Item 151 - Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.

Dernière mise à jour le 26/09/2018 par Alexandre NAVIDI

Mise à jour en cours

Généralités

• Définition
  • Bronchite = inflammation des bronches et bronchioles sans atteinte du parenchyme pulmonaire; on distingue
    • bronchite aiguë = infectieuse (virale +++)
    • bronchite chronique = tabagique
• Epidémiologie
  • Bronchites = très fréquentes (10 millions/an en France)
  • Problème de santé publique: ABT inutiles +++ (90% des bronchites = aiguës...)
• Etiologies
  • Virales +++: myxovirus influenza et parainfluenza / rhinovirus / VRS
  • Rarement bactériennes : mycoplasmes / chlamydia / bordetella pertussis

Diagnostic = CLINIQUE +++ (toux sèche ou humide +/- ronchis)

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain : atcd de pneumopathies / ID ou tare / intoxication tabagique +++
    • Anamnèse : rhinopharyngite récente +/- contexte épidémique
    • Signes fonctionnels
      • toux +++
        • Phase sèche : toux sèche quinteuse / douloureuse / nocturne; puis
        • Phase humide : toux productive avec expectorations non purulentes
        • !! Expectorations purulentes ne sont pas synonymes de surinfection !
      • signes associés (inconstants)
        
        • syndrome pseudo-grippal : fièvre / céphalées / myalgies
        • douleur à type de brûlures thoraciques bilatérales dessinant l'arbre bronchique à chaque inspiration
        • !! Une fièvre même élevée n’est PAS synonyme de surinfection
  • Examen physique
    • Auscultation pulmonaire
      • Normale +/- quelques ronchi/sibilants à la phase humide
        • et surtout PAS de crépitants (≠ PAC)
    • Signes négatifs +++ (à savoir)
      • Pas de crépitants / pas de dyspnée / pas de douleur thoracique
      • Pas de sepsis / pas de signes de gravité respiratoire
• Examens complémentaires
  • AUCUN si forme typique sur terrain sain (à savoir)
  • Radio thorax que si doute ou terrain fragile (BPCO ++) : recherche PAC

Evolution

• Histoire naturelle
  • Evolution spontanément favorable en 8 à 10 jours le plus souvent
  • Persistance de la toux possible jusqu’à 3 mois : cicatrisation bronchique
• Complication = surinfection bronchique bactérienne +++
  • A évoquer si apparition de: dyspnée / douleur throracique / crépitants / SdG-sepsis
  • !! Remarque: si expectoration purulente = pas synonyme de surinfection bactérienne
• Devant des bronchites aigües récidivantes, rechercher (4)
  • Tabac / bronchite chronique → éviction tabac +/- EFR pour BPCO
  • Foyer ORL (rhinite-sinusite) ou dentaire → TDM sinus / panoramique
  • Asthme (→ EFR - pricks-tests)
  • DDB (→ TDM thoracique)

Traitement

• Prise en charge
  • Ambulatoire / repos au lit +/- arrêt de travail si besoin
• Traitement symptomatique +++
  • Antalgiques / antipyrétiques : paracétamol PO 3g/j
  • !! antitussifs CI si toux grasse +++ (que si toux sèche sur terrain sain, et encore ... en général non prescrits)
• Mesures associées
  • Arrêt du tabac +++ : proposer aide au sevrage (substitut +/- Cs) (à savoir)
  • Information et éducation du patient sur l’inutilité des antibiotiques +++
  • Vaccination contre grippe et pneumocoque des sujets à risques
• Surveillance
  • Auto-surveillance clinique: consulter si aggravation ou fièvre persistante à 72h

Généralités

• Définition
  • Pneumopathie bactérienne = pneumonie = infection du parenchyme pulmonaire
  • Communautaire = acquise en milieu extra-hospitalier (ou à < 48h)
  • !! Remarque
    • La distinction pneumopathie alvéolaire ou interstitielle est radiologique
    • La distinction pneumopathie typique (PFLA) ou atypique est clinique
    • → la légionnellose est donc à la fois alvéolaire (radio) et atypique (clinique) +++
• Epidémiologie
  • Fréquent (500 000 cas/an en France) / grave : mortalité globale jusqu'à 15%
  • Facteurs de risque : âge (> 65 ans) / tabac et BPCO +++ / ID (traitement IS, diabète, etc)
  • Pronostic : fonction du terrain: mortalité = 5% si terrain sain / 40% si institutionalisés
• Physiopathologie
  • Pénétration du germe par voie aérienne (>> voie hématogène)
  • Favorisée si altération de l’épithélium (bronchite chronique) ou ID

