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Item 134 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | À savoir |
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Évaluation de la douleur chez l’enfant
Examen clinique
- Si âge < 2ans: pas de verbalisation donc analyse comportementale +++
- Douleur aiguë = tableau d’agitation psychomotrice
- Agitation: hypermotricité / cris et pleurs
- Expression faciale: sourcils froncés / yeux fortement fermés
- Signes neuro-végétatifs: ↑ PA / tachycardie / ↓ SpO2 / pâleur-sueurs
- Douleur prolongée = tableau d’inertie psychomotrice
- Repli sur soi / peu de manifestations extérieures (!)
- Activités de base perturbées: dormir / manger / jouer
Échelles d’évaluation
- Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
- Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
- Douleur aiguë
- DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
- Utilisable jusqu'à 3 mois
- NFCS = Neonatal Facial Coding System
- Utilisable jusqu'à 18 mois
- 8 items cotés sur 1
- Douleur si score ≥ 3
- OPS = Objective Pain Scale
- Utilisable entre 1 et 7 ans
- Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
- Utilisé en post-opératoire ++
- CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
- Utilisable entre 1 et 7 ans
- 6 items corporels
- Seuil décisionnel = 9/13
- Utilisé en post-opératoire ++
- DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
- Douleur prolongée
- EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
- Utilisable jusqu'à 3 mois
- 5 items sur 3 points
- Au-dessus de 5 : douleur probable
- DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
- Utilisable de 9 mois à 10 ans
- Élaboré pour les enfants cancéreux
- Seuil décisionnel = 10/40
- HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
- Utilisable de 2 à 7 ans
- Seuil décisionnel = 3/10
- EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
- Douleur aiguë ou prolongée
- EVENDOL
- Utilisable de la naissance à 7 ans
- 5 items comportementaux
- Utilisé aux urgences ++
- EVENDOL
- Douleur aiguë
- Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
- En 1ère intention: auto-évaluation
- Utiliser 2 échelles: EVA verticale (lien Pédiadol) et échelle des 6 visages (lien Pédiadol)
- → si scores obtenus sur les 2 échelles divergent = non fiable
- Utiliser 2 échelles: EVA verticale (lien Pédiadol) et échelle des 6 visages (lien Pédiadol)
- En 2nde intention: hétéro-évaluation
- Si discordance: l’hétéroévaluation l’emporte (cf supra)
- En 1ère intention: auto-évaluation
- Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation
- Référence = EVA verticale
- Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
- Autres: échelle des visages, localisation de la douleur sur un schéma, Qestionnaire Douleur de Saint-Antoine...
- Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.
- Référence = EVA verticale
Prescription des antalgiques chez l’enfant
Principes généraux
- Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
- Jamais de prescription « à la demande »: schéma continu précis (à savoir)
- Éviter les injections: PO +++ (dissimulation par peur des aiguilles !)
- Réévaluer systématiquement: ≥ dose ou niveau supérieur si inefficace
- Prévoir d’emblée sur prescription: adaptation posologique ou autre antalgique
- Seuils d’intervention thérapeutique:
- EVA > 3 ++
- 6 visages ≥ 4 (= 3ème bonhomme)
- DEGR > 10/40
Antalgiques de palier I
- Doliprane ++
- Antalgique de 1ère intention / AMM y compris chez le nouveau-né
- Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
- Voie d’administration: PO +++ / rectale / IV (à éviter tant que possible)
- AINS
- Ibuprofène (Advil® / après 3M) 10mg/kg/8h (30mg/kg/j en 3 prises)
- Très efficaces mais ES ++ (digestifs et rénaux): donc plutôt 2nde intention
- Ne pas oublier la voie intra-rectale (Nifluril ® suppo 400mg)
- Aspirine
- À éviter le plus possible
- ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, etc.
- Posologie chez l’enfant: 25 à 50mg/kg/jour en 4 prises PO
Antalgiques de palier II
- Codéine: pas avant 12 ans !
- Âge > 12 ans : après échec paracétamol et/ou AINS
- CI absolue après amygdalectomie ou adénoïdectomie
- Autres paliers II
- Tramadol possible (antalgique central)
- Galénique: gouttes, cp LI, cp LP
- Posologie: 1-2mg/kg/6h
Antalgiques de palier III
- Morphine +++
- Généralités
- Possible dès la naissance / pas de dose maximale / initiation hospitalière
- Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
- Notamment: laxatif systématiquement associé à toute prescription (à savoir)
- Autres voies: SC seulement si IV indisponible / IM = à proscrire chez l’enfant (car douloureux)
- Voie IV: pour les douleurs aiguës
- Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 7min tant que EVA > 3
- Entretien: 0.025mg/kg en PCA (dès 6ans ++) avec période réfractaire = 7min
- Voie PO: pour les douleurs prolongées
- Formes galéniques
- Action immédiate: Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
- Libération prolongée: Skénan® LP (à partir de 6M) / Moscotin® LP (à partir de 6ans)
- Posologies
- Titration PO: 0.2mg/kg puis 0.1mg/kg/h jusqu’à analgésie
- Traitement de fond: 1mg/kg/j de LP +/- interdoses 1/10ème de LI
- Formes galéniques
- Généralités
- Nalbuphine (Nubain®)
- = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant
- Voie IV: 0.2mg/kg/4h inj. en IVL sur 10min 4 à 6x/jour
- Autres voies: rectale (0.4mg/kg/prise) / !! pas de voie orale
- Autres paliers III
- Fentanyl® possible en transdermique / hydromorphone en PO…
Autres stratégies antalgiques (douleur provoquée par les soins +++)
- MEOPA: mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote
- Analgésie de surface et anxiolyse (≠ AG car pas d’altération de la vigilance)
- Administration: par inhalation / chez adulte ou enfant / pour durée courte
- ES rares (nausées-vomissement / dysphorie) ; CI rares (HTIC / pneumothorax)
- Crème EMLA: mélange lidocaïne-prilocaïne
- Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse) (cf Anesthésie locale, locorégionale et générale)
- Indiquée avant toute effraction cutanée chez les enfants < 11ans
- Modalités d’utilisation
- Couche épaisse sur peau saine / pansement occlusif dessus (Tegaderm™)
- Temps d’application: 1h30 à 4h / durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
- Midazolam (Hypnovel®)
- = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant
Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant
- Antidépresseurs: amitriptyline (Laroxyl®) 0.3-1 mg/kg/j PO en 1ère intention
- Anti-épileptiques: clonazépam (Rivotril®) 0.03-0.1 mg/kg/j PO (!! pas d’AMM)
Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++
- Distraction (dessin-animé, ballon...): diminue la part anxieuse de la douleur
- Information des enfants et des parents sur l’acte de soin (à savoir)
- Si nourrisson < 3M: solution sucrée (saccharose) a un effet antalgique
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 12/03/2017
Corrections de coquilles ; Mise à jour des échelles d'évaluation