Item 133 - Anesthésie locale, locorégionale et générale
Dernière mise à jour le 21/10/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

21/10/2018

Mise à jour mineure de la fiche : - ajout des définitions de l'anesthésie - ajout d'un paragraphe sur la technique d'intubation en séquence rapide - mise à jour des paragraphes sur l'anesthésie loco-régionale par blocs centraux et périphérique - précisions sur les CI et risques des ALR - précisions sur la surveillance post-anesthésie

30/04/2014

Mise à jour, scores d'anesthésie

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les indications, les modalités, les contre-indications et les risques d'une anesthésie locale, locorégionale ou générale
  • Connaître l'analgésie obstétricale
  • Préciser les obligations réglementaires à respecter avant une anesthésie
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés A savoir
  • Consultation d’anesthésie (> 48h)
  • Score ASA / Mallampati / PA-poids
  • Visite pré-anesthésique / salle 
  • Hypnotique / morphinique / curare
  • Lidocaïne / ropavicaïne / 250mg
  • Analgésie post-opératoire 
  • Aucun examen obligatoire
  • Information / consentement
  • Allergie / atcd anesthésiques
  • Toxicité systémique des AL
  • Surveillance postop en SSPI

Obligations réglementaires pré-anesthésiques

 

Définition de l'anesthésie

  • Ensemble d’actes médicaux
  • Permettant au patient de subir des actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux
  • Sans en subir le préjudice
  • Priorité : garantir la sécurité du patient

 

Consultation pré-anesthésique (7)

  • Modalités légales
    • Obligatoire (si intervention programmée): décret 5/12/94
    • Doit être réalisée plusieurs jours (> 48h) avant l’intervention
    • Doit être réalisée par un médecin anesthésiste
    • Consigné par écrit dans le dossier médical
  • Objectifs
    • Evaluer l’aptitutde du patient à l’intervention / rapport bénéfices/risques
    • Recherche d'éventuelles contre-indications
    • Décider du protocole anesthésique / analgésie postop
    • Prescrire ou non un bilan complémentaire (selon la clinique)
    • Informer la patient et obtenir son consentement éclairé
  • Examen clinique
    • Interrogatoire (++)
      • Atcd médicaux: allergie / diabète / FdR CV / BPCO / hernie-UGD
      • Atcd chirurgicaux: anesthésiques / transfusion / hyperthermie
      • Traitements: anticoagulants-aspirine ++ / allergie / anti-hypertenseur
      • Mode de vie: tabac / alcool / drogue / profession
    • Examen physique
      • Poids-PA / auscultation cardio-pulmonaire / examen cutané si ALR
      • Recherche de critères d’intubation difficile: score de Mallampati
      • Examens: oculaire / dentaire / du rachis / accès veineux / risque CV
  • Prescription d’examens complémentaires
    • !! AUCUN n’est obligatoire (seul l’examen clinique l’est) (à savoir)
    • Souvent: Gpe-Rh-RAI / NFS-hémostase / iono-créatinine / ECG-RTx
    • Prescriptions éventuelles: ABP / pré-médication / avis spécialisés
  • Evaluation du risque anesthésique: score ASA +++
    • ASA 1: patient sain / absence de maladie systémique
    • ASA 2: affection systémique modérée (ex: diabète ou HTA bien contrôlés)
    • ASA 3: affection systémique sévère (ex: angor ou BPCO ou atcd d’IDM)
    • ASA 4: affection avec risque vital permanent (ex: IC sévère / IR terminale)
    • ASA 5: espérance de vie du patient < 24h sans intervention
    • ASA 6: patient en état de mort encéphalique (prélèvement d’organe)
  • Information du patient +++
    • Information claire, loyale et adaptée / orale et écrite
    • Risques liés à l’anesthésie / !! possibilité de transfusion
    • Modalités techniques (AG et/ou ALR) / déroulement pratique
    • Jeûne pré-opératoire: AG et ALR (solides > 6h / liquides > 2h)
  • Obtention du consentement (à savoir)
    • Choix du type d’anesthésie et d’analgésie post-opératoire (avec le patient)
    • Si majeur: consentement libre et éclairé écrit du patient
    • Si mineur: autorisation écrite des 2 parents nécessaire

