Item 151 - Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.
Dernière mise à jour le 26/09/2018 par Alexandre NAVIDI
Mise à jour en cours
Résumé
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES DE L’ADULTE
Bronchite aiguë
Généralités
- Définition
- Bronchite = inflammation des bronches et bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire; on distingue
- bronchite aiguë = infectieuse (virale +++)
- bronchite chronique = tabagique
- Bronchite = inflammation des bronches et bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire; on distingue
- Epidémiologie
- Bronchites = très fréquentes (10 millions/an en France)
- Problème de santé publique: ABT inutiles +++ (90% des bronchites = aiguës...)
- Etiologies
- Virales +++: myxovirus influenza et parainfluenza / rhinovirus / VRS
- Rarement bactériennes : mycoplasmes / chlamydia / bordetella pertussis
Diagnostic = CLINIQUE +++ (toux sèche ou humide +/- ronchis)
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain : atcd de pneumopathies / ID ou tare / intoxication tabagique +++
- Anamnèse : rhinopharyngite récente +/- contexte épidémique
- Signes fonctionnels
- toux +++
- Phase sèche : toux sèche quinteuse / douloureuse / nocturne; puis
- Phase humide : toux productive avec expectorations non purulentes
- !! Expectorations purulentes ne sont pas synonymes de surinfection !
- signes associés (inconstants)
- syndrome pseudo-grippal : fièvre / céphalées / myalgies
- douleur à type de brûlures thoraciques bilatérales dessinant l'arbre bronchique à chaque inspiration
- !! Une fièvre même élevée n’est PAS synonyme de surinfection
- toux +++
- Examen physique
- Auscultation pulmonaire
- Normale +/- quelques ronchi/sibilants à la phase humide
- et surtout PAS de crépitants (≠ PAC)
- Normale +/- quelques ronchi/sibilants à la phase humide
- Signes négatifs +++ (à savoir)
- Pas de crépitants / pas de dyspnée / pas de douleur thoracique
- Pas de sepsis / pas de signes de gravité respiratoire
- Auscultation pulmonaire
- Interrogatoire
- Examens complémentaires
- AUCUN si forme typique sur terrain sain (à savoir)
- Radio thorax que si doute ou terrain fragile (BPCO ++) : recherche PAC
Evolution
- Histoire naturelle
- Evolution spontanément favorable en 8 à 10 jours le plus souvent
- Persistance de la toux possible jusqu’à 3 mois : cicatrisation bronchique
- Complication = surinfection bronchique bactérienne +++
- A évoquer si apparition de: dyspnée / douleur throracique / crépitants / SdG-sepsis
- !! Remarque: si expectoration purulente = pas synonyme de surinfection bactérienne
- Devant des bronchites aigües récidivantes, rechercher (4)
- Tabac / bronchite chronique → éviction tabac +/- EFR pour BPCO
- Foyer ORL (rhinite-sinusite) ou dentaire → TDM sinus / panoramique
- Asthme (→ EFR - pricks-tests)
- DDB (→ TDM thoracique)
Traitement
- Prise en charge
- Ambulatoire / repos au lit +/- arrêt de travail si besoin
- Traitement symptomatique +++
- Antalgiques / antipyrétiques : paracétamol PO 3g/j
- !! antitussifs CI si toux grasse +++ (que si toux sèche sur terrain sain, et encore ... en général non prescrits)
- Mesures associées
- Arrêt du tabac +++ : proposer aide au sevrage (substitut +/- Cs) (à savoir)
- Information et éducation du patient sur l’inutilité des antibiotiques +++
- Vaccination contre grippe et pneumocoque des sujets à risques
- Surveillance
- Auto-surveillance clinique: consulter si aggravation ou fièvre persistante à 72h
Pneumopathies aiguës communautaires bactériennes
Généralités
- Définition
- Pneumopathie bactérienne = pneumonie = infection du parenchyme pulmonaire
- Communautaire = acquise en milieu extra-hospitalier (ou à < 48h)
- !! Remarque
- La distinction pneumopathie alvéolaire ou interstitielle est radiologique
