Item 144 - Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte.
Dernière mise à jour le 20/06/2018 par Alexandre NAVIDI
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20/06/2018

Mise à jour de la partie PEDIATRIQUE selon bourrillon + HAS 2016 : - définitions - examen clinique - examens paracliniques - Prise en charge selon le contexte et l'âge - traitements médicamenteux selon HAS 2016 - ajout d'un tableau synoptique sous le paragraphe examens complémentaires

05/02/2018

Mise à jour fièvre de l'adulte sur ECN pilly 2018

20/07/2017

Modif mise en page (code couleur)

08/12/2016

08/12/16 : mise à jour mineure

13/09/2016

13/09/2016 : - mise à jour définition sepsis et choc septique - indications examens complémentaires chez l'enfant

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer la cause. Conduire le diagnostic étiologique d'une fièvre aiguë.
  • Connaître les indications et les modalités du traitement symptomatique d'une fièvre aiguë.
  • Identifier les situations d'urgence et celles imposant l'hospitalisation d'un patient fébrile.
Recommandations
  • Polycopiés nationaux
    • ECN.Pilly (2018)
    • Collège des Enseignants de Pédiatrie (2014)
Mots-clés A savoir
  • T > 37.5°C / en rectal ou auriculaire
  • Fièvre aiguë: < 5J / prolongée: > 3S
  • Inf. / tumoral / infl. / vasc. / endoc.
  • SdG: terrain / C° / étiologie / sepsis
  • Ex. physique: retentissement / foyer
  • Fièvre sans foyer ni SdG: bilan à J3
  • Fièvre persistante: traitement / foyer / autre
  • Poids / BU / ORL / défense / ADP
  • N < 3M: PL / hémoC / PCT / ECBU
  • Paracétamol: 60mg/kg/24h 4x PO
  • MA: découvrir / pièce à 19°C / eau
  • Education parents / carnet de santé
  • Fièvre au retour = paludisme
  • Causes non infectieuses (4)
  • Recherche de signes de gravité
  • Notion de voyage récent < 3M
  • Recherche d’une porte d’entrée
  • Cs de contrôle si persistance J3
  • Purpura / Sd méningé / TRC
  • Fièvre < 3M / CCH < 1an = PL
  • Purpura fébrile: C3G IV / REA

A. FIÈVRE CHEZ L’ADULTE

Généralités

Définitions

  • Température normale : ≤ 37,5° le matin et ≤ 37,8 le soir.
    • Varie en fonction du sexe, de l'âge, de l'activité physique, du cycle menstruel, du rythme nycthéméral, si digestion
  • Fièvre = élévation de la température centrale au delà des variations normales circadiennes
    • ≥ 38° le matin et ≥ 38,3 le soir
  • Fébricule = T° entre 37,5 et 38°
  • Durée : aiguë si fièvre < 5 jours (infections +++) / prolongée si fièvre > 20 jours (infections < 50%)

Modalités de prise de la température

  • Idéalement : à distance des repas, après 20 minutes de repos
  • En pratique : thermomètre par voie buccale ou axillaire avec majoration de 0,5°C ; pas de voie rectale chez l'adulte (risque ulcération traumatique)
  • NB : voie tympanique peut être mise en défaut en cas d'obstruction du canal auditif externe 

Physiopathologie

  • Fièvre = réponse hypothalamique à une agression tissulaire (qui se traduit par une production de substances pyrogènes exogènes & endogènes)
  • Remarques : 
    • Pas de fièvre dans les toxi-infections (choléra, tétanos, botulisme) ni dans certaines infections chroniques (ostéite, sinusite...)
    • Bactériémie à BGN : hypothermie fréquente
    • Pas de relation entre importance de la fièvre et gravité de l'infection

Démarche diagnostique

1) Diagnostic positif

  • Fièvre = T ≥ 38°C (le matin) ou > 38,3°C (le soir)
  • Aiguë si ≤ 5 jours

2) Evaluation de la gravité (à savoir)

