Item 152 - Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l'adulte et de l'enfant
Dernière mise à jour le 28/01/2019 par David Sulman
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28/01/2019

Mise à jour à visée plus complète : - Pas de Cloxacilline per os mais de l'Augmentin - Autre antibiothérapie citée dans les dermo-hypodermites nécrosantes - Ajout de caractéristiques de la fasciite nécrosante - Ajout du traitement symptomatique à ne pas oublier dans la fasciite nécrosante - Surélévation du membre inférieur pour réduire l'oedème - Ajout des germes de dermo-hypodermties nécrosantes - Ajout du meilleur signe en ambulatoire d'efficacité des ATB qui est la disparition de la fièvre - Ajout de caractéristiques plus précises sur l'aspect des plaques microsporiques - Ajout de caractéristiques plus précises sur l'aspect des plaques trychophytiques - Ajout de l'inaccessibilité à un traitement local / atteinte étendue comme indications d'un traitement anti-mycose par voie systémique - Ajout du diagnostic différentiel d'intertrigo microbien dans les intertrigos des petits plis - Ajout d'autres signes d'alarme dans la fasciite nécrosante ou DHN => aspect cyanosé, extension diffuse des lésions ... - Ajout de diagnostics différentiels manquants dans l'érysipèle - Ajout des autres infections cutantées imputables au S. aureus (tombé à l'ECNi)

24/02/2018

!! Fiche en cours de maintenance informatique, veuillez nous excuser pour la gêne occasionnée.

04/01/2018

MAJ majeure selon Collège dermato èème édition et Pilly 2017 : Modification TTT furoncle, teigne et dermatophytoses

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

21/09/2016

21/09/2016 (selon ECNPilly 2016) - modification traitement dermohypodermite nécrosante - modification traitement impétigo

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un impétigo, une folliculite, un furoncle, une dermo hypodermite bactérienne (DHB) et ses signes de gravité
  • Connaître les principes du traitement de l'impétigo, de la folliculite, du furoncle, de la dermohypodermite bactérienne (DHB).
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des infections cutanéo-muqueuses à Candida, cutanée à Malassezzia et des phanères (teignes, onychomycose).
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des infections à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Erysipèle: dermo-hypodermite aiguë
  • Placard infl. oedème / limites floues
  • Streptocoque SGA / porte d’entrée
  • Fasciite nécrosante streptococcique
  • PéniG IV puis/ou amoxicilline PO 15J
  • Impétigo: lésion vésico-bulleuse avec croûte jaunâtre
  • Staphylocoque doré
  • Péni M PO 10J + kératinolytiques-AS
  • Furoncle: papulo-pustule centrée poil
  • Staphylococcie maligne de la face
  • Anthrax/furonculose: plt des gîtes
  • Si médio-facial: cloxacilline PO 10J
  • Candidose: lésion rouge vernissée
  • Enduit blanchâtre / ttes localisations
  • Onyxis des mains (≠ dermatophytes)
  • Dermatophytie: plaque érythémato-squameuse prurigineuse
  • Bordure active / guérison centrale
  • Plis = trichophyton = anthropophile
  • Peau glabre = microsporis = zoophile
  • Teignes: fluo = tricho(-) / micro(+)
  • Lésion élémentaire / topographie
  • Porte d’entrée: recherche / traitement
  • Gravité: sepsis / nécrose
  • Marquer les limites au feutre
  • AUCUN ex. complémentaire
  • AINS: rechercher / arrêter
  • Tétanos = SAT / VAT
  • Eviction scolaire
  • Dépistage / traitement des contacts
  • MHD: hygiène / éducation
  • Autres localisations
  • Facteurs favorisants
  • Candidose digestive = VIH

A. INFECTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES BACTÉRIENNES

Erysipèle

Généralités

  • Définition
    • un érysipèle = dermo-hypodermite aiguë bactérienne non nécrosante (≠ fasciite)
  • Epidémiologie
    • Fréquent: incidence = 10-100 / 100 000 hab. / an
    • Facteurs favorisants
      • Facteurs généraux: obésité ++
      • Facteurs loco-régionaux: stase veineuse (varices) / stase lymphatique / OMI
      • Facteurs locaux = porte d’entrée: à rechercher +++ (à savoir)
  • Physiopathologie
    • Germe: streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
    • Mécanisme: toxi-infectieux: faible densité bactérienne / lésions superficielles ++ / phénomène de superantigène (antigènes ne necessitant pas la présentation par cellules présentatrices de l'antigène) responsable d'une réaction inflammatoire explosive
    • Porte d’entrée: cutanée / loco-régionale
      • Membres inférieurs +++ : intertrigo inter-orteils / ulcère de jambe / plaie...
      • Visage: lésion cutanée / orificielle

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain = FdR: obésité / insuffisance veineuse chronique / ID
      • Prise médicamenteuse: AINS +++ (favorise la fasciite nécrosante)
    • Diagnostic positif (érysipèle de jambe)
      • Lésion élémentaire
        • Placard inflammatoire érythémateux / non nécrotique
        • Oedémateux = peau tendue / chaude / luisante / douloureuse
        • A limites floues / irrégulières / extension centrifuge
      • Topographie
        • Jambe : tracer les contours pour suivi de l’évolution +++
      • Signes associés
        • Début brutal avec fièvre élevée (39-40ºC) et frissons
        • Rechercher ADP satellite / traînée de lymphangite (cordon)
    • Evaluation de la gravité (A savoir !)
      • Signes locaux
        • Douleur intense ou hypoesthésie
        • Nécrose : tâches cyaniques / froides +/- crépitation neigeuse
        • Oedème : induration diffuse et rapidement extensive +/- bulles hémorragiques
      • Signes généraux : sepsis (frissons, SRIS) +/- sévère (hypoTA) / altération importante état général
    • Recherche de la porte d’entrée (A savoir !)
      • Corps entier : examen des orteils / des plis / recherche de plaie
      • !! NPO devant toute plaie cutanée : vérification statut anti-tétanique

 Erysipèle

  • Examens complémentaires
    • Pour diagnostic positif
      • !! AUCUN : le diagnostic est purement clinique (A savoir !)
      • Remarque : EchoD veineux des MI ssi doute avec TVP
    • Pour évaluation du retentissement
      • NFS-CRP : syndrome inflammatoire / hyperleucocytose à PNN
      • Si sepsis → hémocultures : mais le plus souvent négatives (cf toxi-infectieux)
      • Remarque : hémocultures surtout si ID (diabète): rechercher BGN et staph.
    • Pour diagnostic étiologique
      • Si retrouvée : prélèvement de la porte d’entrée +++ : ex. bactério + mycologique
      • Glycémie : recherche diabète (cf facteur favorisant)
  • Autre forme clinique : érysipèle du visage
    • Terrain : typiquement enfant > adulte
    • Placards inflammatoires oedématié similaire mais à limites nettes
    • Bourrelet périphérique caractéristique

Diagnostics différentiels

  • de l’érysipèle de jambe
    • TVP +++ : à éliminer par écho-doppler des MI au moindre doute
    • AOMI avec sd des loges
    • Lipodermatosclérose en poussée
    • Autres causes de « grosse jambe rouge »: eczéma aigu / érythème noueux, etc
  • de l’érysipèle de visage
    • Autres causes d’oedème de la face : eczéma / LED en poussée / zona / folliculite staphyloccocique.