Etiologies

• !! Germe responsable isolé que dans 50% des cas
• Pneumopathies alvéolaires
  • Pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) +++ : 60% des cas, le plus fréquent
  • Légionnelle (Legionnella pneumophila) (avec le PNC = les 2 plus graves)
  • Haemophilus
• Pneumopathies interstitielles (surtout à partir de 3 voire 5 ans)
  
  • Chlamydia (Chlamydia pneumoniae)
  • Mycoplasme (Mycoplasma pneumoniae)
• Pneumopathies excavées (= purulentes)
  • Germes anaérobies (pneumopathies d’inhalation ++)
  • Staphylocoque doré (Staphyloccocus aureus)
  • Klebsielle (Klebsiella pneumoniae)
  • Entérobactéries
• Pneumopathies bactériennes post-grippales (strepto / haemophilus / staph (!!))
  
• Pneumopathie virale
  • virus de la grippe : influenzae A, B et parfois C
  • Contexte épidémique
  • Fréquence des symptômes extra-respiratoires : malaise générale, myalgie
  • Fièvre élevée initialement puis V grippal
  • Radio : infiltrat interstiel bilatéral, réticulo-nodulaire
  • Evolution : le plus souvent spontanément favorable (risque de SDRA)
• !! Devant des pneumopathies récidivantes, évoquer :
  • Cancer broncho-pulmonaire (à savoir)
  • Dilatation des bronches (DDB)
  • Troubles de la déglutition / RGO / foyers ORL
  • Immuno-dépression (cirrhose / VIH / diabète / LLC)
  • Corps étranger bronchique

Diagnostic positif

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain : tabac-BPCO / pathologie chronique ++ / état bucco-dentaire / vaccin Pc
    • Anamnèse : notion d’épidémie (légionnelle) / état de vigilance (inhalation)
    • Signes fonctionnels
      • Signes respiratoires : toux productive / dyspnée / douleur thoracique
      • Signes associés : fièvre élevée (PFLA) ou modérée (atypique)
      • signes extra-respiratoires : douleurs musculaires / signes digestifs ou neuro (si atypique)
  • Examen physique
    • Prise des constantes
      • Température / FR-SpO2 / PA-FC
        • !! tout patient suspect de PAC doit avoir un contrôle de son oxygénation (SpO2 ou, si état préoccupant : GDS)
      • SdG si : FR > 30 / SpO2 < 90% / FC > 120 / PAs < 90
    • Diagnostic positif : syndrome de condensation pulmonaire
      • Auscultation : crépitants unilatéraux / souffle tubaire central
      • Percussion : matitée localisée
      • Palpation : augmentation des vibrations vocales
    • Evaluation du retentissement : signes de gravité (à savoir)
      • Terrain : âge > 65ans / pathologie chronique / ID / hospitalisation récente
      • Respiratoires : SpO2 < 90% / FR > 30 / cyanose / sueurs / signes de lutte
      • Hémodynamiques : collapsus (PAs < 90mmHg) / choc (marbrures /oligurie)
      • Neurologiques : troubles de la conscience / syndrome confusionnel
      • Septiques : frissons / splénomégalie / SRIS / sepsis

• Examens complémentaires (!! TOUTE suspicion de PAC doit faire réaliser une RxT)
  
