Item 16 - La sécurité sociale. L'assurance maladie. Les assurances complémentaires. La couverture médicale universelle. La consommation médicale. Protection sociale. Consommation médicale et économie de la santé.

Dernière mise à jour le 31/05/2019 par David Sulman

Fiche à jour

Principes fondateurs de la sécurité sociale

• 1945
  • Création de la sécurité sociale
  • Par le conseil national de la résistance
  • Fin de la guerre propice aux grandes réformes
  • Principe
    • « garantir les travailleurs et leurs familles
    • contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain
    • à couvrir les charges de maternité et les charges de famille »
  • Fonctionnement prévu
    • 1 seule caisse
      • Mais maintien des régimes spéciaux
        • Mutualité Sociale Agricole = MSA pour les agriculteurs
        • Régime Social des Indépendants = RSI...
    • Risques couverts : maternité, maladie, vieillesse, invalidité, décès
• 1967
  • Réorganisation :
    • 3 branches distinctes
      • Santé = Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
      • Vieillesse = Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS)
      • Famille = Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)
• 1995
  • L'État peut réformer la sécurité sociale par ordonnance.
  • Premières mesures visant à réduire le déficit
• 2004
  • Réforme de l'assurance maladie
    • Renforcement du secret médical
    • Création du dossier médical personnalisé informatisé (aujourd'hui DMP = Dossier Médical Partagé)
    • Instauration du médecin traitant (en pratique : convention de 2005)
    • Création de la HAS (ex-ANAES)
    • Développement des EPP
    • Création de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM)

Organisation de la sécurite sociale

• Basée sur le principe de solidarité (redistribution des revenus)
• Régimes « de base »
  • Obligatoires et liés à l’activité professionnelle (modèle bismarckien)
  • Principaux régimes
    • Régime général des travailleurs salariés (RGTS) +++ 86% de la pop française
    • Régime des travailleurs indépendants( RSI) : pour les libéraux / 4% de la pop francaise
    • Régime agricole, régimes spéciaux : SNCF, RATP, EDF…
• Exemple du RGTS (!! 80% de la population)
  • Branche maladie
    • = 35% des prestations sociales
    • → Caisses primaires / régionales / nationales d’AM (CPAM...)
    • Assurances : maladie / maternité / décès / AT-MP / invalidité
  • Branche vieillesse
    • = 45% des prestations sociales
    • → Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV)
    • Assurance vieillesse = pensions de retraites
    • Assurance veuvage = pensions de veuvage
  • Branche famille
    • = 10% des prestations sociales
    • → Caisses d’allocations familiales (CAF)
    • Allocations familiales : ≥ 2ème enfant / sans condition de ressources
  • Branche recouvrement
    • → URSSAF : union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale
    • Assurent le recouvrement des cotisations dues aux CPAM et aux CAF

Prestations sociales de base de la sécurité sociale

• Branche maladie
  • Assurance maladie
    
    • Prestations en nature
      
      •  soins / biens médicaux à taux variable + TM
    • Prestations en espèces
      • Indemnités journalières si AT
  • Assurance maternité
    • Prestations en nature
      
      • PEC à 100% à partir du 6ème mois
    • Prestations en espèces
      • Indemnités journalières du congé maternité
  • Assurance invalidité
    • Prestations en nature
      
      • Prise en charge à 100% si réduction des capacités de travail de 2/3
    • Prestations en espèces
      
      • Pension d'invalidité
  • Assurance accidents du travail et maladies professionnelles
    • Prestations en nature : 100% + 1/3 payant
    • Prestations en espèces : indemnités journalières dès J1 + rente/capital si IPP
  • Assurance décès
    • Prestations en espèces : capital décès pour les ayants droit si le défunt était en activité
• Branche famille
  • Allocations familiales
  • Aides pour le logement (APL)
• Branche vieillesse
  • Pension de retraite
  • Minimum vieillesse

Financement de la sécurité sociale (3)

• Système de soin mixte (mi-beveridgien / mi-bismarckien : cf Organisation du système de soins. Sa régulation. Les indicateurs. Parcours de soins.)
• Par les cotisations sociales
  • Regroupent cotisations patronales (employeurs) et salariales (employés)
  • Restent de loin la 1ère source de financement de la sécurité sociale (mais en diminution)
• Par l’impôt (= État)
  • Contribution Sociale Généralisée (CSG) : 1991 / prélévée à la source
  • Contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) : 1996 / 0.5%
• Par des taxes affectées
  • Sur les comportements dangereux : alcool / tabac
  • Sur les ventes de médicaments

Royaume-Uni, Allemagne

• Les deux systèmes fondateurs de solidarité
  

  	Système nationalisé	Système assurantiel
  Origine	Modèle « beveridgien » Royaume-Uni / 1942	Modèle « bismarckien » Allemagne / Fin XIXème
  Pays	Royaume-Uni – Irlande Suède – Finlande – Danemark	Allemagne – Suisse – Autriche Belgique – Luxembourg – Pays-Bas
  Principe	Les 3 « U » : Universalité / Uniformité / Unité	Principe de solidarité Caractère obligatoire
  Accès	Pour tout résident	Pour travailleurs seulement (sinon : « assistance sociale »)
  Financement	Impôt	Cotisations sociales
  Gestion	Centralisée = État	Décentralisée = entreprises
  Offre de soins	Publique seulement	Mixte : publique et privée
  Limites	Organisation lourde Attente ++	Pas de maîtrise des dépenses Contribution des patients

• Systèmes mixtes
  • Plus tardifs : fin 1970
  • Pays : France / Espagne / Portugal / Italie / Grèce
  • Association variable de caractéristiques des deux types fondateurs de sécurité sociale

Aux États-Unis

• Système décentralisé / libéral / non-obligatoire
• Assurances privées (75% de la population)
  • Assurance maladie via l’employeur = 60%
  • Assurance maladie à titre individuel = 15%
• Programmes publiques d’assurance
  
  • Medicaid
    • Pour personnes avec ressources < au seuil de pauvreté (~ CMU)
    • Financé par les états / concerne 11% de la population (33M)
  • Medicare
    • Pour personnes âgées et handicapées (dont IRT par ex) (~ ALD)
    • Financé par le gouvernement fédéral / 14% de la population (40M)
• 15% de la population n'a pas d'assurance en 2010 :
  • Le programme "Affordable Care Act" ("Obamacare") promulgué en 2010 oblige tous les américains à se doter d'une assurance maladie.
    • Élargissement des conditions d'accès au programme public Medicaid
    • Création d'aides financières sous la forme de crédits d'impôts pour aider les gens à payer leur assurance privée
    • ⇒ 9% de la population sans assurance en 2016
    • Programme remis en cause par le gouvernement Trump en 2017