Item 158.2 - Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose - Infections génitales de l'homme.

Dernière mise à jour le 06/11/2019 par Quentin Deletang

Fiche à jour

Généralités

• Définition
  • Urétrite = inflammation de l’urètre, en général par voie ascendante
  • Germes sexuellement transmissibles => bilan IST  (à savoir)
• Physiopathologie
  • Deux germes principaux (co-infection fréquente)
    • Chlamydia trachomatis (50%): intra-cellulaire (dans PNN)
    • Neisseira gonorrheae (= gonocoque; 45%) diplocoque Gram(-)
  • Autres: mycoplasma genitalium / trichomonas vaginalis (parasite) / ureaplasma

Diagnostic

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: FdR d’IST: atcd / partenaires sexuels multiples / HSH
    • Anamnèse: contage / durée d’incubation / évolutivité
    • Signes fonctionnels
      • 50% asymptomatique / jamais de fièvre si urétrite (à savoir)
      • Ecoulement urétral +++ : spontané / en dehors de miction / le matin
      • SBAU associés: brûlures mictionnelles / pollakiurie / dysurie
      • !! NPO de demander si le partenaire est symtomatique
  • Examen physique
    • Examen des OGE: méat urétral inflammatoire / rechercher orchi-épididymite
    • TR: rechercher une prostatite associée  
    • Signes extra-urinaires
      
      • Gonocoque: conjonctivite, arthrite septique, pharyngite, éruption pustuleuse, sd de Fitz-Hugh-Curtis
      • C. Trachomatis : conjonctivite (± trachome), arthrite réactionnelle (± sd de Fiessinger-Leroy-Reiter), sd de Fitz-Hugh-Curtis
  • Orientation étiologique clinique (Peu utile selon Pilly 2018)
    • En faveur du gonocoque si
      • Incubation courte: 2-5j (possible jusqu'à 6 semaines)
      • Ecoulement sale / abondant
      • SBAU prononcés (« chaude-pisse »)
    • En faveur de chlamydia si
      • Incubation longue: 3-10j
      • Ecoulement clair / peu abondant / inconstant
      • SBAU peu prononcés
• Examens complémentaires
  • Diagnostic
    
    • Prélèvements locaux
      • Recueil de l’écoulement urétral sans désinfection et >2h post-miction (l'écouvillonage urétral n'est plus recommandé)
      • Ou recueil 1er jet d'urine 
      • ± Ecouvillons anal et oropharyngé en fonctions des pratique sexuelles
    • Analyse prélèvement
      •  PCR++: détecte Gonocoque, C. Trachomatis et M. Génitalium
      • Examen direct: T. Vaginalis (Sans GRAM) et Gonocoque (GRAM)
      • Culture gélose chocolat: Gonocoque
  • Bilan d’IST +++ (à savoir)
    
    • Sérologies: VIH 1/2, VDRL-TPHA , VHB (et VHC)
    • Dépistage des partenaires !!

Prise en charge

• Traitement = ABT proba combinée ambulatoire post-prélèvement
  
  • 1ère intention
    
    • Ceftriaxone IM dose unique + Azithromycine PO dose unique ou Doxycycline PO 7j (à privilégier)
    • => C3G sont actives sur Gonocoque tandis que macrolides et doxycycline sur Chlamydia
    • => Traitement systématique du partenaire
  • 2ème intention Gonocoque
    
    • Gentamicine IM si allergie aux C3G (Moins efficace sur formes pharyngées)
    • Cefixime si IM CI (valvulopathies, refus)  => Vérification à posteriori de la CMI
  • Si trichomonas: nitro-imidazolés dose unique à renouveller à J10

• Mesures associées  (à savoir)
  • Traitement systématique du partenaire
  • Sérologies VIH / VHB(±VHC) / VDRL-TPHA
  • Préservatifs jusqu’à guérison
  • Education aux mesures de prévention
  • Proposer vaccination: VHB, HPV et VHA si HSH
• Surveillance
  • Consultation à J3 si persistance 
    • Informer le patient ++
  • Consultation à J7 systématique +++ (à savoir)
    • Vérifier la guérison ± adaptation secondaire à l’ABG
    • Communiquer les résultats des sérologies IST + éducation
    • Si persistance: rechercher prostatite / refaire prélèvements

Généralités

• Définition
  • Inflammation de l’épididyme et du testicule
• Physiopathologie
  • Orchi-épididymite et prostatite sont des infections uro-génitales
  • Contamination le plus souvent rétrograde déférentielle
  • Terrains et types de germes
    • Homme > 50ans / HBP / Résidu post-mictionnel / Cystoscopie, sondage / Post-chir: Origine urinaire (Entérobactéries++)
    • Jeune sexuellement actif: IST (Chlamydia et gonocoque)
    • Orchite exclusive hématogène: Oreillons (jeune garcon) / Tuberculose / Brucellose