  • Radio thorax face +++ / profil (non systématique, si doute sur foyer rétro-cardiaque)
    • Pour diagnostic positif
      • Syndrome alvéolaire
        • Opacités homogènes / à contours flous / confluentes
        • Parfois systématisé (s’inscrit dans lobe ou segment pulmonaire)
        • Avec bronchogramme aérien (bronche visible car aérique)
      • Syndrome interstitiel
        • Opacités hétérogènes / à limites nettes / non confluentes
        • Jamais systématisé : diffus (« verre dépoli ») / bilatéral souvent
        • Avec lignes de Kerley (A: apex / B: base): opacités linéaires
      • Remarque: « signe de la silhouette »
        • permet de différencier une opacité du lobe inférieur ou moyen droit
        • → si silhouette cardiaque visible : opacité en arrière du coeur donc lobe inférieur droit
          • (le lobe moyen est dans le même plan que le coeur et donc efface la silhouette cardiaque)
    • Pour recherche de complications
      • Epanchement pleural : opacité du cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
      • Excavation : signe de nécrose / image arrondie transparente
      • Abcès : opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
    • Pour orientation étiologique
      • !! Mais ne permet jamais d’affirmer le germe en cause
      • Syndrome alvéolaire : pneumocoque / légionelle / haemophilus
      • Syndrome intersititel : chlamydia / mycoplasme
  • Pour diagnostic étiologique
    • Pas de signes de gravité (ambulatoire ++) : AUCUN examen bactério nécessaire
    • Si signes de gravité (hospitalière ++) : hémocultures + ECBC recommandés
      • +/- antigénurie légionnelle (LGN) si : clinique évocatrice / instabilité hémodynamique / hypoxémie / épidémie
    • Si REA : hémocultures + ECBC + antigénurie(!!) PNC ET LGN
      
      • +/- endoscopie bronchique (si patient intubé, pour aspirations endobronchiques) avec LBA (si patient ID)
    • Si PAC excavée : idem que si REA + endoscopie bronchique avec LBA et examen bactério systématique
      
    • Si ECBC : critères validité ( SPILF 2006) :
      • < 10 cellules épithéliales squameuses (buccales)
      • ET > 25 PNN / champs au faible grossissement
      • ET prédominance d’un seul agent infectieux à l’ex direct
      • Culture en flore monomorphe d’un pathogène ≥ 107 bactéries/mL
      • NB : possibilité de voir le PNC à l’ex. direct (inconstant)
  • Remarque :
    
    • PCR sur sécrétions nasales ou bronchiques pour virus / Mycoplasme
    • Hémocs positives dans 25% des cas de PNC / 60% des cas chez le NRS
    • Indication de l'endoscopie
  • En pratique, devant une PAC
    
    • → [RTx / GDS / hémocultures + ECBC +/- antigénurie LGN et PNC]
    • Remarque :
      • antigénurie légionnelle = référence
        • direct si argument épidémique ou clinique (cf supra)
      • par contre antigénurie PNC : que si REA ou échec des traitements de 1e ligne
    • en ambulatoire : RTx
  • Bilan étiologique devant toute PAC récidivante (à savoir)
    • Endoscopie bronchique / TDM thoracique (cancer / DDB / CE)
    • TP-F.V / sérologie VIH / glycémie / NFS (immunodépression)

Diagnostic étiologique

• Pneumopathies alvéolaires (ou « lobaires »)
  • Pneumopathie à pneumocoque (= PFLA = PAC typique)
    
    • Généralités
      • Pneumonie à pneumocoque = pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA)
      • Streptococcus Pneumoniae = cocci Gram (+) encapsulé / commensal de l'oropharynx
      • Germe le plus fréquent: 60% des PAC et 2/3 des décès précoces
      • Due à la colonisation de l'oropharynx / pas de contamination interhumaine = PAS d'épidémie (+++++)
    • Clinique
      • Terrain : âge > 40 ans / éthylisme et ID (VIH / asplénique ++)
      • Début brutal et fièvre élevée (39-40°C) dès le 1e jour + frissons/sueurs
      • Point douloureux thoracique « coup de poignard »
      • Expectoration purulentes « rouilles » +/- herpès labial différé
      • Malaise général
    • Paraclinique
      • RTx:  syndrome alvéolaire typique avec foyer systématisé +/- bronchogramme aérien
      • NFS : hyperleucocytose à PNN franche / CRP ↑
      • Hémocultures : positives que dans 25% des cas
      • ECBC : ex direct + culture
      • Antigène urinaire (!! pas sang) à PNC : si échec 1e ligne ou REA
    • Evolution :
      • Potentiellement sévère
      • parfois compliqué d'un épanchement pleural : à ponctionner +++ (cf item 312)
  • Pneumopathie à légionnelle
    • Généralités
      • Legionella pneumophila : bacille Gram (-) (BGN) intra-cellulaire
      • Présente dans l'eau tiède (!! NPC avec listéria qui est un BG+)
      • Contamination hydro-aérique / non commensal
      • Peu fréquent (5% des PAC)
      • MDO : déclaration obligatoire à l'ARS
      • PAC grave +++
      • Pas de T° interhumaine : pas d'isolement nécessaire +++
      • 90% = sérogroupe 1
    • Clinique
      • Terrain : âge élevé / comorbilités / ID / contexte épidémique / été ++
      • Début : rapidement progressif / fièvre élevée à 40°C + frissons
        • NB : pas de signes ORL (contrairement, parfois, au PNC)
      • Signes extra-respiratoires +++ (dans l'ordre de fréquence)
        
