Item 134 - Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques

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Mises à jour

12/03/2017

Corrections de coquilles ; Mise à jour des échelles d'évaluation

03/04/2016

Contre-indication de la codéine : avant 12 ans et après amygdalectomie/adenoidectomie Alternative ttt de palier 2 par tramadol

30/04/2014

Corrections et mise à jour

Résumé

Objectifs CNCI
  • Savoir évaluer la douleur de l'enfant par les outils d'évaluation adaptés.
  • Repérer, prévenir, et traiter les manifestations douloureuses pouvant accompagner les pathologies de l'enfant.
  • Préciser les médicaments utilisables chez l'enfant selon l'âge, avec les modes d'administration, indications et contre-indications.
  • Connaître les moyens non médicamenteux utilisables chez l'enfant.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Échelle d’hétéro-évaluation comportementale
  • Échelle d’auto-évaluation adaptée
  • EVA verticale / échelle des 6 visages
  • Paracétamol: 60mg/kg/24h en 4x
  • Ibuprofène: 30mg/kg/24g en 3x
  • EMLA / MEOPA si soin douloureux
  • < 4ans = hétéro-évaluation
  • 4-6ans = auto +/- hétéro-évaluation
  • > 6ans = auto-évaluation
  • Pas de codéine avant 12 ans
  • Titration morphine IV / PO
  • Morphine = laxatif associé
  • PCA à partir de 6ans
  • Information enfant/parents

 

Repérage et évaluation de la douleur chez l’enfant

Généralités

  • Abord d'un enfant douloureux : patience et attention ++
    • Importance de l'écoute / observation / empathie
    • Proposer un jouet pour rentrer en relation avec les plus jeunes 
    • PAS de contrainte ou contention même si enfant agité /!\
  • Interrogatoire:
    • Circonstance de survenue de la douleur
    • Caractéristiques sémiologiques (cf. infra)
    • Evolution 
    • Facteurs aggravants ou calmants / réponse aux antalgiques 
    • Répercussions sur le vie de l'enfant 
  • Examen clinique:
    • Importance de l'observation du comportement, du visage ++
    • TOUJOURS commencer par les zones non douloureuses 

Repérage de la douleur

  • Modifications comportementales:
    • Pleurs, cris, gémissements, geignements, inconsolable → peu spécifique mais à ne pas négliger !!
    • Visage crispé:
      • Froncement sourcils et paupières
      • Accentuation des sillons naso-labiaux
      • Ouverture de bouche 
    • Agitation corporelle 
    • Crispation des doigts et orteils, raideur, positions antalgiques, immobilité
    • Trouble relationnel: désintérêt, refus de communiquer, prostré 
    • Troubles du sommeil et de l'appétit 
  • Modifications des constantes: ↑PA, tachycardie, etc (non spécifique)
  • Plaintes verbales 
  • Cas particulier: tableau d'atonie psychomotrice 
    • En cas de douleur prolongé 
    • Postures antalgiques, retrait, immobilité, apathie 
    • → source d'erreur diagnostique et de sous-estimation de la douleur /!\