Complications

  • Dermo-hypodermite nécrosante +++
    • = cellulite (atteinte au-dessus du fascia) +/- fasciite (si atteinte du fascia)
    • Terrain
      • Favorisé par AINS / sur érysipèle ou d’emblée
      • Pronostic selon terrain : mortalité globale = 30%...
    • Signes généraux
      • Fièvre élevée / polypnée / tachycardie (SRIS)
      • Signes de sepsis sévère : oligurie / hypoTA / marbrures
    • Signes locaux
      • Douleur intense / larges décollements bulleux
      • Signes de nécrose cutanée +++
        • Coloration cyanique (bleuâtre) / hypoesthésie cutanée
        • Induration diffuse / extension rapide des lésions
        • Lésions nécrotiques noirâtres "cartonnées"  / cyaniques
  • Autres complications infectieuses
    • Abcès +/- sepsis : rechercher s. de sepsis voire de choc
    • Tétanos : vérification du statut vaccinal systématique (A savoir !)
    • GN post-streptococcique : BU à J15 / syndrome néphritique aigu
  • Complications non infectieuses
    • Décompensation de tare +++ : OAP sur IVG / acido-cétose sur D2…
    • Lymphoedème : constitution ou aggravation
    • Complications de décubitus : TVP fréquentes car terrain favorisant
  • Récidives +++
    • Surtout pour érysipèle de jambe
    • Rechercher porte d’entrée chronique (intertrigo fissuraire ++)

Fasciite Nécrosante de la jambe

Traitement

  • Prise en charge
    • Hospitalisation si : signes de gravité / complications / signes généraux marqués / échec à 72h / comorbidités / NSE défavorable
    • Ambulatoire (le plus souvent) ssi : peu de signes généraux / terrain sain / contexte favorable
    • !! Arrêt des AINS le cas échéant (A savoir !)
  • Traitement curatif = antibiothérapie
    • Probabiliste / en urgence / bactéricide / active contre SGA / durée totale : 15 jours
    • Si hospitalisation : pénicilline G IV avec relais par amoxicilline à 48h d’apyréxie
    • Si ambulatoire : amoxicilline 1g x3 PO / si allergie aux pénicillines: pristinamycine ++
  • Traitement étiologique
    • Rechercher et traiter la porte d’entrée : si intertrigo = antifongiques ++ (A savoir !)
  • Traitement symptomatique
    • Antalgique-antipyrétique : paracétamol en IV ou PO
    • Repos / bas de contention pour drainage
  • Traitement des complications
    • Dermo-hypodermite nécrosante (cellulite ou fasciite)
      • Caractéristiques : atteinte du fascia  / extension rapide / urgence
      • Germes : s. aureus / BGN / streptocoque / anaérobie => souvent polymicrobien
      • PEC : hospitalisation en REA : urgence médico-chirurgicale +++
      • Traitement médical : tri-ABT parentérale: Augmentin + clindamycine +/- gentamicine ou citée parfois : C3G + clindamycine +/- Flagyl si anaérobies
      • Traitement chirurgical : débridement et excision des tissus nécrosés
      • Traitement symptomatique : correction de l"hypovolémie +/- vasopresseurs / correction des désordres glycémiques et électrolytiques
  • Mesures associées
    • Contention élastique des membre inférieurs +++ (OMI favorisant)
    • Surélévation du membre (pour certains permet de réduire l'oedème)
    • Vérification du statut vaccinal +/- SAT-VAT +++ (A savoir !)
    • Education du patient : contre-indication aux AINS (cf cellulite)
    • P° des C° de décubitus : bas de contention / lever précoce
    • !! Anticoagulation préventive = ssi facteurs de risque (érysipèle / SPILF / 2000 + )
  • Prévention de récidives
    • Traitement de la porte d’entrée +++
    • Hygiène cutanée : éducation du patient
    • Prise en charge des FdR : IVC = bas de contention
    • Si récidives multiples : discuter ATB par Extencilline® IM
  • Surveillance
    • Clinique : fièvre / extension locale (suivie au marqueur) / tolérance
    • !! Si ambulatoire : consultation de contrôle à + 48-72h indispensable
    • Remarque : meilleur signe en ambulatire d'efficacité des ATB = disparition de la fièvre

