Item 134 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques

Examen clinique

• Si âge < 2ans: pas de verbalisation donc analyse comportementale +++
• Douleur aiguë = tableau d’agitation psychomotrice
  • Agitation: hypermotricité / cris et pleurs
  • Expression faciale: sourcils froncés / yeux fortement fermés
  • Signes neuro-végétatifs: ↑ PA / tachycardie / ↓ SpO2 / pâleur-sueurs
• Douleur prolongée = tableau d’inertie psychomotrice
  • Repli sur soi / peu de manifestations extérieures (!)
  • Activités de base perturbées: dormir / manger / jouer

Échelles d’évaluation

• Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
• Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
  • Douleur aiguë
    • DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
      • Utilisable jusqu'à 3 mois
    • NFCS = Neonatal Facial Coding System 
      • Utilisable jusqu'à 18 mois
      • 8 items cotés sur 1
      • Douleur si score ≥ 3
    • OPS = Objective Pain Scale
      • Utilisable entre 1 et 7 ans
      • Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
      • Utilisé en post-opératoire ++
    • CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
      
      • Utilisable entre 1 et 7 ans
      • 6 items corporels
      • Seuil décisionnel = 9/13
      • Utilisé en post-opératoire ++
  • Douleur prolongée
    • EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
      • Utilisable jusqu'à 3 mois
      • 5 items sur 3 points
      • Au-dessus de 5 : douleur probable
    • DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
      • Utilisable de 9 mois à 10 ans
      • Élaboré pour les enfants cancéreux
      • Seuil décisionnel = 10/40
    • HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
      • Utilisable de 2 à 7 ans
      • Seuil décisionnel = 3/10
  • Douleur aiguë ou prolongée
    •  EVENDOL
      • Utilisable de la naissance à 7 ans
      • 5 items comportementaux
      • Utilisé aux urgences ++
• Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
  • En 1ère intention: auto-évaluation
    • Utiliser 2 échelles: EVA verticale (lien Pédiadol) et échelle des 6 visages (lien Pédiadol)
      
    • → si scores obtenus sur les 2 échelles divergent = non fiable
  • En 2nde intention: hétéro-évaluation
    • Si discordance: l’hétéroévaluation l’emporte (cf supra)
• Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation
  • Référence = EVA verticale
    • Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
    • Autres: échelle des visages, localisation de la douleur sur un schéma, Qestionnaire Douleur de Saint-Antoine...
  • Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.

Principes généraux

• Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
• Jamais de prescription « à la demande »: schéma continu précis (à savoir)
• Éviter les injections: PO +++ (dissimulation par peur des aiguilles !)
• Réévaluer systématiquement: ≥ dose ou niveau supérieur si inefficace
• Prévoir d’emblée sur prescription: adaptation posologique ou autre antalgique
• Seuils d’intervention thérapeutique: 
  • EVA > 3 ++
  • 6 visages ≥ 4 (= 3ème bonhomme)
  • DEGR > 10/40

Antalgiques de palier I

• Doliprane ++
  • Antalgique de 1ère intention / AMM y compris chez le nouveau-né
  • Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
  • Voie d’administration: PO +++ / rectale / IV (à éviter tant que possible)
• AINS
  • Ibuprofène (Advil® / après 3M) 10mg/kg/8h (30mg/kg/j en 3 prises)
  • Très efficaces mais ES ++ (digestifs et rénaux): donc plutôt 2nde intention
  • Ne pas oublier la voie intra-rectale (Nifluril ® suppo 400mg)
• Aspirine
  • À éviter le plus possible
  • ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, etc.
  • Posologie chez l’enfant: 25 à 50mg/kg/jour en 4 prises PO

Antalgiques de palier II

• Codéine: pas avant 12 ans !
  
  • Âge > 12 ans : après échec paracétamol et/ou AINS
  • CI absolue après amygdalectomie ou adénoïdectomie
• Autres paliers II
  • Tramadol possible (antalgique central)
  • Galénique: gouttes, cp LI, cp LP
  • Posologie: 1-2mg/kg/6h

Antalgiques de palier III

• Morphine +++
  • Généralités
    • Possible dès la naissance / pas de dose maximale / initiation hospitalière
    • Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
    • Notamment: laxatif systématiquement associé à toute prescription (à savoir)
    • Autres voies: SC seulement si IV indisponible / IM = à proscrire chez l’enfant (car douloureux)
  • Voie IV: pour les douleurs aiguës
    • Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 7min tant que EVA > 3
    • Entretien: 0.025mg/kg en PCA (dès 6ans ++) avec période réfractaire = 7min
  • Voie PO: pour les douleurs prolongées
    • Formes galéniques
      • Action immédiate: Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
      • Libération prolongée: Skénan® LP (à partir de 6M) / Moscotin® LP (à partir de 6ans)
    • Posologies
      • Titration PO: 0.2mg/kg puis 0.1mg/kg/h jusqu’à analgésie
      • Traitement de fond: 1mg/kg/j de LP +/- interdoses 1/10ème de LI
• Nalbuphine (Nubain®)
  • = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant
  • Voie IV: 0.2mg/kg/4h inj. en IVL sur 10min 4 à 6x/jour
  • Autres voies: rectale (0.4mg/kg/prise) / !! pas de voie orale
• Autres paliers III
  • Fentanyl® possible en transdermique / hydromorphone en PO…

Autres stratégies antalgiques (douleur provoquée par les soins +++)

• MEOPA: mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote
  • Analgésie de surface et anxiolyse (≠ AG car pas d’altération de la vigilance)
  • Administration: par inhalation / chez adulte ou enfant / pour durée courte
  • ES rares (nausées-vomissement / dysphorie) ; CI rares (HTIC / pneumothorax)
• Crème EMLA: mélange lidocaïne-prilocaïne
  • Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse) (cf Anesthésie locale, locorégionale et générale)
  • Indiquée avant toute effraction cutanée chez les enfants < 11ans
  • Modalités d’utilisation
    • Couche épaisse sur peau saine / pansement occlusif dessus (Tegaderm™)
    • Temps d’application: 1h30 à 4h / durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
• Midazolam (Hypnovel®)
  • = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant

Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant

• Antidépresseurs: amitriptyline (Laroxyl®) 0.3-1 mg/kg/j PO en 1ère intention
• Anti-épileptiques: clonazépam (Rivotril®) 0.03-0.1 mg/kg/j PO (!! pas d’AMM)

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++

• Distraction (dessin-animé, ballon...): diminue la part anxieuse de la douleur
• Information des enfants et des parents sur l’acte de soin (à savoir)
• Si nourrisson < 3M: solution sucrée (saccharose) a un effet antalgique