Item 155 - Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.
Dernière mise à jour le 24/10/2019 par David Sulman
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Mises à jour

24/10/2019

Mise à jour majeure selon référentiels : - précisions simples sur le fait que c'est un bacille acido-alcoolo-résistant / à multiplication intraC et extraC - Modication car désormais 6 ème cause de mortalité dans le monde/ 3 ème cause de décès par maladie infectieuse - Précision que l'ITL est par définition une PIT symptomatique - TM avec possibilité de réactivation du bacille puis dissémination à n'importe quel moment++ - Ajouts de la toxicomanie et de la malnutrition comme causes de progression de la maladie - pas de symptome spécifique dans la tuberculose maladie - >Typiquement toux chronique persistante++ - Trois types de lésions dans la tuberculose maladie au niveau radiologique ( réorganisation que cela ressorte sur la fiche) - Séquelles parfois de la TM pulmonaire au niveau radio : Nodule calcifié Lésions fibreuses rétractiles DDB Aspergillome - Chiffre de 30% des cas où atteinte isolée extra pulmonaire (CEP) - Hémocultures sur milieux spécifiques en cas de miliaire tuberculeuse - Fibroscopie si 3 x BAAR crachats négatifs+++ - Citations des nausées comme ES de l'isoniazide - réaciton immunoallergique sous Rifampicine++ -NORB surtout si OH / IRC ou durée longue sous Ethambutol - Absorption diminuée de la RMP si non prise à jeun - Les sérologies VIH VHB VHC ne sont pas systématiquement réalisées mais à proposer systématique - Plus complet : le bilan OPH avant ethambutol doit comprendre un examen du CV et peut être réalisé a distance si urgence - La surveillance ophtalmologique est prévue si traitement prolongé par EMB (non systématique) selon le CEP ++ - Ajout de la consultation e suivi à M+12 prévue par le CEP - avertir de la coloration des urines les patients sous RMP

12/06/2018

MAJ mineure avec CEP 2017.

26/11/2017

Mise à jour avec nouveau CEP: - épidémiologie - modification de la partie traitement: ajout des CAT dans certains cas particulier, modification insuffisance rénale

26/02/2017

Corrections de coquilles

03/11/2016

MAJ indications de traitement des ITL

03/11/2016

MAJ indications de traitement des ITL

10/10/2016

10/10/16 : modification durée traitements en cas d'augmentation des transaminases entre 3 et 6 fois la normale = trithérapie 2M + bithérapie 7 mois

04/04/2016

MAJ Pilly 2016

27/12/2014

Precisions en rapport avec le CEP Modifications mineures

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les populations à risque de tuberculose et l'épidémiologie de la résistance du BK
  • Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interféron gamma
  • Diagnostiquer une primo infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes localisations et chez l'immunodéprimé.
  • Connaître les principes du traitement d'une tuberculose dans ses différentes localisations, et de sa surveillance notamment de l'observance.
  • Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l'entourage d'un patient atteint de tuberculose.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Mycobacterium tuberculosis (BK)
  • PIT / latence / TM (10%): TPC-TEP
  • PIT asympt. / RTx: N / IDR > 10mm
  • fièvre-AEG-toux / auscultation = N
  • lobes sup / nodules / cavernes / ADP
  • ECBC: Ziehl-Nielsen / Lowenstein
  • Aigu / μnodules bilatéraux / ECBC (-)
  • Localisations extra-pulmonaires (7)
  • PIT patente-TPC-miliaire = (4-2) 6M
  • PIT latente-infection-ABP = (2) 3M
  • Méningite / spondylodiscite = 12M
  • Prise en charge à 100% / ass. sociale
  • TA > 3N: arrêt PZA / INH (1/2) / 9M
  • J15 / M1-M2 / M4-M6 / M12-M18
  • TA / FO M2 / ECBC M6 / RTx M18
  • Pas d’obligation vaccinale / M1 / FdR
  • IDR négative n’élimine pas
  • Bilan d’extension (7; C-PC)
  • ABG: cf souches résistantes
  • Sérologie VIH / VHC-VHB
  • Isolement dès suspicion
  • Vit. B6 associée à l’INZ
  • Déclaration à la DASS
  • Sujets contacts: enquête
  • Précarité / nutrition
  • CLAT / DO issues de tt

Généralités

Définition

  • Tuberculose = maladie infectieuse transmissible due à une mycobactérie du complexe tuberculosis (BK +++). 