Échelles d’évaluation

  • Une échelle doit être: adaptée à l’âge (à savoir) / au type de douleur / validée
  • Evaluation toujours en 2 temps:
    • "Au repos", sans approcher du patient pour ne pas réveiller la douleur
    • A la mobilisation pour chosir l'antalgique permettant de bouger avec le - de douleur !!
  • Chez l’enfant de moins de 4 ans = hétéro-évaluation (comportementale)
    • Douleur aiguë
      • DAN = Douleur Aiguë du Nouveau-né
        • Utilisable jusqu'à 3 mois
      • NFCS = Neonatal Facial Coding System 
        • Utilisable jusqu'à 18 mois
      • OPS = Objective Pain Scale
        • Utilisable entre 6 mois et 13 ans
        • Items : pression artérielle, cris, mouvements, agitation, évaluation verbale ou langage corporel
        • Utilisé en post-opératoire ++
      • CHEOPS = Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
        • Utilisable entre 1 et 7 ans
        • Utilisé en post-opératoire ++
      • FLACC = Face, Legs, Activity, Cry, Consolabilité 
        • Utilisable entre 2 mois et 7 ans 
        • Items comportementaux: visage, jambes, activités, cris, consolabilité 
        • Utilisé en post-opératoire ++
    • Douleur prolongée
      • EDIN = Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau-né
        • Utilisable jusqu'à 3 mois
        • 5 items sur 3 points
        • Au-dessus de 5 : douleur probable
      • DEGR = Douleur Enfant Gustave Roussy
        • Utilisable de 9 mois à 10 ans
        • Élaboré pour les enfants cancéreux
      • HEDEN = Hétéro-Évaluation de la Douleur de l'ENfant
        • Utilisable de 2 à 7 ans
        • Utilisé en oncologie ++
    • Douleur aiguë ou prolongée
      •  EVENDOL
        • Utilisable de la naissance à 7 ans
        • 5 items comportementaux
        • Seuil décisionnel = 4/15
        • Utilisé aux urgences ++
    • Douleur en cas d'handicap
      • FLACC modifiée
      • GED-DI = Grille d'Evaluation de la Douleur - Déficience Intellectuelle 
      • DESS = Douleur Enfant San Salvadour 
    • Douleur en réanimation 
      • COMFORT-B
  • Chez l’enfant entre 4 et 6 ans = auto +/- hétéro-évaluation
    • En 1ère intention, on essaye une échelle d'auto-évaluation
      • 2 échelles: échelle verbale simple ou échelle des 6 visages 
      • → Souvent difficile à obtenir: incompréhension, surcotation, choix du niveau maximum...
    • En 2nde intention si auto-évaluation non satisfaisante: hétéro-évaluation
  • Chez l’enfant de plus de 6 ans = auto-évaluation 
    • Référence = EVA verticale
      • Échelle visuelle analogique classique mais verticale (0 en bas)
      • Autres: échelle des visages, échelle numérique (EN de 0 à 10 ; à partir de 8 ans)
    • Si EVA non comprise: échelle « poker chips » avec 4 jetons, visages, etc.
  • Description qualitative 
    • Schéma du bonhome 
      • Utilisable dès 6 à 8 ans 
      • Coloriage des zones douloureuses avec choix des couleurs en fonction de l'intensité 
      • Utilisé pour les douleurs chroniques ++
    • DN4
      • Utilisable dès que l'enfant peut comrpendre les termes employés ≈ 10 ans 
      • Score spécifique d'aide au diagnostic des douleurs neuropathiques 

Prescription des antalgiques chez l’enfant

Principes généraux

  • Antalgique d’emblée adapté à la douleur (dont palier III si besoin)
  • Schéma continu avec horaires réguliers (à savoir)
  • Prévoir une prise à la demande en cas de douleur persistante malgré le traitement ++
  • Prévilégier les voies orales ou IV +++ / éviter les suppositoires et les IM
  • Ne JAMAIS utiliser volontairement de placebo !! (sauf essai clinique)
  • Choix de l'antalgique fonction:
    • Mécanisme: nociceptif ou neuropathique
    • Intensité 
      • Légère 
        • EVA 1 à 3
        • Absention ou paracétamol
      • Modérée 
        • EVA 3 à 5
        • Paracétamol 
        • Si insuffisant: ajouter AINS ou palier 2
      • Intense 
        • EVA 5 à 7
        • Paracétamol + palier 2 (+ AINS si indiqués)
        • Si insuffisant: palier 3
      • Très intense 
        • EVA 7 à 10 
        • Paracétamol + palier 3 (+ AINS si indiqués)
    • Etiologie 
      • PAS ou peu d'antalgiques pour douleurs sans origine organique 
      • JAMAIS de morphine dans la migraine
      • AINS dans la migraine / traumatisme / post-opératoires ++
    • De l'AMM
  • NPO la survaillance ++
    • Objectif: EVA ≤ 3/10 et reprise des activités de base de l'enfant 
    • Utiliser la même échelle d'évaluation 
    • ↑ doses ou changement de palier → rechercher complication affection causale ou évènement intercurrent 
    • Surveillance d'autant plus étroite en cas de morphine !!
    • Prise en charge ambulatoire → consignes précises de surveillance sur l'ordonnance
  • Principes généraux de prescription des paliers 2 et 3 morphiniques:
    • Indication :
      • Douleur intense ou association paracétamol/AINS insuffisante
      • Utilisation paliers 2 restreinte en pédiatrie
      • Morphine privilégié ++ si association paracétamol-ibuprofène insuffisante 
      • PAS au long cours dans les douleurs choniques non cancéreuses /!\
    • TOUJOURS associer aux antalgiques de palier 1 !!
    • Ne jamais associer 2 morphiniques entre eux /!\
    • Eviter la co-prescription de benzodiazépine (risque de somnolence et détresse respi)
    • Surveillance étroite de la sédation et respiration (surtout pour la voie IV ++)

