Item 157 - Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte.
Dernière mise à jour le 08/09/2019 par EYMRI Guillaume
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Mises à jour

08/09/2019

le 08/09/19 mise à jour des traitements antibiotiques selon la dernière recommandation SPILF de mai 2018 (dernière en date) correction des critères de fragilité selon fried correction sepsis au lieu de sepsis sévère car la définition du sepsis chez l'adulte ne prend plus en compte le terme sévère ou non

13/09/2018

Mise à jour mineure avec Comité des référentiels de la SPILF (2018)

22/05/2018

Mise à jour avec Pilly 2018

11/05/2017

MAJ ABT PNA de l'enfant (SPILF et GPIP 2014) FQ non contre-indiquées chez l'enfant

01/01/2017

1/1/2017 : mise à jour indications antibiothérapie PNA enfant selon reco 2015 SPIFL

01/12/2016

Mise en page

01/12/2016

Mise en page

18/11/2016

Mise en page

10/10/2016

10/10/16 : - modification des antibiothérapies probabilistes - modification mise en page et définitions selon Pilly 2016 - ajout paragraphes sur colonisation urinaires gravidiques

15/01/2016

BU chez l'enfant = cut off à 1 mois

15/01/2016

BU chez l'enfant = cut off à 1 mois

11/12/2015

Correction erreurs soulevés par un étudiant => généralité (retrait de "BU seule chez la femme enceinte")

02/12/2015

Ajout tableau comparatif des différences diagnostique, thérapeutiques et de surveillance entre différents types de prostatite et pyélonéphrite aiguës

02/12/2015

MAJ 2/12/2015 avec pilly 2016 et rectifications d'erreurs sur terminologie / examens complémentaires et antibiothérapie des infections urinaires de l'adulte

11/11/2014

Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte / SPILF/ 2014 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant / SPILF - GPIP/ 2014

Résumé

Objectifs CNCI
  • Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines
  • Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë
  • Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante.
  • Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
  • Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
  • Expliquer la place de l'antibiothérapie chez un patient porteur d'une sonde urinaire.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Cystite: BU +/- ECBU avec ABG
  • Indications de l’ABT minute
  • Cystite récidivante (≥ 4x/an)
  • Cystite compliquée (dysurie /terrain)
  • Auto-surveillance par la patiente
  • PNA = ECBU / créat / écho / hémoC
  • PNA ambulatoire = ofloxacine / 2S
  • PNA hospitalière = C3G-FQ / 2-3S
  • Prostatite: SFU chez l’homme = TR
  • ABT: FQ +/- aminosides / 4 à 6S
  • Traitement d’une HBP associée au décours
  • chronique = seuil 10^3 / ABT ≥ 3M
  • Enfant: reflux vésico-urétéral (F/M)
  • Cystographie rétrograde
  • Sd de jonction pyélo-urétérale (CPC)
  • Cystite = cotrimoxazole PO 5J
  • PNA = C3G IM 3J puis CMX 15J
  • prise T. / ébranlement lombaire
  • hCG si femme jeune
  • Dysurie = bilan d’uropathie
  • Bactériurie asympt. : pas de traitement
  • MHD / éducation patiente
  • Dilatation CPC = dérivation
  • Contrôle à J3 si ambulatoire
  • Prostatite = recherche globe
  • RAU = dérivation des urines
  • N < 3M: hospitalisation
  • Contrôle à 48h si enfant

A. INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ADULTE

Généralités

Définitions

  • Modification de la terminologie (Infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte / SPILF/ 2014)
    • Plus de distinction entre IU haute et IU basse
    • IU simple:
      • IU sans FdR de complication = femme jeune + en l'absence de :
        • Terrain particulier: femme enceinte / homme / Sujet âgé "fragile" (> 75 ans ou > 65 ans avec 3 critères de fragilité selon Fried)
          • Critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, baisse de la force musculaire, faiblesse/fatigue ressentie, activité physique réduite 
        • Co-morbidité:  immunodépression grave / insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) (!! le diabète n'est plus un FdR)
        • Anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire
          • Obstructive : tumeur / lithiase / sténose urétrale ou urétérale / hypertrophie prostatique / corps étranger
          • Autre uropathie : résidu post mictionnel / reflux vésico urétéral / vessie neurologique
          • Geste chirurgical ou endoscopique / sonde
      • Regroupe: cystites simples / PNA simples
    • IU à risque de complication :
      • toute IU ayant ≥ 1 FdR de complication
      • Regroupe: cystites (!! exception = cystite chez une femme > 65ans sans comorbidité) et PNA à risque de complication / prostatites (!! par définition)
    • IU grave :
      • Critères de gravité : 
        • Sepsis (Quick SOFA ≥ 2) / choc septique
        • Geste urologique (hors sondage simple)
      • Regroupe : PNA ou IU masculines 

Epidémiologie

  • IU = 1ère cause d’infection communautaire / 2M d’IU/an en France
  • IU = 1ère cause d’infection nosocomiale (40%)
  • Prévalence chez F >> H1/3 des femmes ont une IU au cours de leur vie
  • 2 pics de fréquence chez la femme : début vie sexuelle et après la ménopause / chez l'homme : augmentation de la fréquence > 50 ans (patho prostatique)

Physiopathologie

  • Mécanisme: 
    • Urine stérile hormis urètre distal
    • Réservoir digestif et/ou vaginal / colonisation par voie ascendante 
  • Germes et résistances : 
    • E. Coli (entérobactérie: BGN) dans 90% des cas si 1er épisode d’IU / puis P. mirabilis / S. saprophyticus chez la femme jeune
    • Pour les IU à répétition ↓ de la fréquence d'E.Coli (65%) et apparition de bactéries habituellement peu virulentes
    • Facteurs de risques d'EBLSE :
      • ATCD de colonisation/IU à EBLSE < 6mois
      • Amoxicilline-acide clavulanique/C2G/C3G/FQ < 6mois
      • Voyage en zone d'endémie EBLSE
      • Hospitalisation < 3mois
      • Vie en institution de long séjour  
    • Résistances aux ABT des E.Coli communautaires ++ :
      • ABT privilégiés +++ (< 5% de résistance) : Fosfomycine - Trométamol / Nitrofurantoïne / Aminosides (amikacine > gentamycine)
      • Préserver les carbapénèmes 
      • FQ : éviter prescriptions répétées + pas de FQ en probabiliste si le patient en a reçu dans les 6M
      • Cotrimoxazole : à éviter ++
  • Facteurs favorisants +++
    • Infections génitales / période pré-menstruelle / grossesse / ménopause (carence œstrogénique, modification flore vaginale)
    • Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène / rapports sexuels
    • Apports hydriques insuffisants
    • Immuno-dépression / diabète (mais n'est pas un critère d'IU à risque de complication)
    • Uropathie sous-jacente (reflux ou obstacle) / sondage urinaire / HBP chez l'homme

BU et ECBU

  • Bandelette urinaire (BU)
    • !! la BU se fait au lit du patient: fait partie de l’examen clinique (à savoir)
    • Modalités
      • Sans toilette préalable
      • Tremper la BU dans urines fraichement émises du 2nd jet  (le matin si possible) - Résultat en 2 min 
    • Positive si : leucocytes (+) OU nitrites (+)
    • Interprétation chez la femme
      • VPN ↑↑ : (> 95%): une BU négative élimine (quasiment) une IU - sauf immunodépression grave
      • VPP ↓ : BU positive
    • Interprétation chez l'homme
      • VPN moins forte que chez la femme, n'élimine pas le diagnostic
      • VPP 90%
  • Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
    • Indication : devant toute BU positive (à l'exception des cystites simples : BU suffit)
    • Modalités +++
      • Au préalable
        • !! ECBU toujours à réaliser avant toute ABT
        • Après toilette périnéale (antisepsie locale par Dakin®) + hygiène des mains
        • ≥ 4h après dernière miction (ou au matin)
      • Réalisation
        • Recueil des urines sur 2nd jet (milieu de jet)
        • Dans un flacon stérile (ne pas toucher le bord) / sondage aller-retour si incontinence totale chez la F ou collecteur chez l'H
        • Transport rapide au laboratoire
      • Analyses réalisées 
        • examen direct (coloration Gram) / examen cytologique sur culot
        • identification bactérie par culture + antibiogramme 
    • Interprétation 
      • Leucocyturie: signficative si leucocytes > 10^4/mL
      • Bactériurie: seuil selon le contexte clinique +++ : 
        • Homme : > 10^3 UFC/mL (toutes bactéries)
        • Femme
          • E. Coli / S.Saphrophyticus : > 10^3 UFC/mL
          • Entérobactérie autre que E.Coli > 10^4 UFC/mL
      • Contamination : leucocyturie < 10^4 + bactériurie / second prélèvement si forte suspicion
    • ECBU de contrôle
      • Non indiqué si évolution clinique favorable

Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)

  • Définition
    • Présence d'un micro-organisme dans les urines / Asymptomatique / quelque soit niveau de leucocyturie
    • Pas d'évolution vers IU / Pas d'impact à long terme sur la fonction rénale 
    • Pas d'ECBU sauf : femme enceinte / intervention sur les voies urinaires 
  • Epidémiologie
    • Plus fréquent chez la femme / 20 à 50% après 80 ans / plus fréquente chez les diabétiques / la grossesse n'est pas un facteur de risque
    • Fréquence plus élevée chez les sujets vivants en institution / 100% de colonisation après 1 mois de sondage à demeure
  • Traitement 
    • Indiqué chez la femme enceinte (seuil ≥ 10^5UFC/mL) ou avant intervention sur les voies urinaires
    • En dehors de ces cas : aucune indication à rechecher ou à traiter une colonisation 

Leucocyturie aseptique 

  • ECBU : leucocyturie > 10^4 / mL + bactériurie < 10^4 UFC / mL
  • Étiologies : IU décapitée / urétrite / cystite non bactérienne (cancer, corps étranger,...) / vaginite / tuberculose urogénitale / incontinence urinaire

Cystite

Diagnostic positif

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Anamnèse
        • Nombre d’épisode /an et date du dernier épisode
        • → rechercher une cystite récidivante (≥ 4x/an)
      • Signes fonctionnels urinaires
        • Brûlures et douleurs mictionnelles / pollakiurie / impériosités mictionnelles
      • Signes associés à rechercher
        • Dysurie +++ (éliminer une cystite à risque de complication)
        • Urines troubles ou hématurie (pas un signe de gravité !)
    • Examen physique
      • Apyrexie
      • Absence de douleurs à l'ébranlement lombaire
      • Examen pelvien (ssi cystite récidivante) :
        • Recherche de prolapsus / Examen urètre   
      • Bandelette urinaire : 
        • Systématique devant toute suspicion d’IU
        • BU(+) = leucocytes (+) OU nitrites (+)

Formes cliniques

  • Cystite aiguë simple 
  • Cystite aiguë à risque de complication
  • Cystites récidivantes 
    • Définition 
      • ≥ 4 épisodes/an de cystites (simple ou à risque de complication)
    • → Rechercher des facteurs favorisants +++ 
      • Infection génitales / période pré-menstruelle / grossesse / utilisation de spermicide
      • Première IU < 15 ans / ATCD familiaux d'IU au premier degré / obésité 
      • Troubles du transit / insuffisance ou excès d’hygiène
      • Apports hydriques insuffisants / sondage
      • Chez la femme ménopausée : prolapsus vésical / incontinence urinaire / RPM / déficit en oestrogènes
      • !! si aucun facteurs retrouvés, discuter au cas par cas la recherche d'une uropathie sous jacente (BUD / echo ...)
    • → NPO de rechercher antibiothérapies et ECBU antérieurs

