Item 15 - Organisation du système de soins. Sa régulation. Les indicateurs. Parcours de soins.

Dernière mise à jour le 27/09/2017 par Timothee Olivier

Organisation administrative

• Services dépendant de l’État = ministère de la Santé
  • Centralisés
    • Les 4 directions du ministère
      • Direction générale de la santé (DGS)
      • Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
      • Direction de la sécurité sociale (DSS)
      • Direction générale de l'offre de soins (DGOS)
    • Organismes d’État
      • HAS / ANSM / InVS
      • EFS / Agence de biomédecine
      • INSERM / CCNE (éthique)...
  • Déconcentrés
    • ≠ décentralisés : gestion locale des décisions centrales (ministérielles)
    • Au niveau régional
      • Depuis la réforme de 2009 (loi HPST), une seule entité : ARS = Agence Régionale de Santé
      • Missions des ARS ++
        • Pilotage de la politique de santé
          • Veille et sécurité sanitaire
          • Financement et évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé
          • Anticipation et gestion des crises sanitaires
          • Élaboration des SROS (schéma régionaux d'organisation des soins)
          • Elaboration du SRP (Schéma Régional de Prévention):
            • = instrument de mise en œuvre du plan stratégique régional de santé (PSRS).
            • Il est arrêté au terme d’une évaluation des besoins de santé régionaux et d’une analyse de l’offre dans les domaines de la prévention, du soin et du médico-social. 
          • Elaboration du SROMS ( Schema Régional d'Organisation Médico-Social)
        • Régulation selon les dimensions territoriales et économiques de la région 
          • Découpage de territoires de santé et organisation d'accès aux soins sur chaque territoire
          • Autorisation et contrôle des établissements de soins et médico-sociaux
    • Au niveau départemental
      • Conseil général : PMI (protection maternelle et infantile)
• Services dependants des collectivités territoriales = décentralisées
  • Collectivités territoriales = Région / Département / Commune
  • Toutes les associations, services sociaux et sanitaires rattachés à une collectivité

Offre de soins

• Établissements de santé
  • Établissements publiques (2/3 des lits)
    • Hôpitaux locaux (en milieu rural / soins par médecins libéraux payés à l’acte)
    • Centres hospitaliers (hôpital de ville / soins aigus, de suite ou longue durée)
    • Centres hospitaliers régionaux (CHR)
    • Centres hospitaliers universitaires (CHU)
  • Établissements privés (1/3 des lits)
    • À but non lucratif : dépendant d’associations ou d’organismes sociaux
    • À but lucratif : dépendant de particuliers ou de sociétés
• Professionnels de santé
  • Professions médicales
    • Comprend : médecins / dentistes / sage-femmes / pharmaciens
    • Caractéristiques : Diplôme d’État / Code de Déontologie / Ordre
  • Professions paramédicales
    • Comprend : infirmiers / kinésithérapeutes / opticiens, etc.
• Hiérarchisation des soins
  • Soins primaires
    • Soins de 1er recours / de 1ère ligne
    • Médecin généraliste / IDE
  • Soins secondaires
    • Soins qui ne peuvent pas être fait en ambulatoire
    • Établissements de santé hospitaliers
  • Soins tertiaires
    • Forme de soins plus avancée, plus complexe
    • Ex : chirurgie de pointe, transplantations...
    • CHU
• Le médecin traitant
  • Déclaration du médecin traitant
    
    • Choix du médecin
      • généraliste ou spécialiste
      • conventionné ou non
    • Qui est concerné ?
      • Toutes les personnes > 16 ans
      • Pas d'obligation mais diminution du remboursement si absence de MT déclaré
    • Modalités de déclaration
      • Formulaire papier ou Internet pour la caisse d'assurance maladie
      • Accord du médecin nécessaire
      • Changement possible
  • Rôle du médecin traitant
    • Assurer un 1er niveau de recours aux soins et coordonner le suivi médical
    • Orienter dans le parcours de soins coordonnés (adressage à des spécialistes)
    • Gérer le dossier médical
    • Assurer une prévention personnalisée
    • Établir un protocole de soins si ALD

