Item 158.1 - Infections sexuellement transmissibles (IST) - Infections génitales de la femme. Leucorrhées.
Dernière mise à jour le 30/09/2019 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. SALPINGITE AIGUË
Généralités
Définition
- Salpingite = infection génitale haute touchant les trompes
- En général bilatérale et associée à une endométrite = infection utéro-annexielle
- NB : Il n'existe pas de côté atteinte, les 2 trompes sont touchées. S'il y a une défense unilatérale, il faut évoquer une collection tubo-ovarienne....
- !! Remarque: distinction infection génitale basse / haute
- Infections génitales basses: vulvite / vaginite
- Infections génitales hautes: pelvipéritonite d'origine génitale/ endométrite / salpingite/ abcès tubo-ovarien (CNGOF 2012). Les endocervicites sont exclues
Epidémiologie
- Infection profonde / grave / fréquente (>100 000 cas/an en France)
- Facteurs de risque +++ selon le CNGOF 2018et référentiel
- Femme jeune (< 25ans) / niveau socio-économique défavorable
- Précocité des premiers rapports sexuels / nulli ou pauciparité
- Dispositif intra-utérin (stérilet) : seulement si pose récente / geste endo-utérin récent
- Partenaires multiples / antécédents d’IST +++ / le changement de partenaire récent
- La présence d'une IST chez le partenaire
- Attention : le port d'un stérilet n'est pas un facteur de risque d'IGH !!
Physiopathologie
- Infection par voie ascendante
- à la suite d’une IST +++ (85% / cf Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose - Infections génitales de l'homme.)
- à la suite d’une IU (cf Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte.)
- Infection iatrogène: sur gestes invasifs endo-utérins
- Curetage / IVG / pose de stérilet
- Hystérosalpingographie / hystéroscopie
Germes responsables
- IST: chlamydia trachomatis +++ (60%) / gonocoque (10%)
- !! Flore souvent polybactérienne: anaérobies associés
- Autres: E. Coli (si IU) / mycoplasma / uréoplasma
- Germes opportunistes issus de la flore vaginales : streptocoques / staphylocoques / entérocoques
- Plus rarement : tuberculose / bilharziose
Diagnostic
Examen clinique
- !! Forme atypiques ou pauci-symptomatiques fréquentes
- Interrogatoire
- Terrain: femme jeune / FdR d’IST: rapports sexuels à risques / Post-partum ou post-abortum / atcd gynéco-obs
- Prises: contraception (!! DIU: à savoir) et désir de grossesse +++
- Anamnèse: geste endo-utérin ou IG basse récente / !! date des dernières règles
- Signes fonctionnels
- signes gynécologiques: douleurs pelviennes +++ / leucorrhées / métrorragies / dyspareunies
- signes associés: !! fièvre inconstante (1 cas /2) / signes urinaires (pollakiurie, brulures mictionnelles) / Sd rectal
- !! NPO: rechercher des signes fonctionnels chez le partenaire (cf IST)
- Examen physique
- Prise des constantes: température ++ / PA-FC / FR-SpO2
- Examen gynécologique
- Palpation abdominale: douleur hypogastrique à la palpation / défense (30%)
- Examen au spéculum: recherche leucorrhées sales / métrorragie / cervicite
- Toucher vaginal (+TR): douleur à la mobilisation utérine +/- masse latérale
- Prélèvements locaux: vaginaux et endocol pour examens bactériologiques
- Examen général
- Retentissement: signes de gravité = défense / contracture / sepsis / choc
- Orientation étiologique: IST (cervicite) ou geste endo-utérin
- NPO différentiel: palpation des fosses lombaires-BU / orifices herniaires
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif / étiologique
- Echographie pelvienne
- !! Ne voit que les complications: sa normalité n’élimine pas le diagnostic
- Permet d'éliminer un diagnostic différentiel
- Recommandée (CNGOF 2018)
- Complications à rechercher:
- pyosalpinx / abcès tubo-ovarien = masse latéro-utérine
- pelvi-péritonite: épanchement péritonéal (cul de sac de Douglas)
- Selon CNGOF 2012 :