Diagnostics différentiels

  • Mycose génitale
  • Urétrite 
  • Sécheresse cutanéo-muqueuse 
  • Pyélonéphrite aiguë 
    • à éliminer systématiquement: prise température / ébranlement lombaire (à savoir)
  • Autres causes d’irritation vésicale 
    • Par compression extrinsèque: utérus gravide / tumeur pelvienne
    • Par inflammation de voisinage: appendicite / sigmoïdite / salpingite
    • Par un calcul: lithiase urétérale ou vésicale
    • Par tumeur vésicale: carcinome iS, carcinome urothélial
  • Colonisation urinaire (ex "bactériurie asymptomatique") 
  • Leucocyturie aseptique 

Examens complémentaires

  • Indications :
    • Cystite à risque de complication
    • Cystite récidivante 
  • Pour diagnostic positif
    • ECBU (si cystite récidivante, à réaliser 1 à 2 semaines avant l'antibioprophylaxie)
  • Pour recherche d'une uropathie sous-jacente 
    • Echographie rénale et des voies urinaires
    • +/- bilan uro-dynamique / cystoscopie / urographie (ou uroscanner)

Evolution

  • Histoire naturelle
    • Cystite aiguë simple = bénigne
      • Guérison spontanée dans 25 à 45% des cas / Evolution sous traitement favorable en 2-3 jours
    • Évolution défavorable = persistance ou aggravation des symptômes > 72h après début du traitement
      • Mauvaise observance +++ du traitement / des MHD 
      • Résistance bactérienne : en dernier
  • Complications
    • Récidives +++: 20-30% des cas (dont 50% par le même germe) / risque majeur en cas de cystite à risque de complication
    • Pyélonéphrite aiguë: en général rare sauf si grossesse

Traitement

  • En ambulatoire+++
  • Antibiothérapie (Comité IU communautaires - SPILF 2018)
    • Cystite aiguë simple 
      • ABT probabiliste / traitement « minute »: dose unique / active contre entérobactéries / objectif = amélioration des symptômes 
      • En 1ère intention: Fosfomycine-Trométamol, 3g en dose unique PO
      • En 2ème intention: Pivmecillinam (400mg (2cp) x2/jour), 5 jours PO
      • En 3ème intention: ECBU et suivre choix pour cystites à risque de complication
        • Les fluoroquinolones ne sont plus recommandées dans cette indication
    • Cystite à risque de complication
      • !! différer le traitement pour l’adapter à l’ABG si possible (ECBU systématique)
        • Traitement pouvant être différé, adapté à l'ABG (ordre des recommandations) +++
          • 1er choix : Amoxicilline, 7 jours ;
          • 2ème choix : Pivmecillinam, 7 jours ;
          • 3ème choix : Nitrofurantoïne, 7 jours ;
          • 4ème choix : Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5 ;
          • 5ème choix : Triméthoprime 5 jours; 
        • Traitement ne pouvant pas être différé (patientes très symptomatiques ou raison logistique) => probabiliste (minorité des cas):
          • Première intention: Nitrofurantoïne
          • Deuxième intention: Fosfomycine-Trométamol 3 doses J1-J3-J5
          • Les fluoroquinolones et le céfixime ne sont plus recommandés dans cette indication
          • Adaptation à l'antibiogramme (cf ci-dessus) dès que possible ; durée totale 5 à 7 jours
    • Cystites récidivantes
      • Stratégie antibiotique selon rythme de la récidive
      • <1 épisode / mois :
        • Cf. cystite simple
        • Eventuellement auto-médication sur prescription
      • ≥1 épisode / mois : 
        • Antibioprophylaxie possible
        • Après ECBU négatif, réalisé 1 à 2 semaines avant le début antibioprophylaxie
        • Triméthoprime (à défaut triméthoprime-cotrimoxazole) OU Fosfomycine-Trométamol
          • Soit continue : Triméthoprime 150mg/jour ; Fosfomycine-Trométamol 3g tous les 7 jours
          • Soit per-coïtale : dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel, sans dépasser les posologies du traitement continu
        • CAT si IU sous antibioprophylaxie : arrêt antibioprophylaxie + ECBU +/- ttt curatif
  • Mesures hygiéno-diététiques +++
    • Recommandées (Infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte / SPILF/ 2014PILF 2014)
      • Apport hydrique suffisant (≥ 1.5L/j)
      • Mictions non retenues
      • Régularisation du transit
      • +/- miction post-coïtale si cystites post-rapports sexuels 
    • Autres mesures habituelles
      • Hygiène générale: se laver les mains après toilettes, etc.
      • Hygiène périnéale régulière mais sans excès
      • Eviter les vêtements moulants / synthétiques
      • Toilette dans le sens antéro-postérieur après les selles
      • Traiter les infections génitales potentielles
  • Traitement étiologique
    • Si cystite à risque de complication : rechercher et traiter une uropathie sous jacente
    • Si cystites récidivantes : rechercher et traiter un facteur favorisant (cf supra)
  • Surveilance = autosurveillance par la patiente (pas de CS ou ECBU de contrôle ++)
    • Si persistance des s. urinaires à J3-4 → Cs MT + ECBU puis ABT adaptée pendant 7-10J
    • Si persistance après ABT conventionnelle: bilan urinaire à la recherche d’une étiologie
    • Si bilan étiologique négatif: 2 possibilités
      • IU répétées invalidantes → antibioprophylaxie continue
      • IU peu invalidantes → ABT à chaque épisode