        • Musculaires : myalgies
        • Digestifs (50%): nausées / vomissements / diarrhée
        • Neurologiques (40%) : céphalées / agitation / confusion
        • Cardiologique : BAV II, III
        • Rénaux : oligurie
        • Pouls dissocié
    • Paraclinique
      • RTx: opacités alvéolaires non systématisées / bilatérales ++ (≠ PFLA)
      • Biologie sanguine :
        • Cytolyse hépatique (TA) / rhabdomyolyse (CPK) / hypoNa sur SIADH / IR (créat)
        • Hyperleuco à PNN / CRP ↑↑ (très très ↑)
      • Confirmation par antigénurie à légionnelle +++ en 1ère intention :
        
        • Peut rester (+) 2M après exposition / non modifié par ABT
        • Ne détecte que le sérogroupe 1 (mais 90% des cas)
        • Suffisante pour la DO
      • Sinon : confirmation par culture de prélèvements respiratoire ou hémocultures
        
        • Culture recommandée même si antigénurie négative en cas de forte suspicion
      • ou : PCR légionella sur prélèvement pulmonaire permet le diagnostic rapide
      • Remarque :
        • Pneumonies à Haemophilus Influenzae et Branhamella catarrhalis :
          • = Résistants aux macrolides et sécréteurs de bêtalactamase : utiliser AUGMENTIN +++
• Pneumopathies interstitielles
  • Pneumopathie à mycoplasme (++)
    • Généralités
      • Mycoplasma pneumoniae / germe intra-cellulaire
      • !! 1ère cause de pneumopathie du sujet jeune (surtout en automne)
      • Contexte épidémique / rarement grave
    • Clinique
      • Terrain : sujet jeune ou enfant (> 3ans et < 40ans) / en collectivité ++
      • Début progressif / rhinopharyngite / toux sèche et tenace
      • Syndrome pseudo-grippal : myalgies / céphalées / fièvre modérée
      • Arthro-myalgies / signes digestifs
    • Complications
      • Erythème polymorphe cutané +/- muqueux
      • Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) à Ac FROIDS
    • Paraclinique
      • RTx : syndrome interstitiel / bilatéral / non systématisé (multifocal)
      • NFS-CRP : pas de syndrome inflammatoire biologique en général
      • Hémocultures : négatives / confirmation rétrospective par sérologie
      • Diagnostic (si besoin) : PCR sécrétions respiratoires
  • Pneumopathie à chlamydia pneumoniae
    
    • Tableau similaire à mycoplasme : début progressif / ORL +++
    • Puis syndrome pseudo-grippal avec fièvre modérée / RTx interstitielle
    • Evolution peu sévère chez l’adulte jeune mais parfois grave si âgé

• Pneumopathies excavées (purulentes)
  • Pneumopathie à germes anaérobies
    • Germe : multibactériennes ++ / pneumopathie d’inhalation
    • Clinique
      • Ethylisme / mauvais état bucco-dentaire / troubles de la déglutition
      • Début insidieux / haleine fétide (cacosmie) / AEG marquée
    • Paraclinique
      • RTx : foyer en base droite ++ / C°: abcès, pleurésie purulente, excavations
      • Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA (hémocultures négatives)
  • Pneumopathie à staphylocoque
    • Germe : Staphylococcus aureus :cocci gram (+) / Méti-S en général
    • Clinique
      • Terrain : toxicomanie IV ++ / ID: diabète – VIH..
      • Tableau = pneumopathie sévère avec sepsis (SRIS)
    • Paraclinique
      • RTx = foyers multiples / abcès et pleurésie purulente +++
      • Hémocultures: positives: cocci gram (+) en grappe
  • Pneumopathie à Klebsielle
    • Germe : Klebsiella Pneumoniae (bacille gram négatif)
    • Clinique
      • Terrain : éthylisme chronique / diabète / ID, etc.
      • Tableau : idem PFLA en plus sévère / pas de signes extra-pulmonaires
    • Paraclinique
      • RTx : Sd alvéolaire avec foyer systématisé +/- excavation et pleurésie
      • Diagnostic bactériologique par fibroscopie + LBA
• PAC bactériennes post-grippales
  • Clinique : persistance symptomatologie au-delà du 7ème jour
  • Germes :
    • PNC / S.A / H.I / SGA
    • Pas de rôle des bactéries « atypiques »
    • !! S.A sécréteur de la toxine de Panton Valentine (PVL)
  • PAC virales (grippe +++) :
    