Antalgiques de palier I

  • Paracétamol ++
    • Antalgique de 1ère intention !!
    • Voie d’administration:
      • PO +++: AMM dès la naissance 
      • IV: AMM dès la naissance
      • Rectale: à éviter tant que possible
    • Posologie chez l’enfant: 15mg/kg/6h (60mg/kg/j en 4 prises)
    • Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
    • EI: rares
    • CI: IHC sévère / réaction d'hypersensibilité au paracétamol
  • AINS
    • Ibuprofène +++ (Advil®) / kétoprofène (voie IV)
    • Voie d'administration:
      • PO: AMM dès 3M / sirops avec pipette poids, comprimé sublingual ou à avaler 
      • IV: AMM dès 15 ans (en pratique: utilisé avant ++)
    • Posologie chez l'enfant:
      • 10mg/kg/8h (PO) - 30mg/kg/j en 3 prises / maximum : 400 mg/prise
      • 1 mg/kg/6-8h (IV)
    • Délai d'action: 30 min à 1h (PO)
    • ES: très bien toléré pour une durée courte (48-72h), digestifs et rénaux
    • CI: ulcère / IRC / trouble de la coagulation / varcicelle, infection ORL sévère ou compliquée, ou toute infection bactérienne sévère en cours !!
  • Acide acétylsalicylique (Aspirine)
    • À éviter le plus possible
    • ES ++ : digestifs, syndrome de Reye, risque hémorragique

Antalgiques de palier II

  • Codéine
    • = agoniste opioïde pur
    • Transformée en morphine par cytochrome P450 CYP2D6:
      • Métaboliseurs lents
      • Métaboliseurs rapides: risque de surdosage (détresse respi /!\)
    • AMM seulement à partir de 12 ans qu'après échec paracétamol et/ou AINS
    • Voie d'administration: PO en comprimé associée au paracétamol / PAS de sirop
    • Posologie chez l'enfant: 0,5 à 1 mg/kg/4-6h sans dépasser 6 mg/kg/j
    • ES: constipation / nausée / somnolence / vertiges / sensation débriété / risque addictif 
    • CI:
      • Après amygdalectomie ou adénoïdectomie 
      • Crise d'asthme en cours
      • Insuffisance respiratoire ou IHC
      • Précaution si trouble neurologique en cours
  • Tramadol 
    • = action mixte : agoniste opioïde et effet monoaminergique central 
    • Voie d'administration:
      • PO:
        • Gouttes = AMM dès 3 ans / 1 goutte = 2,5 mg
        • Comprimés = en association avec paracétamol en LP ou LI: AMM dès 12 ans 
      • IV: PAS d'AMM chez l'enfant
    • Posologie d'administration: 1-2mg/kg/4-6h, maximum de 8 mg/kg/j
    • ES: somnolence / vertige / nausée / vomissement / risque addictif
    • CI: 
      • Hypersensibilité au paracétamol 
      • Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
  • Nalbuphine (Nubain®) 
    • = morphinique agoniste-antagoniste / très utilisé chez l’enfant ++
    • Voie d'administration: 
      • IV: AMM dès 18 mois
      • Rectale: AMM dès 18 mois
    • Posologie chez l'enfant: 
      • 0.2-0,3 mg/kg/4-6h en IVL sur 20min 
      • 1,2 mg/kg/j en IVSE
      • 0,4 mg/kg/4-6h par voie rectale
    • Délai d'action:
      • 10 à 20 min IV
      • 30 minutes par voie rectale 
    • ES: somnolence / vertiges / nausées / PAS de détresse respi
    • CI:
      • Hypersensibilité à la nalbuphine
      • Précaution si atteinte respiratoire ou neurologique évolutive 
    • /!\ Effet plafond: si inefficace (douleurs sévères) → ne PAS augmenter les doses !!

