Item 149 - Endocardite infectieuse
Dernière mise à jour le 31/05/2019 par David Sulman
Fiche à jour

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Mises à jour

31/05/2019

Corrections apportées avec petite mise à jour en prime : - 20% d'EI sont sur prothèse valvulaire ou vasculaire - Ajout de précisions sur la scintigraphie aux leucocytes marquées - Ajout de précisions sur le TEP TDM - Ajout de précisions sur le scanner cardiaque - Précisions sur l'aspect échographique des végétations endocarditiques - Ajout du faux anévrysme comme complication locale de l'EI notamment sur prothèse

02/12/2018

-Ajout du nouveau souffle comme critère de Dukes -Mise à jour et réorganisation de l'indication de l'ETO -Ajout du TDMc dans le bilan pré thérapeutique car la présence d'une hémorragie cérébrale rend contre-indiqué la CEC ( important++)

24/02/2018

MAJ mineure : Modifications des critères de Dukes selon ESC 2015

13/07/2017

Mise en page

13/03/2017

Mise en page

05/03/2017

Simplification antibiothérapies selon ESC 2015 et le programme des ECN

15/04/2016

MAJ selon dernières recommandations CCLIN / mars 2016

15/04/2016

MAJ selon dernières recommandations CCLIN / mars 2016 - Modalités des hémocultures avant antibiothérapie selon rapidité d'installation - Modification de l'ABT probabiliste selon l'attente des hémocultures ou les premiers résultats de l’examen direct

15/04/2016

MAJ selon dernières recommandations CCLIN / mars 2016 *Modalités des hémocultures avant antibiothérapie selon rapidité d'installation - Si subaiguë : 3 paires à 30 min-1h d'intervalle puis 4ème paire 12h après) - Si aiguë : 2 paires à 30 min-1h d'intervalle * Modification de l'ABT probabiliste selon l'attente des hémocultures ou les premiers résultats de l’examen direct

15/04/2016

MAJ selons dernières recommandations CCLIN / mars 2016 - Modalités des hémocultures avant antibiothérapie selon RAPIDIT2 D4INSTALLATION 5AIGU OU SUBAIGUÊ° * Si subaiguë : 3 paires à 30 min-1h d'intervalle puis 4ème paire 12h après) (PMZ) * Si aiguë : 2 paires à 30 min-1h d'intervalle - Modification de l'ABT probabiliste selon l'attente des hémocultures, ou l'examen direct

02/02/2016

Antibiothérapie selon recommandation ESC 2015

22/01/2016

Ajout d'une nouvelle recommandation "Endocardites infectieuses (EI) : recommandations ESC 2015"

13/11/2015

MAJ fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une endocardite infectieuse
  • Connaître les portes d'entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause.
  • Connaître les grands principes du traitement médical et chirurgical.
  • Connaître la prévention des endocardites infectieuses.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Streptocoque / staphylocoque / BGN
  • ORL-dentaire / cutanée / urodigestive
  • Souffle: apparition ou modification
  • Signes extra-cardiaques (cutanés)
  • Retentissement: hémoD / sepsis / II
  • Subaiguë/Osler (SGA) / aiguë (staph)
  • Hémocultures: prévenir / avant ABT
  • ETT/ETO: végétations / FEVG /abcès
  • ECG pour BAV = abcès septal
  • Bilan extension: TDM cérébrale / TAP
  • Critères de Dukes: 2M ou 1M + 3m ou 5m
  • ABT: probabiliste: porte / 4-6S / IV
  • Chirurgie si abcès / choc persistant
  • Soins dentaires chez patient à  risque: Amox. 2g PO à H-1
  • Hémocultures 1x/J jusqu’à négativation
  • Rechercher / traitement porte d’entrée
  • N’élimine pas: souffle / hémoC
  • ETO systématique d’emblée
  • Ex. neuro + TDM cérébrale
  • Toxico = bilan IST + SAT-VAT
  • Anévrisme mycotique: CI AVK
  • SAT-VAT si porte cutanée
  • Education / prophylaxie

Généralités

Définition

  • Endocardite (EI) = greffe puis infection de l’endocarde valvulaire

Epidémiologie

  • i ~ 2000 cas/an en France: pathologie rare mais grave: M=20%
  • !! valvulopathie sous-jacente dans 50% des cas d’endocardite
  • 20% d'EI sur prothèse valvulaire ou vasculaire
  • Facteurs de risque
    • Groupe de risque élevé (A)
      • Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèse)
      • Autresatcd d’EI / cardiopathie cyanogène non opérée
    • Groupe de risque modéré (B)
      • ValvulopathiesIAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)
      • AutresCMH obstructive / bicuspidie aortique / cardiopathie congénitale non cyanogène (sauf CIA)

