Item 158.1 - Infections sexuellement transmissibles (IST) - Infections génitales de la femme. Leucorrhées.
Dernière mise à jour le 30/09/2019 par David Sulman
Fiche à jour

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Mises à jour

30/09/2019

Mise à jour selon recommandation du CNGOF : - Ponction radio guidée a sa place dans les IGH compliquées - Correction de l'antibiothérapie possible pour les IGH non compliquées traitées en externe par C3G IV au lieu de IM si besoin. - Mise à jour du traitement antibiotique des patientes hospitalisées mais non grave on compliquées -Pas de retrait systématique du DIU si non compliqué - Les antibiotiques sont identiques chez les patientes VIH+ - préférer la voie trans-vaginale si possible par rapport à la voie coelioscopique.

24/01/2019

Mise à jour selon le CNGOF 2018 et les recommandations sur les infections génitales hautes avec notamment : - Mise à jour des facteurs de risque d'IST - Ajout du fait que la CRP et l'hyperleucocytose orientent vers une forme compliquée ou un diagnostic différentiel - Ajout du fait que le CNGOF recommande de privilégier le prélèvement de l'endocol à défaut celui vaginal dans la recherche de germe - Ajout du fait que la négativité des examens n'exclut pas le diagnostic d'infection génital haute - Ajout du fait que la CNGOF confirme la recommandation d'utilisation de l'échographie dans toutes les IGH. - Pas de bénéfice à hospitaliser si forme simple d'IGH - Modification des antibiothérapies de première intention préconisées par la CNGOF en 2018 - Pas de contre indication définitive au DIU si femme asymptomatique à distance (CNGOF 2018)

22/09/2017

MAJ mineure de la forme

27/09/2016

27/09/2016 - modification traitement salpingite / traitement antibio / indication ponction abcès pelvien et durée antibio lors d'un abcès pelvien

26/01/2016

MAJ fiche Indications hospitalisation, modification de l'antibiothérapie (triATB), indications coelioscopie à 3 mois

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente et tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose
  • Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les partenaires.
  • Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV, frottis et vaccination.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Infection utéro-annexielle / IG haute
  • II à une IST à chlamydia trachomatis
  • Voie ascendante (IST-IU) / iatrogène
  • Douleur à la mobilisation / leucorrhée
  • PV-PCR / écho / NFS-CRP / hémoC
  • Coelioscopie: à visée triple (D+P+T)
  • C°: abcès-péritonite / GEU-stérilité
  • bi-ABT: augmentin + doxyclicline 3S
  • Coelio: adhésiolyse /drainage /toilette
  • MA aux IST / contraception / soleil
  • Différencier leucorrhée physio/patho
  • Candida: blanchâtre / prurit / PV (2)
    • → MHD / antifongique: ovule + crème
  • Trichomonas: verdâtre / nauséabonde
    • → bilan IST / ovule Flagyl® 1x/J 10J
  • IST: asympt. / cervicite / bilan d’IST
    • → biABT minute C3G IM + macro PO
  • DDR / hCG / contraception
  • Bilan IST / partenaire / éduP
  • DIU +/- ablation et culture
  • Information laparoconversion
  • Leucorrhée = PV + salpingite
  • IST cervicite: Cs contrôle J7

A. SALPINGITE AIGUË

Généralités

Définition

  • Salpingite = infection génitale haute touchant les trompes
  • En général bilatérale et associée à une endométrite = infection utéro-annexielle
  • NB : Il n'existe pas de côté atteinte, les 2 trompes sont touchées. S'il y a une défense unilatérale, il faut évoquer une collection tubo-ovarienne....
  • !! Remarque: distinction infection génitale basse / haute
    • Infections génitales basses: vulvite / vaginite
    • Infections génitales hautes: pelvipéritonite d'origine génitale/ endométrite / salpingite/ abcès tubo-ovarien (CNGOF 2012). Les endocervicites sont exclues

Epidémiologie

  • Infection profonde / grave / fréquente (>100 000 cas/an en France)
  • Facteurs de risque +++ selon le CNGOF 2018et référentiel
    • Femme jeune (< 25ans) / niveau socio-économique défavorable
    • Précocité des premiers rapports sexuels / nulli ou pauciparité
    • Dispositif intra-utérin (stérilet) :  seulement si pose récente / geste endo-utérin récent
    • Partenaires multiples / antécédents d’IST +++ / le changement de partenaire récent
    • La présence d'une IST chez le partenaire
    • Attention : le port d'un stérilet n'est pas un facteur de risque d'IGH !!

