Item 151 - Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.
Dernière mise à jour le 26/09/2018 par Alexandre NAVIDI
Mise à jour en cours

Signaler

Mises à jour

26/09/2018

Mise à jour MAJEURE voire refonte de certaines parties via Pilly (surtout) + CEP + bourrillon pour la partie pédiatrique : - bronchite aiguë : précisions cliniques + thérapeutiques - broncho-pneumopathie adultes : *mise à jour des l'épidémiologie / étiologies *ajout d'un tableau pour les FDR de bactéries rares *mise à jour de l'examen clinique *refonte de la partie examens paracliniques et surtout le diagnostic étiologique avec les examens indiqués selon le contexte *mise à jour de la partie diagnostic étiologique *refonte du paragraphe sur les PAC post-grippales *mise à jour des complications *refonte totale de la partie traitement avec dans l'ordre les différentes questions à se poser pour la prise en charge du patient (ambu / hospi / réa / ABT selon le germe suspecté etc...) *mise à jour de la partie surveillance -refonte intégrale de la partie sur les PAC nosocomiales -mise à jour des PAC de l'enfant : *ajout des différences avec l'adulte *précisions sur les germes selon l'âge *ajout des facteurs favorisants *refonte totale de la partie examens complémentaires *refonte du paragraphe évolution avec les différentes complications *mise à jour complète de la partie traitement *refonte de la partie surveillance *ajout d'une partie : échec de l'antibiothérapie initiale *ajout d'une partie : pleurésie purulente chez l'enfant -mise à jour mineure de la partie bronchite chez l'enfant -refonte de la partie bronchiolite du nourrisson *refonte de la partie généralités *refonte de la partie diagnostic (clinique et paraclinique) détaillée *ajout d'un paragraphe avec les SDG importants à retenir *ajout d'un paragraphe : évolution *refonte complète de la partie traitement -

18/09/2017

Correction concernant l'antigénurie Légionelle.

20/07/2017

Modif minime mise en page (code couleur)

20/07/2017

Modif minime mise en page (code couleur)

12/05/2017

MAJ : antigénurie légionelle systématique dans les PAC hospitalisées

19/10/2016

Mise à jour le 19/10/2016 : ajout du traitement par Palivizumab dans la bronchiolite aigue du nourrisson

20/09/2016

20/09/2016 - ajout seuils diagnostic prélèvements pneumopathie nosocomiale - ajout traitement PAVM - ajout josamycine dans traitement infection à mycoplasme chez l'enfant - modification RP de profil non systématique dans PAC ; antibiothérapie dès le diagnostic

19/09/2016

19/09/2016 : - mise à jour tableau PAC de l'enfant : ajout de signes respi et signes associés ; ajout tolérance clinique selon germes - ajout antibiothérapie par Josamycine 14J si PAC à mycoplasme chez l'enfant - ajout seuil positivité prélèvements bactériologiques en cas de PAC nosocomiale - modifications chapitre PAC de l'adulte : radio de profil non systématique / ATB dès le diagnostic / Pneumonie nosocomiale précoce < 5J

04/02/2016

MAJ des signes de gravité et refonte du tableau diagnostic de pneumonie aigüe chez l'enfant, amélioration de la mise en page globale de la fiche

18/12/2015

MAJ orientation et mise en page des PAC de l'adulte avec Pilly 2016

27/11/2015

Update : ajout du paragraphe sur pneumonie de l'immunodéprimé

30/12/2014

Mise a jour à partir du CEP Ajout de la partie bronchiolite du nourrisson

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître la prévalence et les agents infectieux
  • Diagnostiquer les complications et connaître les critères d'hospitalisation ainsi que les traitements des bronchites aiguës, des bronchiolites, des exacerbations de BPCO et des pneumonies communautaires.
  • Connaître le traitement de la pneumonie à pneumocoque.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Bronchite : toux (2) + pseudo-grippal
  • Virus : parainfluenza / rhinovirus / vrs
  • C° : surinfectin bronchite bactérienne
  • Traitement sympto / EduP / auto-surveillance
  • PAC : alvéolaire / intersitielle / excavée
  • Sd de condensation pulmonaire (3)
  • RTx F/P : diag(+) / C° / étiologique
  • GDS / NFS-CRP / HémoC / BR-BHC
  • ECBC / Antigénurie Pc-L que si SdG
  • Ambulatoire si < 65ans sans CoM
  • Vaccination anti-pneumococique
  • Crépitants / SdG ANAES (6) +/- ex.
  • Traitement sympto : DRP / AG / kiné / alim.
  • ABT ssi : OMA / PAC / fièvre > 48h
  • Enfant : PFLA / mycoplasme / virus
  • Hospitalisation que si < 6M ou SdG
  • < 3ans = PFLA : amox 80mg/kg 10J
  • > 3ans et atypique = macrolide ≥ 14J
  • Vaccination / éviction / éduP / carnet
  • Arrêt du tabac / substitution
  • Bronchite : signes négatifs (6)
  • Bronchite : ni examen ni ABT
  • Recherche signes de gravité
  • PAC récidivante = étiologie
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Déclaration ARS légionnelle
  • Contrôle clinique à J2-3 (T.)

A. INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES DE L’ADULTE

Bronchite aiguë

Généralités

  • Définition
    • Bronchite = inflammation des bronches et bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire; on distingue
      • bronchite aiguë = infectieuse (virale +++)
      • bronchite chronique = tabagique
  • Epidémiologie
    • Bronchites = très fréquentes (10 millions/an en France)
    • Problème de santé publique: ABT inutiles +++ (90% des bronchites = aiguës...)
  • Etiologies
    • Virales +++: myxovirus influenza et parainfluenza / rhinovirus / VRS
    • Rarement bactériennes : mycoplasmes / chlamydia / bordetella pertussis

Diagnostic = CLINIQUE +++ (toux sèche ou humide +/- ronchis)

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain : atcd de pneumopathies / ID ou tare / intoxication tabagique +++
      • Anamnèse : rhinopharyngite récente +/- contexte épidémique
      • Signes fonctionnels
        • toux +++
          • Phase sèche : toux sèche quinteuse / douloureuse / nocturne; puis
          • Phase humide : toux productive avec expectorations non purulentes
          • !! Expectorations purulentes ne sont pas synonymes de surinfection !
        • signes associés (inconstants)
          • syndrome pseudo-grippal : fièvre / céphalées / myalgies
          • douleur à type de brûlures thoraciques bilatérales dessinant l'arbre bronchique à chaque inspiration
          • !! Une fièvre même élevée n’est PAS synonyme de surinfection
    • Examen physique
      • Auscultation pulmonaire
        • Normale +/- quelques ronchi/sibilants à la phase humide
          • et surtout PAS de crépitants (≠ PAC)
      • Signes négatifs +++ (à savoir)
        • Pas de crépitants pas de dyspnée / pas de douleur thoracique
        • Pas de sepsis / pas de signes de gravité respiratoire
  • Examens complémentaires
    • AUCUN si forme typique sur terrain sain (à savoir)
    • Radio thorax que si doute ou terrain fragile (BPCO ++) : recherche PAC

Evolution

  • Histoire naturelle
    • Evolution spontanément favorable en 8 à 10 jours le plus souvent
    • Persistance de la toux possible jusqu’à 3 mois : cicatrisation bronchique
  • Complication = surinfection bronchique bactérienne +++
    • A évoquer si apparition de: dyspnée / douleur throracique / crépitants / SdG-sepsis
    • !! Remarque: si expectoration purulente = pas synonyme de surinfection bactérienne
  • Devant des bronchites aigües récidivantes, rechercher (4)
    • Tabac / bronchite chronique → éviction tabac +/- EFR pour BPCO
    • Foyer ORL (rhinite-sinusite) ou dentaire → TDM sinus / panoramique
    • Asthme (→ EFR - pricks-tests)
    • DDB (→ TDM thoracique)

Traitement

  • Prise en charge
    • Ambulatoire / repos au lit +/- arrêt de travail si besoin
  • Traitement symptomatique +++
    • Antalgiques / antipyrétiques : paracétamol PO 3g/j
    • !! antitussifs CI si toux grasse +++ (que si toux sèche sur terrain sain, et encore ... en général non prescrits)
  • Mesures associées
    • Arrêt du tabac +++ : proposer aide au sevrage (substitut +/- Cs) (à savoir)
    • Information et éducation du patient sur l’inutilité des antibiotiques +++
    • Vaccination contre grippe et pneumocoque des sujets à risques
  • Surveillance
    • Auto-surveillance clinique: consulter si aggravation ou fièvre persistante à 72h

Pneumopathies aiguës communautaires bactériennes

Généralités

  • Définition
    • Pneumopathie bactérienne = pneumonie = infection du parenchyme pulmonaire
    • Communautaire = acquise en milieu extra-hospitalier (ou à < 48h)
    • !! Remarque
      • La distinction pneumopathie alvéolaire ou interstitielle est radiologique
      • La distinction pneumopathie typique (PFLA) ou atypique est clinique
      • → la légionnellose est donc à la fois alvéolaire (radio) et atypique (clinique) +++
  • Epidémiologie
    • Fréquent (500 000 cas/an en France) / grave : mortalité globale jusqu'à 15%
    • Facteurs de risque : âge (> 65 ans) / tabac et BPCO +++ / ID (traitement IS, diabète, etc)
    • Pronostic : fonction du terrain: mortalité = 5% si terrain sain / 40% si institutionalisés
  • Physiopathologie
    • Pénétration du germe par voie aérienne (>> voie hématogène)
    • Favorisée si altération de l’épithélium (bronchite chronique) ou ID

