Item 154 - Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l'adulte et de l'enfant.

Dernière mise à jour le 19/07/2018 par Francesco FAVATA

Série de QI sur l'Item 154

INFECTIOLOGIE

Vous recevez en consultation un Mr.H, 62 ans pour un tableau de frissons avec pics fébriles jusqu’à 39.5 °C depuis 18 jours. Il a déjà bénéficié d’une antibiothérapie de 7 jours par amoxicilline-acide clavulanique au début des symptômes, ayant fait disparaitre la fièvre, réapparue 48h après l’arrêt de l’antibiotique. A l’interrogatoire, il vous informe que ce traitement a été motivé par « quelques diarrhées ». Il n’a pas pris d’autres traitements depuis cet arrêt, il y a 8 jours. Il ne prend pas de traitements au long cours et n’a pas d’allergies. Son seul antécédent est une cholécystectomie réalisée dans les suites d’une cholécystite lithiasique, il y a 10 ans. Examen clinique:  T° 37.4 °C. Splénomégalie ; l’auscultation pulmonaire est libre et symétrique. Souffle aortique, présent depuis l’enfance selon le patient. Pas d’adénopathies périphériques.

Un érythème douloureux

Sollicité par l'interne des urgences pour votre expertise dermatologique, vous voyez une patiente âgée de 64 ans pour un érythème douloureux de la jambe gauche.Elle a pour antécédents :- HTA- dyslipidémie- diabète de type II insulino-requérant compliqué de macro-angiopathies- AOMI avec pontage haut-poplité bas veineux inversé droit en 2006- Sténose carotidienne interne gauche à 50%, carotidienne interne droite à 64%Son traitement habituel comporte :- LASILIX (furosémide) 40 : 1 – 0 – 0- PLAVIX (clopidogrel) : 1 – 0 – 0- TAHOR (atorvastatine) 10 : 0 – 0 -1- UMULINE (insuline) NPH 46 unités le matin, 8 unités le soir- PREVISCAN (fluindione) : ¼ de cp le soir. A l’anamnèse, la patiente a été retrouvée par son infirmière à domicile avec de la fièvre et une douleur de la jambe qui l'amène à consulter aujourd’hui aux urgences.L’examen clinique aux urgences montre les lésions suivantes (cf photo) et les constantes sont les suivantes :- TA 116/87 mmHg- FC 99 bpm- T 38,8° La patiente a des frissons.

Score SOFA

Réanimation

Vous prenez en charge Madame K, 24 ans, amenée par les pompiers depuis l'université. Elle est sturporeuse et l'interrogatoire est difficile. L'examen rapide retrouve : 110 btm, parfois irrégulier, pas de souffle, QRS fins sur le scope, SpO2 88% sous 2L/min lunette, pouls filants bilatéraux, pouls pédieux non perçus, temps de recoloration cutané 4s en présternal, marbrures, abdomen douloureux dans l'ensemble avec défense. Elle a des sueurs profuses. Sa température est de 35°C, ses lèvres sont cyanosés. Elle à un tirage sus sternal avec une respiratoire rapide et superficielle.

Réanimation

Vous prenez en charge Madame K, 24 ans, amenée par les pompiers depuis l'université. Elle est sturporeuse et l'interrogatoire est difficile. L'examen rapide retrouve : 110 btm, parfois irrégulier, pas de souffle, QRS fins sur le scope, SpO2 88% sous 2L/min lunette, pouls filants bilatéraux, pouls pédieux non perçus, temps de recoloration cutané 4s en présternal, marbrures, abdomen douloureux dans l'ensemble avec défense. Elle a des sueurs profuses. Sa température est de 35°C, ses lèvres sont cyanosés. Elle à un tirage sus sternal avec une respiratoire rapide et superficielle.

Ça chauffe dans l'poumon !

