Item 134 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques

Généralités

• Abord d'un enfant douloureux : patience et attention ++
  • Importance de l'écoute / observation / empathie
  • Proposer un jouet pour rentrer en relation avec les plus jeunes 
  • PAS de contrainte ou contention même si enfant agité /!\
• Interrogatoire:
  • Circonstance de survenue de la douleur
  • Caractéristiques sémiologiques (cf. infra)
  • Evolution 
  • Facteurs aggravants ou calmants / réponse aux antalgiques 
  • Répercussions sur le vie de l'enfant 
• Examen clinique:
  • Importance de l'observation du comportement, du visage ++
  • TOUJOURS commencer par les zones non douloureuses 

Repérage de la douleur

• Modifications comportementales:
  • Pleurs, cris, gémissements, geignements, inconsolable → peu spécifique mais à ne pas négliger !!
  • Visage crispé:
    • Froncement sourcils et paupières
    • Accentuation des sillons naso-labiaux
    • Ouverture de bouche 
  • Agitation corporelle 
  • Crispation des doigts et orteils, raideur, positions antalgiques, immobilité
  • Trouble relationnel: désintérêt, refus de communiquer, prostré 
  • Troubles du sommeil et de l'appétit 
• Modifications des constantes: ↑PA, tachycardie, etc (non spécifique)
• Plaintes verbales 
• Cas particulier: tableau d'atonie psychomotrice 
  • En cas de douleur prolongé 
  • Postures antalgiques, retrait, immobilité, apathie 
  • → source d'erreur diagnostique et de sous-estimation de la douleur /!\

Échelles d’évaluation

• Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
• Evaluation toujours en 2 temps:
  • "Au repos", sans approcher du patient pour ne pas réveiller la douleur
  • A la mobilisation pour chosir l'antalgique permettant de bouger avec le - de douleur !!
• Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
  • Douleur aiguë
    • DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
      • Utilisable jusqu'à 3 mois
    • NFCS = Neonatal Facial Coding System 
      • Utilisable jusqu'à 18 mois
    • OPS = Objective Pain Scale
      • Utilisable entre 6 mois et 13 ans
      • Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
      • Utilisé en post-opératoire ++
    • CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
      
      • Utilisable entre 1 et 7 ans
      • Utilisé en post-opératoire ++
    • FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilité 
      • Utilisable entre 2 mois et 7 ans 
      • Items comportementaux: visage, jambes, activités, cris, consolabilité 
      • Utilisé en post-opératoire ++
  • Douleur prolongée
    • EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
      • Utilisable jusqu'à 3 mois
      • 5 items sur 3 points
      • Au-dessus de 5 : douleur probable
    • DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
      • Utilisable de 9 mois à 10 ans
      • Élaboré pour les enfants cancéreux
    • HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
      • Utilisable de 2 à 7 ans
      • Utilisé en oncologie ++
  • Douleur aiguë ou prolongée
    •  EVENDOL
      • Utilisable de la naissance à 7 ans
      • 5 items comportementaux
      • Seuil décisionnel = 4/15
      • Utilisé aux urgences ++
  • Douleur en cas d'handicap
    • FLACC modifiée
    • GED-DI = Grille d'Evaluation de la Douleur - Déficience Intellectuelle 
    • DESS = Douleur Enfant San Salvadour 
  • Douleur en réanimation 
    • COMFORT-B
• Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
  • En 1ère intention, on essaye une échelle d'auto-évaluation
    • 2 échelles: échelle verbale simple ou échelle des 6 visages 
      
    • → Souvent difficile à obtenir: incompréhension, surcotation, choix du niveau maximum...
  • En 2nde intention si auto-évaluation non satisfaisante: hétéro-évaluation
    
• Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation 
  • Référence = EVA verticale
    • Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
    • Autres: échelle des visages, échelle numérique (EN de 0 à 10 ; à partir de 8 ans)
  • Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.
• Description qualitative 
  • Schéma du bonhome 
    • Utilisable dès 6 à 8 ans 
    • Coloriage des zones douloureuses avec choix des couleurs en fonction de l'intensité 
    • Utilisé pour les douleurs chroniques ++
  • DN4
    • Utilisable dès que l'enfant peut comrpendre les termes employés ≈ 10 ans 
    • Score spécifique d'aide au diagnostic des douleurs neuropathiques 

