Item 154 - Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de l'enfant.
Dernière mise à jour le 19/07/2018 par Francesco FAVATA

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Mises à jour

19/07/2018

Complément de la précédente mise à jour concernant les nouvelles modalité de signalement d'infection liée au soins (signalement externe après interne à l'ARS + Cpias)

19/07/2018

Mise à jour majeure selon ECN pilly 2018 Partie Généralité -Ajout de la fongémie dans la définition -Remarque ajoutée sur la recherche de porte d'entrée/localisation secondaire/foyer Partie examen complémentaire -Ajout paragraphe : quand réalisé les hémocultures -Rmq de réalisation des hémocultures quand absence de fièvre -Condition de prélèvement: ajout du nombre de ml/flacon et précision de la balance bénéfice risque si réalisation de +3hémocs (inutile) -critère diagnostique : ajout des germes nécessitant une seule hémocultures/ définition diagnostic complétée/ -localisation secondaire : ajout des germe nécessitant une ETT + FO pour les candidémie Partie Traitement - Séparation fièvre sans foyer ni sepsis / sepsis-choc septique / foyer isolé sans SDG - Ajout des modalités d'introduction des ATB lorsqu'il n'y a pas de foyer ni de signe de gravité -Introduction d'emblée en urgence dans le sepsis -Ajout d'une remarque sur le relai PO -Ajout des indications de la bithérapie -Ajout de l'echinocandine dans le sepsis severe nosocomiale Surveillance: -indication des hémocultures répétés ajoutées -Ajout de la conduite à tenir devant une fièvre persistante Ecologie bactérienne : Ajout d'un tableau des ATB à adapter à l'ATBgramme selon l'agent infectieux Ajout de 2 nouveaux paragraphes (pilly 2018) -Cas particulier de la bactériémie à staphylocoque aureuse -Cas particulier de la candidémie

18/11/2017

Supression des éléments relatif aux ancienne reco. Remise en page et reformulation des éléments des nouvelles reco (qSOFA, SOFA) Ajout d'une partie de bactériologie (car très détaillé dans le pilly 2017) avec 3 tableaux Correction de la partie hémocultures

02/05/2016

Mise à jour des définitions de Sepsis et Choc septique. Ajout du score SOFA

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître la définition des termes suivants : bactériémie, syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), sepsis et choc septique.
  • Connaître les portes d'entrée et les localisations secondaires les plus fréquentes des septicémies/bactériémies/fongémies.
  • Connaître l'indication des hémocultures et l'interprétation des résultats.Reconnaître un choc septique et initier sa prise en charge thérapeutique (voir item 328).
  • Connaître les principes de l'antibiothérapie au cours d'une bactériémie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • SRIS / sepsis sévère / choc septique
  • Staph: KT / E.Coli: uro / strepto: Pr
  • SRIS si ≥ 2 parmi: T-FR-FC-GB ++
  • Sepsis sévère si PAs < 90 ou ≥ 1/6
  • Choc: hypoTA persistante malgré R.
  • Crépitants / BU / souffle / méningé
  • HémoC: ≥ 2 / < ABT / n'élimine pas!
  • Foyer: RTx / ECBU-Ag / KT / locaux
  • Gravité: CIVD / GDS-lactates / BHC
  • Secondaire: ETO +/- IRM ou TDM
  • ABT: biT++ / proba / IV / bactéricide
  • ceftriaxone-genta / ceftazidime-genta
  • NPO traitement du choc / Traitement porte d’entrée
  • Diagnostic (+): clinique-paraC
  • S. de gravité: clinique-paraC
  • Porte d’entrée: clinique-paraC
  • Localisation II: clinique-paraC
  • Retrait KT et envoi bactério
  • Réévaluer ABT à +48H
  • Signalement interne CCLIN si INoso grave et signalement externe InVS