    • Virus : Influenzae A (H1N1 et H3N1) et B / rarement C
    • Contexte : épidémique (nov-dec → mars/avril)
    • Manifestations extra-pulmonaires +++
    • Radiologiques : opacités bilatérales / interstitielles ou réticulo-nodulaires
    • Evolution : le plus souvent favorable mais il existe des cas de SDRA

Complications

• Epanchement pleural:
  • !! Toute pleurésie fébrile nécessite une ponction pleurale en urgence (à savoir)
  • Pleurésie réactionnelle = exsudat stérile → abstention sauf gène respiratoire
  • Pleurésie purulente = exsudat non stérile → [drainage + ABT + kinésithérapie]
• Abcès pulmonaire +/- pleurésie purulente (suppuration pleuro-pulmonaire )
  • Abcès = collection de liquide purulent au sein du parenchyme pulmonaire
  • Complication principale des pneumopathies excavées +++
  • RTx = opacité arrondie avec niveau hydro-aérique
  • CAT : ponction sous TDM pour bactério ; [ABT-drainage-kiné]
• Empyème pleural / atélectasie / décompensation d’une insuffisance respiratoire aiguë
• Décompensation de tare / méningite – abcès cérébral / choc septique …

Traitement

• Modalité de prise en charge
  • 1) Indications hospitalisation d'emblée ? oui/non
    
    • Signes de gravité ?
      
      • Altération de la conscience
      • Atteinte des fonctions vitales :
        
        • PAs < 90
        • FC > 120
        • FR > 30
        • °C > 40 (ou < 36)
    • Situation particulière ?
      
      • Isolement
      • NSE défavorable
      • Inobservance prévisible
      • Complication (pleurésie / abcès)
      • Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéo-bronchique
    • Score simple pour décider (sans oublier la clinique...) : CURB65 (inclue l'urée si on l'a mesurée)
      • C : confusion
      • U : urée sanguine > 7mM (si réa)
      • R : FR ≥ 30
      • B : blood pressure (PAS< 90 ou PAD ≤ 60)
      • 65 : âge ≥ 65 ans
    • NB : version simplifiée : CRB65 (sans urée) : utilisable en ville
      

      FdR de mortalité (CURB65)	0	1	>1
      âge < 65ans	ambulatoire	ambulatoire	hospitalisation
      âge > 65ans	ambulatoire	hospitalisation	hospitalisation

  • 2) Si non : FDR de mortalité ? (= hospitalisation quand même) :
    
    • Age > 65 ans (âge physiologique +++)
    • Comorbidités significatives (pas par coeur, en dossier ce sera logique, le patient BPCO rentre pas chez lui...) :
      
      • ICC
      • AVC / AIT
      • Maladie rénale chronique
      • Maladie hépatique
      • Diabète non équilibré
      • BPCO avec TVO
      • Drépanocytose
      • Maladie néoplasique
    • ID : CTC IV ou IS < 6M / splénectomie / CT < 6M / VIH + CD4 < 200 / cachexie …
    • ATCD de PAC
    • Hospitalisation dans l’année
    • Vie en institution
    • NB : si doute sur gravité clinique, il vaut mieux hospitaliser en USC quelques heures par excès 
  • Indications d'hospitalisation en réanimation :
    • dès que 1 critère majeur :
      • choc septique nécessitant vasopresseurs
      • détresse respiratoire nécessitant ventilation mécanique
    • dès que 3 critères mineurs :
      • FR >30
      • PaO2/FiO2 ≤ 250
      • atteinte multilobaire
      • Confusion et/ou désorientation
      • Remplissage intensif nécessaire devant une hypotension
      • Hypothermie < 36°C (car germe anaérobie +++)
      • Leucopénie <4G/L
      • Thrombopénie <100G/L
      • urémie ≥ 20 mg/dL