Diagnostic

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge (jeune: IST ≠ vieux: IU) / atcd uro (HBP) ≠ FdR d’IST
    • Anamanèse: notion de contage / installation et évolution
    • Signes fonctionels
      • Généraux: fièvre parfois élevée (≠ urétrite) / frissons
      • Urinaires: brûlures mictionnelles / pollakiurie / dysurie
      • Douleur scrotale: unilatérale / irradiant au cordon spermatique / soulagée par suspension (signe de Prehn)
  • Examen physique: Diagnostic positif = Grosse bourse douloureuse fébrile 
    • Examen urologique
      • Inspection: scrotum inflammatoire ± hydrocèle réactionnelle
      • Palpation: douleur / disparition du sillon épididymo-testiculaire (Signe de Chevassu) / ± funiculite / ± abcès
      • BU +++ : Recherche une infection urinaire
      • NPO la palpation des orifices herniaires pour éliminer une hernie étranglée
      • --> Orchite possible sur testicule cryptorchide => Examen des bourses systématique devant un tb abdo chez l'homme
    • Retentissement à évaluer:
      • Infection asociée: TR +++ (prostatite) / examen du méat (urétrite)
      • Complication: abcédation / fistulisation / signes septiques généraux
• Examens complémentaires
  • Diagnostic étiologique
    • ECBU 2nd jet + PCR 1er jet (Chlamydia, Gonocoque) ± Hémocultures
    • ± Prélèvement écoulement urétral si présent
    • ± Echographie testiculaire si suspicion d'abcès 
    • ± Exploration chirurgical si doute avec torsion testiculaire
    • ± Recherche de BK si trainant
    • ± Sérologie Ourlienne et Brucellose si contexte évocateur
      
• Diagnostics différentiels
  • Torsion du cordon spermatique +++ (cf Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme)

    	Torsion	Orchi-épididymite
    Terrain	Enfant / adolescent	Adulte (sauf virale)
    Anamnèse	Brutal / subtorsions	Atcd d’IU (rare)
    S. généraux	Apyrétique	Fébrile
    S. locaux	Rétracté / fixe Peu inflammatoire Prehn négatif	Inflammatoire Prehn positif
    BU	Normale	Leucocyturie

  • Autres diagnostics différentiels
    • Hernie inguinale étranglée +++ (cf Hernie pariétale chez l'enfant et l'adulte.)
    • Pupura rhumatoïde (cf Purpuras chez l'adulte et l'enfant)
    • Colique néphrétique (cf Lithiase urinaire)
    • Torsion d’hydatide sessile
    • Traumatisme testiculaire

Evolution

• Si traitement rapide et adapté
  • Guérison rapide ± persistance d’un nodule séquellaire
• Complications
  • Prostatite
  • Abcès épididymaire: masse fluctuante très douloureuse ± fistulisé
  • Récidive voire épididymite chronique évoluant vers une fibrose
  • Infertilité par azoospermie: atteinte bilatérale récidivante

Prise en charge

• Traitement symptomatique
  
  • PEC ambulatoire si non compliquée
  • Antalgiques-antipyrétique: paracétamol PO 3x1g/j
  • Suspensoir (Slip serré): soulage la douleur testiculaire
  • Repos au lit ± arrêt de travail
• Traitement curatif = ABT proba sur l'anamnèse + adaptation II à l’ABG
  • Jeune / IST = Ttt IST
    • C3G IM dose unique + azythromycine PO dose unique ou doxy 7j (à privilégier)
  • Vieux / Origine urinaires
    • Simple: FQ (ou C3G) proba puis FluoroQ ou Cotrimoxazol 10-14j si sensible à l'ABG
    • Orchite sévère ou prostatite associée: Prolonger à 4-6 semaines
      
  • ± Chirurgie (rare): abcès / zone nécrosée

• Mesures associées
  • Si germe IST retrouvé (5) +++
    • Sérologies VIH / VHB / TPHA-VDRL
    • Traitement des partenaires +++
    • Préservatifs jusqu’à guérison
    • Education aux mesures de prévention
    • Proposer vaccination VHB, HPV ± VHA si HSH
• Surveillance IST
  • Consultation à J3 si persistance
  • Consultation à J7 systématique (à savoir)
    • Vérifier la guérison
    • Résultats des sérologies IST
    • Si persistance: rechercher prostatite / refaire prélèvements