Interne de pédiatrie dans un centre hospitalier de périphérie, vous êtes amené à voir au cours de votre garde le jeune Benjamin, 2 ans ½. Celui-ci est conduit aux urgences par ses parents pour douleurs abdominales, gêne respiratoire et fièvre évoluant depuis 24h. À la lecture du carnet de santé, vous apprenez que Benjamin est né a terme, n'a pas d'antécédent particulier et que ses vaccins sont à jour « même le Rota-truc, le Meningi-chose et la varicelle docteur ! ». La fiche remplie par l'IAO vous renseigne sur les constantes à l'arrivée : poids = 13,500 kg (stable), T° = 39,2°C, FC = 130 bpm, TA = 103/79, FR = 38 cycles/min, SpO2 = 97%. À l’examen clinique vous retrouvez une polypnée régulière, une auscultation pulmonaire avec des crépitants du champ droit. Il n'existe pas de troubles hémodynamique ou neurologique. Vous faites pratiquer une radiographie thoracique.

Monsieur A. 74 ans.

Monsieur A., 74 ans, vient aux urgences pour fièvre. Il a pour principaux antécédents une fibrillation auriculaire sous warfarine, une hypertension artérielle traitée  (ramipril + hydrochlorothiazide, bisoprolol), un infarctus stenté il y a plus de 5 ans, une insuffisance rénale chronique légère et une prothèse totale de hanche gauche sur arthrose. Il est autonome à domicile où il vit avec son épouse. Votre patient rapporte une dysurie ancienne mais depuis deux jours, il se plaint d’une impériosité  et de pollakiurie diurne et nocturne. A l'examen : TA 125/80mmHg, FC 95/mn, T 39°c, saturation normale en air ambiant, il n’y a pas de contact lombaire, la vessie est vide au Bladder Scan .

Une femme obèse

Vous êtes interne aux urgences, vous recevez une femme de 56 ans, obèse, se plaignant de douleurs abdominales intenses et permanentes. A l'interrogatoire, vous apprenez que la patiente n'a aucun ATCD medico-chirurgical. La douleur est apparut brutalement, elle irradie dans le dos et est accompagnée de nausées/vomissements. La patiente mesure 1m58 et pèse 92 kg.

Une douleur épigastrique

Vous recevez aux urgences une patiente de 75 ans pour douleur épigastrique aiguë brutale accompagnée de nausée et vomissements alimentaires et biliaires. L'abdomen est très sensible mais vous ne retrouvez pas de défense, et il n'y a pas de météorisme. Les orifices herniaires sont libres. La patiente vous dit ne pas être allée à la selle depuis 2 jours, et n'a pas de gaz. Par ailleurs vous notez une langue sèche, un pli cutané et une sensation de soif. Les constantes sont TA = 110/68 Pouls=105/min T°=37,5°C, Fréquence respiratoire 12/minutes Vous notez dans ces antécédents un IDM sténté il y a deux ans sous kardegic (aspirine) et plavix (clopidogrel).

Comme des « boules » dans le cou

Mr G, 24 ans, sans antécédent, sans intoxication alcoolo-tabagique ; vous consulte car il a senti « comme des boules » dans son cou depuis quelques jours.  Vous retrouvez en effet à l’examen une adénopathie cervicale supra-centimétrique indolore sans signe inflammatoire.  

Des douleurs abdominales.

Monsieur L., 70 ans, consulte pour des douleurs abdominales évoluant depuis quelques mois. Ces douleurs sont de siège épigastrique et d'irradiation postérieure. Il est par ailleurs très fatigué. Il se plaint d'un prurit persistant depuis plusieurs semaines qui rend son sommeil difficile. Son poids actuel est de 55 kg ; le patient décrit une perte de poids de 7 kg en 6 mois. Il n'a plus trop d'appétit avec notamment un dégout pour les viandes. Il note par ailleurs des selles "blanches".   Dans ses antécédents, on note une prise quotidienne de warfarine pour une embolie pulmonaire de gravité intermédiaire il y a 2 mois, une HTA bien contrôlée par amlodipine seule, une AOMI au stade de l'ischémie d'effort sans traitement. Il fume 10 cigarettes par jour depuis 50 ans. Il a enfin été opéré d'une fracture du col du fémur avec mise en place d'une prothèse totale de hanche l'année dernière. Il vit avec sa femme et est parfaitement autonome.   A l'examen physique, vous êtes frappé par la couleur jaune de ses téguments et conjonctives. Cet état se serait installé progressivement ces dernières semaines. Il présente par ailleurs des excoriations associée à un certain degré de lichénification. La palpation abdominale ne retrouve pas de masse. Le toucher rectal est sans particularité. Le patient est apyrétique. Le reste de l'examen clinique est normal.