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Item 163 - Hépatites virales.
Dernière mise à jour le 24/06/2018 par Jérémy LAURENT
Mise à jour en cours
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Caractéristiques virologiques
VHA
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VHB
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VHC
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VHD
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VHE
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Epidémiologie
|
PVD +++
PD ~15% |
p = 350M |
p = 1% (PD)
p = 5% (PVD) 1/4 co-inf. VIH |
ssi co-inf. VHB
5% des VHB (+) |
PVD +
PD: rare (augmentaiton cas +++) |
Type
|
ARN
|
ADN
|
ARN
|
ARN
|
ARN
|
Transmission
|
oro-fécale
rapports sexuels oro-anaux
parentérale (rare)
|
parentérale
maternofoetale sexuelle |
parentérale |
idem VHB
|
oro-fécale
alimentaire (réservoir animal)
parentérale (rare)
|
Incubation
(jours)
|
15-45
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30-120
|
15-90
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30-45
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10-40
|
Asympt.
|
90%
|
90%
|
90%
|
?
|
85%
|
Hépatite aiguë
|
++++
|
++
|
+
|
+++
|
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Fulminante
|
< 5/1000
(↑ si hépatopathie pré-existante)
|
1%
|
exceptionnel
|
5%
|
< 5/1000
(sauf T3 grossesse = 20%)
|
Chronicité
|
jamais |
5-10%
(90% si nné)
|
70-85% (!)
|
parallèle à VHB |
rare
(immunodéprimé)
|
Cirrhose / CHC
|
non
|
10-20% / 3-5% par an (même sans cirrhose)
|
10-20% / 3-5% par an
|
non
|
non
|
Histoire naturelle de l'infection
- VHA
- virus à ARN non cytopathogène / lésions hépatiques dues réaction immune de l'hôte contre hépatocytes infectés
- guérison dans 100% des cas / risque hépatite fulminante 5 cas sur 1000 / rechutes rares mais possibles
- pas de chronicité
- VHB
- virus à ADN !! / peu cytopathogène
- 4 types de réponses immunes :
- Forte : élimination virus + hépatocytes infectés → hépatite aiguë / suraiguë (hépatite fulminante 1% des cas)
- Faible et adaptée : asymptomatique → guérison
- Faible et inadaptée : tolérance partielle du virus → réplication persistante → hépatite chronique
- Nulle : portage chronique asymptomatique du virus / réplication virale
- Guérison :
- Infection âge adulte : 90-95% des cas
- Infection péri-natale ou infantile : 5% des cas
- Chronicisation = persistance Ag HBs (+) > 6 mois
- Adulte : 5-10% des cas / Enfant : 90-95% des cas
- Risque = CHC (!! même en absence de cirrhose) car VHB = oncogène
- 3 phases :
- Immunotolérance : ADN viral circulant élevé et Ag HBe (+) / pas d'atteinte hépatique / contagiosité +++ / pas de traitement / concernent patients infectés par voie materno-fœtale ou dans l'enfance
- Rupture immunotolérance : ADN viral modérément élevé / séroconversion HBe = disparition Ag HBe, apparition Ac anti HBe OU mutant sur Ag HBe / atteinte hépatique avec transaminases +/- élevées, fibrose modérée à sévère / évolution vers cirrhose / traitement +++
- Portage inactif : ADN viral nul ou faible / Ag HBe (-), Ac anti HBe (+) / TA normales / taux négativation Ag HBs 1-3% par an ; tant que Ag HBs pas (-) risque réactivation (++ si immunodépression → à toujours contrôler !!)