Cas particulier chez la femme enceinte ++ 

  • IU à risque de complication
  • Dépistage systématique de toute colonisation urinaire dès le 4ème mois :
    • BU mensuelle
    • Femme à haut risque d'IU (atcd d'IU, diabète sucré, uropathie sous-jacente) : ECBU dès 1ère consulation puis ECBU mensuel à partir du 4ème mois
  • Toute BU + impose un ECBU
  • Toute colonisation doit être traitrée
  • Colonisation urinaire gravidique
    • Dépistée et traitée systématiquement (seuil bactériurie ≥ 10^5 UFC / mL)
    • Antibiothérapie adaptée d'emblée à l'ATBG :
      • 1er : Amoxicilline / 2ème : Pivmécillinam / 3ème : Fosfomycine-trométamol / 4ème : triméthoprime (éviter 2 premiers mois de grossesse) puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois de grossesse), amoxicilline+acide clavulanique, céfixime
      • Durée = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
    • Surveillance: ECBU 8 à 10J après le traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement 
  • Cystite gravidique
    • ECBU systématique
    • ABT probabiliste : Fosfomycine-trométamol OU Pivmécillinam 
    • Adapation à l'ATBG : 1er :  Amoxicilline / 2ème : Fosfomycine-Trométamol ou pivmécillinam / 3ème : Triméthoprime (éviter 2 premiers mois) / Puis nitrofurantoïne, cotrimoxazole (éviter 2 premiers mois), Augmentin, céfixime
    • Durée totale = 7 jours (sauf fosfomycine-trométamol = dose unique)
    • !! FQ contre-indiquées pendant la grossesse / amoxicilline plus recommandée
    • Surveillance: ECBU 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement 
  • PNA gravidique
    • Hospitalisation préalable :
      • Prise en charge secondaire en ambulatoire ssi (tous les critères) : bonne tolérance clinique + PNA non hyperalgique + absence de vomissement + exam obstétrical normal + surveillance à domicile possible + absence d'immunodépression, d'uropathie connue ou d'ATCD d'IU récidivantes 
    • ECBU systématique / NFS, CRP, créatinine +/- hémocultures (si doute diagnostic ou SdG) / échographie des voies urinaires +++ / avis obstétrical 
    • ABT probabiliste : C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine)1-3J si SdG / si allergie : Aztréonam ou Ciprofloxacine 
    • Puis relais par amoxicilline, Augmentin, céfixime, ciprofloxacine, cotrimoxazole
    • Durée totale = 10 à 14J
    • Surveillance: ECBU à +48h  puis 8 à 10J après l’arrêt du traitement puis ECBU mensuel jusqu'à l'accouchement 
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 08/09/2019

le 08/09/19 mise à jour des traitements antibiotiques selon la dernière recommandation SPILF de mai 2018 (dernière en date) correction des critères de fragilité selon fried correction sepsis au lieu de sepsis sévère car la définition du sepsis chez l'adulte ne prend plus en compte le terme sévère ou non