- si doute diagnostique et forme mineure, une biopsie endométriale est possible (mais peu faite en pratique)
- → infiltrat de PNN (>5 PNN/champ*400)
- → au moins 1 plamocytes/ champ* 120
- si doute diagnostique et forme mineure, une biopsie endométriale est possible (mais peu faite en pratique)
- Examens bactériologiques sur prélèvements locaux +++
- PV : examen direct / culture sur gélose chocolat pour gonocoque
- remarque : privilégier le prélèvement de l'endocol à défaut celui vaginal selon CNGOF 2018
- PCR 1er jet d’urine / culture cellulaire pour chlamydia
- Ablation et mise en culture d’un DIU le cas échéant (à savoir)
- Privilégier la prise de un à deux prélèvements pour examen direct / culture / TAAN pour Chlamydia et Gonoccoque (CNGOF 2018)
- Leur négativité n'exclut pas le diagnostic d'infection génital haute
- PV : examen direct / culture sur gélose chocolat pour gonocoque
- Pour éliminer les diagnostics différentiels
- hCG plasmatiques: éliminer une GEU +++ (à savoir)
- ECBU: systématiques devant douleurs pelviennes
- TDM abdomino-pelvien ou IRM pelvienne : Si doute à l'échographie / éliminer un diagnostic différentiel
- Echographie pelvienne
- Pour évaluation du retentissement et diagnostic positif
- NFS-CRP: hyperleucocytose neutrophile / CRP ↑ ++ / doivent faire évoquer une infection compliquée ou un autre diagnostic ex appendicite (CNGOF 18)
- Hémocultures +++ : systématiques si patiente fébrile
- Bilan IST +++ (à savoir)
- Par PCR à partir d'un prélévement vaginal
- Sérologies VIH (accord) / VHB-VHC / VDRL-TPHA
- !! NPO de faire le bilan IST chez le partenaire (cf Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose - Infections génitales de l'homme.)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan bio standard: bilan rénal / bilan hépatique (cf FHC) / NFS
- Bilan pré-opératoire (si coelioscopie): Groupe-Rh-RAI / Cs anesthésie / Hémostase
- Coelioscopie (examen de référence !!)
- Indications à la phase aiguë (4)
- Signes de pélvi-péritonite: défense-contracture +++
- Patiente jeune ou nullipare ou désir de grossesse
- Abcès tubo-ovarien à l’échographie
- Echec du traitement médical à J3
- Doute malgré clinique + imagerie
- 3 objectifs: diagnostique / thérapeutique / pronostique (cf infra)
- Indications à la phase aiguë (4)
- Ponction radio-guidée
- Infection génitales hautes compliquées si lésion accessible.
Formes cliniques
- Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- = péri-hépatite (inflammation de la capsule de Glisson)
- Clinique: à évoquer devant salpingite avec douleur hypochondre droit
- Paraclinique: BHC = cytolyse (TA ↑) / échographie souvent normale
- Confirmation: coelioscopie → adhérences inter-hépatico-diaphragmatiques
- Orientation étiologique selon présentation clinique
- !! Aucun tableau n’est spécifique d’une étiologique mais typiquement
- Si salpingite à chlamydia: tableau atypique / pauci-symptomatique
- Si salpingite à gonocoque: tableau bruyant avec leucorrhées purulentes
Diagnostics différentiels (cf Algies pelviennes chez la femme)
- Causes gynécologiques: GEU / endométrite / ASP / nécrobiose aseptique
- Causes digestives: appendicite / diverticulite / colite inflammatoire
- Causes urologiques: PNA / colique néphrétique
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Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour selon recommandation du CNGOF : - Ponction radio guidée a sa place dans les IGH compliquées - Correction de l'antibiothérapie possible pour les IGH non compliquées traitées en externe par C3G IV au lieu de IM si besoin. - Mise à jour du traitement antibiotique des patientes hospitalisées mais non grave on compliquées -Pas de retrait systématique du DIU si non compliqué - Les antibiotiques sont identiques chez les patientes VIH+ - préférer la voie trans-vaginale si possible par rapport à la voie coelioscopique.