Gestion des établissements de santé

• Planification sanitaire
  • SROS = Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
  • Élaboré par ARS pour 5 ans
• Financement des établissements de santé
  • S’applique à tous les établissements de santé : publics et privés
  • Système de financement mixte associant (3)
    • Financement forfaitaire
      • Forfait annuel pour les activités d’urgence et de prélèvements d’organes
    • Enveloppe complémentaire pour les Missions d’Intérêt Général et l’Aide à la Contractualisation (MIGAC)
      • MIG : enseignement / recherche / innovation / SAMU / cas lourds...
      • AC : financement de l’amélioration de la qualité des soins
    • Dotation variable selon l’activité = T2A
      • T2A = tarification à l’activité (généralisée depuis 2004)
      • PMSI = programme de médicalisation des systèmes d’information
  • Fonctionnement de la T2A +++
    • 1. Description de l’activité de soin par codage
      • des pathologies (CIM-10 : classification internationale des maladies)
      • des actes médicaux (CCAM : classification commune des actes médicaux)
    • 2. Puis classification standardisée du malade et de son séjour
      • Classification en GHM = groupe homogène de malades
      • Correspondant à un GHS = groupe homogène de séjour
    • 3. Puis détermination de la dotation financière
      • 1 tarif est  associé à chaque GHS

Optimisation de l'organisation et amélioration des pratiques : le rôle des indicateurs

• Définition :
  • Instrument de quantification d’un état, d’un paramètre
• Objectifs :
  • Prise de décision administrative ou gestionnaire
  • Amélioration des pratiques professionnelles
  • Diffusion publique pour les usagers
    • Transparence
      • Ex : site Scope Santé par la HAS
      • Ex : publication dans les médias des palmarès : « les meilleurs hôpitaux en 2015... »
• Choix des indicateurs
  • Indicateurs de qualité et de sécurité des soins
    • Indicateurs de structure : moyens humains et financiers...
    • Indicateurs de processus : description des actions, comparaison par rapport à des recommandations
    • Indicateurs de résultats : résultats d'une prise en charge
  • Indicateur de gestion / d'organisation d'un système de santé
    • De structure : ex : nombre de lits d'hospitalisation/habitants
    • De processus : ex : temps de recours aux soins, part d'habitants vivants à > 30 min d'un service d'urgence
    • De résultats : ex : mortalité par accouchement, comparaison par rapport à la moyenne européenne
• Processus
  • Définition d'objectifs
    • ex : objectif d'amélioration des pratiques : mode d'accouchement
    • ex : objectif d'optimisation d'organisation : accès à un service d'urgence
  • Définition d'un indicateur de mesure
    • ex : taux de césarienne
    • ex : temps de trajet jusqu'aux urgences
  • Mesure de l'indicateur avant
  • Mise en place d'actions d'amélioration
    • ex : information des usagers et des professionnels, rappel des recommandations
    • ex : organisation régionale des service d'accueil des urgences en coordination avec le SAMU
  • Mesure de l'indicateur après les mesures d'amélioration
    • Comparaison avant / après : amélioration ?

À l'étranger :

• Régulation du système
  
  • Rémunération des professionnels de santé
    • paiement à la performance des professionnels (RU)
    • paiement à l'acte (France)
  • Financement des hôpitaux
    
    • RU : les plus performants sont autonomes financièrement et mis en concurrence
    • USA : hôpitaux ayant les moins bons indicateurs (taux de réhospitalisation par exemple) : pénalités
  • Diffusion et respect des recommandations de bonnes pratiques
    • en général non opposable aux médecins
    • sauf dans certains systèmes aux USA (modalité de prise en charge d'une pathologie obligatoires)
• Organisation de l'accès au premier recours
  • modèle régulé avec médecins salariés (Espagne, Suède)
  • modèle où le généraliste est le pivot (Royaume-Uni : General Practitioners)
    • rémunération des GP à la capitation (en fonction de leur file active de patients) + part de rémunération à l'acte
  • modèle professionnels (les médecins ont une marge d'organisation) : Allemagne, France
    • paiement à l'acte
• Accès aux soins primaires
  • Contrôlé et sectorisé en fonction du lieu d'habitation (Royaume-Uni)
  • Libre choix (Allemagne, France)
• Accès aux soins spécialisés
  • souvent régulé par le premier recours
  • obligation de choix d'un médecin traitant (France), d'un GP (Royaume-Uni) qui a le rôle de gatekeeper
• Autres professionnels de santé
  • RU/USA : infirmier/ère ⇒ rôle important entre les consultations médicales / formées à l'accompagnement des malades chroniques
  • Allemagne : assistants de soins (prévention, éducation, actes simples)
• USA : réseaux de soins organisés = managed care organizations
  • Associent production des soins et assurance
  • Soins en échange d'une cotisation mensuelle fixe