Item 15 - Organisation du système de soins. Sa régulation. Les indicateurs. Parcours de soins.

Dernière mise à jour le 27/09/2017 par Timothee Olivier

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Définitions

• Système de santé = toutes les activités dont le but est de promouvoir / entretenir la santé
  • Comprend l'ensemble des moyens destinés à réaliser les objectifs d'une politique de santé:
    • Organisationnels (ministère de la santé, etc)
    • Humains (personnels médicaux, etc)
  • Objectifs:
    • Préserver / améliorer la santé 
    • Fournir des services répondant aux attentes (accès aux soins 24/24h, etc)
    • Assurer l'équité dans l'accès aux services publics de santé 
  • Fonctions = fournir des services de santé:
    • Soins individuels
    • Services collectifs (prévention, etc)
  • Système de santé repose sur:
    • Ressources en personnel, instalaltions, médicaments, matériel, etc
    • Financement 
    • Administration de la santé par l'organisation du financement / élaboration de politiques de santé / etc
• Système de soins
  • = Ensemble des services de santé ayant pour fonction la prestation d'interventions préventives, curatives et palliatives 
  • Ceci en réponse à des besoins spécifiques de santé 
• Hiérarchisation des soins
  • Soins primaires (= soins premiers)
    • Soins de santé essentiels universellement accessibles à tous les individus 
    • → Soins de 1er recours reposant sur une infrastructure légère (cabinet, centre de santé)
    • Médecins généralistes / IDE 
  • Soins secondaires 
    • Soins ne pouvant plus se faire dans le milieu de vie du patient ou reposant sur une infrastructure adaptée
    • Etablissement de santé hospitalier / urgence (même si souvent porte d'entrée du système de soins ++)
  • Soins tertiaires 
    • Soins plus avancés et complexes 
    • Chirurgie complexe / néonatologie / soins intensifs / etc
  • Soins quaternaires
    • Soins et interventions expérimentaux 
    • Très spécialisés / en CHU 

Organisation administrative du système de santé 

• Rôle incombant à l'Etat ++ = garant de l'intérêt public / protection de la santé de la population 
  • Définit les politiques de santé publique 
  • Responsable de la formation des professionnels de santé 
  • Assure respect des normes (qualité/sécurité) des établissements, produits et profressionnels
  • Régule l'offre de soins 
  • Tutelle de la protection sociale (financement des soins, etc)
• Echelon national 
  • Parlement 
    • Vote les lois relatives au système de santé
    • Vote la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ++
      • Annuellement
      • Fixe un objectif prévisionnel de dépenses d'assurance maladie pour l'année suivante 
      • = Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM)
  • Ministère de la santé 
    • Missions du ministère
      • Organisation et prévention des soins (professionnels, sécurité sociale, etc)
      • Famille / enfance 
      • Personnes âgées / dépendance
      • Politique sociale
      • Lutte contre la pauvreté (minima sociaux, insertion économique et sociale)
      • Participe à la politique de développement de l'économie sociale et solidaire
    • Structures sur lesquelles le ministère a autorité
    • Direction générale de la santé (DGS)
    • Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
    • Direction de la sécurité sociale (DSS)
    • Direction générale de l'offre de soins (DGOS)
    • Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)
    • Direction générale de la prévention des risques (DGPR)
    • Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
    • Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales 
    • Structures relayant à l'échelle territoriale les actions du ministère
      • Agences régionales de santé (ARS)
      • Directions régionales de jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) coordonant:
        • Directions départementales de la cohésion sociale (DDCS) +/- protection des populations (DDCSPP)
      • Caisses nationales de SS (CNSS)
      • Agences sanitaires
  • Agences sanitaires
    • = établissement public d'Etat donnant des avis scientifiques aux décideurs politiques
    • Coordonées dans le cadre du Comité d'animation du système d'agences (CASA) 
    • Agence de la biomédecine
      • Assure les règles de sécurité sanitaire, d'éthique et d'équité dans le domaine:
        • Prélèvement et la greffe d'organes, tissus et cellules 
        • Procréation, embryologie et genétique 
    • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)
      • Evalue les bénéfices et les risques des produits de santé:
        • Médicaments / matières premières
        • Dispositifs médicaux (DM) et DM de diagnostic in vitro 
        • Produits biologiques d'origine humaine (produits sanguins labiles, etc)
        • Produits thérapeutiques annexes 
        • Produits cosmétiques 
        • Produits de tatouage 
    • Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES)
    • Sécurité sanitaire dans les domaines de l'environnement, du travail, de l'alimentation
    • Protection santé / bien-être des animaux 
    • Protection santé des végétaux 
    • Evaluation propriétés nutritionnelles / fonctionnelles des aliments 
    • Etablissement français du sang (EFS)
      • Garant de la sécurité de la chaîne transfusionnelle du donneur au receveur  ++
      • Assure l'autosuffisance de la France en produits sanguins 
    • Haute autorité de santé (HAS)
      • Organisme d'expertise scientifique, consultatif et indépendant 
      • Contribue à la régulation du sytème de santé par l'amélioration de la qualité en santé et l'efficience
      • Evalue l'utilité médicale de l'ensemble des actes, prestations et produits de santé PEC par la SS
      • Certification des établissements de santé ++
      • Accréditation des médecins (spécialités à risque)
      • Production d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins
      • Promouvoir bonnes pratiques / bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public
    • Institut national du cancer (INCa)
      • Coordoner et développer les actions de lutte contre le cancer :
        • Prévention
        • Dépistage
        • Recherche 
    • Santé publique France (SPF)
      • Observation épidémiologique et surveillance de létat des santé des populations 
      • Veille sur les risques sanitaires
      • Promotion / prévention / éducation pour la santé
      • Préparation et réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires (ex: covid-19)
      • Lancement d'alerte sanitaire 
  • Autres organismes consultatifs nationales:
    • Haut conseil de la santé publique (HCSP)
    • Comité consultatif national d'éthique (CCNE) 
    • Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) 
    • Ecole des hautes études en santé publique (EHESP)
    • Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM)
• Echelon régional et départemental
  