Epidémiologie

  • 10,4 millions de nouveaux cas par an dans le monde, 1,8 millions de morts en 2015
  • 1/3 de la population mondiale infectée (1.7 Mds) / 6 ème cause de mortalité dans le monde/ 3 ème cause de décès par maladie infectieuse
  • incidence variable: 10 nouveaux cas / 100,000 habitants (Europe occidentale et Amérique du Nord) à plus de 1000 cas / 100,000 habitants (Afrique subsaharienne)
  • En France : 4741 cas ont été déclarés en 2015 soit 7,1 cas / 100,000 habitants mais variabilité interrégionale (37% des cas en IdF)
  • Tuberculose multirésistante: 580 000 cas , 6% de l'ensemble des cas incidents. 3 zones touchées +++: ex-Union soviétique, la Chine et l'Inde.
  • Vaccinationpar BCG / non obligatoire (cf Vaccinations.) / !! protection partielle seulement
  • Facteurs de risque
    • Conditions socio-économiques précaires / promiscuité +++
    • Origine d’un pays endémique (Afrique / Asie) / âge > 50ans
    • Absence de vaccination par BCG / contact avec sujet infecté
    • Immunodépression: traitement IS (anti-TNFα ++) / corticoïdes / VIH / diabète / éthylisme / toxicomanie
    • Âges extrêmes
    • Malnutrition 

Physiopathologie

  • Germe : Mycobacterium tuberculosis = BK (rarement: M. Bovis ou M. Africanis) : bacille acido-alcoolo-résistant / multiplication intraC et extraC
  • Transmissioninterhumaine / aérienne 
  • Résistancesouche dite multirésistante si résistante à l’INZ et à la RMP: ABG +++
  • 3 phases de la maladie
    • 1. Transmission aérienne (PIT)
      • A partir d'une personne infectée dite bacillifère
      • Inhalation de gouttelettes salivaires dites de "Flügge"
      • Proportionnelle à la toux et à la durée d'exposition
    • 2. Primo-infection tuberculeuse (« infection tuberculeuse latente » par déf asympto ou ITL)
      • 1/3 des sujets exposés au BK
      • Asymptomatique 
      • Foyer primaire : bacilles présents dans les alvéoles, phagocytés par les macrophages
      • Drainage vers le ganglion satellite => Complexe primaire (foyer primaire + ganglion satellite)  
      • Réaction immune à médiation cellulaire => formation en regard des bacilles de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires avec nécrose caséeuse
    • 3. Tuberculose maladie
      • !! dans 10% des cas (5% dans les 2 ans qui suivent la PIT / 5% au-delà de 2 ans)réactivation du bacille puis dissémination à n'importe quel moment
      • Symptomatique +++
      • par voie bronchiquetuberculose pulmonaire commune (70% des cas)
      • par voie hématogènemiliaire et tuberculose extra-pulmonaire

Diagnostic

Primo-infection tuberculeuse (PIT)

