Item 15 - Organisation du système de soins. Sa régulation. Les indicateurs. Parcours de soins.
Dernière mise à jour le 27/09/2017 par Timothee Olivier

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Mises à jour

27/09/2017

Ajout SRP et SROMS

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

15/04/2017

Corrections de coquilles

23/03/2017

Mise en page

24/04/2016

Définition, rôle du médecin traitant

20/04/2016

Définition des 5 actes de télémédecine selon le décret no 2010-1229

30/08/2014

Mise à jour programme ECNi : Système de santé en France et à l'étranger, Les indicateurs, le parcours de soins, la télémédecine.

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principes de l'organisation des soins en France, en Europe et aux USA.
  • Expliquer la structuration du système de santé entre soins primaires (premier recours), secondaires et tertiaires.
  • Présenter les missions des ARS. Justifier la notion de « territorialité » pour l'organisation des soins.
  • Analyser de manière critique les évolutions de recours aux soins (quantitativement et qualitativement) au regard des évolutions épidémiologiques, économiques, technologiques, professionnelles et socioculturelles.
  • Préciser les qualités d'un indicateur utilisé dans l'organisation ou la régulation des activités cliniques et professionnelles (selon ses finalités : informative ou support de décision).
  • Identifier les éléments clés nécessaires aux notions de coordination, de continuité et de globalité des soins (parcours de soins ou de santé).
  • Expliquer les principes et finalités des parcours de soins, de la coordination des professionnels ainsi que de la gradation des soins.
  • Exposer les attentes en matière de développement des pratiques de télémédecine.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés À savoir
  • SROS élaboré par l’ARH pour 5 ans
  • T2A : codage / PMSI / GHM-GHS / TNP
  • Filière (MT) ≠ réseau (patient)
  • Convention : libéral / fixe (4) / secteurs
  • Parcours de soin coordonné / MT
  • Chronique = réseau de santé

Organisation du système de soins en France

Organisation administrative

  • Services dépendant de l’État = ministère de la Santé
    • Centralisés
      • Les 4 directions du ministère
        • Direction générale de la santé (DGS)
        • Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
        • Direction de la sécurité sociale (DSS)
        • Direction générale de l'offre de soins (DGOS)
      • Organismes d’État
        • HAS / ANSM / InVS
        • EFS / Agence de biomédecine
        • INSERM / CCNE (éthique)...
    • Déconcentrés
      • ≠ décentralisés : gestion locale des décisions centrales (ministérielles)
      • Au niveau régional
        • Depuis la réforme de 2009 (loi HPST), une seule entité : ARS = Agence Régionale de Santé
        • Missions des ARS ++
          • Pilotage de la politique de santé
            • Veille et sécurité sanitaire
            • Financement et évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé
            • Anticipation et gestion des crises sanitaires
            • Élaboration des SROS (schéma régionaux d'organisation des soins)
            • Elaboration du SRP (Schéma Régional de Prévention):
              • = instrument de mise en œuvre du plan stratégique régional de santé (PSRS).
              • Il est arrêté au terme d’une évaluation des besoins de santé régionaux et d’une analyse de l’offre dans les domaines de la prévention, du soin et du médico-social. 
            • Elaboration du SROMS ( Schema Régional d'Organisation Médico-Social)
          • Régulation selon les dimensions territoriales et économiques de la région 
            • Découpage de territoires de santé et organisation d'accès aux soins sur chaque territoire
            • Autorisation et contrôle des établissements de soins et médico-sociaux
      • Au niveau départemental
        • Conseil général : PMI (protection maternelle et infantile)
  • Services dependants des collectivités territoriales = décentralisées
    • Collectivités territoriales = Région / Département / Commune
    • Toutes les associations, services sociaux et sanitaires rattachés à une collectivité

Offre de soins

  • Établissements de santé
    • Établissements publiques (2/3 des lits)
      • Hôpitaux locaux (en milieu rural / soins par médecins libéraux payés à l’acte)
      • Centres hospitaliers (hôpital de ville / soins aigus, de suite ou longue durée)
      • Centres hospitaliers régionaux (CHR)
      • Centres hospitaliers universitaires (CHU)
    • Établissements privés (1/3 des lits)
      • À but non lucratif : dépendant d’associations ou d’organismes sociaux
      • À but lucratif : dépendant de particuliers ou de sociétés
  • Professionnels de santé
    • Professions médicales
      • Comprend : médecins / dentistes / sage-femmes / pharmaciens
      • Caractéristiques : Diplôme d’État / Code de Déontologie / Ordre
    • Professions paramédicales
      • Comprend : infirmiers / kinésithérapeutes / opticiens, etc.
  • Hiérarchisation des soins
    • Soins primaires
      • Soins de 1er recours / de 1ère ligne
      • Médecin généraliste / IDE
    • Soins secondaires
      • Soins qui ne peuvent pas être fait en ambulatoire
      • Établissements de santé hospitaliers
    • Soins tertiaires
      • Forme de soins plus avancée, plus complexe
      • Ex : chirurgie de pointe, transplantations...
      • CHU
  • Le médecin traitant
    • Déclaration du médecin traitant
      • Choix du médecin
        • généraliste ou spécialiste
        • conventionné ou non
      • Qui est concerné ?
        • Toutes les personnes > 16 ans
        • Pas d'obligation mais diminution du remboursement si absence de MT déclaré
      • Modalités de déclaration
        • Formulaire papier ou Internet pour la caisse d'assurance maladie
        • Accord du médecin nécessaire
        • Changement possible
    • Rôle du médecin traitant
      • Assurer un 1er niveau de recours aux soins et coordonner le suivi médical
      • Orienter dans le parcours de soins coordonnés (adressage à des spécialistes)
      • Gérer le dossier médical
      • Assurer une prévention personnalisée
      • Établir un protocole de soins si ALD