Physiopathologie

  • Germes responsables (sur valve native)
    • Streptocoques (40%): oraux /  strepto D (bovis) / SGA-SGB
    • Staphylocoque (40%): staphylocoque aureus ( 30%) +++ (toxico)
    • BGN/entérocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.
    • !! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer:
      • ABT ++ / germes HACCEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
      • germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionelle)
  • Portes d’entrée (3)
    • !! à toujours rechercher (à savoir) mais identifiée dans 50% des cas...
    • Dentaire/ORL: la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA
    • Cutanée: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)
    • Digestive: entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)
  • Mécanismes physiopathologiques
    • Lésion initiale
      • lésion proliférante composée de dépôts fibrinoplaquettaires, initialement stériles
      • bactériémie : adhésion des bactéries à l'endocarde lésé / multiplication / lésions valvulaires et végétations
    • Conséquences (2)
      • Destruction valvulaire
        • apparition ou aggravation d'une insuffisance valvulaire, d'un souffle
        • risque de défaillance cardiaque
      • Végétations : manifestations infectieuses et immunologiques à distance
        • formation de foyers septiques viscéraux secondaires par embolies septiques
        • circulation d'Ag et complexes immuns (vascularite)
        • anévrysme mycotique au niveau des artères

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd d’EI / valvulopathie / prothèse valvulaire
    • Prises: antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie IV
    • Anamnèse: infection ou soins dentaires récents / mode d’installation
    • Signes fonctionnels
      • fièvre +++: persistante / modérée (!! 38.5°C) / en plateau / oscillante
      • signes associés: asthénie / AEG / sueurs / souffle (cf infra)
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2
    • Signes positifs en faveur d’une endocardite
      • souffle cardiaque +++
        • rechercher l'apparition ou la modification d’un souffle
        • !! l’absence de souffle n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
      • signes extra-cardiaques
        • signes cutanés (4) (10% des cas)
          • purpura pétéchial vasculaire (infiltré) / faux-panaris d’Osler ++
          • érythème palmo-plantaire (Janeway) / hippocratisme digital
        • autres atteintes (immunologiques)
          • arthralgie / splénomégalie / NG / tâches de Roth au FO, etc.
    • Evaluation du retentissement: signes de gravité
      • insuffisance cardiaque: ICG (dyspnée / crépitants) / ICD (TJ / RHJ)
      • localisation secondaire: embolie septique: examen neuro (à savoir) / pouls
      • sepsis: SRIS / défaillance d’organe (cf Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de l'enfant.)
      • choc cardiogénique et ou septique: marbrures / oligurie / collapsus (PAs < 90 mmHg)
    • Orientation étiologique: recherche de la porte d’entrée (à savoir)
      • Bucco-dentaire: examen stomato et ORL (sinus)
      • Cutanéexamen exhaustif (piqûres / intertrigo)
      • Uro-digestiftransit / selles / toucher rectal / BU

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif (2)
    • Hémocultures
      • En urgence
      • Avant toute ABT
      • Même en dehors de fièvre, frissons (bactériémie constante dans endocardite)
      • Prélevements multiples sur ponctions veineuses différentes (ne pas prélever au travers d'un cathéter)
        • Si subaiguë : 3 paires à 30 min-1h d'intervalle puis 4ème paire 12h après) (à savoir)
        • Si aiguë : 2 paires à 30 min-1h d'intervalle  
      • Aérobie et anaérobie
      • Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
      • !! si hémocultures négatives (5-10%): n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
      • !! si hémocultures négatives, discuter sérologies ou techniques d'amplification génique
    • Echographies cardiaques: ETT + ETO
      • ETT systématique (n’élimine pas l’endocardite si négative) +/- ETO
      • ETO systématique si prothèse valvulaire, pacemaker, ou ETT négative + forte suspicion,bilan pré-chirurgical
      • Signes positifs
        • végétations valvulaires +++ : masse oscillante / mvt indp / n'entrave pas le jeu valvulaire / position atriale si valve A-V / position ventriculaire si sigmoide
        • fuite 
        • mutilation valvulaire
      • Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
      • Rechercher des C°abcès ++ / faux anévrisme (prothèses++) / rupture de cordage / autres valves / péricardite...
        • Trois examens pour les prothèses :
    • PET-scanner : peut aider au dg+ sur prothèse / beaucoup de FP (post op+++)
    • Scintigraphie aux leucocytes marquées : Sp+++ (quasi 100%) / moins accessible
    • Scanner cardiaque : apport de plus en plus important notamment pour les abcès et lésions para-valvulaires.
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
    • Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
    • ECG de repos: recherche TdC/TdR: évoquent un abcès septal +++
    • Fond d’oeil: recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)
    • Embolies septiques : bilan d’extension +++
      • IRM ou TDM cérébrale injectéesystématique même si pas d’anomalie neurologiques / recherche contre indication à une CEC++
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systématique (cf infarctus rénaux, etc)
  • Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (à savoir)
    • Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
    • TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
    • Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)
    • En cas d’endocardite à hémocultures négatives: sérologies à demander (8)
      • brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
      • chlamydia / legionella / mycoplasma / candida
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie / TDMc ( recherche hg quis erait une CI à la CEC)
    • !! NPO bilan du terrain: si toxico = sérologies VHC et VIH (à savoir)
    • si streptocoques oraux ou streptococcus gallolyticus (= bovis) : CMI Péni G / recherche haut niveau de résistance aux aminosides
    • si entérocoques : identification précise de l'espèce / CMI Péni G et Amox / recherche haut niveau de résistance aux aminosides

