Item 158.3 - Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose
Dernière mise à jour le 29/01/2019 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

29/01/2019

Mise à jour de la partie Gonocoque, Chalmydia, Syphilis -remise en page globale de la fiche -ajout des FDR d'IST (valables pour toutes les IST) -précisions sur la physiopathologie de l'infection à gonocoque -mise à jour de la partie diagnostique du gonocoque (ajout de texte en rouge : valable pour chalmydia, afin de condenser les deux dans la même partie et que l'apprentissage soit facilité) -mise à jour de la partie clinique gonocoque + chlamydia -mise à jour des examens complémentaires gonocoque + chlamydia -mise à jour des formes particulières d'infection à gonocoque -mise à jour du traitement (gonocoque + chlamydia) -mise à jour des formes particulières d'infection à gonocoque et chlamydia -précisions clinique sur la syphilis -mise à jour de la partie sérologie syphilitique -mise à jour du traitement de la syphilis (précoce / latente / cas particulier tel que la grossesse) -précisions sur le dépistage des contacts et leur traitement

19/10/2017

MAJ majeure : Syphilis selon Pilly 2018 (diagnostic, dépistage, examens complémentaires)

20/09/2017

MAJ de la forme

18/04/2017

Relecture de la partie syphilis : corrections de coquilles + mise en page

15/12/2016

15/12/16 : mise à jour de la fiche en accord avec les recommadations de la SFD sur gonoccocies et infections à Chlamydia.

27/11/2015

25/11/2015 : ajout du paragraphe sur trichomonas vaginalis

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis récente et tardive, une infection génitale à HPV, une trichomonose.
  • Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les partenaires.
  • Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV, frottis et vaccination.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Neisseria gonorrheae: cocci Gram(-)
  • Chlamydia Trichomatis: intracellulaire
  • Ecoulement urétral: purulent ou non
  • Ex. des OGE / TR / TV / s. urinaires
  • Orchi-épididymite / prostatite / IUA
  • Plt local: ex. direct et gélose chocolat
  • PCR 1er jet d’urine pour chlamydia
  • Bi-ABT minute gonocoque/chlamydia
    • → macrolide 1g PO + C3G 500mg IM
  • Treponema Pallidum: B. spirochète
  • I: chancre syphilitique; ADP inguinale
  • II: exanthème roséoliforme / papules palmo-plantaires / plaques fauchantes / alopécie
  • VDRL (suivi); TPHA (Dg); FTA (J5)
  • Benzathine-Péni G 1 inj. 2.4 MU IM
  • Suivi: VDRL quantitatif M6-12-24
  • Mesures associées aux IST = 5
  • Rechercher une complication
  • Traitement chlamydia = traitement gonocoque
  • Education patient: préservatif
  • Vaccination VHB à proposer
  • Sujets contacts: dépistage / traitement
  • Cs contrôle à J7 systématique
  • Syphilis I = urgence

A. GONOCOCCIE

Généralités

Facteurs de risques (valables pour toutes les IST +++) 

  • Sexe féminin
  • 1er rapport sexuel précoce
  • 2 premières décennies de la vie sexuelles
  • Partenaires multiples
  • NSE faible (!! pour chlamydia = NSE ↑)
  • ATCD IST
  • VIH

Définition

  • Gonococcie = infection à gonocoque, génitale le plus souvent
  • Homme → urétrite / Femme → cervicite

Physiopathologie

  • Bactérie: gonocoque = Neisseria gonorrheae: cocci Gram(-) encapsulé
  • Transmission: uniquement par voie sexuelle +++
  • Incubation: asymptomatique mais contagieuse / 2-6 J en général
  • Portage pharyngé asymptomatique : recherche systématique en cas de conduite à risque
  • Emergence de résistances : pénicilline (40%), cyclines (20%) et ciprofloxacine (40%)

