Item 16 - La sécurité sociale. L'assurance maladie. Les assurances complémentaires. La couverture médicale universelle. La consommation médicale. Protection sociale. Consommation médicale et économie de la santé.
Dernière mise à jour le 31/05/2019 par David Sulman
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31/05/2019

Mise à jour : - Correction complète avec précisions sur les composants de la DCS La DCS comprend : Consommation des Soins et Biens Médicaux (CSBM) : consommation de l'ensemble des soins hospitaliser, de ville, de services et biens médicaux : Soins hospitaliers publics ou privés Soins de ville en cabinet ou CdS Transports sanitaires Dépenses en biens médicaux : médicaments / DM en interne et externe de l'hôpital Autres dépenses de santé individuelles indemnités journalières soins longues durées aux patients handicapés ou aux personnes âges médecine préventive individuelle autres dépenses en faveur des malades Dépenses de santé collectives : couts de gestion de la santé recherche subventions prévention collective formation -Précisions sur ce qui peut tomber concernant la franchise médicale : participation sur chaque boîte de médicament et transport s'applique depuis 2008 0.50€ par boite de médicaments 0.50€ pour tout acte paramédical 2€ par transport -Ajout du Défaut de coordination comme facteur jouant sur la demande L'absence de travail en réseau favorise le nomadisme et les dépenses de santé Le médecin fait la demande en lien avec les autres spécialistes concernant l'ALD Ajout d'exonération du ticket modérateur pour les cas suivants : ALD / prévention / prise en charge de stérilité/ invalidité / CMUc/ AT / MPI / AAH Le régime général c'est 86% de la population française le régime indépendant c'est 4% de la population francaise AME : précisions que c'est versé sur conditions de ressources délai de 2 mois pour donner une réponse de la part de la sécurité sociale

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

16/04/2017

Corrections de coquilles ; Précisions sur l'"Obamacare" ; MAJ des indicateurs de consommation

20/11/2016

CMU de base remplacée par la Protection Universelle Maladie (PUMa) depuis 2016 pour simplification des démarches administratives.

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principes fondateurs de la sécurité sociale (1945) et les principales réformes survenues depuis lors (en particulier les ordonnances de 1967 et 1995).
  • Distinguer les principes fondateurs de la sécurité sociale de ceux des systèmes en vigueur en Grande-Bretagne (National Health Service (NHS)) et aux États-Unis (avant et après la réforme « Obama »).
  • Expliquer l'organisation de la protection sociale en France.
  • Préciser les enjeux du vote chaque année par le Parlement de la Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS).
  • Expliquer le rôle des assurances complémentaires et son évolution.
  • Justifier l'institution de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ; en préciser le périmètre et les limites.
  • Expliquer la problématique des Affections de Longue Durée (ALD) et la notion de « reste à charge ».
  • Préciser les principaux postes des dépenses de santé en France.
  • Préciser le cadre de l'administration des soins aux étrangers.
  • Préciser les principaux indicateurs de consommation et de coût de la santé en France.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés À savoir
  • Maladie / vieillesse / famille / URSSAF
  • Financé par : cotisation / impôt / taxe
  • 100% / 1/3 payant / CMUc / AME
  • Conditions pour CMUc ou AME (3) 
  • Définitions de : CSBM / CMT / DCS
  • Régulation = offre (3) et demande (3)
  • Aucun