Antalgiques de palier III

  • Morphine +++
    • Généralités
      • AMM dès 6 mois / pas de dose maximale !!
      • Mêmes principes de prescription et surveillance que pour l’adulte: cf Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
      • Associée à du paracétamol et ibuprofène ++
      • Laxatif systématiquement associé à toute prescription (à savoir)
      • Augmenter progressivement la posologie ++
    • Voie IV: douleur aiguë sévère ++
      • Ampoule de morphine (1 ml =10 mg)
      • Titration initiale: 0.1mg/kg puis 0.025mg/kg toutes les 7min tant que EVA > 3 et peu d'ES
      • Entretien: 
        • IV continue: 0,5 mg/kg/24h / augmenter par paliers de 33% si insuffisant 
        • PCA: 
          • Bolus de 0.025mg/kg (gérable par l'enfant dès 6ans ++ / avant par IDE) avec période réfractaire = 7min
          • +/- débit continu 0,020 mg/kg 
          • Augmenter par paliers de 33% si insufissant 
      • Délai d'action: 5 min
      • Surveillance par une équipe formée !!
    • Voie PO: douleur prolongée ++
      • Libération immédiate (LI): Actiskénan® / Sévrédol® / Oramorph®
        • Gouttes / dosettes / gélule (5 ou 10 mg)
        • Titration: 
          • 0.2mg/kg/4h puis augmenter de 30 à 50% selon l'efficacité
          • Interdose si douleur persiste à 1h ou réapparaît avant 4h
        • Délai d'action: 30min
        • Durée d'action: 4h
      • Libération prolongée (LP): Skénan® LP / Moscotin® LP 
        • Gélule (10 ou 30 mg)
        • En relais après 24h de morphine LI si douleur stable et persistante
        • Répartir morphine LI en 2 prises LP
        • + interdoses 1/6ème à 10ème de la dose LP
        • Délai d'action: 2-4h
        • Durée d'action: 12h
    • ES:
      • Constipation / prurit / nausées / RAU 
      • Signes d'alerte de surdosage: somnolence et bradypnée ++
        • Prévention: surveillance horaire (vigilance, FR, EVA)
        • Traitement: stimulation / O2 / antidote = naloxone 2-5 μg/kg/3min IV jusqu'à récupération 
    • CI:
      • Insuffisance respiratoire décompensée 
      • IHC sévère 
      • Précaution si trouble neurologique évolutif et IR 
  • Autres paliers III (douleurs liés au cancer ++)
    • Fentanyl: transdermique ou par pompe PCA
    • Hydromorphone: PO en gélules LP (AMM dès 7 ans)
    • Oxycodone: PO en comprimés LP et LI (AMM dès 18 ans)

Autres médicaments antalgiques

  • Antispasmodiques 
    • Indications: douleurs viscérales (SII / douleurs spasmodiques urinaires ou gynécologiques)
    • PO: phloroglucinol, trimébutine, tiémonium 
    • IV: phloroglucinol 
  • Anxiolytiques
    • Hydroxyzine ou benzodiazépines 
    • Prémédication gestes douloureux ++
    • Voie injectable ou IR ou PO 
  • Corticoïdes
    • Peu utilisés en tant qu'antalgiques en pédiatrie 
    • Utiles dans certaines douleurs inflammatoires ou cancéreuses 