  • ARS
    
    • Depuis la réforme de 2009 (loi HPST), une seule entité régionale : ARS 
    • Missions des ARS ++
      • Pilotage régionale de la politique de santé
        • Veille et sécurité sanitaire
        • Définition, financement et évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé
        • Anticipation et gestion des crises sanitaires
        • Élaboration des SROS (schéma régionaux d'organisation des soins)
        • Elaboration du SRP (Schéma Régional de Prévention):
          • = instrument de mise en œuvre du plan stratégique régional de santé (PSRS).
        • Elaboration du SROMS ( Schema Régional d'Organisation Médico-Social)
      • Régulation selon les dimensions territoriales et économiques de la région 
        • Découpage de territoires de santé et organisation d'accès aux soins sur chaque territoire
        • Autorisation de création et contrôle des établissements de soins et médico-sociaux
        • Evaluation et promotion de la qualité des formations des professionnels de santé 
    • 17 ARS coordonnées par la Conseil national de pilotage (CNP) des ARS 
      • Fixation des objectifs des ARS
      • Gestion de leurs moyens financiers et humains 
  • Au niveau départemental
    • Délégations départementales de l'ARS: décline les politiques régionales de l'ARS localement
    • Conseil général : prévention et dépistage / PMI (protection maternelle et infantile) ++
  • Au niveau communal
    • Application de dispositions d'hygiène publique 
    • Services communaux d'hygiène et de santé:
      • Veille à l'hygiène, l'alimentation (eau potable), hygiène de l'habitat 
    • Création de centres de santé 
      

Offre de soins

• Établissements de santé
  • Établissements de santé publics (2/3 des lits)
    
    • Centres hospitaliers (hôpital de ville / soins aigus, de suite ou longue durée)
    • Centres hospitaliers régionaux (CHR)
    • Centres hospitaliers universitaires (CHU)
    • Centres hospitaliers spécialiés en psychiatrie 
  • Établissements de santé privés (1/3 des lits)
    • D'intérêt collectif (ESPIC) = but non lucratif : dépendant d’associations ou d’organismes sociaux
    • À but lucratif : dépendant de particuliers ou de sociétés
  • Tendance:
    • Baisse du nbr de lits d'hospitalisation complète 
    • Augmentation des places en HDJ 
    • Développement chirurgie ambulatoire
    • Développement secteur d'hébergement médico-social 
• Professionnels de santé (1,9 million en 2015)
  • Professions médicales
    • Comprend : 
      • Médecins
        • 222 150 médecins en activité en France en 2015
        • Densité médicale en France : 337/ 100 000 habitants
        • 50% de médecins généralistes 
        • 60% exercent en libéral / augmentation de l'exercice salarié ++
        • Vieillisement des médecins actifs: triplement de la part des médecins de + de 60 ans 
        • Féminisation de la profession médicale 
      • Chirurgiens-dentistes: stagnation des effectifs
      • Sage-femmes: augmentation des effectifs
    • Caractéristiques : Diplôme d’État / Code de Déontologie / Ordre
  • Professions de la pharmacie
    • Comprend: pharmaciens / préparateurs en pharmacie 
  • Professions d'auxiliaires médicaux 
    • Comprend :
      • Infirmiers: 650 000 en France / 83% exercent en établsisement de santé
        