Etiologies

  • !! Germe responsable isolé que dans 50% des cas
  • Pneumopathies alvéolaires
    • Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) +++ : 60% des cas, le plus fréquent
    • Légionnelle (Legionnella pneumophila) (avec le PNC = les 2 plus graves)
    • Haemophilus
  • Pneumopathies interstitielles (surtout à partir de 3 voire 5 ans)
    • Chlamydia (Chlamydia pneumoniae)
    • Mycoplasme (Mycoplasma pneumoniae)
  • Pneumopathies excavées (= purulentes)
    • Germes anaérobies (pneumopathies d’inhalation ++)
    • Staphylocoque doré (Staphyloccocus aureus)
    • Klebsielle (Klebsiella pneumoniae)
    • Entérobactéries
  • Pneumopathies bactériennes post-grippales (strepto / haemophilus / staph (!!))
  • Pneumopathie virale
    • virus de la grippe : influenzae A, B et parfois C
    • Contexte épidémique
    • Fréquence des symptômes extra-respiratoires : malaise générale, myalgie
    • Fièvre élevée initialement puis V grippal
    • Radio : infiltrat interstiel bilatéral, réticulo-nodulaire
    • Evolution : le plus souvent spontanément favorable (risque de SDRA)
  • !! Devant des pneumopathies récidivantes, évoquer :
    • Cancer broncho-pulmonaire (à savoir)
    • Dilatation des bronches (DDB)
    • Troubles de la déglutition / RGO / foyers ORL
    • Immuno-dépression (cirrhose / VIH / diabète / LLC)
    • Corps étranger bronchique

Bactéries rares

Entérobactéries (klebiella, E.coli, Proteus spp.)

Pseudomonas

S.auréus

FDR

  • Séjour en maison de retraire
  • Maladie cardio-pulmonaire
  • Comorbidité multiples
  • ABT récente
 
  • VIH
  • Mucoviscidose / DDB / ATCD exacerbation BPCO à ce germe
  • CTCthérapie prolongée
  • ABT large spectre > 7j et < 1M
  • Malnutrition sévère
 
  • Diabète
  • Grippe concomitante
  • IRC (dialyse +++)