- La distinction pneumopathie typique (PFLA) ou atypique est clinique
- → la légionnellose est donc à la fois alvéolaire (radio) et atypique (clinique) +++
- Epidémiologie
- Fréquent (500 000 cas/an en France) / grave : mortalité globale jusqu'à 15%
- Facteurs de risque : âge (> 65 ans) / tabac et BPCO +++ / ID (traitement IS, diabète, etc)
- Pronostic : fonction du terrain: mortalité = 5% si terrain sain / 40% si institutionalisés
- Physiopathologie
- Pénétration du germe par voie aérienne (>> voie hématogène)
- Favorisée si altération de l’épithélium (bronchite chronique) ou ID
Etiologies
- !! Germe responsable isolé que dans 50% des cas
- Pneumopathies alvéolaires
- Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) +++ : 60% des cas, le plus fréquent
- Légionnelle (Legionnella pneumophila) (avec le PNC = les 2 plus graves)
- Haemophilus
- Pneumopathies interstitielles (surtout à partir de 3 voire 5 ans)
- Chlamydia (Chlamydia pneumoniae)
- Mycoplasme (Mycoplasma pneumoniae)
- Pneumopathies excavées (= purulentes)
- Germes anaérobies (pneumopathies d’inhalation ++)
- Staphylocoque doré (Staphyloccocus aureus)
- Klebsielle (Klebsiella pneumoniae)
- Entérobactéries
- Pneumopathies bactériennes post-grippales (strepto / haemophilus / staph (!!))
- Pneumopathie virale
- virus de la grippe : influenzae A, B et parfois C
- Contexte épidémique
- Fréquence des symptômes extra-respiratoires : malaise générale, myalgie
- Fièvre élevée initialement puis V grippal
- Radio : infiltrat interstiel bilatéral, réticulo-nodulaire
- Evolution : le plus souvent spontanément favorable (risque de SDRA)
- !! Devant des pneumopathies récidivantes, évoquer :
- Cancer broncho-pulmonaire (à savoir)
- Dilatation des bronches (DDB)
- Troubles de la déglutition / RGO / foyers ORL
- Immuno-dépression (cirrhose / VIH / diabète / LLC)
- Corps étranger bronchique
Bactéries rares |
Entérobactéries (klebiella, E.coli, Proteus spp.) |
Pseudomonas |
S.auréus |
FDR |
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Diagnostic positif
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain : tabac-BPCO / pathologie chronique ++ / état bucco-dentaire / vaccin Pc
- Anamnèse : notion d’épidémie (légionnelle) / état de vigilance (inhalation)
- Signes fonctionnels
- Signes respiratoires : toux productive / dyspnée / douleur thoracique
- Signes associés : fièvre élevée (PFLA) ou modérée (atypique)
- signes extra-respiratoires : douleurs musculaires / signes digestifs ou neuro (si atypique)
- Examen physique
- Prise des constantes
- Température / FR-SpO2 / PA-FC
- !! tout patient suspect de PAC doit avoir un contrôle de son oxygénation (SpO2 ou, si état préoccupant : GDS)
- SdG si : FR > 30 / SpO2 < 90% / FC > 120 / PAs < 90
- Température / FR-SpO2 / PA-FC
- Diagnostic positif : syndrome de condensation pulmonaire
- Auscultation : crépitants unilatéraux / souffle tubaire central
- Percussion : matitée localisée
- Palpation : augmentation des vibrations vocales
- Evaluation du retentissement : signes de gravité (à savoir)
- Terrain : âge > 65ans / pathologie chronique / ID / hospitalisation récente
- Respiratoires : SpO2 < 90% / FR > 30 / cyanose / sueurs / signes de lutte
- Hémodynamiques : collapsus (PAs < 90mmHg) / choc (marbrures /oligurie)
- Neurologiques : troubles de la conscience / syndrome confusionnel
- Septiques : frissons / splénomégalie / SRIS / sepsis
- Prise des constantes
- Interrogatoire
- Examens complémentaires (!! TOUTE suspicion de PAC doit faire réaliser une RxT)
- Radio thorax face +++ / profil (non systématique, si doute sur foyer rétro-cardiaque)
- Pour diagnostic positif
- Syndrome alvéolaire
- Opacités homogènes / à contours flous / confluentes
- Parfois systématisé (s’inscrit dans lobe ou segment pulmonaire)