Principes généraux

• Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
• Schéma continu avec horaires réguliers (à savoir)
• Prévoir une prise à la demande en cas de douleur persistante malgré le traitement ++
• Prévilégier les voies orales ou IV +++ / éviter les suppositoires et les IM
• Ne JAMAIS utiliser volontairement de placebo !! (sauf essai clinique)
• Choix de l'antalgique fonction:
  • Mécanisme: nociceptif ou neuropathique
  • Intensité 
    • Légère 
      • EVA 1 à 3
      • Absention ou paracétamol
    • Modérée 
      • EVA 3 à 5
      • Paracétamol 
      • Si insuffisant: ajouter AINS ou palier 2
    • Intense 
      • EVA 5 à 7
      • Paracétamol + palier 2 (+ AINS si indiqués)
      • Si insuffisant: palier 3
    • Très intense 
      • EVA 7 à 10 
      • Paracétamol + palier 3 (+ AINS si indiqués)
  • Etiologie 
    • PAS ou peu d'antalgiques pour douleurs sans origine organique 
    • JAMAIS de morphine dans la migraine
    • AINS dans la migraine / traumatisme / post-opératoires ++
      
  • De l'AMM
• NPO la survaillance ++
  • Objectif: EVA ≤ 3/10 et reprise des activités de base de l'enfant 
  • Utiliser la même échelle d'évaluation 
  • ↑ doses ou changement de palier → rechercher complication affection causale ou évènement intercurrent 
  • Surveillance d'autant plus étroite en cas de morphine !!
  • Prise en charge ambulatoire → consignes précises de surveillance sur l'ordonnance
• Principes généraux de prescription des paliers 2 et 3 morphiniques:
  • Indication :
    • Douleur intense ou association paracétamol/AINS insuffisante
    • Utilisation paliers 2 restreinte en pédiatrie
    • Morphine privilégié ++ si association paracétamol-ibuprofène insuffisante 
    • PAS au long cours dans les douleurs choniques non cancéreuses /!\
  • TOUJOURS associer aux antalgiques de palier 1 !!
  • Ne jamais associer 2 morphiniques entre eux /!\
  • Eviter la co-prescription de benzodiazépine (risque de somnolence et détresse respi)
  • Surveillance étroite de la sédation et respiration (surtout pour la voie IV ++)

Antalgiques de palier I

• Paracétamol ++
  • Antalgique de 1ère intention !!
  • Voie d’administration:
    • PO +++: AMM dès la naissance 
    • IV: AMM dès la naissance
    • Rectale: à éviter tant que possible
  • Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
  • Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
    
  • EI: rares
  • CI: IHC sévère / réaction d'hypersensibilité au paracétamol
• AINS
  • Ibuprofène +++ (Advil®) / kétoprofène (voie IV)
  • Voie d'administration:
    • PO: AMM dès 3M / sirops avec pipette poids, comprimé sublingual ou à avaler 
    • IV: AMM dès 15 ans (en pratique: utilisé avant ++)
  • Posologie chez l'enfant:
    • 10mg/kg/8h (PO) - 30mg/kg/j en 3 prises / maximum : 400 mg/prise
    • 1 mg/kg/6-8h (IV)
  • Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
    
  • ES: très bien toléré pour une durée courte (48-72h), digestifs et rénaux
  • CI: ulcère / IRC / trouble de la coagulation / varcicelle, infection ORL sévère ou compliquée, ou toute infection bactérienne sévère en cours !!
• Acide acétylsalicylique (Aspirine)
  • À éviter le plus possible
  • ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, risque hémorragique
    

Antalgiques de palier II

• Codéine
  
  • = agoniste opioïde pur
  • Transformée en morphine par cytochrome P450 CYP2D6:
    • Métaboliseurs lents
    • Métaboliseurs rapides: risque de surdosage (détresse respi /!\)
  • AMM seulement à partir de 12 ans qu'après échec paracétamol et/ou AINS
  • Voie d'administration: PO en comprimé associée au paracétamol / PAS de sirop
  • Posologie chez l'enfant: 0,5 à 1 mg/kg/4-6h sans dépasser 6 mg/kg/j
    