Diagnostic positif

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain : tabac-BPCO / pathologie chronique ++ / état bucco-dentaire / vaccin Pc
      • Anamnèse : notion d’épidémie (légionnelle) / état de vigilance (inhalation)
      • Signes fonctionnels
        • Signes respiratoires : toux productive / dyspnée / douleur thoracique
        • Signes associés : fièvre élevée (PFLA) ou modérée (atypique)
        • signes extra-respiratoires : douleurs musculaires / signes digestifs ou neuro (si atypique)
    • Examen physique
      • Prise des constantes
        • Température / FR-SpO2 / PA-FC
          • !! tout patient suspect de PAC doit avoir un contrôle de son oxygénation (SpO2 ou, si état préoccupant : GDS)
        • SdG si : FR > 30 / SpO2 < 90% / FC > 120 / PAs < 90
      • Diagnostic positif : syndrome de condensation pulmonaire
        • Auscultation : crépitants unilatéraux / souffle tubaire central
        • Percussion : matitée localisée
        • Palpation : augmentation des vibrations vocales
      • Evaluation du retentissement : signes de gravité (à savoir)
        • Terrain : âge > 65ans / pathologie chronique / ID / hospitalisation récente
        • Respiratoires : SpO2 < 90% / FR > 30 / cyanose / sueurs / signes de lutte
        • Hémodynamiques : collapsus (PAs < 90mmHg) / choc (marbrures /oligurie)
        • Neurologiques : troubles de la conscience / syndrome confusionnel
        • Septiques : frissons / splénomégalie / SRIS / sepsis
  • Examens complémentaires (!! TOUTE suspicion de PAC doit faire réaliser une RxT)
    • Radio thorax face +++ / profil (non systématique, si doute sur foyer rétro-cardiaque)
      • Pour diagnostic positif
        • Syndrome alvéolaire
          • Opacités homogènes / à contours flous / confluentes
          • Parfois systématisé (s’inscrit dans lobe ou segment pulmonaire)
          • Avec bronchogramme aérien (bronche visible car aérique)
        • Syndrome interstitiel
          • Opacités hétérogènes / à limites nettes / non confluentes
          • Jamais systématisé : diffus (« verre dépoli ») / bilatéral souvent
          • Avec lignes de Kerley (A: apex / B: base): opacités linéaires
        • Remarque: « signe de la silhouette »
          • permet de différencier une opacité du lobe inférieur ou moyen droit
          • → si silhouette cardiaque visible : opacité en arrière du coeur donc lobe inférieur droit
            • (le lobe moyen est dans le même plan que le coeur et donc efface la silhouette cardiaque)
      • Pour recherche de complications
        • Epanchement pleural : opacité du cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
        • Excavation : signe de nécrose / image arrondie transparente
        • Abcès : opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
      • Pour orientation étiologique
        • !! Mais ne permet jamais d’affirmer le germe en cause
        • Syndrome alvéolaire : pneumocoque / légionelle / haemophilus
        • Syndrome intersititel : chlamydia / mycoplasme
    • Pour diagnostic étiologique
      • Pas de signes de gravité (ambulatoire ++) : AUCUN examen bactério nécessaire
      • Si signes de gravité (hospitalière ++) : hémocultures + ECBC recommandés
        • +/- antigénurie légionnelle (LGN) si : clinique évocatrice / instabilité hémodynamique / hypoxémie / épidémie
      • Si REA : hémocultures + ECBC + antigénurie(!!) PNC ET LGN
        • +/- endoscopie bronchique (si patient intubé, pour aspirations endobronchiques) avec LBA (si patient ID)
      • Si PAC excavée : idem que si REA + endoscopie bronchique avec LBA et examen bactério systématique
      • Si ECBC : critères validité ( SPILF 2006) :
        • < 10 cellules épithéliales squameuses (buccales)
        • ET > 25 PNN / champs au faible grossissement
        • ET prédominance d’un seul agent infectieux à l’ex direct
        • Culture en flore monomorphe d’un pathogène ≥ 107 bactéries/mL
        • NB : possibilité de voir le PNC à l’ex. direct (inconstant)
    • Remarque :
      • PCR sur sécrétions nasales ou bronchiques pour virus / Mycoplasme
      • Hémocs positives dans 25% des cas de PNC / 60% des cas chez le NRS
      • Indication de l'endoscopie
    • En pratique, devant une PAC
      • → [RTx / GDS / hémocultures + ECBC +/- antigénurie LGN et PNC]
      • Remarque :
        • antigénurie légionnelle = référence
          • direct si argument épidémique ou clinique (cf supra)
        • par contre antigénurie PNC : que si REA ou échec des traitements de 1e ligne
      • en ambulatoire : RTx
    • Bilan étiologique devant toute PAC récidivante (à savoir)
      • Endoscopie bronchique / TDM thoracique (cancer / DDB / CE)
      • TP-F.V / sérologie VIH / glycémie / NFS (immunodépression)

