du Tt
- Ex: buprénorphine (Temgésic® / Subutex® pour substitution) (coeff: x 30)
- Agonistes-antagonistes
- agonistes des récepteurs kappa: donc effet antalgique si utilisés seuls
- antagonistes des R mu: antagonisent la morphine (!! ne pas associer)
- Ex: nalbuphine (Nubain®) et pentazocine (Fortal®)
- Oxycodone
- Rotation des opiacés / équianalgésie
- Indications
- Analgésie insuffisante (variabilité inter-individuelle)
- ES non contrôlés par les traitements symptomatiques
- Possibilité d’amélioration de la qualité de vie avec une autre molécule ou voie d’administration
- Conseils d’utilisation
- Valeurs d’équianalgésie indicatives (peuvent varier d’un individu à l’autre)
- Patients fragiles : ↓ dose fournie par la table de 25%
- Surveillance rapprochée +++ (douleurs + ES)
- NB :
- 1 morphine PO = ½ morphine SC = 1/3 morphine IV
- 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC = 2 oxycodone PO
- Indications
Autres thérapeutiques antalgiques
Traitements des douleurs neuropathiques
- Antidépresseurs
- Tricycliques
- Indication: douleurs continues ++ (brûlures, paresthésies, cancéreuses)
- Spécialité: amitryptilline (Laroxyl®)
- Modalités: débuter par 10-25mg/j puis ↑ par pallier/7j jusqu’à 75-100mg/j
- !! ES cholinergiques: CI formelle si HBP / glaucome, etc (cf Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).)
- Inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRSNa)
- Ex: Venlafaxine / Duloxetine / Milnacipran
- Tricycliques
- Anti-épileptiques
- Indication: douleurs paroxystiques ++ (algies de la face, douleur post-zostérienne)
- Spécialités:
- carbamazépine (Tégrétol®): débuter à 200mg PO puis ↑ jusqu’à 1000mg/j
- clonazépam (Rivotril®) / gabapentine (Neurontin®) / prégabaline (Lyrica®)
- Anesthésiques locaux : nouvelle classe thérapeutique : Capaïcine en patch locaux, efficacité 3 mois environ (en centre spécialisé) pour les douleurs rebelles
- Neurostimulation
- Indication: douleurs neuropathiques sévères rebelles aux antalgiques
- Modalités: impulsions électriques au niveau médullaire (cf « gate-control »)
Co-antalgiques
- Corticoïdes
- Surtout pour les douleurs par compression ou infiltration tumorale
- En particulier: carcinose péritonéale/ métastases hépatiques ou osseuses
- Myorelaxants
- Surtout pour les douleurs musculaires et tendineuses (rétractions)
- Ex: tétrazépam (Myolastan®) ou baclofène (Liorésal®)
- Kétamine (Kétalar®)
- En co-analgésique de la morphine pour diminuer des doses trop importantes
- Antispasmodiques
- Dans les douleurs viscérales à types de spasmes. Ex: Spasfon® ou Débridat®
- Anxiolytiques
- Pas d’effet antalgique mais bénéfice indirect (cf partie psychogène)
Thérapeutiques non médicamenteuses
- Kinésithérapie: massage / drainage / physiothérapie (chaud / froid / électrique)
- Thérapies comportementales: déconditionnement par TCC / sophrologie / hypnose, etc.
- Soutien psychologique: cf toujours un retentissement psychologique dans la douleur
- Chirurgie: ex: thermocoagulation du Gg de Gasser / résection d’un névrome, etc.
- Autres: acupuncture / radiothérapie / cryothérapie, etc.
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Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour majeure de la fiche avec le collège de thérapeutique : -paracétamol : action / durée / grossesse / posologie / ES (HTA / thrombopénie) / CI / surdosage / associations -aspirine et AINS : posologie selon enfant et adulte / ES / grossesse -ajout des CI du néfopam -refonte de paragraphe sur les antalgiques de palier 2 -mise à jour complète pour le tramadol / codéine / poudre d'opium -ajout d'un paragraphe -remarque sur le palier 2- avec leurs CI et ES communs -ajout d'un paragraphe complet sur les antalgiques de paliers 3 sous le nom de -généralités- -ajout des 4 groupes d'antalgiques de palier 3 et les détails pour chacun -ajout des CI aux paliers 3 -refonte complète de la partie sur les ES des antalgiques de palier 3, beaucoup plus détaillée et exhaustive, avec leur prise en charge pour chacun (préventif + curatif) -ajout d'un paragraphe sur les indications des paliers 3 selon le type de douleur -ajout d'une note sur les règles à respecter en cas de douleurs chroniques non cancéreuses -ajout d'un paragraphe sur la rotation des opiacés -quelques précisions sur la stratégie thérapeutique et surtout le titrage en morphine pour une meilleure compréhension