Traitement des douleurs neuropathiques chez l’enfant

  • Avis spécialisé recommandé 
  • Introduction à dose progressivement croissante 
  • Antidépresseurs
    • Amitriptyline (PAS d'AMM !!)
  • Anti-épileptiques: 
    • Gabapentine (AMM dès 12 ans)
    • Prégabaline (AMM dès 12 ans)
    • Clonazépam  (PAS d’AMM !!)
      • Prescription possible que par des neurologues ou pédiatres
  • Anesthésique topique type lidocaïne emplâtre (PAS d'AMM !!)

Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses +++

  • Relation de confiance / écoute attentive / information ++
  • Pour les douleurs chroniques ++ :
    • Méthodes physiques :
      • Activité physique / kiné / massage / électrostimulation / chaud ou froid
      • En traumatologie / postopératoire / rhumatologie / douleurs chroniques ++
    • Méthodes cognitivo-comportementales ou psychocorporelles :
      • Hypnose / méditation / musique / distraction / jeu / imagerie mentale
      • Diminue la douleur et l'anxiété de l'enfant 
      • Douleurs induites par les soins ++
    • Psychothérapie verbale 
      • Consultations de soutien à des psychothérapies plus élaborées 

Prévention de la douleur liées aux soins 

  • Méthodes non pharmacologiques 
    • Avant le soin:
      • Environnement accueillant
      • Etablir une relation de confiance / éviter les phrases négatives 
      • Informer du déroulement du geste / rassurer l'enfant et ses parents 
      • Prévoir:
        • L'éventuelle participation de l'enfant (regarder, décoller pansement, etc)
        • Méthodes anagésiques 
        • La présence et le rôle des parients 
        • La présence d'un soignant déjà expérimenté
    • Pendant le soin:
      • Installation confortable / respiration calme / distraire 
      • +/-Hypno-analgésie (à partir de 5-6ans)
    • Après le soin: féliciter l'enfant / évaluer la douleur 
  • Méthodes pharmacologiques = toujours en association avec les moyens NON médicamenteux !!
    • Solutions sucrées orales
      • NNé et nourisson jusqu'à 6 mois (y compris prématuré)
      • Saccharose 24% ou glucosé 30%
      • Qlqs gouttes sur le bout de la langue puis faire tété une tétine 
      • Durée: 5 à 7 min 
    • Allaitement maternel pendant le soin ++ 
    • MEOPA: mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote 
      • A partir de 1 mois
      • Analgésie de surface et anxiolyse (≠ AG car pas d’altération de la vigilance)
      • Administration: par inhalation minimum 3min / pour durée courte (<60 min)
      • ES rares: nausées-vomissement / sédation
      • CI: HTIC / trouble de la conscience / oxygénodépendance > 50% / pneumothorax / traumatisme craniofacial 
      • Formation courte obligatoire 
      • Toujours associé à la distraction / hypno-analgésie 
    • Crème EMLA: mélange lidocaïne-prilocaïne 
      • Anesthésie locale topique cutanée (ou muqueuse) (cf Anesthésie locale, locorégionale et générale)
      • Usage systémtique pour tout geste comportant une effraction cutanée !!
      • Modalités d’utilisation 
        • En crème ou en patch
        • Temps d’application: 1h pour 3 mm de profondeur / 2h pour 5 mm 
        • Durée d’anesthésie après retrait: 1-2h
    • Anesthésie locale par infiltration 
      • Xylocaïne non adrénalinée chez l'enfant 
      • Faiblement concentrée sans dépasser 0,7 mg/kg
      • Injection doit être lente pour éviter distension des tissus !!
    • Midazolam (Hypnovel®) 
      • = Benzodiazépine de 1/2 vie courte pour la sédation consciente de l’enfant
      • En cas d'inefficacité des mesures précédentes 
      • Sous surveillance → risque de dépression respiratoire 
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Date: 12/03/2017

Corrections de coquilles ; Mise à jour des échelles d'évaluation