Item 133 - Anesthésie locale, locorégionale et générale

Dernière mise à jour le 21/10/2018 par Alexandre NAVIDI

Définition de l'anesthésie

• Ensemble d’actes médicaux
• Permettant au patient de subir des actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux
• Sans en subir le préjudice
• Priorité : garantir la sécurité du patient

Consultation pré-anesthésique (7)

• Modalités légales
  • Obligatoire (si intervention programmée): décret 5/12/94
  • Doit être réalisée plusieurs jours (> 48h) avant l’intervention
  • Doit être réalisée par un médecin anesthésiste
  • Consigné par écrit dans le dossier médical
• Objectifs
  • Evaluer l’aptitutde du patient à l’intervention / rapport bénéfices/risques
  • Recherche d'éventuelles contre-indications
  • Décider du protocole anesthésique / analgésie postop
  • Prescrire ou non un bilan complémentaire (selon la clinique)
  • Informer la patient et obtenir son consentement éclairé
• Examen clinique
  • Interrogatoire (++)
    • Atcd médicaux: allergie / diabète / FdR CV / BPCO / hernie-UGD
    • Atcd chirurgicaux: anesthésiques / transfusion / hyperthermie
    • Traitements: anticoagulants-aspirine ++ / allergie / anti-hypertenseur
    • Mode de vie: tabac / alcool / drogue / profession
  • Examen physique
    • Poids-PA / auscultation cardio-pulmonaire / examen cutané si ALR
    • Recherche de critères d’intubation difficile: score de Mallampati
    • Examens: oculaire / dentaire / du rachis / accès veineux / risque CV
• Prescription d’examens complémentaires
  • !! AUCUN n’est obligatoire (seul l’examen clinique l’est) (à savoir)
  • Souvent: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créatinine / ECG-RTx
  • Prescriptions éventuelles: ABP / pré-médication / avis spécialisés
• Evaluation du risque anesthésique: score ASA +++
  • ASA 1: patient sain / absence de maladie systémique
  • ASA 2: affection systémique modérée (ex: diabète ou HTA bien contrôlés)
  • ASA 3: affection systémique sévère (ex: angor ou BPCO ou atcd d’IDM)
  • ASA 4: affection avec risque vital permanent (ex: IC sévère / IR terminale)
  • ASA 5: espérance de vie du patient < 24h sans intervention
  • ASA 6: patient en état de mort encéphalique (prélèvement d’organe)
• Information du patient +++
  • Information claire, loyale et adaptée / orale et écrite
  • Risques liés à l’anesthésie / !! possibilité de transfusion
  • Modalités techniques (AG et/ou ALR) / déroulement pratique
  • Jeûne pré-opératoire: AG et ALR (solides > 6h / liquides > 2h)
• Obtention du consentement (à savoir)
  • Choix du type d’anesthésie et d’analgésie post-opératoire (avec le patient)
  • Si majeur: consentement libre et éclairé écrit du patient
  • Si mineur: autorisation écrite des 2 parents nécessaire

Visite pré-anesthésique

• Modalités légales
  • Obligatoire / doit être réalisée dans les heures avant l’intervention (la veille le plus souvent)
  • Doit être faite par le médecin qui va réaliser l’anesthésie (≠ la Cs)
• Objectifs pratiques
  • Vérifier l’absence de modification de l’état de santé depuis la consultation, évennement récent
  • Prendre en compte le résultats des éventuels avis et examens complémentaires
  • Vérification du respect du jeûne préopératoire et de la prémédication (Antibiotique, analgésie, anxiolytique ...)
  • Vérification consentement écrit d’opérer (autorisation parentale si mineur +++)

Préparation de la salle

• Vérification du fonctionnement du ventilateur / du monitoring
• Présence du matériel d’intubation / des médicaments d’urgences
• → check-list sur registre écrit: daté et signé (médico-légal +++) 

Définition

• !! Toute anesthésie entraînant une altération de l’état de conscience est une AG
• Selon la profondeur de l’AG on distingue
  • AG profonde: perte totale de conscience (opioïde-hypnotique-curare)
  • Sédation (= « anesthésie vigile »): ex: dans coloscopie (hypnotique seul)

Modalités

• 3 agents anesthésiques nécessaires +++
  • Hypnotique = sédation: propofol (Diprivan®) / midazolam (Hypnovel®) / halogénés..
  • Morphinique = analgésie: sufentanyl (ou fentanyl, alfentanyl, rémifentanyl..)
  • Curare = myorelaxation: succinylcholine (dépolarisant) / vécuronium (non dépol.)
• Modalités pratiques
  • Préparation: installation sur table / vérifier identité / monitorage / pose VVP / ABP
  • Induction: pré-oxygénation / injection-inhalation des drogues (3) / intubation
  • Entretien: hypnotiques en IV ou inhalés / surveillance per-interventionnelle
  • Réveil: arrêt des drogues / signes de réveil / extubation au bloc ou en SSPI
• Score anesthésique
  • Somnolence : de S0 à S3
  • Respiration : de R0 à à R3
• Surveillance au cours de l'AG
  • Tuyaux
  • Paramètres vitaux (hémodynamiques + respiratoires + température)
    • !! pour une éventuelle hyperthermie maligne via les halogénés
  • Profondeur de l'anesthésie
  • Pertes corporelles
  • Occlusion oculaire
• Signes de réveil : 
  • évaluation neurologique
  • hémodynamique
  • respiratoire

Indications

• Tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux (rapport bénéfice-risque)
• Il n’existe pas de contre-indication absolue à une AG: toujours possible +++

Contre-indications

• Refus du patient / non respect du jeûne préopératoire (si programmée)

Risques et complications de l’AG (6) +++

• liés au terrain: décompensation d’une pathologie chronique (IRespC / IRC / IC / IHC)
• liés à l’installation: escarres / compressions nerveuses
• liés aux drogues: choc anaphylactique / hyperthermie maligne / hémodynamique
• liés à l’intubation: échec / hypoxie-anoxie / bris dentaires / lésions trachéales / spasme
• liés à l’inhalation: si estomac plein (induction « séquence rapide » en urgence)
• !! NPO ceux liés à l’opération: risque hémorragique / infectieux / décès

Point sur la technique d'intubation en « séquence rapide »

• Définition : technique d'intubation orotrachéale (IOT) sous laryngoscopie directe
• Objectif : obtenir une intubation orotrachéale rapide dans un contexte d'urgence chez un patient à risque d'inhalation (patient considéré comme "estomac plein")
• Modalités :
  • médiaments à cinétique d'action rapide et rapidement réversibles
  • administration quasi simultanée d'hypnotiques (sédatifs) et de curares (pour blocage neuromusculaire)
    • Hypnotique de référence (variable selon les centres) : étodimate / kétamine
    • Curare de référence : succinylcholine (si CI : utiliser le rocuronium, mais sous réserve de posséder son antidote, le sugammadex)
• Technique de choix pour une intubation chez un patient pris en charge au SMUR (pré-hospitalier) ou aux URGENCES
• Déroulement de l'ISR :
  • préparation du patient et du matériel
  • pré-oxygénation du patient en ventilation spontanée ou en oxygène pur
  • injection d'hypnotique immédiatement suivie du curare
  • laryngoscopie 45-60sec après injection et intubation sous contrôle de la vue
  • gonflage du balonnet
  • pression cricoïdienne dès la perte de conscience et maintenue jusqu'à vérification du bon positionnement de la sonde