- Avec bronchogramme aérien (bronche visible car aérique)
- Syndrome interstitiel
- Opacités hétérogènes / à limites nettes / non confluentes
- Jamais systématisé : diffus (« verre dépoli ») / bilatéral souvent
- Avec lignes de Kerley (A: apex / B: base): opacités linéaires
- Remarque: « signe de la silhouette »
- permet de différencier une opacité du lobe inférieur ou moyen droit
- → si silhouette cardiaque visible : opacité en arrière du coeur donc lobe inférieur droit
- (le lobe moyen est dans le même plan que le coeur et donc efface la silhouette cardiaque)
- Syndrome alvéolaire
- Pour recherche de complications
- Epanchement pleural : opacité du cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
- Excavation : signe de nécrose / image arrondie transparente
- Abcès : opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
- Pour orientation étiologique
- !! Mais ne permet jamais d’affirmer le germe en cause
- Syndrome alvéolaire : pneumocoque / légionelle / haemophilus
- Syndrome intersititel : chlamydia / mycoplasme
- Pour diagnostic positif
- Pour diagnostic étiologique
- Pas de signes de gravité (ambulatoire ++) : AUCUN examen bactério nécessaire
- Si signes de gravité (hospitalière ++) : hémocultures + ECBC recommandés
- +/- antigénurie légionnelle (LGN) si : clinique évocatrice / instabilité hémodynamique / hypoxémie / épidémie
- Si REA : hémocultures + ECBC + antigénurie(!!) PNC ET LGN
- +/- endoscopie bronchique (si patient intubé, pour aspirations endobronchiques) avec LBA (si patient ID)
- Si PAC excavée : idem que si REA + endoscopie bronchique avec LBA et examen bactério systématique
- Si ECBC : critères validité ( SPILF 2006) :
- < 10 cellules épithéliales squameuses (buccales)
- ET > 25 PNN / champs au faible grossissement
- ET prédominance d’un seul agent infectieux à l’ex direct
- Culture en flore monomorphe d’un pathogène ≥ 107 bactéries/mL
- NB : possibilité de voir le PNC à l’ex. direct (inconstant)
- Remarque :
- PCR sur sécrétions nasales ou bronchiques pour virus / Mycoplasme
- Hémocs positives dans 25% des cas de PNC / 60% des cas chez le NRS
- Indication de l'endoscopie
- En pratique, devant une PAC
- → [RTx / GDS / hémocultures + ECBC +/- antigénurie LGN et PNC]
- Remarque :
- antigénurie légionnelle = référence
- direct si argument épidémique ou clinique (cf supra)
- par contre antigénurie PNC : que si REA ou échec des traitements de 1e ligne
- antigénurie légionnelle = référence
- en ambulatoire : RTx
- Bilan étiologique devant toute PAC récidivante (à savoir)
- Endoscopie bronchique / TDM thoracique (cancer / DDB / CE)
- TP-F.V / sérologie VIH / glycémie / NFS (immunodépression)
- Radio thorax face +++ / profil (non systématique, si doute sur foyer rétro-cardiaque)
Diagnostic étiologique
- Pneumopathies alvéolaires (ou « lobaires »)
- Pneumopathie à pneumocoque (= PFLA = PAC typique)
- Généralités
- Pneumonie à pneumocoque = pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA)
- Streptococcus Pneumoniae = cocci Gram (+) encapsulé / commensal de l'oropharynx
- Germe le plus fréquent: 60% des PAC et 2/3 des décès précoces
- Due à la colonisation de l'oropharynx / pas de contamination interhumaine = PAS d'épidémie (+++++)
- Clinique
- Terrain : âge > 40 ans / éthylisme et ID (VIH / asplénique ++)
- Début brutal et fièvre élevée (39-40°C) dès le 1e jour + frissons/sueurs
- Point douloureux thoracique « coup de poignard »
- Expectoration purulentes « rouilles » +/- herpès labial différé
- Malaise général
- Paraclinique
- RTx: syndrome alvéolaire typique avec foyer systématisé +/- bronchogramme aérien
- NFS : hyperleucocytose à PNN franche / CRP ↑
- Hémocultures : positives que dans 25% des cas
- ECBC : ex direct + culture
- Antigène urinaire (!! pas sang) à PNC : si échec 1e ligne ou REA