  • Signes cliniques de gravité = présence de signes de sepsis +++
    • Neuro : agitation, confusion, prostation, coma
    • CV : TAS ≤ 100
    • Cutanés : marbrures, extrêmités froides et cyanosées, purpura
    • Respi : signes de lutte (FR > 22, tirage), signes de défaillance (balancement thoraco-abdominal, SpO2 < 90%, cyanose...)
    • Rénal : oligurie < 0,5 mL/kg/h, anurie
    • !! Utiliser le score qSOFA pour dépister les patients septiques à mauvais pronostic : 
      • qSOFA positif si ≥ 2 signes / 3 parmi :
        • FR ≥ 22
        • TAS ≤ 100
        • Glasgow < 15
      • Si qSOFA positif :
        • Monitorer la TA
        • Prélever gaz du sang artériels, biologie avec bilirubine & créatinine
        • Calculer le SOFA (cf plus bas)
        • Avis Réa
  • Gravité liée au terrain 
    • Immuno-dépression (cf Fièvre chez un patient immunodéprimé187)
    • Grossesse
    • Comorbidités :
      • Diabète déséquilibré
      • Insuffisances d'organe : cardiaque, respiratoire, rénale chronique, cirrhose
    • Personne âgée dépendante ou polypathologique
  • Gravité liée à l’étiologie de la fièvre
    • Endocardite (souffle)
    • Péritonite (contracture)
    • Syndrome méningé
    • Purpura fulminans, etc...
  • Gravité liée au retentissement de la fièvre elle-même
    • Retentissement neuro : convulsion, confusion, coma
    • Déshydratation (augmentation des pertes hydriques de 400 mL / jour / degré au dessus de 37°)
    • Décompensation de comorbidité par augmentation du travail cardiocirculatoire (augmentation de 10 bpm / degré au dessus de 37°) et respiratoire (augmentation besoins O2 et FR)
  • NOUVELLE DÉFINITION DU SEPSIS (JAMA 2016)
    • Sepsis  = toute dysfonction d'organe secondaire à une réponse inappropriée de l'hôte envers une infection
      • Score SOFA positif : SOFA ≥ 2 ou augmentation de ≥ 2 points si dysfonction d'organe pré-existante à l'infection
      • Score SOFA positif = risque de mortalité de 10% dans la population générale de patients hospitalisés avec suspicion d'infection
Score SOFA  0 point  1 point    2 points  3 points   4 points
PaO2/FiO2 > 400 301-400 201-300 101-200 +assistance respi ≤ 100 +assistance respi
Plaquettes (G/L) > 150 101-150 51-100 21-50 ≤ 20
Bilirubine (µmol/L) < 1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
Hypotension PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg Dopamine 50 ou dobutamine Dopa > 5 ou epi ≤ 0,1 ou norepi ≤ 0,1 Dopa > 15 ou epi > 0,1 ou norepi > 0,1
Glasgow score 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Créatinine (µmol/L) ou diurèse < 110 110-170 171-299 300-440 ou <500 mL/J >440 ou <200 mL/J

 (retenir seulement les grandes lignes du score SOFA)

  • Choc septique : tous les critères si dessous
    • Sepsis
    • Nécessitant des vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg
    • Malgré correction d'une hypovolémie
    • avec Lactates > 2 mmol/L 