Diagnostic

Examen clinique

  • En rouge = valable pour CHALMYDIA (ce sont les différences avec le gonocoque, car les symptômes sont proches pour le reste)
  • Chez l’homme
      • Urétrite aiguë
        • Le plus souvent symptomatique (60-90% des cas) (asymptomatique (60% des cas))
        • Tableau bruyant et à début brutal (peu bruyant et à début subaigu)
        • Signes fonctionnels
          • urinaires: brûlures mictionnelles (« chaude-pisse ») / dysurie marquée / prurit (signes modérées / inconstants)
          • généraux: !! apyrexie (sinon évoquer une complication +++)
        • Signes physiques
          • Ecoulement urétral: spontané / sale +/- purulent (clair / inconstant)
          • Toucher rectal: systématique +++ / pour recherche de prostatite
      • Rechercher des complications loco-régionales (à savoir)
        • Orchi-épididymite aiguë = examen des OGE
          • signes généraux: fièvre +/- frissons / signes urinaires: dysurie / pollakiurie
          • douleur scrotale: unilatérale / le long du cordon / soulagée par suspension = Signe de Prehn (≠ torsion testicule)
          • inflammation locale: bourse chaude / rouge / douloureuse / oedématiée / douleur éjaculatoire
        • Prostatite aiguë= toucher rectal
          • (rare: germes d’IU >> germes d’IG)
          • signes généraux: fièvre élevée / signes urinaires: irritatifs +/- obstructifs
          • TR +++ : douleur « exquise » / prostate lisse et tendue / rechercher HBP
    • Chez la femme
      • Cervicite
        • !! Asymptomatique dans 80% des cas
        • Leucorrhées jaunâtres (leucorrhées sanguines)
        • Col inflammatoire au speculum (col friable et hémorragique)
        • Associé à une urétrite / vulvo-vaginite (prurit)
      • Rechercher des complications loco-regionales (à savoir)
        • Infection utéro-annexielle (salpingite) +++
          • signes fonctionnels: leucorhées / métrorragies / fièvre (inconstante)
          • signes physiques: douleur à la mobilisation utérine au TV +++
        • Inflammation glandulaire
          • Glande de Skene = tuméfaction para-urétrale
          • Glande de Bartholin = tuméfaction de la grande lèvre

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Examen bactériologique sur prélèvement local
      • systématique avant de débuter toute ABT probabiliste +++
      • A effectué le matin avant première miction ou avant toilette génito-urinaire.
      • Prélèvement local: écoulement urétral (H) / spéculum : endocol-urètre (F)
        • anal et oro-pharyngé systématiquement associés si femme ou homosexuel masculin
      • Ex. direct: diplocoque Gram négatif en « grain de café » / intra-c. ++ (ds PNN altérés)
      • Mise en culture: sur « gélose chocolat » (gélose au sang cuit) / souvent difficile
    • Si forme compliquée (prostatite / salpingite / gonococcie disséminée)
      • Hémocultures systématiques +++ / transport en ugence / gélose chocolat
      • NPO prélèvements locaux multiples (urètre / ECBU / pustules / oro-pharyngé / anal..)
    • PCR sur 1e jet d'urine (femme + homme)
      • 1e intention devant toute IG / ≥ 2h après dernière miction
      • Se et Spe : technique de référence si disponible
  • Pour évaluation du terrain = bilan IST (à savoir)
    • Sérologie VIH: avec accord du patient / à renouveller à 3M / ELISA-Ag p24
    • Sérologie VHB (Ag HBs + Ac anti-HBs + Ac anti-HBc) +/- sérologie VHC
    • Sérologie syphilis: VDRL-TPHA
    • PCR chlamydia: sur 1er jet d’urine
  • A l'avenir : Tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN)
    • chez la femme ou en cas d'infections pharyngées ou anales +++
    • chez sujet asymptômatique test effectué sur premier jet d'urine chez l'H ou par auto-écouvillonage endo-urétrale chez la F
    • en cas de test positif → culture + antibiogramme

Autres formes cliniques / complications générales

  • Infection gonococcique disséminée +++
    • Bactériémie → dissémination hématogène: atteinte multi-viscérale / rare (< 1%)
    • FdR: ID acquise (VIH, corticothérapie...) / ID congénitale (déficit en complément ++)
    • Signes généraux: sepsis avec fièvre élevée
    • Atteinte cutanée: papulo-pustules / paume des mains et face latérale des doigts ++
    • Atteinte articulaire: oligoarthrite septique (≠ arthrite réactionnelle à chlamydia)
      • NB : ne pas confondre avec Sd oculo-urétro-synoviale
    • Atteinte des tendons: ténosynovite purulente / du long extenseur du pouce ++
  • Localisations extra-génitales
    • Oro-pharyngée: angine ou pharyngite
      • Femme / asymptomatique dans 80% des cas / spontanément résolutive
    • Ano-rectale: rectite
      • Homosexuels / asymptomatique dans 70% des cas / spontanément résolutive
      • Si symptomatique: syndrome rectal / prurit anal / écoulement
    • Ophtalmo : conjonctivite (+++) / kératite
    • Articulaire : arthrite septique
    • Cutanée : eruption pustuleuse
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Date: 29/01/2019

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