Diagnostic étiologique

  • Pneumopathies alvéolaires (ou « lobaires »)
    • Pneumopathie à pneumocoque (= PFLA = PAC typique)
      • Généralités
        • Pneumonie à pneumocoque = pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA)
        • Streptococcus Pneumoniae = cocci Gram (+) encapsulé / commensal de l'oropharynx
        • Germe le plus fréquent: 60% des PAC et 2/3 des décès précoces
        • Due à la colonisation de l'oropharynx / pas de contamination interhumaine = PAS d'épidémie (+++++)
      • Clinique
        • Terrain : âge > 40 ans / éthylisme et ID (VIH / asplénique ++)
        • Début brutal et fièvre élevée (39-40°C) dès le 1e jour + frissons/sueurs
        • Point douloureux thoracique « coup de poignard »
        • Expectoration purulentes « rouilles » +/- herpès labial différé
        • Malaise général
      • Paraclinique
        • RTx:  syndrome alvéolaire typique avec foyer systématisé +/- bronchogramme aérien
        • NFS : hyperleucocytose à PNN franche / CRP
        • Hémocultures : positives que dans 25% des cas
        • ECBC : ex direct + culture
        • Antigène urinaire (!! pas sang) à PNC : si échec 1e ligne ou REA
      • Evolution :
        • Potentiellement sévère
        • parfois compliqué d'un épanchement pleural : à ponctionner +++ (cf item 312)
    • Pneumopathie à légionnelle
      • Généralités
        • Legionella pneumophila : bacille Gram (-) (BGN) intra-cellulaire
        • Présente dans l'eau tiède (!! NPC avec listéria qui est un BG+)
        • Contamination hydro-aérique / non commensal
        • Peu fréquent (5% des PAC)
        • MDO : déclaration obligatoire à l'ARS
        • PAC grave +++
        • Pas de T° interhumaine : pas d'isolement nécessaire +++
        • 90% = sérogroupe 1
      • Clinique
        • Terrain : âge élevé / comorbilités / ID / contexte épidémique / été ++
        • Début : rapidement progressif / fièvre élevée à 40°C + frissons
          • NB : pas de signes ORL (contrairement, parfois, au PNC)
        • Signes extra-respiratoires +++ (dans l'ordre de fréquence)
          • Musculaires : myalgies
          • Digestifs (50%): nausées / vomissements / diarrhée
          • Neurologiques (40%) : céphalées / agitation / confusion
          • Cardiologique : BAV II, III
          • Rénaux : oligurie
          • Pouls dissocié
      • Paraclinique
        • RTx: opacités alvéolaires non systématisées / bilatérales ++ (≠ PFLA)
        • Biologie sanguine :
          • Cytolyse hépatique (TA) / rhabdomyolyse (CPK) / hypoNa sur SIADH / IR (créat)
          • Hyperleuco à PNN / CRP ↑↑ (très très ↑)
        • Confirmation par antigénurie à légionnelle +++ en 1ère intention :
          • Peut rester (+) 2M après exposition / non modifié par ABT
          • Ne détecte que le sérogroupe 1 (mais 90% des cas)
          • Suffisante pour la DO
        • Sinon : confirmation par culture de prélèvements respiratoire ou hémocultures
          • Culture recommandée même si antigénurie négative en cas de forte suspicion
        • ou : PCR légionella sur prélèvement pulmonaire permet le diagnostic rapide
        • Remarque :
          • Pneumonies à Haemophilus Influenzae et Branhamella catarrhalis :
            • = Résistants aux macrolides et sécréteurs de bêtalactamase : utiliser AUGMENTIN +++
  • Pneumopathies interstitielles
    • Pneumopathie à mycoplasme (++)
      • Généralités
        • Mycoplasma pneumoniae / germe intra-cellulaire
        • !! 1ère cause de pneumopathie du sujet jeune (surtout en automne)
        • Contexte épidémique / rarement grave
      • Clinique
        • Terrain : sujet jeune ou enfant (> 3ans et < 40ans) / en collectivité ++
        • Début progressif / rhinopharyngite / toux sèche et tenace
        • Syndrome pseudo-grippal : myalgies / céphalées / fièvre modérée
        • Arthro-myalgies / signes digestifs
      • Complications
        • Erythème polymorphe cutané +/- muqueux
        • Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) à Ac FROIDS
      • Paraclinique
        • RTx : syndrome interstitiel / bilatéral / non systématisé (multifocal)
        • NFS-CRP : pas de syndrome inflammatoire biologique en général
        • Hémocultures : négatives / confirmation rétrospective par sérologie
        • Diagnostic (si besoin) : PCR sécrétions respiratoires
    • Pneumopathie à chlamydia pneumoniae
      • Tableau similaire à mycoplasme : début progressif / ORL +++
      • Puis syndrome pseudo-grippal avec fièvre modérée / RTx interstitielle
      • Evolution peu sévère chez l’adulte jeune mais parfois grave si âgé
  • Pneumopathies excavées (purulentes)
    • Pneumopathie à germes anaérobies
      • Germe : multibactériennes ++ / pneumopathie d’inhalation
      • Clinique
        • Ethylisme / mauvais état bucco-dentaire / troubles de la déglutition
        • Début insidieux / haleine fétide (cacosmie) / AEG marquée
      • Paraclinique
        • RTx : foyer en base droite ++ / C°: abcès, pleurésie purulente, excavations
        • Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA (hémocultures négatives)
    • Pneumopathie à staphylocoque
      • Germe : Staphylococcus aureus :cocci gram (+) / Méti-S en général
      • Clinique
        • Terrain : toxicomanie IV ++ / ID: diabète – VIH..
        • Tableau = pneumopathie sévère avec sepsis (SRIS)
      • Paraclinique
        • RTx = foyers multiples / abcès et pleurésie purulente +++
        • Hémocultures: positives: cocci gram (+) en grappe
    • Pneumopathie à Klebsielle
      • Germe : Klebsiella Pneumoniae (bacille gram négatif)
      • Clinique
        • Terrain : éthylisme chronique / diabète / ID, etc.
        • Tableau : idem PFLA en plus sévère / pas de signes extra-pulmonaires
      • Paraclinique
        • RTx : Sd alvéolaire avec foyer systématisé +/- excavation et pleurésie
        • Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA
  • PAC bactériennes post-grippales
    • Clinique : persistance symptomatologie au-delà du 7ème jour
    • Germes :
      • PNC / S.A / H.I / SGA
      • Pas de rôle des bactéries « atypiques »
      • !! S.A sécréteur de la toxine de Panton Valentine (PVL)
    • PAC virales (grippe +++) :
      • Virus : Influenzae A (H1N1 et H3N1) et B / rarement C
      • Contexte : épidémique (nov-dec → mars/avril)
      • Manifestations extra-pulmonaires +++
      • Radiologiques : opacités bilatérales / interstitielles ou réticulo-nodulaires
      • Evolution : le plus souvent favorable mais il existe des cas de SDRA