      • Professions paramédicales de la rééducation: kiné / pédicures-podologues / ergothérapeutes / psychomotriciens / orthophonistes / orthoptistes / diététiciens 
      • Opticiens / etc
• Industrie sanitaire 

En Europe

• Convergence des modalités de fincancement en Europe 
  • Mixité du financement: fiscal et contributions sociales en France, Grande-Bretagne et Allemagne
  • Fiscalisation progressive en France avec la contribution sociale généralisée (CSG) 
    • Seul les indemnités journalières (arrêt de travail) restent financées par les cotisations sociales
• Evolutions communes des systèmes de santé en Europe
  • Recentrage sur les soins primaires ++
  • Prise en charge plus organisée des maladies chroniques 
  • Carte européenne d'assurance maladie
    • Bénificier d'une PEC médicale lors de séjours temporaires dans l'Union européenne 
    • + valable en Norvège, Liechtenstein, Isalande, Suisse
• Système de soins au Royaume-uni
  
  • Prééminence des soins primaires +++
    • Médecins généralistes aux commandes de l'offre de soins pour l'accès:
      • Aux médecins spécialistes 
      • A l'hospitalisation 
    • Accès à ces soins contrôlé et sectorisé en fonction du lieu d'habitaiton (=/= libre choix en France)
    • Prévention = priorité du système de santé !!
  • Rémunération des médecins généralistes (= General Practitioners)
    • Paiement à la capitation des professionnels (file active de patients) + part de rémunération à l'acte (=/= paiement à l'acte en France)
      
  • Rôle des infirmières ++ : accompagnement maladies chroniques / dépistage / prescription encadrée / etc
  • Tendance à la réduction des dépenses engagées avec difficultés de financement ++
• Système de soins en Allemagne
  • Obligation d'affiliation à une assurance maladie (publique ou privée)
  • Caisses d'assurance maladie
    • Réduction du nombre de caisses depuis le début des années 1990
    • Interdiction de déficit pour les différentes caisses
    • → objectif de contrôle des dépenses publiques
  • Réduction du nbr de lits hospitaliers / augmentation de la part des établissements privés à but lucratif ++
  • Rénumérations des médecins à l'acte ++
  • Liberté de choix du médecin pour les patients (idem France)
    

Aux Etats-Unis

• Consitution ne garantit PAS la couverture du risque maladie pour la population /!\
  • PAS de financement public généralisé 
  • Intervention de l'Etat limité 
  • 64% couvertes via une assurance privée liée à l'emploi "managed care organization" (MCO)
    • Couvrent les soins clés: médecins de ville, hôpitaux et médicaments 
  • 17% ne bénéficient d'aucune couverture maladie 
• 2 programmes publics financés par l'Etat fédéral et des Etats fédérés (= 1/2 des dépenses de santé aux USA)
  • MEDICARE: personne de 65 ans et + / handicapées / dialyse rénale
  • MEDICAID: familles pauvres
  • + SCHIP: assurance santé pour les enfants dans des familles pauvres ne relevant PAS du Médicaid
• Affordable care Act (ACA) 
  • Oblige toutes les personnes payant des impôts aux USA de se doter d'une assurance santé devant remplir 10 garanties essentielles (hospitalisation / urgences / etc)
  • Taux de remboursement fonction du niveau de prime choisi:
    • Bronze (60% des dépenses)
    • Silver (70%)
    • Gold (80%)
    • Platinium (90%)
  • Avec cette réforme → 25 millions de personnes sous couverture maladie (baisse de 40%)