Item 148 - Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant.
Dernière mise à jour le 10/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
Mise à jour en cours

Signaler

Mises à jour

10/02/2019

Précisions à l'aide du collège de neurologie + Pilly sur la partie Méningo-Encéphalite - Partie examens complémentaires rectifiée avec précision sur la place de l'aciclovir (après la PL) - Ajout de précisions sur l'imagerie et le bilan sanguin dans la ME - Mise à jour de la partie traitement sur la place de l'aciclovir

24/02/2018

MAJ majeure : antibiothérapie contact méningocoque selon Pilly 2018 (si CI Rifampicine : Ciprofloxacine PO dose unique ou Ceftriaxone) / Modalités vaccination des cas témoins méningocoque selon Collège pédiatrie 7ème édition

18/09/2017

correction minime

20/07/2017

modif minime mise en page (code couleur

25/06/2017

MAJ : - Primpéran contre-indiqué chez l'enfant (ANSM 2012) - PCR M. pneumoniae pas indiquée en première intention devant un tableau de ME

03/11/2016

Suppression de l’utilisation de la vancomycine dans les méningites à pneumocoque

09/06/2016

Correction : la vancomycine n'est plus indiquée selon le collège de pédiatrie et le Pilly 2016

02/02/2016

adaptation secondaire de l'ABT dans les méningites bactériennes de l'adulte et l'enfant

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant.
  • Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite.
  • Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites, d'abcès cérébraux
  • Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion de méningite ou de méningoencéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières.
  • Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite.
  • Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien.
  • Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne.
  • Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un cas de méningite à méningocoque.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Méningite virale: entérovirus +++
  • Bactérienne: purulente (M-P) / BK-L
  • Syndrome méningé fébrile +/- s. K/B
  • SdG: purpura / s. neuro / s. de choc
  • TDM: s. focaux / GCS ≤ 11 / crise
  • Hémocultures / proCT / TP-TCA / G
  • Viral: normoglycorachie / pas de SdG
  • Pneumo: PE-ID / signes neuro / G(+)
  • Méningo: épidémique / purpura / G(-)
  • Corticoïdes: av. ABT / DXM IV / 4J
  • Ceftriaxone 100mg/kg/J probabiliste
  • Pneumo: 14J / méningo: 7J / en IV
  • Listeria: amox + genta (7J) IV  / 21J
  • Sujets contacts: ABP par RMP PO 2J
  • PL de contrôle ssi défavorable à 48h/ CMI C3G >0,5/atypique
  • ME = Sd méningé + encéphalitique
  • HSV +++ / BK-listéria / autre (Lyme)
  • TDM avant la PL / sera normale ++
  • PCR HSV / ZN-Lowenstein / Gram
  • Herpès: s. temporaux (3) / hyperS2
  • Listeria: rhombencéphalite / hémoC
  • BK: AEG-toux-fièvre / hypoglycoR
  • Aciclovir IV en probabiliste +/- 21J
  • BK: quadriT 12 mois / listeria: biT 21J
  • Enfant: raideur / N: hypotonie-AEG
  • SdG: TRC > 3s / Porte d’entrée: ORL
  • Traitement enfant/nourrisson = idem adulte
  • Rechercher des s. de gravité
  • Porte d’entrée: recherche/traitement
  • CI à la PL d’emblée (1/3)
  • LCR clair hypoglycoR = ABT
  • MA au méningocoque (5)
  • ME = HSV JPDC → aciclovir
  • Isolement respiratoire
  • Déclaration à la l'ARS (3)
  • Fièvre < 3 mois / CCH < 1an = PL
  • CCH partielle du N = ME JPDC
  • PEA / audiogramme au décours

A. MENINGITES CHEZ L’ADULTE

Généralités

Caractéristiques du LCR normal

  • Aspect macroscopique: clair (« eau de roche »)
  • Cytologie: < 5 éléments / mm3
  • Protéinorachie: < 0.4g/L
  • Glycorachie: > 60% glycémie veineuse prélevée au moment de la PL
  • Pression d’ouverture: < 15 cmH20 en décubitus

Etiologies

  • Etiologies bactériennes (25%)
    • Méningites purulentes (à pyogènes)
      • Pneumocoque (S. pneumoniae): 50% : >1000 cas/an (!! PSDP = 40%)
      • Méningocoque (N. meningitidis): 30% ~ 900cas/an (!! MSDP = 20%)
    • Méningites bactériennes non purulentes
      • Listeria (Listeria monocytogenes): 10% (chez le sujet âgé +++)
      • Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis): à toujours évoquer
  • Etiologies virales (75%)
    • Entérovirus dans 90% des cas (échovirus / coxsackivirus, etc)
    • Autres: virus ourlien / VIH (primo-infection) / arbovirus
    • !! Etiologies virales peu fréquentes chez le sujet âgé