Impétigo

Généralités

  • Définition : infection épidermique aiguë bulleuse à staphylocoque aureus +/- SGA
  • Epidémiologie
    • Très fréquente / chez l’enfant +++ / très contagieuse / auto-inoculable
    • Facteurs favorisants
      • Dermatose prurigineuse : eczéma / varicelle / gale / pédiculose
      • Contexte épidémique / mode de vie en collectivité
  • Physiopathologie
    • Etiologie : 2 bactéries +/- en association
      • Staphylocoque aureus = 70-90% des cas
      • Strepto β-hémolytique du groupe A (SGA) = 10-30%
    • Peut être primitif ou secondaire
      • Chez l’enfant : primitif ++ / impétigo sur peau saine
      • Chez l’adulte : secondaire ++ / impétiginisation d’une lésion de grattage
        • !! Tout impétigo de l'adulte doit faire rechercher une gale
  • Autres infections cutantées imputables au S. aureus :
    • Echtyma
    • Antrax
    • Furonculose
    • Orgelet

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Impétigo primitif de l’enfant
      • Lésion élémentaire
        • Lésion vésiculo-bulleuse avec pustules se rompant rapidement
        • Erosion avec croûte jaunâtre « mélicérique » +/- confluentes
        • Puis placards à guérison centrale / lésions d’âges différents ++
      • Topographie
        • Visage / zones péri-orificielles ++ : nez / bouche
        • puis extension au reste du corps par auto-inoculation ++
      • Signes associés
        • Lésions modérément prurigineuses (d’où auto-inoculation)
        • ADP satellites (cervicales) / pas de signes généraux: apyrétique

Impetigo

  • Examens complémentaires
    • Pour diagnostic positif : AUCUN : il est purement clinique (A savoir !)
  • Autres formes cliniques
    • Impétiginisation
      • = Impétigo secondaire à une dermatose prurigineuse / chez l’adulte ++
      • Dermatoses prurigineuses : gale +++ / pédiculose / eczéma / varicelle / ulcère
    • Impétigo bulleux du nourrisson
      • = Impétigo avec bulles de grande taille (1-2cm) / localisation : siège (≠ visage)
      • Chez nouveau-né et nourrisson / très contagieux : épidémie en crèche ++
    • Ecthyma
      • = Impétigo nécrotique (croûte noirâtre) et creusant (atteinte du derme)
      • Terrain : sujets avec manque d’hygiène / éthylisme / diabète
      • Localisation préférentielle aux MI / guérison lente / cicatrices

Ecthyma

Complications

  • Rares : en général : évolution favorable sans cicatrice sous traitement
  • Complications infectieuses = abcès / pyodermite (si ID surtout)
  • GN aiguë post-streptococcique : rare / rechercher par BU à J15
  • Syndrome toxinique post-streptococcique: scarlatine / SST / épidermolyse

Traitement

  • Prise en charge : en ambulatoire
  • Traitement curatif = antibiothérapie
    • ABT locale
      • Acide fusidique (fucidine®): application locale quotidienne
      • Systématique quel que soit le nombre de lésion
    • ABT générale
      • Nécessaire si : lésions étendues / ≥ 6 lésions / territoires différents / signes généraux majeurs / terrain immunocompromis / soins locaux incertains
      • Active contre staph. aureus et SGA
      • → Amoxicilline - clavulanate PO (gélule) pendant 10 jours
      • Si allergie à la pénicilline: pristinamycine ou acide fusidique
  • Traitement symptomatique
    • Antiseptique ++ : antiseptique moussant et local (chlorhexidine: Septéal®)
    • Lavage des lésions : bi-quotidien / à l’eau et au savon
    • Kératinolytique : vaseline en local pour ramollir les croûtes
  • Traitement étiologique
    • Celui de la dermatose sous-jacente en cas d’impétigination secondaire
  • Mesures associées (3)
    • Education / hygiène : ongles coupés court / lavage des main / douche quotidienne
    • Eviction scolaire +++ : jusqu’à disparition des lésions (A savoir !)
    • Dépistage +/- traitement : de tous les sujets contacts (fratrie / collectivité) (A savoir !)
  • Surveillance
    • Clinique : évolution des lésions / BU à J15 / rechercher complications
    • Paraclinique : prélèvement bactério pour adapter l’ABT si résistance
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Date: 28/01/2019

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