- Evolution :
- Potentiellement sévère
- parfois compliqué d'un épanchement pleural : à ponctionner +++ (cf item 312)
- Généralités
- Pneumopathie à légionnelle
- Généralités
- Legionella pneumophila : bacille Gram (-) (BGN) intra-cellulaire
- Présente dans l'eau tiède (!! NPC avec listéria qui est un BG+)
- Contamination hydro-aérique / non commensal
- Peu fréquent (5% des PAC)
- MDO : déclaration obligatoire à l'ARS
- PAC grave +++
- Pas de T° interhumaine : pas d'isolement nécessaire +++
- 90% = sérogroupe 1
- Clinique
- Terrain : âge élevé / comorbilités / ID / contexte épidémique / été ++
- Début : rapidement progressif / fièvre élevée à 40°C + frissons
- NB : pas de signes ORL (contrairement, parfois, au PNC)
- Signes extra-respiratoires +++ (dans l'ordre de fréquence)
- Musculaires : myalgies
- Digestifs (50%): nausées / vomissements / diarrhée
- Neurologiques (40%) : céphalées / agitation / confusion
- Cardiologique : BAV II, III
- Rénaux : oligurie
- Pouls dissocié
- Paraclinique
- RTx: opacités alvéolaires non systématisées / bilatérales ++ (≠ PFLA)
- Biologie sanguine :
- Cytolyse hépatique (TA) / rhabdomyolyse (CPK) / hypoNa sur SIADH / IR (créat)
- Hyperleuco à PNN / CRP ↑↑ (très très ↑)
- Confirmation par antigénurie à légionnelle +++ en 1ère intention :
- Peut rester (+) 2M après exposition / non modifié par ABT
- Ne détecte que le sérogroupe 1 (mais 90% des cas)
- Suffisante pour la DO
- Sinon : confirmation par culture de prélèvements respiratoire ou hémocultures
- Culture recommandée même si antigénurie négative en cas de forte suspicion
- ou : PCR légionella sur prélèvement pulmonaire permet le diagnostic rapide
- Remarque :
- Pneumonies à Haemophilus Influenzae et Branhamella catarrhalis :
- = Résistants aux macrolides et sécréteurs de bêtalactamase : utiliser AUGMENTIN +++
- Pneumonies à Haemophilus Influenzae et Branhamella catarrhalis :
- Généralités
- Pneumopathie à pneumocoque (= PFLA = PAC typique)
- Pneumopathies interstitielles
- Pneumopathie à mycoplasme (++)
- Généralités
- Mycoplasma pneumoniae / germe intra-cellulaire
- !! 1ère cause de pneumopathie du sujet jeune (surtout en automne)
- Contexte épidémique / rarement grave
- Clinique
- Terrain : sujet jeune ou enfant (> 3ans et < 40ans) / en collectivité ++
- Début progressif / rhinopharyngite / toux sèche et tenace
- Syndrome pseudo-grippal : myalgies / céphalées / fièvre modérée
- Arthro-myalgies / signes digestifs
- Complications
- Erythème polymorphe cutané +/- muqueux
- Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) à Ac FROIDS
- Paraclinique
- RTx : syndrome interstitiel / bilatéral / non systématisé (multifocal)
- NFS-CRP : pas de syndrome inflammatoire biologique en général
- Hémocultures : négatives / confirmation rétrospective par sérologie
- Diagnostic (si besoin) : PCR sécrétions respiratoires
- Généralités
- Pneumopathie à chlamydia pneumoniae
- Tableau similaire à mycoplasme : début progressif / ORL +++
- Puis syndrome pseudo-grippal avec fièvre modérée / RTx interstitielle
- Evolution peu sévère chez l’adulte jeune mais parfois grave si âgé
- Pneumopathie à mycoplasme (++)
- Pneumopathies excavées (purulentes)
- Pneumopathie à germes anaérobies
- Germe : multibactériennes ++ / pneumopathie d’inhalation
- Clinique
- Ethylisme / mauvais état bucco-dentaire / troubles de la déglutition
- Début insidieux / haleine fétide (cacosmie) / AEG marquée
- Paraclinique
- RTx : foyer en base droite ++ / C°: abcès, pleurésie purulente, excavations
- Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA (hémocultures négatives)
- Pneumopathie à staphylocoque
- Germe : Staphylococcus aureus :cocci gram (+) / Méti-S en général
- Clinique
- Terrain : toxicomanie IV ++ / ID: diabète – VIH..