Diagnostic positif

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Orientation étiologique selon le terrain et l’anamnèse
      • Sujet jeune = viral / sujet âgé = bactérien
      • Porte d’entée ou immuno-dépression = pneumocoque
      • Sujet jeune avec contexte épidémique = méningocoque
      • Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque
    • !! aux formes pauci-symptomatiques ou atypiques
      • Chez le sujet âgé (> 65ans) ou immunodéprimé
  • Examen physique
    • Diagnostic positif = syndrome méningé fébrile
      • Fièvre avec frissons
      • Céphalées violentes / diffuses / en casque
      • Raideur de nuque
      • Vomissements « en jet »
      • Photophobie / attitude en « chien de fusil »
      • Signes spécifiques mais peu sensibles
        • signe de Brudzinski: flexion des jambes à la flexion passive de la nuque
        • signe de Kernig: impossibilité d’étendre les jambes avec hanches fléchies
    • Rechercher des signes de gravité (3) (à savoir)
      • Purpura
        • méningocoque ++ mais non spécifique / grave (M = 40%)
        • CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le domicile / avant PL
      • Signes neurologiques
        • signes de localisation (ex: déficit sensitivo-moteur)
        • troubles de la vigilance / syndrome confusionnel
        • HTIC (céphalées / vomissements / troubles de la vision)
        • CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence avant la PL
      • Signes de choc (septique)
        • hypoTA ou collapsus / marbrures / tachycardie, etc.
        • CAT → transfert en réanimation en urgence
    • Rechercher une porte d’entrée (à savoir)
      • Examen ORL: otoscopie / stomato / endocardite si bactériémie, etc.
      • Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée = brèche méningée (pneumocoque )

Examens complémentaires

  • Ponction lombaire pour analyse cytobactériologique du LCR +++
    • PL systématique et en urgence devant toute céphalée fébrile
    • !! contre-indications à la PL d’emblée (à savoir)
      • purpura fulminans ou syndrome hémorragique = ATB d’abord
      • signes de localisation ou GCS ≤ 11 ou convulsions ( seulement si focales avant 5 ans) à fortiori signes d'engagement= TDM d’abord
    • Modalités
      • Avant toute ABT / patient sur bord du lit / en asepsie stricte
      • 3 tubes: analyse cyto-biochimie-bactério / NPO glycémie concomittante
      • Lactates dans LCR
    • Complication classique = syndrome post-PL
      • Céphalées déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
      • Résolution spontanée sous 1S / si persistance: blood patch (sang veineux)
  • TDM cérébrale sans injection
  • Pour évaluation du retentissement
    • Hémocultures: systématiques / asepsie stricte / 2 plts à 30min / avant ABT
    • NFS-CRP / plaquettes-TP/TCA
    • Bilan rénal: iono-urée-créatinine
    • Glycémie veineuse (interprétation LCR)
  • Procalcitonine
    • Permet de distinguer une méningite virale ou bactérienne (adulte et enfant)
    • → si procalcitonine > 0.5ng/mL = bactérien / si < 0.5ng/mL = viral

Orientation étiologique selon LCR

 
LCR lymphocytaire
LCR purulent
LCR panaché
aspect macroscopique
clair
trouble
clair
cytologie (pléïocytose)

c. > 10/mm3
lymph. > 50%

c. >10/mm3
PNN > 50%
c. > 10/mm3
PNN ~ lymph.
glycorachie
N
↓ (< 1/2 Gly.)
protéinorachie
↑ (0.4-1g/L)
↑ (> 1g/L)
examen direct
négatif
positif à 60-80%
rechercher BAAR
orientation
virus
pyogène
BK ou listéria
 
  • !! Remarque: devant un syndrome méningé à LCR lymphocytaire
    • Ne pas conclure à une cause virale surtout si hypoglycorachique +++ (à savoir)
    • → évoquer: listéria / tuberculose / !! toute méningite bactérienne débutante ou grave

Diagnostic différentiel

S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 10/02/2019

Précisions à l'aide du collège de neurologie + Pilly sur la partie Méningo-Encéphalite - Partie examens complémentaires rectifiée avec précision sur la place de l'aciclovir (après la PL) - Ajout de précisions sur l'imagerie et le bilan sanguin dans la ME - Mise à jour de la partie traitement sur la place de l'aciclovir