Généralités

Définitions

  • Bactériémie/Fongémie: présence de bactéries/champignons dans le sang (en pratique = hémocultures positives)
  • Sepsis: 
    Nouvelle définition du Sepsis :  
    • Réponse inapropriée de l'hôte à une infection entrainant une dysfonction d'organe.
    • Score SOFA ≥ 2 ou augmentation de ≥ 2 points si dysfonction d'organe présente avant infection
    • Identifier rapidement les patients à risque de présenter un sepsis avec le qSOFA (au moins 2 des critères ci-dessous)
      • Fréquence respiratoire ≥ 22/min
      • Altération de l’état neurologique: GCS ≤ 13 (à ne pas confondre avec GCS <15 du SOFA)
      • Pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg
  • Choc septique
    Nouvelle définition du Choc Septique :
    • Sepsis
    • Vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg
    • Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL)
    • malgré la correction d’une hypovolémie
  • !! Remarque
    • « septicémie »: Ce terme ne doit plus être utilisé à l'heure actuelle.
    • Distinguer: porte d'entrée / foyer infectieux / localisation secondaire
Score SOFA 0 1 2 3 4
PaO2/FiO2 en mmHg ≥ 400 < 400 < 300 < 200 avec ventilation assistée < 100 avec ventilation assitée
Plaquettes en x10³/μL ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Bilirubine en mg/dL  < 1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 12.0
Cardiovasculaire PAM ≥ 70 mmHg PAM < 70 mmHg
  • Dopamine < 5
  • Dobutamine
  • Dopamine 5.1-15
  • Adrénaline ≤ 0.1
  • Noradrénaline ≤ 0.1
  • Dopamine > 15
  • Adrénaline > 0.1
  • Noradrénaline > 0.1
Score de Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Créatinine en mg/dL < 1.2 1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 > 5.0
Diurèse       < 500 < 200 

Epidémiologie

  • Incidence d’une bactériémie = 1% des patients hospitalisés (8% en USI)
  • Sepsis sévère ou choc septique compliquent 25% des bactériémies
  • Mortalité globale = 20-30% (55% en USI)
  • Seulement 40% des sepsis sévères et choc septique  sont associés à une bactériémie

Physiopathologie

  • Phase d’invasion
    • 3 origines possible de la bactériémie: veineuse / lymphatique / endocarditique
    • Colonisation locale puis libération +/- régulière des bactéries dans la circulation
  • Phase de réponse
    • Activation de l’immunité cellulaire (macrophages / PNN) et humorale (complément)
    • → libération de cytokines inflammatoires = réponse inflammatoire systémique (SRIS)

Etiologies

Trois types de germes prédominants

  • Sepsis à staphylocoques (30%) → portes d’entrée:
    • Matériel étranger: cathéter / prothèse / pace-maker..
    • Autres: cutanée / ORL / gynécologique
  • Sepsis à BGN (E. Coli / 30%) → portes d’entrée:
    • Infection urinaire
    • Infection digestive
  • Sepsis à streptocoques (10%) → portes d’entrée:
    • Pneumocoque = pneumopathie infectieuse
    • SGA = cutanée (érysipèle) / ORL (angine)
    • SGB = infection urinaire / gynécologique

Autres étiologies de sepsis

  • Sepsis à germes anaérobies
    • Porte d’entrée digestive ++ : péritonite / cholécystite, etc.
    • Autres; infection dentaire / pneumopathie +/- pleurésie purulente, etc.
  • Sepsis sur candidémie
    • Porte d’entrée: cathéter (80% !) / candidose digestive
    • Sepsis sévère: mortalité = 40%..
  • Sepsis sur cryptococcose
    • Porte d’entrée pulmonaire / tableau clinique de méningo-encéphalite
    • Sur terrain immuno-déprimé (SIDA / hémopathie / transplanté)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 19/07/2018

Complément de la précédente mise à jour concernant les nouvelles modalité de signalement d'infection liée au soins (signalement externe après interne à l'ARS + Cpias)