Complications

  • Epanchement pleural:
    • !! Toute pleurésie fébrile nécessite une ponction pleurale en urgence (à savoir)
    • Pleurésie réactionnelle = exsudat stérile → abstention sauf gène respiratoire
    • Pleurésie purulente = exsudat non stérile → [drainage + ABT + kinésithérapie]
  • Abcès pulmonaire +/- pleurésie purulente (suppuration pleuro-pulmonaire )
    • Abcès = collection de liquide purulent au sein du parenchyme pulmonaire
    • Complication principale des pneumopathies excavées +++
    • RTx = opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
    • CAT : ponction sous TDM pour bactério ; [ABT-drainage-kiné]
  • Empyème pleural / atélectasie / décompensation d’une insuffisance respiratoire aiguë
  • Décompensation de tare / méningite – abcès cérébral / choc septique …

Traitement

  • Modalité de prise en charge
    • 1) Indications hospitalisation d'emblée ? oui/non
      • Signes de gravité ?
        • Altération de la conscience
        • Atteinte des fonctions vitales :
          • PAs < 90
          • FC > 120
          • FR > 30
          • °C > 40 (ou < 36)
      • Situation particulière ?
        • Isolement
        • NSE défavorable
        • Inobservance prévisible
        • Complication (pleurésie / abcès)
        • Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique
      • Score simple pour décider (sans oublier la clinique...) : CURB65 (inclue l'urée si on l'a mesurée)
        • C : confusion
        • U : urée sanguine > 7mM (si réa)
        • R : FR ≥ 30
        • B : blood pressure (PAS< 90 ou PAD ≤ 60)
        • 65 : âge ≥ 65 ans
      • NB : version simplifiée : CRB65 (sans urée) : utilisable en ville
        FdR de mortalité (CURB65)
        0 1 >1
        âge < 65ans ambulatoire ambulatoire hospitalisation
        âge > 65ans ambulatoire hospitalisation hospitalisation
    • 2) Si non : FDR de mortalité ? (= hospitalisation quand même) :
      • Age > 65 ans (âge physiologique +++)
      • Comorbidités significatives (pas par coeur, en dossier ce sera logique, le patient BPCO rentre pas chez lui...) :
        • ICC
        • AVC / AIT
        • Maladie rénale chronique
        • Maladie hépatique
        • Diabète non équilibré
        • BPCO avec TVO
        • Drépanocytose
        • Maladie néoplasique
      • ID : CTC IV ou IS < 6M / splénectomie / CT < 6M / VIH + CD4 < 200 / cachexie …
      • ATCD de PAC
      • Hospitalisation dans l’année
      • Vie en institution
      • NB : si doute sur gravité clinique, il vaut mieux hospitaliser en USC quelques heures par excès 
    • Indications d'hospitalisation en réanimation :
      • dès que 1 critère majeur :
        • choc septique nécessitant vasopresseurs
        • détresse respiratoire nécessitant ventilation mécanique
      • dès que 3 critères mineurs :
        • FR >30
        • PaO2/FiO2 ≤ 250
        • atteinte multilobaire
        • Confusion et/ou désorientation
        • Remplissage intensif nécessaire devant une hypotension
        • Hypothermie < 36°C (car germe anaérobie +++)
        • Leucopénie <4G/L
        • Thrombopénie <100G/L
        • urémie ≥ 20 mg/dL
  • Traitement curatif = antibiothérapie
    • Durée de traitement d'une PAC :
      • TOUTE = 7J
      • SAUF : légionellose grave : 14J de bithérapie
    • Modalités :
      • en urgence (< 4H) / ABT probabiliste
      • Remarque :
        • !! FQAP uniquement si aucun autre ATB n'est disponible
        • !! FQ JAMAIS si le patient en a reçu dans les 3 derniers mois
        • !! à la résistance possible du PNC à la pénicilline, et surtout aux macrolides +++
      • Ambulatoire : cibler PNC + mycoplasme
      • Hospitalisation pour PAC sévères : cibler PNC + LGN
        • +/- pseudomonas aeruginosa si : bronchectasies / ATCD d'exacerbations de BPCO à ce germe / mucoviscidose)
    • ABT probabiliste si PAC en ambulatoire (NB : si allergie b-lactamines : pristinamycine si > 6 ans sans vomissement)
      • Patient présumé jeune, sain, sans co-morbidité
        • Suspicion de PNC (début brutal) : amoxicilline
          • échec 48h = macrolides
          • 2e échec = hospi
        • Doute PNC et bactéries "atypiques" : amoxicilline
          • échec 48h = FQAP (lévofloxacine) ou pristynamicine ou télithromycine
          • 2e échec = hospi
        • Suspicion de bactérie "atypique" (début lent) : macrolides
          • échec 48h : amox (+++) ou FQAP (lévofloxacine) ou pristinamycine ou télithromycine
          • 2e échec = hospi
        • Sujet âgé sans comorbidités ou sujet jeune + comorbidités : AUGMENTIN (!!)
          • échec 48h : hospi direct
    • ABT probabiliste si PAC hospitalisée (hospitalisation conventionnelle, donc PAS en réa ou USC)
      • PNC suspecté ou documenté :
        • 1) Amox 1g x3/j PO
        • Echec J2/3 : Réévaluation
      • Pas d’argument pour le PNC :
        • Sujet jeune :
          • 1) Amox 1g x3/j PO ou Pristinamycine > télithromycine
          • Echec J2/3 :
            • Si amox :
              • + macrolide (association)
              • ou remplacer par Lévofloxacine
            • Si pristinamycine / télithromycine :