- VHB "sauvage" ou "mutant" :
- VHB "sauvage" : Ag HBe de la capside / fin de la réplication virale : séroconversion HBe = disparistion de l'Ag et apparition Ac anti HBe
- VHB "mutant" : mutation au niveau région pré-C ou C du génome / perte de l'Ag HBe de la capside / absence de l'Ag HBe ne signifie PAS la fin de la réplication virale !! / maladie toujours active
- Conclusion : absence Ag HBe = soit séroconversion si Ac anti-HBe (+) = maladie inactive ou VHB mutant pré-C = maladie active
- VHC
- virus à ARN cytopathogène ++
- guérison spontanée : 15-30% des cas
- chronisisation :
- 70-85% des cas
- fibrose → cirrhose → CHC (+++ si VIH+, OH, âge, surpoids, facteurs génétiques)
- VHD
- virus défectif à ARN / utilise capside VHB pour se répliquer / co-infection VHB (en même temps) ou sur-infection (après infection par VHB)
- guérison spontanée possible si co-infection / chronicité ++ si sur-infection
- majore le risque d'hépatite fulminante (x10-20), de cirrhose et/ou de CHC
- VHE
- Non immunodéprimés : guérison spontanée
- Immunodéprimés : chronicité / évolution rapide et grave
- !! Femmes enceintes : risque d'hépatite aiguë sévère
Interprétation des sérologies
- VHA
- Hépatite A aiguë = Ac IgM anti-VHA (+)
- Guérison = Ac IgG anti-VHA (+)
- VHB
- HBs = marqueur de la présence du virus
- Ac anti-HBs = marqueur de la guérison (ou vaccination)
- La persistance des Ag HBs > 6 mois définit le passage à la chronicité (à savoir)
- HBc = marqueur du contact avec le virus
- Ag anti-HBc non détectables dans sérum
- Ac anti-HBc: si IgM = contact récent (ou réactivation) / si IgG = ancien
- HBe = marqueur de la réplication virale
- Si hépatite chronique: Ag-HBe positif = hépatite active
- !! mutant préC = Σ Ag HBe impossible d’où profil: Ag HBe (-) / PCR (+)
- ADN viral = marqueur de l’activité virale
- Profil = similaire à Ag anti-HBe (sauf mutant) mais données quantitatives
- → Donc en pratique :
HBsAc anti-HBc (IgM/IgG)Ag HBeADN viralAgAcHépatite aiguëactive+-+ (IgM)(+) inutile+guérie-++ (IgG)(-) inutile-Hépatite chroniqueportage+-+ (IgG) --active+-+ (IgG)++Vaccination-+---
- HBs = marqueur de la présence du virus
- VHC
- Ac anti-VHC = marqueurs d’un contact avec VHC
- IgM(+)/IgG(-): hépatite C aiguë ; IgM(-)/IgG(+): ancienne (chronique ou non)
- Se = 100% chez immunocompétent mais pas chez ID: risque de FN (VIH ++)
- ARN viral par PCR
- = marqueur de la réplication (+ quantification)
- Génotypage: (indispensable avant tout traitement: à savoir)
- Ac anti-VHC = marqueurs d’un contact avec VHC
- VHD
- Réalisé seulement chez porteurs VHB (= Ag HBs + / IgM anti-HBc -)
- Sur-infection VHB ou VHC aiguë (delta) = Ac IgM anti-delta +
- Co-inf VHB/VHD (mais VHD guérie) = Ac IgG anti-VHD +
- VHE
- Hépatite E aiguë active = IgM anti-VHE
- Hépatite E aiguë guérie = IgG anti-VHE
- PCR VHE sang + selles (pas indispensable)
Importance dépistage en médecine générale (sujets asymptomatiques+++)
- VHB
- Recherche des 3 marqueurs d'emblée validée (test ELISA) +++ : la référence
- Ac anti-Hbc
- Ag Hbs
- Ac ant-Hbs
- Place des Tests Rapides d'Orientation Diagnostic (TROD) (TROD VHB - HAS 2016) :
- détection uniquement de l'Ag HBs
- recommandé comme outil de dépistage complémentaire
- Populations cibles :
- Originaires de zone de forte et moyenne endémie pour VHB
- Usagers de drogue
- Personnes déjà infectées par VIH ou VHC sans suivi médical
- Détenus
- Travailleurs du sexe
- Personnes les plus isolées / vulnérables / situation de précarité, fréquentant les PASS / CAARUD / CSAPA / milieux associatifs ou d'assistance médico-sociale
- Interprétation :
- TROD Ag HBs (+) : infection virale active vraisemblable → orientation vers milieu spécialisé pour confirmation sérologique
- TROD Ag HBs (-) : si ≥ 3 mois après date infection présumée, absence d'infection vraisemblable → encourager dépistage sérologique en CeGIDD
- Ne se substitue pas au dépistage sérologique +++
- Recherche des 3 marqueurs d'emblée validée (test ELISA) +++ : la référence
- VHC
- Premier prélèvement : ac anti-VHC seul ( HAS 2011)
- si négatif :
- si suspicion d'infection récente : contrôle à 3 mois
- si patient très immunodéprimé : PCR ARN VHC sur le premier prélèvement
- si positif :
- confirmer par ac anti VHC avec nouveau test sur nouveau prélèvement
- si positif : recherche ARN VHC par PCR sur ce deuxième prélèvement
- si négatif :
- Premier prélèvement : ac anti-VHC seul ( HAS 2011)
A. HÉPATITES VIRALES AIGUËS
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Facteurs de risque de transmission des hépatites virales
- Voyage récent et péril fécal (VHA/VHE)
- Toxicomanie IV / profession de santé (VHB/VHC)
- Rapports sexuels non protégés (VHB/VHC)
- Séropositivité VIH
- Rechercher les autres étiologies d’hépatite (à savoir)
- Alcool +++
- Médicaments et toxiques
- Rechercher les antécédents de vaccination contre l'hépatite B ou A
- Facteurs de risque de transmission des hépatites virales
- Forme clinique typique = hépatite cytolytique bénigne de l’adulte
- !! Asymptomatique dans 80-90% des cas
- Phase d’incubation: asymptomatique / durée selon le virus (cf supra)
- Phase pré-ictérique: durée = 3-10 jours
- Syndrome pseudo-grippal
- Asthénie souvent intense / fièvre modérée (38-38.5ºC)
- Syndrome polyalgique: myalgies / arthralgies / céphalées
- Signes digestifs inconstants
- Douleurs abdominales / nausées-vomissements
- Syndrome pseudo-grippal
- Phase ictérique
- !! Disparition des signes pré-ictériques sauf asthénie
- Ictère cholestatique: urines foncées / selles décolorées (cf Ictère.)