  • Examen clinique
    • PIT latente +++ : asymptomatique (en pratique: IDR > 10mm et RTx normale) = ITL
    • PIT patente : (aspécifique) fièvre modérée / AEG minime / érythème noueux, kératoconjonctivite phlycténulaire, pleurésie séro-fibrineuse
  • Examens complémentaires
    • Radiographie de thorax
      • si PIT latente : RTx normale +++
      • si PIT patente : ADP unilatérale / chancre d’inoculation rarement visible (nodule apical) / pleurésie rare
    • IDR à la tuberculine ++
      • PIT = virage ≥ 6-12S après contage (!! IDR positive si vaccination)
      • !! une IDR négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose (à savoir)
      • Modalités de réalisation
        • Par médecin / intra-dermique strict / sur face antérieure de l’avant-bras
        • 5U (0,1mL) de tuberculine / résultat: diamètre de l’induration à 48-72H
      • Interprétation: d’autant plus positive que l’infection est récente
        • Critères de positivité chez l'immuno-compétent :
          • IDR < 5mm = négatif
          • IDR ≥ 10mm : positif si non vacciné ou BCG > 10ans
          • IDR > 15mm : positif chez IC avec BCG < 10ans
          • Virage tuberculinique : augmentation de ≥ 10mm entre 2 IDR à 2 mois d'intervalle
          • IDR phlycténulaire
        • Chez l'immuno-déprimé : envisager le diagnostic si IDR ≥ 5mm
      • Causes de faux-négatifs
        • Phase anté-allergique (< 12S après contamination)
        • Infection virale (grippe) ou bactérienne (dont miliaire) concomittante
        • Anergie : sarcoïdose (Löfgren), VIH, cancer, traitement IS, sujet âgé
    • Tests IGRA (HCSP 2011) : IGRA = Interferon Gamma Release Assay (en français : Tests IFN-γ = Tests de libération de l’interféron gamma)
      • Modalités de réalisation : sur prélèvement sanguin / une seule consultation / spécifique de M. tuberculosis / non influencé par le BCG
      • Indications : ttt par anti TNF alpha / migrants de 5 à 15 ans / enquête autour d'un cas / bilan initial du VIH / embauche de personnel médical si IDR > 5mm
    • ECBC : le plus souvent négatif lors des PIT 

Tuberculose pulmonaire commune (TPC) (dissémination bronchogène)

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Recherche facteurs de risque : précarité sociale / migrant / ID
      • Préciser le statut vaccinal (atcd de BCG) / notion d’atcd de PIT
      • Signes fonctionnels 
        • pas de symptome spécifique 
        • AEG marquée : asthénie / amaigrissement / anorexie
        • Fièvre vespérale / Sueurs nocturnes
        • Toux traînante chronique / expectorations +/- hémoptysie / Dyspnée si évoluée
    • Examen physique
      • Examen pulmonaire
        • Auscultation pulmonaire le plus souvent normale
        • Rechercher des signes de pleurésie (matité / ↓ VV)
      • Examen extra-pulmonaire (5)
        • Bilan d’extension : toujours rechercher une autre localisation +++ (à savoir)
        • → ADP / neuro-méningé / douleur rachidienne / ECG-auscultation / BU
  • Examens complémentaires
    • !! En urgence / après isolement si suspicion clinique +++
    • Pour diagnostic positif
      • Radiographie thorax face/profil et scanner du thorax 
        • Localisation préférentielle aux lobes supérieurs
        • Trois types de lésions :
          • Syndrome réticulo-nodulaire : infiltrat hétérogène  et opacités nodulaires isolées ou multiples
          • Cavernes : opacités excavées / unique ou multiples
        • Adénopathies médiastinales +/- pleurésie +/- atélectasie
        • Séquelles parfois de la TM pulmonaire :
          • Nodule calcifié
          • Lésions fibreuses rétractiles
          • DDB
          • Aspergillome
      • Diagnostic microbiologique
        • Prélèvements :
          • BK crachats en 1ère intention / 3 fois en 24h
          • Si absence d'expectoration : tubage gastrique à jeun le matin avant le lever 3 jours de suite
          • Si 3 x BK crachats négatifs : fibroscopie avec LBA et tubage gastrique le lendemain
          • Prélèvements biopsiques
        • Techniques :
          • Examen direct :  recherche de BAAR à la coloration de Ziehl-Nielsen. La négativité n'élimine pas le diagnostic : refaire des prélèvements ++
          • Culture sur milieu solide de Lowenstein-Jensen (3 à 4 semaines) ou liquide (10 à 15 jours) avec identification de la mycobactérie
          • ABG obligatoire (cf résistances: à savoir)
          • PCR
          • Examen anapath si biopsie : granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
      • IDR / IGRApas d'intérêt dans la TPC
      • !! Remarque
        • Examen direct positif = patient bacillifère: contagieux → isolement (à savoir)
        • BK chez l’enfant (tombable ++)
          • risque compressif par ADP-granulome : fibroscopie systématique
          • ! ne crache pas : diagnostic positif par BK-tubage d’emblée sur 3J
    • Pour rechercher une localisation extra-pulmonaire (à savoir)
      • BU-ECBU : si leucocyturie aseptique → faire recherche de BK dans les urines
      • Si signe d’appel clinique: ETT / PL / FO, etc. (cf infra)
    • Pour bilan pré-thérapeutique +++
      • Terrain : sérologie VIH / VHC-VHB systématiquement (à savoir)
      • BiologieNFS-P / iono-créatinine / TA-GGT-PAL-bilirubine / β-hCG / uricémie
      • !! NPO Cs ophtalmo : pour EMB / vérifier vision des couleurs