- Tableau = pneumopathie sévère avec sepsis (SRIS)
- Paraclinique
- RTx = foyers multiples / abcès et pleurésie purulente +++
- Hémocultures: positives: cocci gram (+) en grappe
- Pneumopathie à Klebsielle
- Germe : Klebsiella Pneumoniae (bacille gram négatif)
- Clinique
- Terrain : éthylisme chronique / diabète / ID, etc.
- Tableau : idem PFLA en plus sévère / pas de signes extra-pulmonaires
- Paraclinique
- RTx : Sd alvéolaire avec foyer systématisé +/- excavation et pleurésie
- Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA
- Pneumopathie à germes anaérobies
- PAC bactériennes post-grippales
- Clinique : persistance symptomatologie au-delà du 7ème jour
- Germes :
- PNC / S.A / H.I / SGA
- Pas de rôle des bactéries « atypiques »
- !! S.A sécréteur de la toxine de Panton Valentine (PVL)
- PAC virales (grippe +++) :
- Virus : Influenzae A (H1N1 et H3N1) et B / rarement C
- Contexte : épidémique (nov-dec → mars/avril)
- Manifestations extra-pulmonaires +++
- Radiologiques : opacités bilatérales / interstitielles ou réticulo-nodulaires
- Evolution : le plus souvent favorable mais il existe des cas de SDRA
Complications
- Epanchement pleural:
- !! Toute pleurésie fébrile nécessite une ponction pleurale en urgence (à savoir)
- Pleurésie réactionnelle = exsudat stérile → abstention sauf gène respiratoire
- Pleurésie purulente = exsudat non stérile → [drainage + ABT + kinésithérapie]
- Abcès pulmonaire +/- pleurésie purulente (suppuration pleuro-pulmonaire )
- Abcès = collection de liquide purulent au sein du parenchyme pulmonaire
- Complication principale des pneumopathies excavées +++
- RTx = opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
- CAT : ponction sous TDM pour bactério ; [ABT-drainage-kiné]
- Empyème pleural / atélectasie / décompensation d’une insuffisance respiratoire aiguë
- Décompensation de tare / méningite – abcès cérébral / choc septique …
Traitement
- Modalité de prise en charge
- 1) Indications hospitalisation d'emblée ? oui/non
- Signes de gravité ?
- Altération de la conscience
- Atteinte des fonctions vitales :
- PAs < 90
- FC > 120
- FR > 30
- °C > 40 (ou < 36)
- Situation particulière ?