• Traitement curatif = antibiothérapie
  
  • Durée de traitement d'une PAC :
    
    • TOUTE = 7J
    • SAUF : légionellose grave : 14J de bithérapie
  • Modalités :
    • en urgence (< 4H) / ABT probabiliste
    • Remarque :
      • !! FQAP uniquement si aucun autre ATB n'est disponible
      • !! FQ JAMAIS si le patient en a reçu dans les 3 derniers mois
      • !! à la résistance possible du PNC à la pénicilline, et surtout aux macrolides +++
    • Ambulatoire : cibler PNC + mycoplasme
    • Hospitalisation pour PAC sévères : cibler PNC + LGN
      • +/- pseudomonas aeruginosa si : bronchectasies / ATCD d'exacerbations de BPCO à ce germe / mucoviscidose)
  • ABT probabiliste si PAC en ambulatoire (NB : si allergie b-lactamines : pristinamycine si > 6 ans sans vomissement)
    
    • Patient présumé jeune, sain, sans co-morbidité
      • Suspicion de PNC (début brutal) : amoxicilline
        • échec 48h = macrolides
        • 2e échec = hospi
      • Doute PNC et bactéries "atypiques" : amoxicilline
        • échec 48h = FQAP (lévofloxacine) ou pristynamicine ou télithromycine
        • 2e échec = hospi
      • Suspicion de bactérie "atypique" (début lent) : macrolides
        
        • échec 48h : amox (+++) ou FQAP (lévofloxacine) ou pristinamycine ou télithromycine
        • 2e échec = hospi
      • Sujet âgé sans comorbidités ou sujet jeune + comorbidités : AUGMENTIN (!!)
        • échec 48h : hospi direct
  • ABT probabiliste si PAC hospitalisée (hospitalisation conventionnelle, donc PAS en réa ou USC)
    
    • PNC suspecté ou documenté :
      
      • 1) Amox 1g x3/j PO
      • Echec J2/3 : Réévaluation
    • Pas d’argument pour le PNC :
      
      • Sujet jeune :
        
        • 1) Amox 1g x3/j PO ou Pristinamycine > télithromycine
        • Echec J2/3 :
          
          • Si amox :
            
            • + macrolide (association)
            • ou remplacer par Lévofloxacine
          • Si pristinamycine / télithromycine :
            
            • Réévaluation
    • Sujet âgé (y compris en institution) ou avec comorbidité(s) :
      
      • 1) Augmentin 1g x3/j PO ou Ceftriaxone/Cefotaxime (IM) ou Lévofloxacine
      • Echec J2/3 :
        
        • Si : Augmentin / C3G inj :
          
          • + macrolide (association)
          • ou remplacer par Lévofloxacine
        • Si Lévofloxacine :
          
          • Réévaluation
  • ABT probabiliste en USI-Réa
    • Tout le monde hors FDR de P.aeruginosa :
      
      • C3G inj (Ceftriaxone / Cefotaxime) + [Macrolide IV ou Lévofloxacine]
    • si FdR de pseudomonas (cf supra : bronchectasie / muco …)
      
      • Β-lactamine anti-Pseudomonas
        
        • Pipéracilline + Tazobactam
        • Ou Céfépime (Ceftazidime non recommandée)
        • Ou Carbapénème (Ertapénème non recommandé)
          
          • Imipénème / cilastine
          • Ou méropénème
          • Ou doripénème
      • + Aminoside (amikacine / tobramycine) 5J max
      • + ATB actif sur bactéries intracellulaires :
        
        • Macrolides IV
        • Ou Lévofloxacine
      • !! Si âgé ou comorbidité : ceftriaxone 1-2 g/j IV + lévofloxacine IV
  • ABT probabiliste des PAC en contexte grippal (hors réanimation)
    • Pas d’orientation sur le germe :
      
      • Patient ambulatoire
        
        • 1) Augmentin 1g 3x/j PO
        • 2) Pristinamycine > télithromycine
      • PNC fortement suspecté
        