              • Réévaluation
      • Sujet âgé (y compris en institution) ou avec comorbidité(s) :
        • 1) Augmentin 1g x3/j PO ou Ceftriaxone/Cefotaxime (IM) ou Lévofloxacine
        • Echec J2/3 :
          • Si : Augmentin / C3G inj :
            • + macrolide (association)
            • ou remplacer par Lévofloxacine
          • Si Lévofloxacine :
            • Réévaluation
    • ABT probabiliste en USI-Réa
      • Tout le monde hors FDR de P.aeruginosa :
        • C3G inj (Ceftriaxone / Cefotaxime) + [Macrolide IV ou Lévofloxacine]
      • si FdR de pseudomonas (cf supra : bronchectasie / muco …)
        • Β-lactamine anti-Pseudomonas
          • Pipéracilline + Tazobactam
          • Ou Céfépime (Ceftazidime non recommandée)
          • Ou Carbapénème (Ertapénème non recommandé)
            • Imipénème / cilastine
            • Ou méropénème
            • Ou doripénème
        • + Aminoside (amikacine / tobramycine) 5J max
        • + ATB actif sur bactéries intracellulaires :
          • Macrolides IV
          • Ou Lévofloxacine
        • !! Si âgé ou comorbidité : ceftriaxone 1-2 g/j IV + lévofloxacine IV
    • ABT probabiliste des PAC en contexte grippal (hors réanimation)
      • Pas d’orientation sur le germe :
        • Patient ambulatoire
          • 1) Augmentin 1g 3x/j PO
          • 2) Pristinamycine > télithromycine
        • PNC fortement suspecté
          • 1) Amox
        • Hospitalisation sujet jeune
          • 1) Augmentin 1g 3x/j PO
          • 2) Pristinamycine > télithromycine
        • Hospitalisation sujet âgé / comorbidité(s)
          • 1) Augmentin 1g 3x/j PO ou Ceftriaxone / Cefotaxime (IM)
          • 2) Lévofloxacine
      • Remarque :
        • dans tous les cas si PNC fortement suspecté : AMOXICILLINE +++++
        • Sinon : contexte grippal = AUGMENTIN
    • ABT probabiliste des pneumonies de réanimation, contexte grippal
      • Cas général : C3G inj (Cefotaxime) + Macrolide IV ou Lévofloxacine
      • Pneumonie gravissime/nécrosante/ forte présomption de SARM PVL+
        • C3G inj (Cefotaxime) + Glycopeptide + Clindamycine/ou Rifampicine
        • ou C3G inj (Cefotaxime) + Linézolide
    • Adaptation secondaire de l’ABT si germe retrouvé
      • Pneumocoque: amoxicilline 1g x3/J PO
      • Légionnelle:
        • Couvert en probabiliste par stratégies pour patients à risques / formes graves
        • En cas de légionellose confirmée : arrêt β-lactamine si initialement prescrite (inefficace)
        • Formes non graves (ambu / hospitalisation conventionnelle) :
          • Macrolide PO (Azithro > Clarithro > Roxithro) ou IV si troubles digestifs (Spiramycine > Erythromycine)
        • Formes graves (USI / Réa) et/ou patient ID :
          • Association de 2 ATB parmi (le mieux = macrolide + FQ)
            • Macrolides IV (Spiramycine > Erythromycine)
            • FQ
            • RMP (à ne pas privilégier)
      • Germes anaérobiesAugmentin 3g/j pendant 3-4S (6S si excavations ou abcès)
      • Staph. aureusoxacilline IV si Méti-S / vancomycine + gentamycine si Méti-R
    • Cas particulier : pneumopathie d'inhalation :
      • Hospitalisation conseillée
      • Augmentin IV
      • ou C3G IV+ métronidazole
  • Traitement symptomatique
    • !! Si épuisement / troubles de la vigilance: intubation oro-trachéale d’embléeà savoir
    • Oxygénothérapie: lunette +/- masque pour SpO2 ≥ 95% (!! sauf BPCO)
    • Rééquilibration hydro-électrolytique selon le ionogramme / NaCl 0.9% IVL
    • !! Eviter antipyrétique: cf adaptation ABT sur la défervescence thermique
  • Kinésithérapie respiratoire (à savoir)
    • Fondamentale: kiné de drainage pour évacuer les sécrétions purulentes
    • La base du traitement en cas de PAC récidivantes sur DDB (auto-drainage ++)
  • !! NPO éviction des facteurs favorisants
    • Arrêt du tabac (à savoir) / traitement des foyers stomato-ORL
  • Traitement des complications
    • Si pleurésie: ponction exploratrice +/- drainage si épanchement purulent
    • Abcès: bi-ABT parentérale prolongée (+/- drainage chirurgical)
  • Mesures associées
    • Vaccination anti-pneumococcique si indications (ID / SN / brèche OM / implants cochléaires)
    • Complications de décubitus: HBPM en SC  / bas de contention / lever précoce
    • Légionnellose :
      • DO à l'ARS (à savoir)
      • Envoi d'un prélèvement au CN des légionelloses (identifier la souche)
  • Surveillance
    • Clinique: réévaluation systématique à 48-72H (à savoir)
      • Pour vérifier la défervescence thermique (donc pas d’antipyrétiques !)
      • Si pas de défervescence: modifier l’ABT: remplacer ou ajouter (cf supra)
    • Paraclinique
      • Si échec à 48-72h: [RTx + ECBC + hémocultures + antigénurie]
      • Dans tous les cas: RTx de contrôle 2M après disparition des signes
      • !! en l'absence de normalisation de la RxT (surtout chez le fumeur) : FIBRO +++
    • !! Bilan au décours si patient tabagique (à savoir)
      • [PAC + TABAC] = [TDM Tx + fibroscopie] pour rechercher le CANCER
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 26/09/2018