- Isolement
- NSE défavorable
- Inobservance prévisible
- Complication (pleurésie / abcès)
- Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique
- Score simple pour décider (sans oublier la clinique...) : CURB65 (inclue l'urée si on l'a mesurée)
- C : confusion
- U : urée sanguine > 7mM (si réa)
- R : FR ≥ 30
- B : blood pressure (PAS< 90 ou PAD ≤ 60)
- 65 : âge ≥ 65 ans
- NB : version simplifiée : CRB65 (sans urée) : utilisable en ville
FdR de mortalité (CURB65) 0 1 >1 âge < 65ans ambulatoire ambulatoire hospitalisation âge > 65ans ambulatoire hospitalisation hospitalisation
- Signes de gravité ?
- 2) Si non : FDR de mortalité ? (= hospitalisation quand même) :
- Age > 65 ans (âge physiologique +++)
- Comorbidités significatives (pas par coeur, en dossier ce sera logique, le patient BPCO rentre pas chez lui...) :
- ICC
- AVC / AIT
- Maladie rénale chronique
- Maladie hépatique
- Diabète non équilibré
- BPCO avec TVO
- Drépanocytose
- Maladie néoplasique
- ID : CTC IV ou IS < 6M / splénectomie / CT < 6M / VIH + CD4 < 200 / cachexie …
- ATCD de PAC
- Hospitalisation dans l’année
- Vie en institution
- NB : si doute sur gravité clinique, il vaut mieux hospitaliser en USC quelques heures par excès
- Indications d'hospitalisation en réanimation :
- dès que 1 critère majeur :
- choc septique nécessitant vasopresseurs
- détresse respiratoire nécessitant ventilation mécanique
- dès que 3 critères mineurs :
- FR >30
- PaO2/FiO2 ≤ 250
- atteinte multilobaire
- Confusion et/ou désorientation
- Remplissage intensif nécessaire devant une hypotension
- Hypothermie < 36°C (car germe anaérobie +++)
- Leucopénie <4G/L
- Thrombopénie <100G/L
- urémie ≥ 20 mg/dL
- dès que 1 critère majeur :
- 1) Indications hospitalisation d'emblée ? oui/non
- Traitement curatif = antibiothérapie
- Durée de traitement d'une PAC :
- TOUTE = 7J
- SAUF : légionellose grave : 14J de bithérapie
- Modalités :
- en urgence (< 4H) / ABT probabiliste
- Remarque :
- !! FQAP uniquement si aucun autre ATB n'est disponible
- !! FQ JAMAIS si le patient en a reçu dans les 3 derniers mois
- !! à la résistance possible du PNC à la pénicilline, et surtout aux macrolides +++
- Ambulatoire : cibler PNC + mycoplasme
- Hospitalisation pour PAC sévères : cibler PNC + LGN
- +/- pseudomonas aeruginosa si : bronchectasies / ATCD d'exacerbations de BPCO à ce germe / mucoviscidose)
- ABT probabiliste si PAC en ambulatoire (NB : si allergie b-lactamines : pristinamycine si > 6 ans sans vomissement)
- Patient présumé jeune, sain, sans co-morbidité
- Suspicion de PNC (début brutal) : amoxicilline
- échec 48h = macrolides
- 2e échec = hospi
- Doute PNC et bactéries "atypiques" : amoxicilline
- échec 48h = FQAP (lévofloxacine) ou pristynamicine ou télithromycine
- 2e échec = hospi
- Suspicion de bactérie "atypique" (début lent) : macrolides
- échec 48h : amox (+++) ou FQAP (lévofloxacine) ou pristinamycine ou télithromycine
- 2e échec = hospi
- Sujet âgé sans comorbidités ou sujet jeune + comorbidités : AUGMENTIN (!!)
