Item 160 - Exanthèmes fébriles de l'enfant
Dernière mise à jour le 13/06/2018 par Alexandre NAVIDI

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Mises à jour

13/06/2018

Mise à jour avec le bourrillon 2018 + collège de dermatologie: -ajout d'un paragraphe sémiologie dermatologique avec les nouvelles terminologies -refonte des paragraphes : rougeole / rubéole / mégalérythème épidémique / exanthème subit / scarlatine / Maladie de Kawasaki, en accord avec le collège de pédiatrie -Enrichissement de la sémiologie / clinique / bilan paraclinique / et traitement -Le tout croisé avec les données du collège de dermatologie

21/09/2017

MAJ de la forme

11/05/2017

MAJ contagiosité rubéole

15/04/2016

Ajout du paragraphe entier suivant : « Bilan paraclinique » dans l'orientation étiologique Ajout dans les examens complémentaires du mégalérythème épidémique des élements détaillés suivants : « IgM+ ou élevation des IgG sur 2 prélevements à 15 jours ou PCR pour charge virale si anémie aiguë érythroblastopénique + myélogramme pour confirmer l'érythroblastopénie » Dans kawasaki : *modification dans le diagnostic de l’examen clinique et ajout selon les recommandations actuelles - fièvre isolée : « ET résistante aux antalgiques et antibiotiques +++ » - de l’atteinte buccale avec ajout de la « glossite dès J1 , pharyngite » - de l’atteinte des extrémités avec ajout de « puis desquamation scarlitiniforme palmo plantaire après J10 (3S) » - Ajout de l’ irritabilité dans 100% des cas +++ *Examens complémentaires - Ajout du doppler ++ / rechercher myocardite et péricardite initialement - Thrombocytose « facteur de mauvais pronostic » *Traitement curatif - Correction erreur : dose anti aggrégante 6S (et non pas 8S) - Ajout de la mesure associée très importante +++ : • Mesure associée : vaccination anti grippale si automne, hiver / CI aux vaccins vivants pendant 9M (PMZ) - Dans la surveillance ajout de : (apyrexie normalement en fin de perfusion soit à H36 +++) + ajout de Hémogramme : régression du syndrome inflammatoire + ajout et modification de la fréquence de l’ETT (ECG + ETT : à 2S puis à 8S)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
  • Diagnostiquer :
    • une rougeole
    • une rubéole
    • un mégalérythème épidémique
    • un exanthème subit
    • une mononucléose infectieuse
    • une scarlatine
    • un syndrome de Kawasaki.
  • Connaître les principes de la thérapeutique et du suivi du patient.
  • Connaître la conduite à tenir vis-à-vis de l'entourage autour d'un diagnostic de rougeole, rubéole, scarlatine, et les risques chez la femme enceinte.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Rougeole : paramyxovirus / !! MDO
  • Catarrhe / Koplick / ex. morbilliforme
  • Sérologie / éviction / contacts / ROR
  • Rubéole: togavirus / roséoliforme
  • Bénin / pas d’éviction / pas d’examen
  • ME: Pv.B19 / morbilliforme / joues
  • Joues puis membres / pas d’examen
  • ESN: HHV6-7 / roséoliforme
  • Fièvre élevée initiale / pas d’examen
  • Kawasaki: 5 critères/6 ; ETT: A.coro
  • Vaccinations +++
  • Rougeole = MDO / contacts
  • ME / rubéole = F. enceinte
  • Fièvre ≥ 5J = Kawasaki

 

Orientation étiologique

 Sémiologie dermatologique

  • Macule : modification de la couleur de la peau, sans soulèvement épidermique ni infiltration
    • Erythème : macule rouge qui s’efface à la vitropression : traduit une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels
    • Exanthème : érythème au sein d’une éruption fébrile,
    • Enanthème : si muqueuses atteintesMacule vasculaire : s’efface partiellement
    • Purpura : ne s’efface pas
  • Papule:
    • Soulèvement épidermique (= lésions en relief, palpable)
    • Solides (pas de contenu liquidien), mais non indurées, de petite taille (<1cm)
    • Traduit une vasodilatation des vaisseaux. Si indurée  > 1 cm : NODULE
  • Vésicule:
    • translucide (infiltration liquidienne), de petite taille (1-2 mm).
    • évolution en bulle (>5mm) ou pustule (purulent) possible
    • fragile - éphémère
  • Eruptions : 3 types (scarlatiniforme, morbilliforme, roséoliforme)
    • Remarque : bourillon : classification « morbilliforme » et « scarlatiniforme » doit être abandonnée :
      • Exanthèmes maculo-papuleux : rougeole / rubéole / scarlatine / exanthème subit / mégalérythème épidémique / Kawasaki
      • Exanthèmes vésiculo-pustuleux : VZV (+++) / HSV / zona / entérovirus : virus coxsakie (Sd pied-main-bouche)

Etiologies (avec les 3 "anciens" types d'éruptions, pour faciliter la compréhension de la sémiologie)

Exanthèmes scarlatiniformes

  • Toxidermieprise médicamenteuse
  • Maladie de Kawasaki
  • Etiologies infectieuses = bactériennes ++
    • Scarlatine (streptocoque: SGA)
    • Choc toxique staphylococcique