Physiopathologie

Germes responsables

  • IST: chlamydia trachomatis +++ (60%) / gonocoque (10%)
  • !! Flore souvent polybactérienne: anaérobies associés
  • Autres: E. Coli (si IU) / mycoplasma / uréoplasma
  • Germes opportunistes issus de la flore vaginales : streptocoques / staphylocoques / entérocoques 
  • Plus rarement : tuberculose / bilharziose

Diagnostic

Examen clinique

  • !! Forme atypiques ou pauci-symptomatiques fréquentes
  • Interrogatoire
    • Terrain: femme jeune / FdR d’IST: rapports sexuels à risques / Post-partum ou post-abortum / atcd gynéco-obs
    • Prises: contraception (!! DIUà savoir) et désir de grossesse +++
    • Anamnèse: geste endo-utérin ou IG basse récente / !! date des dernières règles
    • Signes fonctionnels
      • signes gynécologiques: douleurs pelviennes +++ / leucorrhées / métrorragies / dyspareunies
      • signes associés: !! fièvre inconstante (1 cas /2) / signes urinaires (pollakiurie, brulures mictionnelles) / Sd rectal 
      • !! NPO: rechercher des signes fonctionnels chez le partenaire (cf IST)
  • Examen physique
    • Prise des constantes: température ++ / PA-FC / FR-SpO2
    • Examen gynécologique
      • Palpation abdominale: douleur hypogastrique à la palpation / défense (30%)
      • Examen au spéculum: recherche leucorrhées sales / métrorragie / cervicite
      • Toucher vaginal (+TR): douleur à la mobilisation utérine +/- masse latérale
      • Prélèvements locaux: vaginaux et endocol pour examens bactériologiques
    • Examen général
      • Retentissement: signes de gravité = défense / contracture / sepsis / choc
      • Orientation étiologique: IST (cervicite) ou geste endo-utérin
      • NPO différentiel: palpation des fosses lombaires-BU / orifices herniaires

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif / étiologique
    • Echographie pelvienne
      • !! Ne voit que les complications: sa normalité n’élimine pas le diagnostic
      • Permet d'éliminer un diagnostic différentiel
      • Recommandée (CNGOF 2018)
      • Complications à rechercher:
        • pyosalpinx / abcès tubo-ovarien = masse latéro-utérine
        • pelvi-péritonite: épanchement péritonéal (cul de sac de Douglas)
    • Selon CNGOF 2012 :
      • si doute diagnostique et forme mineure, une biopsie endométriale est possible (mais peu faite en pratique)
        • → infiltrat de PNN (>5 PNN/champ*400)
        • → au moins 1 plamocytes/ champ* 120
    • Examens bactériologiques sur prélèvements locaux +++
      • PV : examen direct / culture sur gélose chocolat pour gonocoque
        • remarque : privilégier le prélèvement de l'endocol à défaut celui vaginal selon CNGOF 2018
      • PCR 1er jet d’urine / culture cellulaire pour chlamydia
      • Ablation et mise en culture d’un DIU le cas échéant (à savoir)
      • Privilégier la prise de un à deux prélèvements pour examen direct / culture / TAAN pour Chlamydia et Gonoccoque (CNGOF 2018)
      • Leur négativité n'exclut pas le diagnostic d'infection génital haute
    • Pour éliminer les diagnostics différentiels
      • hCG plasmatiques: éliminer une GEU +++ (à savoir)
      • ECBU: systématiques devant douleurs pelviennes
      • TDM abdomino-pelvien ou IRM pelvienne : Si doute à l'échographie / éliminer un diagnostic différentiel 
  • Pour évaluation du retentissement et diagnostic positif
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan bio standard: bilan rénal / bilan hépatique (cf FHC) / NFS
    • Bilan pré-opératoire (si coelioscopie): Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie / Hémostase
  • Coelioscopie (examen de référence !!)
    • Indications à la phase aiguë (4)
      • Signes de pélvi-péritonite: défense-contracture +++
      • Patiente jeune ou nullipare ou désir de grossesse
      • Abcès tubo-ovarien à l’échographie
      • Echec du traitement médical à J3
      • Doute malgré clinique + imagerie
    • 3 objectifs: diagnostique / thérapeutique / pronostique (cf infra)
  • Ponction radio-guidée
    • Infection génitales hautes compliquées si lésion accessible.

Formes cliniques

  • Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
    • = péri-hépatite (inflammation de la capsule de Glisson)
    • Clinique: à évoquer devant salpingite avec douleur hypochondre droit
    • Paraclinique: BHC = cytolyse (TA ↑) / échographie souvent normale
    • Confirmation: coelioscopie → adhérences inter-hépatico-diaphragmatiques
  • Orientation étiologique selon présentation clinique
    • !! Aucun tableau n’est spécifique d’une étiologique mais typiquement
    • Si salpingite à chlamydia: tableau atypique / pauci-symptomatique
    • Si salpingite à gonocoque: tableau bruyant avec leucorrhées purulentes

Diagnostics différentiels (cf Algies pelviennes chez la femme

  • Causes gynécologiques: GEU / endométrite / ASP / nécrobiose aseptique
  • Causes digestives: appendicite / diverticulite / colite inflammatoire
  • Causes urologiques: PNA / colique néphrétique
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 30/09/2019

Mise à jour selon recommandation du CNGOF : - Ponction radio guidée a sa place dans les IGH compliquées - Correction de l'antibiothérapie possible pour les IGH non compliquées traitées en externe par C3G IV au lieu de IM si besoin. - Mise à jour du traitement antibiotique des patientes hospitalisées mais non grave on compliquées -Pas de retrait systématique du DIU si non compliqué - Les antibiotiques sont identiques chez les patientes VIH+ - préférer la voie trans-vaginale si possible par rapport à la voie coelioscopique.