Miliaire tuberculeuse (dissémination hématogène)

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • AEG marquée / Fièvre prolongée / Sueurs nocturnes
      • Signes respiratoires +/- détresse respiratoire aiguë : dyspnée, toux, cyanose
    • Examen physique
      • !! Auscultation pulmonaire normale (contraste avec signes fonctionnels)
      • Hépatosplénomégalie (cf localisation hépatique associée fréquente)
      • Rechercher une localisation extra-pulmonaire +++ (à savoir) : neuro-méningée / péricardite / etc.
  • Examens complémentaires
    • Pour diagnostic positif
      • Radio thorax face/profil + TDM thoracique
        • Syndrome interstitiel micronodulaire bilatéral et symétrique
        • Micronodules disséminés en « grains de mil » / pleurésie fréquente
      • Rechercher de BK: ECBC +/- fibroscopie
        • Hémocultures sur milieux spécifiques
        • BK crachats souvent négatifs +++ / tubage gastrique sur 3 jours et/ou fibroscopie bronchique avec LBA + biopsie
        • +/- Biopsies (BOM, hépatique) avec examen histologique : granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
      • !! Remarque : IDR à la tuberculine le plus souvent négative
    • Pour bilan d’extension (6) +++
      • Méningite tuberculeuse : ponction lombaire systématique (à savoir)
      • Ophtalmologique : fond d’œil (tubercules de Bouchut)
      • Péricardite tuberculeuseECG / ETT
      • Tuberculose hépatique : échographie abdominale +/- PBH si bilan anormal
      • Tuberculose urinaire : ECBU avec recherche BK urines (3j de suite aussi)
      • Tuberculose surrénalienne : ASP: surrénales calcifiées (+ ISL: cf Insuffisance surrénale chez l'adulte et l'enfant)
      • Tuberculose ostéo-articulaireRx +/- IRM
    • Pour bilan pré-thérapeutique
      • Terrainsérologie VIH / VHC-VHB à proposer systématiquement (à savoir)
      • BiologieNFS / créatinine sérique / uricémie / transaminases
      • !! NPO Cs ophtalmosi EMB / vision des couleurs et CV peut etre réalisée en différée si urgence thérapeutique

Tuberculoses extra-pulmonaires (7) (30% des cas isolée)