- échec 48h : hospi direct
- Suspicion de PNC (début brutal) : amoxicilline
- Patient présumé jeune, sain, sans co-morbidité
- ABT probabiliste si PAC hospitalisée (hospitalisation conventionnelle, donc PAS en réa ou USC)
- PNC suspecté ou documenté :
- 1) Amox 1g x3/j PO
- Echec J2/3 : Réévaluation
- Pas d’argument pour le PNC :
- Sujet jeune :
- 1) Amox 1g x3/j PO ou Pristinamycine > télithromycine
- Echec J2/3 :
- Si amox :
- + macrolide (association)
- ou remplacer par Lévofloxacine
- Si pristinamycine / télithromycine :
- Réévaluation
- Si amox :
- Sujet jeune :
- Sujet âgé (y compris en institution) ou avec comorbidité(s) :
- 1) Augmentin 1g x3/j PO ou Ceftriaxone/Cefotaxime (IM) ou Lévofloxacine
- Echec J2/3 :
- Si : Augmentin / C3G inj :
- + macrolide (association)
- ou remplacer par Lévofloxacine
- Si Lévofloxacine :
- Réévaluation
- Si : Augmentin / C3G inj :
- PNC suspecté ou documenté :
- ABT probabiliste en USI-Réa
- Tout le monde hors FDR de P.aeruginosa :
- C3G inj (Ceftriaxone / Cefotaxime) + [Macrolide IV ou Lévofloxacine]
- si FdR de pseudomonas (cf supra : bronchectasie / muco …)
- Β-lactamine anti-Pseudomonas
- Pipéracilline + Tazobactam
- Ou Céfépime (Ceftazidime non recommandée)
- Ou Carbapénème (Ertapénème non recommandé)
- Imipénème / cilastine
- Ou méropénème
- Ou doripénème
- + Aminoside (amikacine / tobramycine) 5J max
- + ATB actif sur bactéries intracellulaires :
- Macrolides IV
- Ou Lévofloxacine
- !! Si âgé ou comorbidité : ceftriaxone 1-2 g/j IV + lévofloxacine IV
- Β-lactamine anti-Pseudomonas
- Tout le monde hors FDR de P.aeruginosa :
- ABT probabiliste des PAC en contexte grippal (hors réanimation)
- Pas d’orientation sur le germe :
- Patient ambulatoire
- 1) Augmentin 1g 3x/j PO
- 2) Pristinamycine > télithromycine
- PNC fortement suspecté
- 1) Amox
- Hospitalisation sujet jeune
- 1) Augmentin 1g 3x/j PO
- 2) Pristinamycine > télithromycine
- Hospitalisation sujet âgé / comorbidité(s)
- 1) Augmentin 1g 3x/j PO ou Ceftriaxone / Cefotaxime (IM)
- 2) Lévofloxacine
- Patient ambulatoire
- Remarque :
- dans tous les cas si PNC fortement suspecté : AMOXICILLINE +++++
- Sinon : contexte grippal = AUGMENTIN
- Pas d’orientation sur le germe :
- ABT probabiliste des pneumonies de réanimation, contexte grippal
- Cas général : C3G inj (Cefotaxime) + Macrolide IV ou Lévofloxacine
- Pneumonie gravissime/nécrosante/ forte présomption de SARM PVL+
- C3G inj (Cefotaxime) + Glycopeptide + Clindamycine/ou Rifampicine
- ou C3G inj (Cefotaxime) + Linézolide
- Adaptation secondaire de l’ABT si germe retrouvé
- Pneumocoque: amoxicilline 1g x3/J PO
- Légionnelle:
- Couvert en probabiliste par stratégies pour patients à risques / formes graves
- En cas de légionellose confirmée : arrêt β-lactamine si initialement prescrite (inefficace)
- Formes non graves (ambu / hospitalisation conventionnelle) :
- Macrolide PO (Azithro > Clarithro > Roxithro) ou IV si troubles digestifs (Spiramycine > Erythromycine)
- Formes graves (USI / Réa) et/ou patient ID :
- Association de 2 ATB parmi (le mieux = macrolide + FQ)
- Macrolides IV (Spiramycine > Erythromycine)
- FQ
- RMP (à ne pas privilégier)
- Association de 2 ATB parmi (le mieux = macrolide + FQ)
- Germes anaérobies: Augmentin 3g/j pendant 3-4S (6S si excavations ou abcès)
- Staph. aureus: oxacilline IV si Méti-S / vancomycine + gentamycine si Méti-R
- Pneumocoque: amoxicilline 1g x3/J PO
- Cas particulier : pneumopathie d'inhalation :
- Hospitalisation conseillée
- Augmentin IV
- ou C3G IV+ métronidazole
- Durée de traitement d'une PAC :
- Traitement symptomatique
