Item 160 - Exanthèmes fébriles de l'enfant

Dernière mise à jour le 13/06/2018 par Alexandre NAVIDI

• !! Généralités sur les exanthèmes: cf Exanthème et érythrodermie de l'adulte et de l'enfant

 Sémiologie dermatologique

• Macule : modification de la couleur de la peau, sans soulèvement épidermique ni infiltration
  
  • Erythème : macule rouge qui s’efface à la vitropression : traduit une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels
  • Exanthème : érythème au sein d’une éruption fébrile,
  • Enanthème : si muqueuses atteintesMacule vasculaire : s’efface partiellement
  • Purpura : ne s’efface pas
• Papule:
  • Soulèvement épidermique (= lésions en relief, palpable)
  • Solides (pas de contenu liquidien), mais non indurées, de petite taille (<1cm)
  • Traduit une vasodilatation des vaisseaux. Si indurée  > 1 cm : NODULE
• Vésicule:
  
  • translucide (infiltration liquidienne), de petite taille (1-2 mm).
  • évolution en bulle (>5mm) ou pustule (purulent) possible
  • fragile - éphémère
• Eruptions : 3 types (scarlatiniforme, morbilliforme, roséoliforme)
  
  • Remarque : bourillon : classification « morbilliforme » et « scarlatiniforme » doit être abandonnée :
    
    • Exanthèmes maculo-papuleux : rougeole / rubéole / scarlatine / exanthème subit / mégalérythème épidémique / Kawasaki
    • Exanthèmes vésiculo-pustuleux : VZV (+++) / HSV / zona / entérovirus : virus coxsakie (Sd pied-main-bouche)

Etiologies (avec les 3 "anciens" types d'éruptions, pour faciliter la compréhension de la sémiologie)

Exanthèmes scarlatiniformes

• Toxidermie: prise médicamenteuse
• Maladie de Kawasaki
• Etiologies infectieuses = bactériennes ++
  • Scarlatine (streptocoque: SGA)
  • Choc toxique staphylococcique

Exanthèmes morbiliformes

• Toxidermie: prise médicamenteuse
• Maladie de Kawasaki
• Etiologies infectieuses = virales ++
  • Rougeole
  • Mégalérythème épidémique
  • (adulte: MNI / PI VIH)

Exanthèmes roséoliformes

• Toxidermie: prise médicamenteuse
• Etiologies infectieuses
  • Rubéole
  • Exanthème subit du nourrisson (HHV6)
  • Adulte: syphilis / fièvre typhoïde / PI VIH

Remarque :

• le plus souvent = viroses banales avec exanthème !
• 2 urgences à identifier (!!) :
  • purpura méningococcique
  • syndrome de Kawasaki

Bilan paraclinique

Chez l'adulte en l'absence d'orientation étiologique

• NFS-P
• BHC
• PCR VIH / Ag p24
• TPHA VDRL

Chez l'enfant : AUCUN sauf

• Suspicion de rougeole : sérologie
• Suspicion de scarlatine : TDR
• Suspicion de maladie de Kawasaki : NFS-P, CRP / ECG, ETT

Chez la femme enceinte :

• Sérologie toxoplasmose
• Sérologie Rubéole
• Sérologie CMV
• Sérologie Parvoirus B19
• TPHA VDRL

Généralités

• Définition: infection virale à Paramyxovirus (virus ARN) : morbillivirus
• Transmission directe par voie aérienne inter humaine (transmission AIR, pas goutelettes)
  
• Incubation 10j, contagiosité de -5J pré-éruption à +5j post-éruption
  
• Nouveaux-nés protégés jusqu'à 6 mois par les Ac maternels
• Epidémiologie
  • Fièvre éruptive la plus fréquente au monde (PVD surtout, mortalité +++)
  • Plus rare mais pas disparue en France (couverture vaccinale insuffisante < 90%...)
  • Terrain de gravité : < 1 an / femme enceinte / adulte / immunodéprimé

Diagnostic

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: enfant entre 8M et 5ans / vérifier statut vaccinal (carnet de santé) et ATCD de rougeole (immunisant
    • Anamnèse: incubation (10J) puis invasion: catarrhe laryngo-oculo-nasale +++
  • Phase d’invasion = 2-4j
    • Fièvre élevée > 39°C
    • Catarrhe oculo-respiratoire: larmoiement / conjonctivite / rhinorrhée / toux
    • +/- Enanthème: signe de Köplick: tâches blanches sur les faces internes des joues
  • Phase d’état: exanthème = 2 semaines après le contage
    • Exanthème maculo-papuleux
      • maculo-papules rouge vif / non prurigineuses / avec peau saine / confluentes en placards
      • débute au visage et derrière les oreilles puis tronc et membres ("la classique évolution descendante")
      • 1 poussée descendante et régression en 1 semaine
    • Signes associés (= persistance des signes respiratoire de la phase d'invasion)
      
      • catarrhe avec conjonctivite / rhinorhée / toux
      • NB : fièvre décroissante à la généralisation de l'éruption
  • Complications :
    
    • Infectieuses:
      • Bronchite / PNP (diffusion virale) / surinfection pulmonaire (staph et PNC) / OMA (PNC et H.influenz)
    • Neurologiques (exceptionnelles)
      • Encéphalite aiguë morbilleuse (en période post-éruptive)
      • Pan-encéphalite sclérosante subaiguë (à distance de l'épisode aigu : 5-10 ans)
• Examens complémentaires
  • !! Confirmation paraclinique indispensable: cf déclaration obligatoire (mais dg + = clinique)
  • Sérologie +++ : IgM (présents ou à répéter à J15) / IgG (séroconversion) à répéter sur 2 prélèvement
  • Alternatives: PCR (salive / sérum)  / IgM spécifiques (salive / sérum)

Evolution

• Histoire naturelle: disparition spontanée de la fièvre puis de l’exanthème en ~ 10J
• Complications
  • Surinfections bactériennes: OMA +++ / pneumopathies (staph ou pneumocoque)
  • Diffusion virale: bronchite/ laryngite
  • Neurologique : 
    • aigu : encéphalite aigu morbilleuse
    • chronique : pan-encéphalite sclérosante subaiguë
  • Risque de décès: !! une des 1ère cause de mortalité évitable-cécité dans les PVD
  • Grossesse : pneumopathie sévère, occlusion des artères placentaires, pas de risque malformatif

Traitement

• Hospitalisation uniquement si SdG
• Tt symptomatique :
  • antipyrétiques + mesures physiques
  • ATB uniquement si surinfection avérée (probabiliste : AUGMENTIN)
• Prévention = vaccination: ROR recommandé à M12 et M16-18 (2 doses)
• Mesures associées:
  • Eviction scolaire / AT : jusqu'à 5j après le début de l'éruption
  • Vérifier immunisation des sujets contacts (-5J - +5j) / !! MDO à la ARS (à savoir)
• Mesures thérapeutiques préventives : lavages des mains / aération de la chambre
• Si contage et non vacciné : 
  • vérification sérologique inutile -> vaccination ROR dans les 72h
  • Discuter administration d'Ig polyvalente IV dans les 6 jours si :
    
    • ID
    • enceinte non vaccinée sans ATCD de rougeole
    • NRS < 6M de mère non protégée