Item 158.2 - Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose - Infections génitales de l'homme.
Dernière mise à jour le 06/11/2019 par Quentin Deletang
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06/11/2019

Urétrite - Ajout signes cliniques extra-urinaires - Précision examens bactériologiques - Clarification et correction de l'antibiothérapie - Précision des mesures associées Orchi-épididymite - Précision de l’examen clinique (Selon collège d’urologie) - Modification diagnostic étiologique - Modification antibiothérapie

18/09/2017

correction antibiothérapie probabiliste des urétrites

08/10/2016

08/10/2016 : modification durée incubation gonocoques et chlamydia (selon collège uro)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente et tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose
  • Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les partenaires.
  • Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV, frottis et vaccination.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Infection sexuellement transmissible
  • Chlamydia (PCR 1er jet d’urine)
  • Gonocoque (prélèvement local)
  • Ecoulement urétral / s. urinaires
  • Bi-ABT minute C3G + macrolide
  • OE: grosse bourse rouge fébrile
  • Signe de Prehn / Chevassu (sillon)
  • ABT selon la forme clinique
  • Traitement symptomatique dans OE
  • Bandelette urinaire
  • Mesures associées aux IST (5)
  • Cs de contrôle à (J3) J7
  • OE = éliminer torsion ++

Urétrite

Généralités

  • Définition
    • Urétrite = inflammation de l’urètre, en général par voie ascendante
    • Germes sexuellement transmissibles => bilan IST  (à savoir)
  • Physiopathologie
    • Deux germes principaux (co-infection fréquente)
      • Chlamydia trachomatis (50%): intra-cellulaire (dans PNN)
      • Neisseira gonorrheae (= gonocoque; 45%) diplocoque Gram(-)
    • Autres: mycoplasma genitalium / trichomonas vaginalis (parasite) / ureaplasma

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: FdR d’IST: atcd / partenaires sexuels multiples / HSH
      • Anamnèse: contage / durée d’incubation / évolutivité
      • Signes fonctionnels
        • 50% asymptomatique / jamais de fièvre si urétrite (à savoir)
        • Ecoulement urétral +++ : spontané / en dehors de miction / le matin
        • SBAU associés: brûlures mictionnelles / pollakiurie / dysurie
        • !! NPO de demander si le partenaire est symtomatique
    • Examen physique
      • Examen des OGE: méat urétral inflammatoire / rechercher orchi-épididymite
      • TR: rechercher une prostatite associée  
      • Signes extra-urinaires
        • Gonocoque: conjonctivite, arthrite septique, pharyngite, éruption pustuleuse, sd de Fitz-Hugh-Curtis
        • C. Trachomatis : conjonctivite (± trachome), arthrite réactionnelle (± sd de Fiessinger-Leroy-Reiter), sd de Fitz-Hugh-Curtis
    • Orientation étiologique clinique (Peu utile selon Pilly 2018)
      • En faveur du gonocoque si
        • Incubation courte: 2-5j (possible jusqu'à 6 semaines)
        • Ecoulement sale / abondant
        • SBAU prononcés (« chaude-pisse »)
      • En faveur de chlamydia si
        • Incubation longue: 3-10j
        • Ecoulement clair / peu abondant / inconstant
        • SBAU peu prononcés
  • Examens complémentaires
    • Diagnostic
      • Prélèvements locaux
        • Recueil de l’écoulement urétral sans désinfection et >2h post-miction (l'écouvillonage urétral n'est plus recommandé)
        • Ou recueil 1er jet d'urine 
        • ± Ecouvillons anal et oropharyngé en fonctions des pratique sexuelles
      • Analyse prélèvement
        •  PCR++: détecte Gonocoque, C. Trachomatis et M. Génitalium
        • Examen direct: T. Vaginalis (Sans GRAM) et Gonocoque (GRAM)
        • Culture gélose chocolat: Gonocoque
    • Bilan d’IST +++ (à savoir)
      • Sérologies: VIH 1/2, VDRL-TPHA , VHB (et VHC)
      • Dépistage des partenaires !!

Prise en charge

  • Traitement = ABT proba combinée ambulatoire post-prélèvement
    • 1ère intention
      • Ceftriaxone IM dose unique + Azithromycine PO dose unique ou Doxycycline PO 7j (à privilégier)
      • => C3G sont actives sur Gonocoque tandis que macrolides et doxycycline sur Chlamydia
      • => Traitement systématique du partenaire
    • 2ème intention Gonocoque
      • Gentamicine IM si allergie aux C3G (Moins efficace sur formes pharyngées)
      • Cefixime si IM CI (valvulopathies, refus)  => Vérification à posteriori de la CMI
    • Si trichomonas: nitro-imidazolés dose unique à renouveller à J10
  • Mesures associées  (à savoir)
    • Traitement systématique du partenaire
    • Sérologies VIH / VHB(±VHC) / VDRL-TPHA
    • Préservatifs jusqu’à guérison
    • Education aux mesures de prévention
    • Proposer vaccination: VHB, HPV et VHA si HSH
  • Surveillance
    • Consultation à J3 si persistance 
      • Informer le patient ++
    • Consultation à J7 systématique +++ (à savoir)
      • Vérifier la guérison ± adaptation secondaire à l’ABG
      • Communiquer les résultats des sérologies IST + éducation
      • Si persistance: rechercher prostatite / refaire prélèvements