- !! Si épuisement / troubles de la vigilance: intubation oro-trachéale d’emblée = à savoir
- Oxygénothérapie: lunette +/- masque pour SpO2 ≥ 95% (!! sauf BPCO)
- Rééquilibration hydro-électrolytique selon le ionogramme / NaCl 0.9% IVL
- !! Eviter antipyrétique: cf adaptation ABT sur la défervescence thermique
- Kinésithérapie respiratoire (à savoir)
- Fondamentale: kiné de drainage pour évacuer les sécrétions purulentes
- La base du traitement en cas de PAC récidivantes sur DDB (auto-drainage ++)
- !! NPO éviction des facteurs favorisants
- Arrêt du tabac (à savoir) / traitement des foyers stomato-ORL
- Traitement des complications
- Si pleurésie: ponction exploratrice +/- drainage si épanchement purulent
- Abcès: bi-ABT parentérale prolongée (+/- drainage chirurgical)
- Mesures associées
- Vaccination anti-pneumococcique si indications (ID / SN / brèche OM / implants cochléaires)
- Complications de décubitus: HBPM en SC / bas de contention / lever précoce
- Légionnellose :
- DO à l'ARS (à savoir)
- Envoi d'un prélèvement au CN des légionelloses (identifier la souche)
- Surveillance
- Clinique: réévaluation systématique à 48-72H (à savoir)
- Pour vérifier la défervescence thermique (donc pas d’antipyrétiques !)
- Si pas de défervescence: modifier l’ABT: remplacer ou ajouter (cf supra)
- Paraclinique
- Si échec à 48-72h: [RTx + ECBC + hémocultures + antigénurie]
- Dans tous les cas: RTx de contrôle 2M après disparition des signes
- !! en l'absence de normalisation de la RxT (surtout chez le fumeur) : FIBRO +++
- !! Bilan au décours si patient tabagique (à savoir)
- [PAC + TABAC] = [TDM Tx + fibroscopie] pour rechercher le CANCER
- Clinique: réévaluation systématique à 48-72H (à savoir)
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Traitement antibiotique de la légionellose chez l’adulte / AFSSAPS / 2011
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour MAJEURE voire refonte de certaines parties via Pilly (surtout) + CEP + bourrillon pour la partie pédiatrique : - bronchite aiguë : précisions cliniques + thérapeutiques - broncho-pneumopathie adultes : *mise à jour des l'épidémiologie / étiologies *ajout d'un tableau pour les FDR de bactéries rares *mise à jour de l'examen clinique *refonte de la partie examens paracliniques et surtout le diagnostic étiologique avec les examens indiqués selon le contexte *mise à jour de la partie diagnostic étiologique *refonte du paragraphe sur les PAC post-grippales *mise à jour des complications *refonte totale de la partie traitement avec dans l'ordre les différentes questions à se poser pour la prise en charge du patient (ambu / hospi / réa / ABT selon le germe suspecté etc...) *mise à jour de la partie surveillance -refonte intégrale de la partie sur les PAC nosocomiales -mise à jour des PAC de l'enfant : *ajout des différences avec l'adulte *précisions sur les germes selon l'âge *ajout des facteurs favorisants *refonte totale de la partie examens complémentaires *refonte du paragraphe évolution avec les différentes complications *mise à jour complète de la partie traitement *refonte de la partie surveillance *ajout d'une partie : échec de l'antibiothérapie initiale *ajout d'une partie : pleurésie purulente chez l'enfant -mise à jour mineure de la partie bronchite chez l'enfant -refonte de la partie bronchiolite du nourrisson *refonte de la partie généralités *refonte de la partie diagnostic (clinique et paraclinique) détaillée *ajout d'un paragraphe avec les SDG importants à retenir *ajout d'un paragraphe : évolution *refonte complète de la partie traitement -