Gestion des établissements de santé

  • Planification sanitaire
    • SROS = Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
    • Élaboré par ARS pour 5 ans
  • Financement des établissements de santé
    • S’applique à tous les établissements de santé : publics et privés
    • Système de financement mixte associant (3)
      • Financement forfaitaire
        • Forfait annuel pour les activités d’urgence et de prélèvements d’organes
      • Enveloppe complémentaire pour les Missions d’Intérêt Général et l’Aide à la Contractualisation (MIGAC)
        • MIG : enseignement / recherche / innovation / SAMU / cas lourds...
        • AC : financement de l’amélioration de la qualité des soins
      • Dotation variable selon l’activité = T2A
        • T2A = tarification à l’activité (généralisée depuis 2004)
        • PMSI = programme de médicalisation des systèmes d’information
    • Fonctionnement de la T2A +++
      • 1. Description de l’activité de soin par codage
        • des pathologies (CIM-10 : classification internationale des maladies)
        • des actes médicaux (CCAM : classification commune des actes médicaux)
      • 2. Puis classification standardisée du malade et de son séjour
        • Classification en GHM = groupe homogène de malades
        • Correspondant à un GHS = groupe homogène de séjour
      • 3. Puis détermination de la dotation financière
        • 1 tarif est  associé à chaque GHS

Optimisation de l'organisation et amélioration des pratiques : le rôle des indicateurs

  • Définition :
    • Instrument de quantification d’un état, d’un paramètre
  • Objectifs :
    • Prise de décision administrative ou gestionnaire
    • Amélioration des pratiques professionnelles
    • Diffusion publique pour les usagers
      • Transparence
        • Ex : site Scope Santé par la HAS
        • Ex : publication dans les médias des palmarès : « les meilleurs hôpitaux en 2015... »
  • Choix des indicateurs
    • Indicateurs de qualité et de sécurité des soins
      • Indicateurs de structure : moyens humains et financiers...
      • Indicateurs de processus : description des actions, comparaison par rapport à des recommandations
      • Indicateurs de résultats : résultats d'une prise en charge
    • Indicateur de gestion / d'organisation d'un système de santé
      • De structure : ex : nombre de lits d'hospitalisation/habitants
      • De processus : ex : temps de recours aux soins, part d'habitants vivants à > 30 min d'un service d'urgence
      • De résultats : ex : mortalité par accouchement, comparaison par rapport à la moyenne européenne
  • Processus
    • Définition d'objectifs
      • ex : objectif d'amélioration des pratiques : mode d'accouchement
      • ex : objectif d'optimisation d'organisation : accès à un service d'urgence
    • Définition d'un indicateur de mesure
      • ex : taux de césarienne
      • ex : temps de trajet jusqu'aux urgences
    • Mesure de l'indicateur avant
    • Mise en place d'actions d'amélioration
      • ex : information des usagers et des professionnels, rappel des recommandations
      • ex : organisation régionale des service d'accueil des urgences en coordination avec le SAMU
    • Mesure de l'indicateur après les mesures d'amélioration
      • Comparaison avant / après : amélioration ?

Comparaisons des différents types de systèmes de soins

À l'étranger :

  • Régulation du système
    • Rémunération des professionnels de santé
      • paiement à la performance des professionnels (RU)
      • paiement à l'acte (France)
    • Financement des hôpitaux
      • RU : les plus performants sont autonomes financièrement et mis en concurrence
      • USA : hôpitaux ayant les moins bons indicateurs (taux de réhospitalisation par exemple) : pénalités
    • Diffusion et respect des recommandations de bonnes pratiques
      • en général non opposable aux médecins
      • sauf dans certains systèmes aux USA (modalité de prise en charge d'une pathologie obligatoires)
  • Organisation de l'accès au premier recours
    • modèle régulé avec médecins salariés (Espagne, Suède)
    • modèle où le généraliste est le pivot (Royaume-Uni : General Practitioners)
      • rémunération des GP à la capitation (en fonction de leur file active de patients) + part de rémunération à l'acte
    • modèle professionnels (les médecins ont une marge d'organisation) : Allemagne, France
      • paiement à l'acte
  • Accès aux soins primaires
    • Contrôlé et sectorisé en fonction du lieu d'habitation (Royaume-Uni)
    • Libre choix (Allemagne, France)
  • Accès aux soins spécialisés
    • souvent régulé par le premier recours
    • obligation de choix d'un médecin traitant (France), d'un GP (Royaume-Uni) qui a le rôle de gatekeeper
  • Autres professionnels de santé
    • RU/USA : infirmier/ère ⇒ rôle important entre les consultations médicales / formées à l'accompagnement des malades chroniques
    • Allemagne : assistants de soins (prévention, éducation, actes simples)
  • USA : réseaux de soins organisés = managed care organizations
    • Associent production des soins et assurance
    • Soins en échange d'une cotisation mensuelle fixe
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Date: 27/09/2017

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