Mise à jour MAJEURE voire refonte de certaines parties via Pilly (surtout) + CEP + bourrillon pour la partie pédiatrique : - bronchite aiguë : précisions cliniques + thérapeutiques - broncho-pneumopathie adultes : *mise à jour des l'épidémiologie / étiologies *ajout d'un tableau pour les FDR de bactéries rares *mise à jour de l'examen clinique *refonte de la partie examens paracliniques et surtout le diagnostic étiologique avec les examens indiqués selon le contexte *mise à jour de la partie diagnostic étiologique *refonte du paragraphe sur les PAC post-grippales *mise à jour des complications *refonte totale de la partie traitement avec dans l'ordre les différentes questions à se poser pour la prise en charge du patient (ambu / hospi / réa / ABT selon le germe suspecté etc...) *mise à jour de la partie surveillance -refonte intégrale de la partie sur les PAC nosocomiales -mise à jour des PAC de l'enfant : *ajout des différences avec l'adulte *précisions sur les germes selon l'âge *ajout des facteurs favorisants *refonte totale de la partie examens complémentaires *refonte du paragraphe évolution avec les différentes complications *mise à jour complète de la partie traitement *refonte de la partie surveillance *ajout d'une partie : échec de l'antibiothérapie initiale *ajout d'une partie : pleurésie purulente chez l'enfant -mise à jour mineure de la partie bronchite chez l'enfant -refonte de la partie bronchiolite du nourrisson *refonte de la partie généralités *refonte de la partie diagnostic (clinique et paraclinique) détaillée *ajout d'un paragraphe avec les SDG importants à retenir *ajout d'un paragraphe : évolution *refonte complète de la partie traitement -