Item 150 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.

Mise à jour en cours

Thrombose de prothèse (à savoir)

• Définitions
  • Thrombose obstructive (TO): blocage complet de la prothèse
  • Thrombose non obstructive (TNO): élément toujours mobile
• Étiologie
  • Défaut d’anti-coagulation +++ (mauvaise observance, interaction, etc.)
  • FdR: prothèse mitrale / OG dilatée / FA ++ / insuffisance cardiaque
• Diagnostic
  • Examen clinique: 2 tableaux possibles
    • TO = tableau aigu
      • OAP / choc rapide / syncope / mort subite ou très rapide
      • Diminution de l'amplitude des bruits de prothèse
      • Apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale
      • Risque d’AVC si embolie
    • TNO = tableau insidieux
      • Souvent asymptomatique / pas d’IC / pas de souffle
      • !! Risque d’embolie périphérique: AVC en particulier
  • Examens complémentaires
    • Diagnostic positif
      • Radiocinéma de valve sous amplificateur de brillance
      • ETT + ETO après stabilisation hémodynamique (↑ des gradients trans-prothétiques, diminution de la surface valvulaire, fuite valvulaire par fermeture incomplète)
      • Le thrombus est parfois visible en ETO ou au scanner.
    • Diagnostic étiologique: INR +++ : défaut d’anticoagulation (à savoir)
    • Bilan pré-thérapeutique: TDM cérébrale avant l’héparine (à savoir)
• Traitement
  • Mise en condition
    • Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA
  • En 1ère intention
    • Traitement d’un choc: dobutamine / ventilation +/- CPIA  (cf État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.)
    • Traitement anti-thrombotique
      • Anti-coagulation: arrêt AVK et relais par HNF (!! TDM avant)
      • Anti-agrégant: aspirine 500mg en IVD
  • En 2nde intention
    • Remplacement valvulaire
      • En urgence / si patient jeune ou CI à la thrombolyse
      • cf mortalité per-opératoire lourde (M = 30%...)
    • Thrombolyse
      • Si patient vieux / non opérable / si thrombus < 5mm
      • !! seulement après avoir éliminer un AVC (fréquent !)
  • Au décours
    • Anticoagulation par AVK avec INR cible = 3.5 – 4.5
    • !! Reprendre traitement et éducation du patient sur les AVK (à savoir)

Endocardite infectieuse sur prothèse (à savoir)

• Généralités
  • Le plus souvent sur mauvaise antibioprophylaxie (soins dentaires ++)
  • Clinique et paraclinique: idem EI sur valve native (cf Endocardite infectieuse)
• Formes cliniques
  • Endocardite postopératoire précoce
    • Survient < 1an post-opératoire
    • Germes hospitaliers multirésistants, souvent staphylocoques coag nég ou staphylocoques dorés
    • EI généralement aiguës se compliquant de désinsertion prothétique
    • Gravité +++ : réintervention en urgence
    • Mortalité de 50%
  • Endocardite tardive
    • Survient > 1an post-opératoire
    • Germes classiques d’EI (strepto-staph-BGN) (staph dans 50% des cas)
    • Gravité ++ : ABT puis ré-intervention souvent nécessaire.
• Traitement
  • Idem EI classique mais toujours discuter de la réintervention
  • Si EI sur prothèse précoce: remplacement valvulaire en urgence
• Prophylaxie de l’endocardite d’Osler (5) +++
  • Éducation du patient: chez tout patient valvulaire (à savoir)
    • Carte de porteur: à toujours avoir sur soi
    • Bilan ORL et dentaire régulier (annuel)
    • Signes d’alarme et CAT en cas de fièvre
    • Mesures d’hygiène strictes: bucco-dentaire, cutanée
  • Antibioprophylaxie (!! Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015)
    
    • Soins dentaires à risque chez patient à haut risque
      • 1h avant le geste: amoxicilline 2g PO 
      • Si allergie à la pénicilline: clindamycine 600 mg PO
      • Patient à haut risque =
        • prothèse
        • cardiopathie congénitale cyanogène
        • antécédent d'endocardite infectieuse
      • Soins dentaires à risque =
        • extraction dentaire, chirurgie parodontale
        • manipulation de la région apicale ou gingivale de la dent
        • perforation de la muqueuse orale
  • !! En cas de fièvre inexpliquée chez un porteur de valve : hémocultures avant toute ABT + échocardigraphie.

Médiastinite postopératoire

• Une des principales causes de mortalité précoce de la chirurgie valvulaire
• Liée à la sternotomie et non pas propre à la mise en place d'une prothèse

Complications liées aux AVK ++

• En cas de prothèses mécaniques: hémorragies (risque = 1,2% patients-années)

Complications emboliques ++

• Complications les + fréquentes des prothèses valvulaires +++
• Plus fréquentes avec les prothèses mécaniques qu'avec les prothèses biologiques
• Plus fréquentes dans la 1ère année suivant la pose, avant endothélialisation
• Le risque est plus élevé pour:
  • Les prothèses mitrales
  • Les prothèses anciennes (avant les doubles ailettes)
  • En cas de FA ou dysfonction VG associée
• FDR principal = traitement anticoagulant insuffisant
• Types de complications :
  • AVC ischémique (cf Accidents vasculaires cérébraux (AVC).)
  • Ischémie aiguë de membre (cf item 208)
  • Infarctus du myocarde par embolie coronaire
  • Infarctus rénal ou splénique...

Autres complications (4)

• Désinsertion de prothèse
  • Concerne tous les types de prothèses (mécaniques et bioprothèses)
  • → fuite para-prothétique (entre anneau natif et prothèse)
  • Surtout dans les premiers mois postopératoires
  • Spontanée par lâchage de suture ou secondaire à une endocardite infectieuse qu'il faut toujours évoquer
  • Clinique: apparition d’un souffle de régurgitation +/- IC aiguë
  • Paraclinique:
    • Savoir évoquer le diagostic devant une anémie hémolytique qui apparaît ou se majore (LDH, haptoglobine, schyzocytes)
    • ETT-ETO: confirment le diagnostic
  • Traitement: remplacement valvulaire rapide en cas de désinsertion importante/symptomatique
• Dégénérescence de bioprothèses
  • Inexorable, avec apparition de calcifications ou de déchirures responsables de sténoses et/ou de fuites valvulaires
  • 10 ans après l'intervention, 70 à 80% des bioprothèses sont fonctionnelles, contre seulement 40% après 15 ans
  • Dégénérescence d'autant plus rapide si:
    • Patient jeune
    • Grossesse
    • Insuffisance rénale
    • Prothèse mitrale
  • Inévitable: remplacement valvulaire programmé
• Fuites
  • Intra-prothétiques: si dégénérescence
  • Péri-prothétique: si désinsertion
• Hémolyse chronique (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
  • Anémie régénérative hémolytique intra-vasculaire
  • Frottis = schizocytes / haptoglobine ↓ et bilirubine libre ↑