Item 134 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques

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Mises à jour

12/03/2017

Corrections de coquilles ; Mise à jour des échelles d'évaluation

03/04/2016

Contre-indication de la codéine : avant 12 ans et après amygdalectomie/adenoidectomie Alternative ttt de palier 2 par tramadol

30/04/2014

Corrections et mise à jour

Résumé

Objectifs CNCI
  • Savoir évaluer la douleur de l'enfant par les outils d'évaluation adaptés.
  • Repérer, prévenir, et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l'enfant.
  • Préciser les médicaments utilisables chez l'enfant selon l'âge, avec les modes d'administration, indications et contre-indications.
  • Connaître les moyens non médicamenteux utilisables chez l'enfant.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Échelle d’hétéro-évaluation comportementale
  • Échelle d’auto-évaluation adaptée
  • EVA verticale / échelle des 6 visages
  • Paracétamol: 60mg/kg/24h en 4x
  • Ibuprofène: 30mg/kg/24g en 3x
  • IV : 0.1mg/kg +/- 0.025mg/kg/5min
  • PO: 0.2mg/kg/4h +/- 0.1mg/kg/h
  • EMLA / MEOPA si soin douloureux
  • < 2ans = hétéro-évaluation
  • 4-6ans = auto +/- hétéro-évaluation
  • > 6ans = auto-évaluation
  • Pas de codéine avant 12 ans
  • Titration morphine IV / PO
  • Morphine = laxatif associé
  • PCA à partir de 6ans
  • Toujours privilégier voie PO
  • Information enfant/parents

 

Évaluation de la douleur chez l’enfant

Examen clinique

  • Si âge < 2ans: pas de verbalisation donc analyse comportementale +++
  • Douleur aiguë = tableau d’agitation psychomotrice
    • Agitation: hypermotricité / cris et pleurs
    • Expression faciale: sourcils froncés / yeux fortement fermés
    • Signes neuro-végétatifs: ↑ PA / tachycardie / ↓ SpO2 / pâleur-sueurs
  • Douleur prolongée = tableau d’inertie psychomotrice
    • Repli sur soi / peu de manifestations extérieures (!)
    • Activités de base perturbées: dormir / manger / jouer

Échelles d’évaluation

  • Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
  • Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
    • Douleur aiguë
      • DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
        • Utilisable jusqu'à 3 mois
      • NFCS = Neonatal Facial Coding System 
        • Utilisable jusqu'à 18 mois
        • 8 items cotés sur 1
        • Douleur si score ≥ 3
      • OPS = Objective Pain Scale
        • Utilisable entre 1 et 7 ans
        • Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
        • Utilisé en post-opératoire ++
      • CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
        • Utilisable entre 1 et 7 ans
        • 6 items corporels
        • Seuil décisionnel = 9/13
        • Utilisé en post-opératoire ++
    • Douleur prolongée
      • EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
        • Utilisable jusqu'à 3 mois
        • 5 items sur 3 points
        • Au-dessus de 5 : douleur probable
      • DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
        • Utilisable de 9 mois à 10 ans
        • Élaboré pour les enfants cancéreux
        • Seuil décisionnel = 10/40
      • HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
        • Utilisable de 2 à 7 ans
        • Seuil décisionnel = 3/10
    • Douleur aiguë ou prolongée
      •  EVENDOL
        • Utilisable de la naissance à 7 ans
        • 5 items comportementaux
        • Utilisé aux urgences ++
  • Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
    • En 1ère intention: auto-évaluation
      • Utiliser 2 échelles: EVA verticale (lien Pédiadol) et échelle des 6 visages (lien Pédiadol)
      • → si scores obtenus sur les 2 échelles divergent = non fiable
    • En 2nde intention: hétéro-évaluation
      • Si discordance: l’hétéroévaluation l’emporte (cf supra)
  • Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation
    • Référence = EVA verticale
      • Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
      • Autres: échelle des visages, localisation de la douleur sur un schéma, Qestionnaire Douleur de Saint-Antoine...
    • Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.