A. SYSTÈME DE PROTECTION SOCIALE

La sécurité sociale

Principes fondateurs de la sécurité sociale

  • 1945
    • Création de la sécurité sociale
    • Par le conseil national de la résistance
    • Fin de la guerre propice aux grandes réformes
    • Principe
      • « garantir les travailleurs et leurs familles
      • contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain
      • à couvrir les charges de maternité et les charges de famille »
    • Fonctionnement prévu
      • 1 seule caisse
        • Mais maintien des régimes spéciaux
          • Mutualité Sociale Agricole = MSA pour les agriculteurs
          • Régime Social des Indépendants = RSI...
      • Risques couverts : maternité, maladie, vieillesse, invalidité, décès
  • 1967
    • Réorganisation :
      • 3 branches distinctes
        • Santé = Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
        • Vieillesse = Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS)
        • Famille = Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)
  • 1995
    • L'État peut réformer la sécurité sociale par ordonnance.
    • Premières mesures visant à réduire le déficit
  • 2004
    • Réforme de l'assurance maladie
      • Renforcement du secret médical
      • Création du dossier médical personnalisé informatisé (aujourd'hui DMP = Dossier Médical Partagé)
      • Instauration du médecin traitant (en pratique : convention de 2005)
      • Création de la HAS (ex-ANAES)
      • Développement des EPP
      • Création de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM)

Organisation de la sécurite sociale

  • Basée sur le principe de solidarité (redistribution des revenus)
  • Régimes « de base »
    • Obligatoires et liés à l’activité professionnelle (modèle bismarckien)
    • Principaux régimes
      • Régime général des travailleurs salariés (RGTS) +++ 86% de la pop française
      • Régime des travailleurs indépendants( RSI) : pour les libéraux / 4% de la pop francaise
      • Régime agricole, régimes spéciaux : SNCF, RATP, EDF…
  • Exemple du RGTS (!! 80% de la population)
    • Branche maladie
      • 35% des prestations sociales
      • → Caisses primaires / régionales / nationales d’AM (CPAM...)
      • Assurances : maladie / maternité / décès / AT-MP / invalidité
    • Branche vieillesse
      • 45% des prestations sociales
      • → Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV)
      • Assurance vieillesse = pensions de retraites
      • Assurance veuvage = pensions de veuvage
    • Branche famille
      • 10% des prestations sociales
      • → Caisses d’allocations familiales (CAF)
      • Allocations familiales : ≥ 2ème enfant / sans condition de ressources
    • Branche recouvrement
      • → URSSAF : union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale
      • Assurent le recouvrement des cotisations dues aux CPAM et aux CAF

Prestations sociales de base de la sécurité sociale

  • Branche maladie
    • Assurance maladie
      • Prestations en nature
        •  soins / biens médicaux à taux variable + TM
      • Prestations en espèces
        • Indemnités journalières si AT
    • Assurance maternité
      • Prestations en nature
        • PEC à 100% à partir du 6ème mois
      • Prestations en espèces
        • Indemnités journalières du congé maternité
    • Assurance invalidité
      • Prestations en nature
        • Prise en charge à 100% si réduction des capacités de travail de 2/3
      • Prestations en espèces
        • Pension d'invalidité
    • Assurance accidents du travail et maladies professionnelles
      • Prestations en nature : 100% + 1/3 payant
      • Prestations en espèces : indemnités journalières dès J1 + rente/capital si IPP
    • Assurance décès
      • Prestations en espèces : capital décès pour les ayants droit si le défunt était en activité
  • Branche famille
    • Allocations familiales
    • Aides pour le logement (APL)
  • Branche vieillesse
    • Pension de retraite
    • Minimum vieillesse

Financement de la sécurité sociale (3)

  • Système de soin mixte (mi-beveridgien / mi-bismarckien : cf Organisation du système de soins. Sa régulation. Les indicateurs. Parcours de soins.)
  • Par les cotisations sociales
    • Regroupent cotisations patronales (employeurs) et salariales (employés)
    • Restent de loin la 1ère source de financement de la sécurité sociale (mais en diminution)
  • Par l’impôt (= État)
    • Contribution Sociale Généralisée (CSG) : 1991 / prélévée à la source
    • Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) : 1996 / 0.5%
  • Par des taxes affectées
    • Sur les comportements dangereux : alcool / tabac
    • Sur les ventes de médicaments