        • 1) Amox
      • Hospitalisation sujet jeune
        
        • 1) Augmentin 1g 3x/j PO
        • 2) Pristinamycine > télithromycine
      • Hospitalisation sujet âgé / comorbidité(s)
        
        • 1) Augmentin 1g 3x/j PO ou Ceftriaxone / Cefotaxime (IM)
        • 2) Lévofloxacine
    • Remarque :
      • dans tous les cas si PNC fortement suspecté : AMOXICILLINE +++++
      • Sinon : contexte grippal = AUGMENTIN
  • ABT probabiliste des pneumonies de réanimation, contexte grippal
    • Cas général : C3G inj (Cefotaxime) + Macrolide IV ou Lévofloxacine
    • Pneumonie gravissime/nécrosante/ forte présomption de SARM PVL+
      • C3G inj (Cefotaxime) + Glycopeptide + Clindamycine/ou Rifampicine
      • ou C3G inj (Cefotaxime) + Linézolide
  • Adaptation secondaire de l’ABT si germe retrouvé
    • Pneumocoque: amoxicilline 1g x3/J PO
      
    • Légionnelle:
      
      • Couvert en probabiliste par stratégies pour patients à risques / formes graves
      • En cas de légionellose confirmée : arrêt β-lactamine si initialement prescrite (inefficace)
      • Formes non graves (ambu / hospitalisation conventionnelle) :
        
        • Macrolide PO (Azithro > Clarithro > Roxithro) ou IV si troubles digestifs (Spiramycine > Erythromycine)
      • Formes graves (USI / Réa) et/ou patient ID :
        
        • Association de 2 ATB parmi (le mieux = macrolide + FQ)
          
          • Macrolides IV (Spiramycine > Erythromycine)
          • FQ
          • RMP (à ne pas privilégier)
    • Germes anaérobies: Augmentin 3g/j pendant 3-4S (6S si excavations ou abcès)
    • Staph. aureus: oxacilline IV si Méti-S / vancomycine + gentamycine si Méti-R
  • Cas particulier : pneumopathie d'inhalation :
    • Hospitalisation conseillée
    • Augmentin IV
    • ou C3G IV+ métronidazole
• Traitement symptomatique
  • !! Si épuisement / troubles de la vigilance: intubation oro-trachéale d’emblée = à savoir
  • Oxygénothérapie: lunette +/- masque pour SpO2 ≥ 95% (!! sauf BPCO)
  • Rééquilibration hydro-électrolytique selon le ionogramme / NaCl 0.9% IVL
  • !! Eviter antipyrétique: cf adaptation ABT sur la défervescence thermique
• Kinésithérapie respiratoire (à savoir)
  • Fondamentale: kiné de drainage pour évacuer les sécrétions purulentes
  • La base du traitement en cas de PAC récidivantes sur DDB (auto-drainage ++)
• !! NPO éviction des facteurs favorisants
  • Arrêt du tabac (à savoir) / traitement des foyers stomato-ORL
• Traitement des complications
  • Si pleurésie: ponction exploratrice +/- drainage si épanchement purulent
  • Abcès: bi-ABT parentérale prolongée (+/- drainage chirurgical)
• Mesures associées
  • Vaccination anti-pneumococcique si indications (ID / SN / brèche OM / implants cochléaires)
  • Complications de décubitus: HBPM en SC  / bas de contention / lever précoce
  • Légionnellose :
    • DO à l'ARS (à savoir)
    • Envoi d'un prélèvement au CN des légionelloses (identifier la souche)
• Surveillance
  • Clinique: réévaluation systématique à 48-72H (à savoir)
    • Pour vérifier la défervescence thermique (donc pas d’antipyrétiques !)
    • Si pas de défervescence: modifier l’ABT: remplacer ou ajouter (cf supra)
  • Paraclinique
    • Si échec à 48-72h: [RTx + ECBC + hémocultures + antigénurie]
    • Dans tous les cas: RTx de contrôle 2M après disparition des signes
    • !! en l'absence de normalisation de la RxT (surtout chez le fumeur) : FIBRO +++
  • !! Bilan au décours si patient tabagique (à savoir)
    • [PAC + TABAC] = [TDM Tx + fibroscopie] pour rechercher le CANCER