Prescription des antalgiques chez l’enfant

Principes généraux

  • Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
  • Jamais de prescription « à la demande »: schéma continu précis (à savoir)
  • Éviter les injections: PO +++ (dissimulation par peur des aiguilles !)
  • Réévaluer systématiquement: ≥ dose ou niveau supérieur si inefficace
  • Prévoir d’emblée sur prescription: adaptation posologique ou autre antalgique
  • Seuils d’intervention thérapeutique: 
    • EVA > 3 ++
    • 6 visages ≥ 4 (= 3ème bonhomme)
    • DEGR > 10/40

Antalgiques de palier I

  • Doliprane ++
    • Antalgique de 1ère intention / AMM y compris chez le nouveau-né
    • Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
    • Voie d’administration: PO +++ / rectale / IV (à éviter tant que possible)
  • AINS
    • Ibuprofène (Advil® / après 3M) 10mg/kg/8h (30mg/kg/j en 3 prises)
    • Très efficaces mais ES ++ (digestifs et rénaux): donc plutôt 2nde intention
    • Ne pas oublier la voie intra-rectale (Nifluril ® suppo 400mg)
  • Aspirine
    • À éviter le plus possible
    • ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, etc.
    • Posologie chez l’enfant: 25 à 50mg/kg/jour en 4 prises PO

Antalgiques de palier II

  • Codéine: pas avant 12 ans !
    • Âge > 12 ans : après échec paracétamol et/ou AINS
    • CI absolue après amygdalectomie ou adénoïdectomie
  • Autres paliers II
    • Tramadol possible (antalgique central)
    • Galénique: gouttes, cp LI, cp LP
    • Posologie: 1-2mg/kg/6h

Antalgiques de palier III

  • Morphine +++
    • Généralités
      • Possible dès la naissance / pas de dose maximale / initiation hospitalière
      • Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
      • Notamment: laxatif systématiquement associé à toute prescription (à savoir)
      • Autres voies: SC seulement si IV indisponible / IM = à proscrire chez l’enfant (car douloureux)
    • Voie IV: pour les douleurs aiguës
      • Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 7min tant que EVA > 3
      • Entretien: 0.025mg/kg en PCA (dès 6ans ++) avec période réfractaire = 7min
    • Voie PO: pour les douleurs prolongées
      • Formes galéniques
        • Action immédiate: Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
        • Libération prolongée: Skénan® LP (à partir de 6M) / Moscotin® LP (à partir de 6ans)
      • Posologies
        • Titration PO: 0.2mg/kg puis 0.1mg/kg/h jusqu’à analgésie
        • Traitement de fond: 1mg/kg/j de LP +/- interdoses 1/10ème de LI
  • Nalbuphine (Nubain®)
    • = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant
    • Voie IV: 0.2mg/kg/4h inj. en IVL sur 10min 4 à 6x/jour
    • Autres voies: rectale (0.4mg/kg/prise) / !! pas de voie orale
  • Autres paliers III
    • Fentanyl® possible en transdermique / hydromorphone en PO…

Autres stratégies antalgiques (douleur provoquée par les soins +++)

  • MEOPA: mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote
    • Analgésie de surface et anxiolyse (≠ AG car pas d’altération de la vigilance)
    • Administration: par inhalation / chez adulte ou enfant / pour durée courte
    • ES rares (nausées-vomissement / dysphorie) ; CI rares (HTIC / pneumothorax)
  • Crème EMLA: mélange lidocaïne-prilocaïne
    • Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse) (cf Anesthésie locale, locorégionale et générale)
    • Indiquée avant toute effraction cutanée chez les enfants < 11ans
    • Modalités d’utilisation
      • Couche épaisse sur peau saine / pansement occlusif dessus (Tegaderm™)
      • Temps d’application: 1h30 à 4h / durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
  • Midazolam (Hypnovel®)
    • = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant

Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant

  • Antidépresseursamitriptyline (Laroxyl®) 0.3-1 mg/kg/j PO en 1ère intention
  • Anti-épileptiques: clonazépam (Rivotril®) 0.03-0.1 mg/kg/j PO (!! pas d’AMM)

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++

  • Distraction (dessin-animé, ballon...): diminue la part anxieuse de la douleur
  • Information des enfants et des parents sur l’acte de soin (à savoir)
  • Si nourrisson < 3M: solution sucrée (saccharose) a un effet antalgique
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Date: 12/03/2017

Corrections de coquilles ; Mise à jour des échelles d'évaluation