  • ES: constipation / nausée / somnolence / vertiges / sensation débriété / risque addictif 
  • CI:
    • Après amygdalectomie ou adénoïdectomie 
    • Crise d'asthme en cours
    • Insuffisance respiratoire ou IHC
    • Précaution si trouble neurologique en cours
• Tramadol 
  • = action mixte : agoniste opioïde et effet monoaminergique central 
  • Voie d'administration:
    • PO:
      • Gouttes = AMM dès 3 ans / 1 goutte = 2,5 mg
      • Comprimés = en association avec paracétamol en LP ou LI: AMM dès 12 ans 
    • IV: PAS d'AMM chez l'enfant
  • Posologie d'administration: 1-2mg/kg/4-6h, maximum de 8 mg/kg/j
    
  • ES: somnolence / vertige / nausée / vomissement / risque addictif
  • CI: 
    • Hypersensibilité au paracétamol 
    • Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
• Nalbuphine (Nubain®) 
  • = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant ++
  • Voie d'administration: 
    
    • IV: AMM dès 18 mois
    • Rectale: AMM dès 18 mois
  • Posologie chez l'enfant: 
    • 0.2-0,3 mg/kg/4-6h en IVL sur 20min 
    • 1,2 mg/kg/j en IVSE
    • 0,4 mg/kg/4-6h par voie rectale
  • Délai d'action:
    • 10 à 20 min IV
    • 30 minutes par voie rectale 
  • ES: somnolence / vertiges / nausées / PAS de détresse respi
  • CI:
    • Hypersensibilité à la nalbuphine
    • Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
  • /!\ Effet plafond: si inefficace (douleurs sévères) → ne PAS augmenter les doses !!

Antalgiques de palier III

• Morphine +++
  • Généralités
    • AMM dès 6 mois / pas de dose maximale !!
    • Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
    • Associée à du paracétamol et ibuprofène ++
    • Laxatif systématiquement associé à toute prescription (à savoir)
    • Augmenter progressivement la posologie ++
  • Voie IV: douleur aiguë sévère ++
    • Ampoule de morphine (1 ml =10 mg)
    • Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 7min tant que EVA > 3 et peu d'ES
    • Entretien: 
      • IV continue: 0,5 mg/kg/24h / augmenter par paliers de 33% si insuffisant 
      • PCA: 
        • Bolus de 0.025mg/kg (gérable par l'enfant dès 6ans ++ / avant par IDE) avec période réfractaire = 7min
        • +/- débit continu 0,020 mg/kg 
        • Augmenter par paliers de 33% si insufissant 
    • Délai d'action: 5 min
    • Surveillance par une équipe formée !!
  • Voie PO: douleur prolongée ++
    
    • Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
      • Gouttes / dosettes / gélule (5 ou 10 mg)
      • Titration: 
        • 0.2mg/kg/4h puis augmenter de 30 à 50% selon l'efficacité
        • Interdose si douleur persiste à 1h ou réapparaît avant 4h
      • Délai d'action: 30min
      • Durée d'action: 4h
    • Libération prolongée (LP): Skénan® LP / Moscotin® LP 
      • Gélule (10 ou 30 mg)
      • En relais après 24h de morphine LI si douleur stable et persistante
      • Répartir morphine LI en 2 prises LP
      • + interdoses 1/6ème à 10ème de la dose LP
      • Délai d'action: 2-4h
      • Durée d'action: 12h
  • ES:
    • Constipation / prurit / nausées / RAU 
    • Signes d'alerte de surdosage: somnolence et bradypnée ++
      • Prévention: surveillance horaire (vigilance, FR, EVA)
      • Traitement: stimulation / O2 / antidote = naloxone 2-5 μg/kg/3min IV jusqu'à récupération 
  • CI:
    • Insuffisance respiratoire décompensée 
    • IHC sévère 
    • Précaution si trouble neurologique évolutif et IR 
• Autres paliers III (douleurs liés au cancer ++)
  • Fentanyl: transdermique ou par pompe PCA
  • Hydromorphone: PO en gélules LP (AMM dès 7 ans)
  • Oxycodone: PO en comprimés LP et LI (AMM dès 18 ans)