Formes cliniques typiques

Endocardite sub-aiguë (d’Osler) Endocardite aiguë
  • Installation progressive (S à M)
  • Syndrome infectieux modéré
  • Sur valvulopathie ou prothèse ++
  • Germe = streptocoque ++
  • Porte d’entrée = ORL-dentaire
  • Installation aiguë (quelques jours)
  • Syndrome infectieux bruyant
  • Sur valve saine ++
  • Germe = staph. aureus ++
  • Porte d’entrée = cutanée

Critères diagnostiques de Duke modifiés (ESC 2015)

  • Diagnostic d'EI certain si :
    • Critère histologique :
      • Germe isolé sur culture/anapath d'une végétation, d'un embole septique ou d'un abcès intra-cardiaque
      • Signes d'endocardite active à l'examen anapath d'une végétation ou d'un abcès intra-cardiaque
    • ou critères cliniques :
      • 2 critères majeurs 
      • ou 1 critère majeur + 3 critères mineurs
      • ou 5 critères mineurs
  • Diagnostic d'EI possible si :
    • 1 critère majeur et 1 critère mineur
    • 3 critères mineurs 
  • Diagnostic d'EI écartée si :
    • Autre diagnostic aussi probable
    • Résolution des symptômes en ≤ 4 jours d'ABT
    • Examen anapath négatif en ≤ 4 jours d'ABT
    • Critères d'EI possible non atteints
  • Définition des critères
    • Critères majeurs :
      • Hémocultures positives :
        • Germe typique (Strepto viridans ou gallolyticus, HACEK, S. aureus, entérocoque communautaire) sur 2 HC différentes
        • Germe plausible sur  2 HC à > 12h d'intervalle ou sur la majorité de ≥ 4 HC
        • 1 HC positive à coxiella burnetii ou sérologie positive
        • Bactériémie persisante pour un germe susceptibles d'engendrer un EI
      • Démonstration de l'atteinte cardiaque :
        • Clinique : nouveau souffle de regurgitation (et non modification d'un souffle existant)
        • Imagerie :
          • ETT montrant des signes d'EI (Végétation, Abcès etc..)
          • Inflammation prothèse valvulaire (ssi prothèse > 3M car inflammation post op donne FP) :
            • PET-scan au 18FDG SPECT-scan aux leucocytes marqués
          • Lésion para valvulaire au scanner cardiaque
          • Nouvelle régurgitation
    • Critères mineurs :
      • Terrain à risque : cardiopathie à risque, toxicomanie IV
      • Fièvre >38°C
      • Atteinte vasculaire : embole artériel, infarctus pulmonaire septique, anévrysme mycotique, purpura de Janeway, hémorragie cérébrale ou conjonctivale, hémorragies conjonctivales
      • Atteinte immunologique : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, tâches de Roth, facteur rhumatoïde positif
      • Hémoculture ou sérologie positive sans satisfaire le critère majeur
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Date: 31/05/2019

Corrections apportées avec petite mise à jour en prime : - 20% d'EI sont sur prothèse valvulaire ou vasculaire - Ajout de précisions sur la scintigraphie aux leucocytes marquées - Ajout de précisions sur le TEP TDM - Ajout de précisions sur le scanner cardiaque - Précisions sur l'aspect échographique des végétations endocarditiques - Ajout du faux anévrysme comme complication locale de l'EI notamment sur prothèse