Exanthèmes morbiliformes

  • Toxidermieprise médicamenteuse
  • Maladie de Kawasaki
  • Etiologies infectieuses = virales ++
    • Rougeole
    • Mégalérythème épidémique
    • (adulte: MNI / PI VIH)

Exanthèmes roséoliformes

  • Toxidermieprise médicamenteuse
  • Etiologies infectieuses
    • Rubéole
    • Exanthème subit du nourrisson (HHV6)
    • Adulte: syphilis / fièvre typhoïde / PI VIH

Remarque :

  • le plus souvent = viroses banales avec exanthème !
  • 2 urgences à identifier (!!) :
    • purpura méningococcique
    • syndrome de Kawasaki

Bilan paraclinique

Chez l'adulte en l'absence d'orientation étiologique

  • NFS-P
  • BHC
  • PCR VIH / Ag p24
  • TPHA VDRL

Chez l'enfant : AUCUN sauf

  • Suspicion de rougeole : sérologie
  • Suspicion de scarlatine : TDR
  • Suspicion de maladie de Kawasaki : NFS-P, CRP / ECG, ETT

Chez la femme enceinte :

  • Sérologie toxoplasmose
  • Sérologie Rubéole
  • Sérologie CMV
  • Sérologie Parvoirus B19
  • TPHA VDRL

Rougeole

Généralités

  • Définition: infection virale à Paramyxovirus (virus ARN) : morbillivirus
  • Transmission directe par voie aérienne inter humaine (transmission AIR, pas goutelettes)
  • Incubation 10j, contagiosité de -5J pré-éruption à +5j post-éruption
  • Nouveaux-nés protégés jusqu'à 6 mois par les Ac maternels
  • Epidémiologie
    • Fièvre éruptive la plus fréquente au monde (PVD surtout, mortalité +++)
    • Plus rare mais pas disparue en France (couverture vaccinale insuffisante < 90%...)
    • Terrain de gravité : < 1 an / femme enceinte / adulte / immunodéprimé

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: enfant entre 8M et 5ans / vérifier statut vaccinal (carnet de santé) et ATCD de rougeole (immunisant
      • Anamnèse: incubation (10J) puis invasion: catarrhe laryngo-oculo-nasale +++
    • Phase d’invasion = 2-4j
      • Fièvre élevée > 39°C
      • Catarrhe oculo-respiratoire: larmoiement / conjonctivite / rhinorrhée / toux
      • +/- Enanthèmesigne de Köplick: tâches blanches sur les faces internes des joues
    • Phase d’état: exanthème = 2 semaines après le contage
      • Exanthème maculo-papuleux
        • maculo-papules rouge vif / non prurigineuses / avec peau saine / confluentes en placards
        • débute au visage et derrière les oreilles puis tronc et membres ("la classique évolution descendante")
        • 1 poussée descendante et régression en 1 semaine
      • Signes associés (= persistance des signes respiratoire de la phase d'invasion)
        • catarrhe avec conjonctivite / rhinorhée / toux
        • NB : fièvre décroissante à la généralisation de l'éruption
    • Complications :
      • Infectieuses:
        • Bronchite / PNP (diffusion virale) / surinfection pulmonaire (staph et PNC) / OMA (PNC et H.influenz)
      • Neurologiques (exceptionnelles)
        • Encéphalite aiguë morbilleuse (en période post-éruptive)
        • Pan-encéphalite sclérosante subaiguë (à distance de l'épisode aigu : 5-10 ans)
  • Examens complémentaires
    • !! Confirmation paraclinique indispensable: cf déclaration obligatoire (mais dg + = clinique)
    • Sérologie +++ : IgM (présents ou à répéter à J15) / IgG (séroconversion) à répéter sur 2 prélèvement
    • Alternatives: PCR (salive / sérum)  / IgM spécifiques (salive / sérum)

Evolution

  • Histoire naturelledisparition spontanée de la fièvre puis de l’exanthème en ~ 10J
  • Complications
    • Surinfections bactériennes: OMA +++ / pneumopathies (staph ou pneumocoque)
    • Diffusion virale: bronchite/ laryngite
    • Neurologique : 
      • aigu : encéphalite aigu morbilleuse
      • chronique : pan-encéphalite sclérosante subaiguë
    • Risque de décès: !! une des 1ère cause de mortalité évitable-cécité dans les PVD
    • Grossesse : pneumopathie sévère, occlusion des artères placentaires, pas de risque malformatif

Traitement

  • Hospitalisation uniquement si SdG
  • Tt symptomatique :
    • antipyrétiques + mesures physiques
    • ATB uniquement si surinfection avérée (probabiliste : AUGMENTIN)
  • Prévention = vaccination: ROR recommandé à M12 et M16-18 (2 doses)
  • Mesures associées:
    • Eviction scolaire / AT : jusqu'à 5j après le début de l'éruption
    • Vérifier immunisation des sujets contacts (-5J - +5j) / !! MDO à la ARS (à savoir)
  • Mesures thérapeutiques préventives : lavages des mains / aération de la chambre
  • Si contage et non vacciné
    • vérification sérologique inutile -> vaccination ROR dans les 72h
    • Discuter administration d'Ig polyvalente IV dans les 6 jours si :
      • ID
      • enceinte non vaccinée sans ATCD de rougeole
      • NRS < 6M de mère non protégée
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Date: 13/06/2018

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