Autres médicaments antalgiques

• Antispasmodiques 
  • Indications: douleurs viscérales (SII / douleurs spasmodiques urinaires ou gynécologiques)
  • PO: phloroglucinol, trimébutine, tiémonium 
  • IV: phloroglucinol 
• Anxiolytiques
  • Hydroxyzine ou benzodiazépines 
  • Prémédication gestes douloureux ++
  • Voie injectable ou IR ou PO 
• Corticoïdes
  • Peu utilisés en tant qu'antalgiques en pédiatrie 
  • Utiles dans certaines douleurs inflammatoires ou cancéreuses 

Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant

• Avis spécialisé recommandé 
• Introduction à dose progressivement croissante 
• Antidépresseurs: 
  • Amitriptyline (PAS d'AMM !!)
• Anti-épileptiques: 
  • Gabapentine (AMM dès 12 ans)
  • Prégabaline (AMM dès 12 ans)
  • Clonazépam  (PAS d’AMM !!)
    • Prescription possible que par des neurologues ou pédiatres
• Anesthésique topique type lidocaïne emplâtre (PAS d'AMM !!)

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++

• Relation de confiance / écoute attentive / information ++
• Pour les douleurs chroniques ++ :
  • Méthodes physiques :
    • Activité physique / kiné / massage / électrostimulation / chaud ou froid
    • En traumatologie / postopératoire / rhumatologie / douleurs chroniques ++
  • Méthodes cognitivo-comportementales ou psychocorporelles :
    • Hypnose / méditation / musique / distraction / jeu / imagerie mentale
    • Diminue la douleur et l'anxiété de l'enfant 
    • Douleurs induites par les soins ++
  • Psychothérapie verbale 
    • Consultations de soutien à des psychothérapies plus élaborées 

Prévention de la douleur liées aux soins 

• Méthodes non pharmacologiques 
  • Avant le soin:
    • Environnement accueillant
    • Etablir une relation de confiance / éviter les phrases négatives 
    • Informer du déroulement du geste / rassurer l'enfant et ses parents 
    • Prévoir:
      • L'éventuelle participation de l'enfant (regarder, décoller pansement, etc)
      • Méthodes anagésiques 
      • La présence et le rôle des parients 
      • La présence d'un soignant déjà expérimenté
  • Pendant le soin:
    • Installation confortable / respiration calme / distraire 
    • +/-Hypno-analgésie (à partir de 5-6ans)
  • Après le soin: féliciter l'enfant / évaluer la douleur 
• Méthodes pharmacologiques = toujours en association avec les moyens NON médicamenteux !!
  • Solutions sucrées orales
    • NNé et nourisson jusqu'à 6 mois (y compris prématuré)
    • Saccharose 24% ou glucosé 30%
    • Qlqs gouttes sur le bout de la langue puis faire tété une tétine 
    • Durée: 5 à 7 min 
  • Allaitement maternel pendant le soin ++ 
  • MEOPA: mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote 
    • A partir de 1 mois
    • Analgésie de surface et anxiolyse (≠ AG car pas d’altération de la vigilance)
    • Administration: par inhalation minimum 3min / pour durée courte (<60 min)
    • ES rares: nausées-vomissement / sédation
    • CI: HTIC / trouble de la conscience / oxygénodépendance > 50% / pneumothorax / traumatisme craniofacial 
    • Formation courte obligatoire 
    • Toujours associé à la distraction / hypno-analgésie 
  • Crème EMLA: mélange lidocaïne-prilocaïne 
    • Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse) (cf Anesthésie locale, locorégionale et générale)
    • Usage systémtique pour tout geste comportant une effraction cutanée !!
    • Modalités d’utilisation 
      • En crème ou en patch
      • Temps d’application: 1h pour 3 mm de profondeur / 2h pour 5 mm 
      • Durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
  • Anesthésie locale par infiltration 
    • Xylocaïne non adrénalinée chez l'enfant 
    • Faiblement concentrée sans dépasser 0,7 mg/kg
    • Injection doit être lente pour éviter distension des tissus !!
  • Midazolam (Hypnovel®) 
    • = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant
    • En cas d'inefficacité des mesures précédentes 
    • Sous surveillance → risque de dépression respiratoire