  • Tuberculose ganglionnaire (cf Adénopathie superficielle de l'adulte et de l'enfant)
    • Atteinte extra-pulmonaire isolée la plus fréquente +++
    • ADP volumineuse non inflammatoire indolore / cervicale / +/- fistulisation à la peau
    • Diagnostic par biopsie-exérèse: ex. anapath. et bactério.
    • Remarque: « BK hématopoïétique » si HSMG associée aux ADP
  • Tuberculose cérébro-méningée
    • Méningite tuberculeuse
      • !! À toujours évoquer si méningite à LCR lymphocytaire/panaché (à savoir)
      • LCR clair lymphocytaire hyperprotéinorachique hypoglycorachique
    • Tuberculomes cérébraux
      • = abcès à BK intra-cérébraux ; aspect typique « en cocarde » à l’IRM
      • Classiquement révélés à l’instauration du traitement (↑ de l’œdème péri-lésionnel)
  • Tuberculose uro-génitale
    • !! À toujours évoquer devant une IU avec leucocyturie aseptique (à savoir)
    • Diagnostic par ECBU avec recherche de BAAR et Lowenstein (3 jours)
    • Evolution : hydronéphrose / NTIC
  • Tuberculose ostéo-articulaire
    • Spondylodiscite tuberculeuse avec abcès froids paravertébraux (Mal de Pott)
    • Arthrite tuberculeuse : atteinte des grosses articulations (hanche / genou)
  • Tuberculose surrénale
    • 2ème cause d’insuffisance surrénale lente (asthénie, mélanodermie, etc)
    • Diagnostic par ASP ou TDM abdominale: surrénales calcifiées +++
  • Tuberculose digestive
    • Diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn / sarcoïdose
    • Atteinte iléo-cæcale
  • Péricardite tuberculeuse
    • Évolution subaiguë : risque de péricardite constrictive chronique ++
    • Tamponnade possible (moins que néoplasique) / drainage systématique
  • Pleurésie tuberculeuse
    • Épanchement exsudatif (protides pl/sg > 0.5) avec liquide citrin
    • Ponction pleurale : BK souvent absent / granulomes à la biopsie
    • Satellite de la PI (jeune adulte)
  • Séquelles des formes pulmonaires de tuberculose :
    • Lésions fibreuses rétractiles des apex
    • DDB à haut risque d'hémoptysie
    • Aspergillome

!! Remarques

  • Hémoptysie et tuberculose
    • Étiologies à évoquer devant une hémoptysie si atcd de tuberculose
    • → cancer bronchique / DDB / aspergillose / récidive de tuberculose
  • Tests de libération de l'interféron gamma (Quantiféron®)
    • Détectent la présence d’IFN-γ dans le sang : dépistage d’une PIT/TM
    • Indications (HAS) :
      • sujets contacts +++
      • professionnels de santé
      • préT pour anti-TNF
      • formes extra-pulmonaires
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Date: 24/10/2019

Mise à jour majeure selon référentiels : - précisions simples sur le fait que c'est un bacille acido-alcoolo-résistant / à multiplication intraC et extraC - Modication car désormais 6 ème cause de mortalité dans le monde/ 3 ème cause de décès par maladie infectieuse - Précision que l'ITL est par définition une PIT symptomatique - TM avec possibilité de réactivation du bacille puis dissémination à n'importe quel moment++ - Ajouts de la toxicomanie et de la malnutrition comme causes de progression de la maladie - pas de symptome spécifique dans la tuberculose maladie - >Typiquement toux chronique persistante++ - Trois types de lésions dans la tuberculose maladie au niveau radiologique ( réorganisation que cela ressorte sur la fiche) - Séquelles parfois de la TM pulmonaire au niveau radio : Nodule calcifié Lésions fibreuses rétractiles DDB Aspergillome - Chiffre de 30% des cas où atteinte isolée extra pulmonaire (CEP) - Hémocultures sur milieux spécifiques en cas de miliaire tuberculeuse - Fibroscopie si 3 x BAAR crachats négatifs+++ - Citations des nausées comme ES de l'isoniazide - réaciton immunoallergique sous Rifampicine++ -NORB surtout si OH / IRC ou durée longue sous Ethambutol - Absorption diminuée de la RMP si non prise à jeun - Les sérologies VIH VHB VHC ne sont pas systématiquement réalisées mais à proposer systématique - Plus complet : le bilan OPH avant ethambutol doit comprendre un examen du CV et peut être réalisé a distance si urgence - La surveillance ophtalmologique est prévue si traitement prolongé par EMB (non systématique) selon le CEP ++ - Ajout de la consultation e suivi à M+12 prévue par le CEP - avertir de la coloration des urines les patients sous RMP