- Intensité variable (modérée ++) / progressif / HMG modérée / prurit rare
- !! Rechercher des signes de gravité (hépatite fulminante) (à savoir)
- signes d’encéphalopathie hépatique: astérixis / troubles de la conscience
- signes d’IHC: angiomes stellaires, érythème palmaire, hémorragies (cf Vit. K)
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif
- Bilan hépato-cellulaire
- Transaminases = cytolyse +++
- TA > 10-20N avec ALAT > ASAT (≠ hépatite alcoolique ou toujours inférieure à 10N)
- !! L’importance de la cytolyse n’a pas de valeur pronostique
- PAL-GGT / bilirubine = cholestase
- PAL et GGT = ↑ inconstante et modérée
- Bilirubine totale et conjuguée ↑ si phase ictérique
- Transaminases = cytolyse +++
- Echographie hépatique (!! NPO)
- Systématique: éliminer les diagnostics différentiels d’ictère cholestatique
- Doit être normale: pas de dilatation des VB ni des voies intra-hépatiques
- !! Remarque: PBH = inutile
- Bilan hépato-cellulaire
- Pour évaluation de la gravité
- Fonction hépatique = TP / facteur V / albumine (à savoir)
- IHC aiguë sévère = TP ou F.V < 50% sans encéphalopathie hépatique (EH)
- IHC aiguë grave = TP ou F.V < 50% avec encéphalopathie hépatique
- Hépatite fulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH < 2S (M = 93%..)
- Hépatite subfulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH = 2S à 3M
- Rechercher co-morbidité
- Sérologie VIH 1/2 systématique (avec accord du patient) (à savoir)
- Sérologie syphilis: TPHA/VDRL (si VHB ++) et bilan IST
- !! fièvre au retour de voyage: réflexe frottis sanguin-goutte épaisse (à savoir)
- Fonction hépatique = TP / facteur V / albumine (à savoir)
- Pour diagnostic étiologique
- En 1ère intention = 2 sérologies virales systématiques
- VHA = IgM anti-VHA
- VHB = [Ag HBs / Ac anti-HBs / Ac anti-HBc] +/- [Ag HBe et PCR ssi positifs]
- Sérologies à réaliser dans certaines situations :
- si conduites à risque (usagers de drogue, relations homosexuelles) : VHC = PCR ARN / Ac anti-VHC (positivation après 1-3M seulement)
- si consommation certains produits animaux (porc) ou séjour en zone tropicale : VHE = IgM anti-VHE
- si syndrome mononucléosique associé : EBV (IgM anti-VCA), CMV (IgM anti CMV, PCR sur plasma), VIH (Agp24, Elisa)
- si retour de zones endémiques : dengue, arboviroses
- En 2nde intention si sérologies négatives
- CST et ferritinémie pour hémochromatose
- EAL + Glycémie à jeun pour une stéatose dysmétabolique
- Ac anti-ML et anti-LKM1 pour hépatites auto-immunes
- Cuivre sérique et céruléoplasmine pour maladie de Wilson
- En 1ère intention = 2 sérologies virales systématiques
Diagnostics différentiels
- Hépatite toxique : médicamenteuse, alcoolique +++ ou champignons
- Hépatite hypoxique (« foie de choc »): cytolyse par hypoperfusion
- Lithiase de la VBP: forme pseudo-angiocholite (cf Lithiase urinaire)
- Hépatite auto-immune: terrain (F) / Ac anti-ML +/- anti-LKM1
- Maladie de Wilson: y penser chez tout patient < 35ans
- Leptospirose
- Réactivation virale d’une hépatite chronique (VHB ++)
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Mr E, 42 ans, présente une cytolyse hépatique prédominant sur les ALAT à 3 N depuis 6 mois.
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 24/06/2018
MAJ avec Pilly 2018, notamment traitement hépatite chronique C