Orchi-épididymite infectieuse

Généralités

  • Définition
    • Inflammation de l’épididyme et du testicule
  • Physiopathologie
    • Orchi-épididymite et prostatite sont des infections uro-génitales
    • Contamination le plus souvent rétrograde déférentielle
    • Terrains et types de germes
      • Homme > 50ans / HBP / Résidu post-mictionnel / Cystoscopie, sondage / Post-chir: Origine urinaire (Entérobactéries++)
      • Jeune sexuellement actif: IST (Chlamydia et gonocoque)
      • Orchite exclusive hématogène: Oreillons (jeune garcon) / Tuberculose / Brucellose

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: âge (jeune: IST ≠ vieux: IU) / atcd uro (HBP) ≠ FdR d’IST
      • Anamanèse: notion de contage / installation et évolution
      • Signes fonctionels
        • Générauxfièvre parfois élevée (≠ urétrite) / frissons
        • Urinaires: brûlures mictionnelles / pollakiurie / dysurie
        • Douleur scrotale: unilatérale / irradiant au cordon spermatique / soulagée par suspension (signe de Prehn)
    • Examen physique: Diagnostic positif = Grosse bourse douloureuse fébrile 
      • Examen urologique
        • Inspection: scrotum inflammatoire ± hydrocèle réactionnelle
        • Palpation: douleur / disparition du sillon épididymo-testiculaire (Signe de Chevassu) / ± funiculite / ± abcès
        • BU +++ : Recherche une infection urinaire
        • NPO la palpation des orifices herniaires pour éliminer une hernie étranglée
        • --> Orchite possible sur testicule cryptorchide => Examen des bourses systématique devant un tb abdo chez l'homme
      • Retentissement à évaluer:
        • Infection asociée: TR +++ (prostatite) / examen du méat (urétrite)
        • Complication: abcédation / fistulisation / signes septiques généraux
  • Examens complémentaires
    • Diagnostic étiologique
      • ECBU 2nd jet PCR 1er jet (Chlamydia, Gonocoque) ± Hémocultures
      • ± Prélèvement écoulement urétral si présent
      • ± Echographie testiculaire si suspicion d'abcès 
      • ± Exploration chirurgical si doute avec torsion testiculaire
      • ± Recherche de BK si trainant
      • ± Sérologie Ourlienne et Brucellose si contexte évocateur
  • Diagnostics différentiels

Evolution

  • Si traitement rapide et adapté
    • Guérison rapide ± persistance d’un nodule séquellaire
  • Complications
    • Prostatite
    • Abcès épididymaire: masse fluctuante très douloureuse ± fistulisé
    • Récidive voire épididymite chronique évoluant vers une fibrose
    • Infertilité par azoospermie: atteinte bilatérale récidivante

Prise en charge

  • Traitement symptomatique
    • PEC ambulatoire si non compliquée
    • Antalgiques-antipyrétique: paracétamol PO 3x1g/j
    • Suspensoir (Slip serré): soulage la douleur testiculaire
    • Repos au lit ± arrêt de travail
  • Traitement curatif = ABT proba sur l'anamnèse + adaptation II à l’ABG
    • Jeune / IST = Ttt IST
      • C3G IM dose unique + azythromycine PO dose unique ou doxy 7j (à privilégier)
    • Vieux / Origine urinaires
      • Simple: FQ (ou C3G) proba puis FluoroQ ou Cotrimoxazol 10-14j si sensible à l'ABG
      • Orchite sévère ou prostatite associée: Prolonger à 4-6 semaines
    • ± Chirurgie (rare): abcès / zone nécrosée
  • Mesures associées
    • Si germe IST retrouvé (5) +++
      • Sérologies VIH / VHB / TPHA-VDRL
      • Traitement des partenaires +++
      • Préservatifs jusqu’à guérison
      • Education aux mesures de prévention
      • Proposer vaccination VHB, HPV ± VHA si HSH
  • Surveillance IST
    • Consultation à J3 si persistance
    • Consultation à J7 systématique (à savoir)
      • Vérifier la guérison
      • Résultats des sérologies IST
      • Si persistance: rechercher prostatite / refaire prélèvements
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Date: 06/11/2019

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