NB : Les définitions ci-dessous sont obsolètes

  • Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)
    • SRIS si ≥ 2 critères parmi:
      • Température: T > 38.3°C ou T < 36°C
      • Fréquence cardiaque: FC > 90/min
      • Fréquence respiratoire: FR > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg
      • Leucocytose: GB > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 (ou immatures > 10%)
    • Remarque: on parlera de « sepsis » si
      • SRIS + infection « cliniquement ou microbiologiquement documentée »
      • En pratique: sepsis = critères de SRIS + hémocultures ou foyer infectieux
  • Sepsis grave: ≥ 1 dysfonction d’organe
    • HypoTA avant remplissage (PAs < 90mmHg ou PAM < 65mmHg)
    • Hypoxie tissulaire: lactates > 2 mmol/L (hypoxie tissulaire)
    • Rein: oligurie (< 0.5mL/kg/h) ou créatininémie > 177 μM
    • Poumon: PaO2 < 60mmHg ou SpO2 < 90% ou PaO2/FiO2 < 300
    • Neurologique: troubles de la conscience = Glasgow < 14
    • Hépatique: INR > 4 ou bilirubinémie >34μM
    • Hématologique: TP < 50% / P < 100 000/mm3
  • Choc septique
    • = sepsis grave avec hypoTA persistante malgré remplissage bien mené
    • En pratique: oligurie / marbrures / FC > 120/min / TRC ↑ / cyanose, etc.

3) Orientation étiologique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd médico-chirurgicaux / calendrier vaccinal ++
    • Prises: anti-pyrétiques déjà pris / traitement pyrogène connu / toxique
    • Anamnèse: voyage récent (à savoir) / notion de contage-épidémie / baignade en eaux douces, ballade en forêt / profession
    • Caractériser la fièvre: aiguë ou prolongée / cyclique (palu) / frissons
    • Rechercher des signes associés +++
      • digestifs : transit / douleur abdominale / vomissements
      • respiratoires douleur thoracique / toux / dyspnée
      • urinaires : pollakiurie / brûlures mictionnelles / dysurie
      • neurologiques : signes focaux / HTIC / diplopie
  • Examen physique
    • Rechercher minutieuse d’un foyer et d’une porte d’entrée (à savoir)
    • Pulmonaire : crépitants / matité / dyspnée / tirage..
    • Digestif : défense / contracture / TR / ascite / ictère
    • Urinaire : SFU / BU
    • Cutané : érythème / oedème / porte d’entrée (intertrigo ++, escarre d'inoculation, plaie d'allure infectée) / purpura
    • Neuro : syndrome méningé / signes de focalisation
    • Cardiaque: souffle (endocardite)
    • ORL: examen pharyngé (abaisse-langue) / otoscopie / sinus
    • Aires ganglionnaires: ADP superficielle
    • Présence d'un matériel étranger : sonde urinaire, cathéter, pacemaker etc...
  • Examens complémentaires
    • !! PAS d'examen complémentaire systématique chez l'adulte (ni chez l'enfant > 3 mois)
    • Examens complémentaires non indiqués +++ si :
      • Fièvre isolée bien tolérée chez adulte jeune sans comorbidité, sans foyer bactérien évident, sans retour de zone d'endémie palustre : revoir à H48 si persistance de la fièvre
      • Infection bactérienne localisée non compliquée accessible à une ATB probabiliste : angine à SGA, otite, erysipèle, sinusite etc...
      • Infection d'allure virale bénigne bien tolérée : bronchite aiguë, rhinopharyngite ...
    • Fièvre avec point d'appel :
      • Examens complémentaires fonction du point d'appel, des signes de gravité, du terrain
    • Fièvre avec signe de gravité :
      • NFS, Ionogramme, urée, créatininémie, DFG
      • BH
      • TP
      • Gaz du sang avec lactatémie
      • Examens complémentaires étiologiques spécifiques si point d'appel présent
      • Si absence d'étiologie : Hémocultures avant toute ATB, RTx, BU. Envisager TDM TAP en urgence après stabilisation
    • Fièvre toujours isolée depuis > 48-72h :
      • NFS, Ionogramme, urée, créatininémie, DFG
      • CRP, PCT (arguments en faveur d'une étiologie bactérienne plutôt que virale)
      • BH
      • Hémocultures avant toute ATB
      • RTx
      • BU
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Date: 20/06/2018

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