À l'étranger

Royaume-Uni, Allemagne

  • Les deux systèmes fondateurs de solidarité
     
    Système nationalisé
    Système assurantiel
    Origine
    • Modèle « beveridgien »
    • Royaume-Uni / 1942
    • Modèle « bismarckien »
    • Allemagne / Fin XIXème
    Pays
    • Royaume-Uni – Irlande
    • Suède – Finlande – Danemark
    • Allemagne – Suisse – Autriche
    • Belgique – Luxembourg – Pays-Bas
    Principe
    • Les 3 « U » : Universalité / Uniformité / Unité
    • Principe de solidarité
    • Caractère obligatoire
    Accès
    • Pour tout résident
    • Pour travailleurs seulement (sinon : « assistance sociale »)
    Financement
    • Impôt
    • Cotisations sociales
    Gestion
    • Centralisée = État
    • Décentralisée = entreprises
    Offre de soins
    • Publique seulement
    • Mixte : publique et privée
    Limites
    • Organisation lourde
    • Attente ++
    • Pas de maîtrise des dépenses
    • Contribution des patients
  • Systèmes mixtes
    • Plus tardifs : fin 1970
    • Pays : France / Espagne / Portugal / Italie / Grèce
    • Association variable de caractéristiques des deux types fondateurs de sécurité sociale

Aux États-Unis

  • Système décentralisé / libéral / non-obligatoire
  • Assurances privées (75% de la population)
    • Assurance maladie via l’employeur = 60%
    • Assurance maladie à titre individuel = 15%
  • Programmes publiques d’assurance
    • Medicaid
      • Pour personnes avec ressources < au seuil de pauvreté (~ CMU)
      • Financé par les états / concerne 11% de la population (33M)
    • Medicare
      • Pour personnes âgées et handicapées (dont IRT par ex) (~ ALD)
      • Financé par le gouvernement fédéral / 14% de la population (40M)
  • 15% de la population n'a pas d'assurance en 2010 :
    • Le programme "Affordable Care Act" ("Obamacare") promulgué en 2010 oblige tous les américains à se doter d'une assurance maladie.
      • Élargissement des conditions d'accès au programme public Medicaid
      • Création d'aides financières sous la forme de crédits d'impôts pour aider les gens à payer leur assurance privée
      • ⇒ 9% de la population sans assurance en 2016
      • Programme remis en cause par le gouvernement Trump en 2017
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Date: 31/05/2019

Mise à jour : - Correction complète avec précisions sur les composants de la DCS La DCS comprend : Consommation des Soins et Biens Médicaux (CSBM) : consommation de l'ensemble des soins hospitaliser, de ville, de services et biens médicaux : Soins hospitaliers publics ou privés Soins de ville en cabinet ou CdS Transports sanitaires Dépenses en biens médicaux : médicaments / DM en interne et externe de l'hôpital Autres dépenses de santé individuelles indemnités journalières soins longues durées aux patients handicapés ou aux personnes âges médecine préventive individuelle autres dépenses en faveur des malades Dépenses de santé collectives : couts de gestion de la santé recherche subventions prévention collective formation -Précisions sur ce qui peut tomber concernant la franchise médicale : participation sur chaque boîte de médicament et transport s'applique depuis 2008 0.50€ par boite de médicaments 0.50€ pour tout acte paramédical 2€ par transport -Ajout du Défaut de coordination comme facteur jouant sur la demande L'absence de travail en réseau favorise le nomadisme et les dépenses de santé Le médecin fait la demande en lien avec les autres spécialistes concernant l'ALD Ajout d'exonération du ticket modérateur pour les cas suivants : ALD / prévention / prise en charge de stérilité/ invalidité / CMUc/ AT / MPI / AAH Le régime général c'est 86% de la population française le régime indépendant c'est 4% de la population francaise AME : précisions que c'est versé sur conditions de ressources délai de 2 mois pour donner une réponse de la part de la sécurité sociale