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Item 150 - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires.
Mise à jour en cours
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Types de prothèses valvulaires
Prothèses mécaniques (titane et carbone)
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Bioprothèses (xénogreffes ++ ; parfois homogreffes)
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Indications
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Structure
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Avantages
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Inconvénients
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Complications des prothèses (4+4)
Thrombose de prothèse (à savoir)
- Définitions
- Thrombose obstructive (TO): blocage complet de la prothèse
- Thrombose non obstructive (TNO): élément toujours mobile
- Étiologie
- Défaut d’anti-coagulation +++ (mauvaise observance, interaction, etc.)
- FdR: prothèse mitrale / OG dilatée / FA ++ / insuffisance cardiaque
- Diagnostic
- Examen clinique: 2 tableaux possibles
- TO = tableau aigu
- OAP / choc rapide / syncope / mort subite ou très rapide
- Diminution de l'amplitude des bruits de prothèse
- Apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale
- Risque d’AVC si embolie
- TNO = tableau insidieux
- Souvent asymptomatique / pas d’IC / pas de souffle
- !! Risque d’embolie périphérique: AVC en particulier
- TO = tableau aigu
- Examens complémentaires
- Diagnostic positif
- Radiocinéma de valve sous amplificateur de brillance
- ETT + ETO après stabilisation hémodynamique (↑ des gradients trans-prothétiques, diminution de la surface valvulaire, fuite valvulaire par fermeture incomplète)
- Le thrombus est parfois visible en ETO ou au scanner.
- Diagnostic étiologique: INR +++ : défaut d’anticoagulation (à savoir)
- Bilan pré-thérapeutique: TDM cérébrale avant l’héparine (à savoir)
- Diagnostic positif
- Examen clinique: 2 tableaux possibles
- Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en chirurgie ou REA
- En 1ère intention
- Traitement d’un choc: dobutamine / ventilation +/- CPIA (cf État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique.)
- Traitement anti-thrombotique
- Anti-coagulation: arrêt AVK et relais par HNF (!! TDM avant)
- Anti-agrégant: aspirine 500mg en IVD
- En 2nde intention
- Remplacement valvulaire
- En urgence / si patient jeune ou CI à la thrombolyse
- cf mortalité per-opératoire lourde (M = 30%...)
- Thrombolyse
- Si patient vieux / non opérable / si thrombus < 5mm
- !! seulement après avoir éliminer un AVC (fréquent !)
- Remplacement valvulaire
- Au décours
- Anticoagulation par AVK avec INR cible = 3.5 – 4.5
- !! Reprendre traitement et éducation du patient sur les AVK (à savoir)
- Mise en condition
Endocardite infectieuse sur prothèse (à savoir)
- Généralités
- Le plus souvent sur mauvaise antibioprophylaxie (soins dentaires ++)
- Clinique et paraclinique: idem EI sur valve native (cf Endocardite infectieuse)
- Formes cliniques
- Endocardite postopératoire précoce
- Survient < 1an post-opératoire
- Germes hospitaliers multirésistants, souvent staphylocoques coag nég ou staphylocoques dorés
- EI généralement aiguës se compliquant de désinsertion prothétique
- Gravité +++ : réintervention en urgence
- Mortalité de 50%
- Endocardite tardive
- Survient > 1an post-opératoire
- Germes classiques d’EI (strepto-staph-BGN) (staph dans 50% des cas)
- Gravité ++ : ABT puis ré-intervention souvent nécessaire.
- Endocardite postopératoire précoce
- Traitement
- Idem EI classique mais toujours discuter de la réintervention
- Si EI sur prothèse précoce: remplacement valvulaire en urgence
- Prophylaxie de l’endocardite d’Osler (5) +++
- Éducation du patient: chez tout patient valvulaire (à savoir)
- Carte de porteur: à toujours avoir sur soi
- Bilan ORL et dentaire régulier (annuel)
- Signes d’alarme et CAT en cas de fièvre
- Mesures d’hygiène strictes: bucco-dentaire, cutanée
- Antibioprophylaxie (!! Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015)
- Soins dentaires à risque chez patient à haut risque
- 1h avant le geste: amoxicilline 2g PO
- Si allergie à la pénicilline: clindamycine 600 mg PO
- Patient à haut risque =
- prothèse
- cardiopathie congénitale cyanogène
- antécédent d'endocardite infectieuse
- Soins dentaires à risque =
- extraction dentaire, chirurgie parodontale
- manipulation de la région apicale ou gingivale de la dent
- perforation de la muqueuse orale
- Soins dentaires à risque chez patient à haut risque
- !! En cas de fièvre inexpliquée chez un porteur de valve : hémocultures avant toute ABT + échocardigraphie.
- Éducation du patient: chez tout patient valvulaire (à savoir)
Médiastinite postopératoire
- Une des principales causes de mortalité précoce de la chirurgie valvulaire
- Liée à la sternotomie et non pas propre à la mise en place d'une prothèse
Complications liées aux AVK ++
- En cas de prothèses mécaniques: hémorragies (risque = 1,2% patients-années)
Complications emboliques ++
- Complications les + fréquentes des prothèses valvulaires +++
- Plus fréquentes avec les prothèses mécaniques qu'avec les prothèses biologiques
- Plus fréquentes dans la 1ère année suivant la pose, avant endothélialisation
- Le risque est plus élevé pour:
- Les prothèses mitrales
- Les prothèses anciennes (avant les doubles ailettes)
- En cas de FA ou dysfonction VG associée
- FDR principal = traitement anticoagulant insuffisant
- Types de complications :
- AVC ischémique (cf Accidents vasculaires cérébraux (AVC).)
- Ischémie aiguë de membre (cf item 208)
- Infarctus du myocarde par embolie coronaire
- Infarctus rénal ou splénique...
Autres complications (4)
- Désinsertion de prothèse
- Concerne tous les types de prothèses (mécaniques et bioprothèses)
- → fuite para-prothétique (entre anneau natif et prothèse)
- Surtout dans les premiers mois postopératoires
- Spontanée par lâchage de suture ou secondaire à une endocardite infectieuse qu'il faut toujours évoquer
- Clinique: apparition d’un souffle de régurgitation +/- IC aiguë
- Paraclinique:
- Savoir évoquer le diagostic devant une anémie hémolytique qui apparaît ou se majore (LDH, haptoglobine, schyzocytes)
- ETT-ETO: confirment le diagnostic
- Traitement: remplacement valvulaire rapide en cas de désinsertion importante/symptomatique
- Dégénérescence de bioprothèses
- Inexorable, avec apparition de calcifications ou de déchirures responsables de sténoses et/ou de fuites valvulaires
- 10 ans après l'intervention, 70 à 80% des bioprothèses sont fonctionnelles, contre seulement 40% après 15 ans
- Dégénérescence d'autant plus rapide si:
- Patient jeune
- Grossesse
- Insuffisance rénale
- Prothèse mitrale
- Inévitable: remplacement valvulaire programmé
- Fuites
- Intra-prothétiques: si dégénérescence
- Péri-prothétique: si désinsertion
- Hémolyse chronique (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
- Anémie régénérative hémolytique intra-vasculaire
- Frottis = schizocytes / haptoglobine ↓ et bilirubine libre ↑
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