Visite pré-anesthésique

  • Modalités légales
    • Obligatoire / doit être réalisée dans les heures avant l’intervention (la veille le plus souvent)
    • Doit être faite par le médecin qui va réaliser l’anesthésie (≠ la Cs)
  • Objectifs pratiques
    • Vérifier l’absence de modification de l’état de santé depuis la consultation, évennement récent
    • Prendre en compte le résultats des éventuels avis et examens complémentaires
    • Vérification du respect du jeûne préopératoire et de la prémédication (Antibiotique, analgésie, anxiolytique ...)
    • Vérification consentement écrit d’opérer (autorisation parentale si mineur +++)

Préparation de la salle

  • Vérification du fonctionnement du ventilateur / du monitoring
  • Présence du matériel d’intubation / des médicaments d’urgences
  • → check-list sur registre écrit: daté et signé (médico-légal +++) 

Anesthésie générale

Définition

  • !! Toute anesthésie entraînant une altération de l’état de conscience est une AG
  • Selon la profondeur de l’AG on distingue
    • AG profonde: perte totale de conscience (opioïde-hypnotique-curare)
    • Sédation (= « anesthésie vigile »): ex: dans coloscopie (hypnotique seul)

Modalités

  • 3 agents anesthésiques nécessaires +++
    • Hypnotique = sédation: propofol (Diprivan®) / midazolam (Hypnovel®) / halogénés..
    • Morphinique = analgésie: sufentanyl (ou fentanyl, alfentanyl, rémifentanyl..)
    • Curare = myorelaxation: succinylcholine (dépolarisant) / vécuronium (non dépol.)
  • Modalités pratiques
    • Préparation: installation sur table / vérifier identité / monitorage / pose VVP / ABP
    • Induction: pré-oxygénation / injection-inhalation des drogues (3) / intubation
    • Entretien: hypnotiques en IV ou inhalés / surveillance per-interventionnelle
    • Réveil: arrêt des drogues / signes de réveil / extubation au bloc ou en SSPI
  • Score anesthésique
    • Somnolence : de S0 à S3
    • Respiration : de R0 à à R3
  • Surveillance au cours de l'AG
    • Tuyaux
    • Paramètres vitaux (hémodynamiques + respiratoires + température)
      • !! pour une éventuelle hyperthermie maligne via les halogénés
    • Profondeur de l'anesthésie
    • Pertes corporelles
    • Occlusion oculaire
  • Signes de réveil : 
    • évaluation neurologique
    • hémodynamique
    • respiratoire

Indications

  • Tout acte diagnostique ou thérapeutique douloureux (rapport bénéfice-risque)
  • Il n’existe pas de contre-indication absolue à une AG: toujours possible +++

Contre-indications

  • Refus du patient / non respect du jeûne préopératoire (si programmée)

Risques et complications de l’AG (6) +++

  • liés au terrain: décompensation d’une pathologie chronique (IRespC / IRC / IC / IHC)
  • liés à l’installation: escarres / compressions nerveuses
  • liés aux drogues: choc anaphylactique / hyperthermie maligne / hémodynamique
  • liés à l’intubation: échec / hypoxie-anoxie / bris dentaires / lésions trachéales / spasme
  • liés à l’inhalation: si estomac plein (induction « séquence rapide » en urgence)
  • !! NPO ceux liés à l’opération: risque hémorragique / infectieux / décès

Point sur la technique d'intubation en « séquence rapide »

  • Définition : technique d'intubation orotrachéale (IOT) sous laryngoscopie directe
  • Objectif : obtenir une intubation orotrachéale rapide dans un contexte d'urgence chez un patient à risque d'inhalation (patient considéré comme "estomac plein")
  • Modalités :
    • médiaments à cinétique d'action rapide et rapidement réversibles
    • administration quasi simultanée d'hypnotiques (sédatifs) et de curares (pour blocage neuromusculaire)
      • Hypnotique de référence (variable selon les centres) : étodimate / kétamine
      • Curare de référence : succinylcholine (si CI : utiliser le rocuronium, mais sous réserve de posséder son antidote, le sugammadex)
  • Technique de choix pour une intubation chez un patient pris en charge au SMUR (pré-hospitalier) ou aux URGENCES
  • Déroulement de l'ISR :
    • préparation du patient et du matériel
    • pré-oxygénation du patient en ventilation spontanée ou en oxygène pur
    • injection d'hypnotique immédiatement suivie du curare
    • laryngoscopie 45-60sec après injection et intubation sous contrôle de la vue
    • gonflage du balonnet
    • pression cricoïdienne dès la perte de conscience et maintenue jusqu'à vérification du bon positionnement de la sonde
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 21/10/2018

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