Item 163 - Hépatites virales.

Dernière mise à jour le 24/06/2018 par Jérémy LAURENT

Mise à jour en cours

Caractéristiques virologiques

Histoire naturelle de l'infection

• VHA
  • virus à ARN non cytopathogène / lésions hépatiques dues réaction immune de l'hôte contre hépatocytes infectés
  • guérison dans 100% des cas / risque hépatite fulminante 5 cas sur 1000 / rechutes rares mais possibles
  • pas de chronicité 
• VHB
  • virus à ADN !! / peu cytopathogène
  • 4 types de réponses immunes :
    • Forte : élimination virus + hépatocytes infectés → hépatite aiguë / suraiguë (hépatite fulminante 1% des cas)
    • Faible et adaptée : asymptomatique → guérison
    • Faible et inadaptée : tolérance partielle du virus → réplication persistante → hépatite chronique
    • Nulle : portage chronique asymptomatique du virus / réplication virale  
  • Guérison :
    • Infection âge adulte : 90-95% des cas
    • Infection péri-natale ou infantile : 5% des cas
  • Chronicisation = persistance Ag HBs (+) > 6 mois
    • Adulte : 5-10% des cas / Enfant : 90-95% des cas 
    • Risque = CHC (!! même en absence de cirrhose) car VHB = oncogène
    • 3 phases :
      • Immunotolérance : ADN viral circulant élevé et Ag HBe (+) / pas d'atteinte hépatique / contagiosité +++ / pas de traitement / concernent patients infectés par voie materno-fœtale ou dans l'enfance
      • Rupture immunotolérance : ADN viral modérément élevé / séroconversion HBe = disparition Ag HBe, apparition Ac anti HBe OU mutant sur Ag HBe / atteinte hépatique avec transaminases +/- élevées, fibrose modérée à sévère / évolution vers cirrhose / traitement +++ 
      • Portage inactif : ADN viral nul ou faible / Ag HBe (-), Ac anti HBe (+) / TA normales / taux négativation Ag HBs 1-3% par an ; tant que Ag HBs pas (-) risque réactivation (++ si immunodépression → à toujours contrôler !!)
        
  • VHB "sauvage" ou "mutant" : 
    • VHB "sauvage" : Ag HBe de la capside / fin de la réplication virale : séroconversion HBe = disparistion de l'Ag et apparition Ac anti HBe
    • VHB "mutant" : mutation au niveau région pré-C ou C du génome / perte de l'Ag HBe de la capside / absence de l'Ag HBe ne signifie PAS la fin de la réplication virale !! / maladie toujours active
    • Conclusion : absence Ag HBe = soit séroconversion si Ac anti-HBe (+) = maladie inactive ou VHB mutant pré-C = maladie active

• VHC
  • virus à ARN cytopathogène ++
  • guérison spontanée  : 15-30% des cas
  • chronisisation :
    • 70-85% des cas
    • fibrose → cirrhose → CHC (+++ si VIH+, OH, âge, surpoids, facteurs génétiques)
• VHD
  • virus défectif à ARN / utilise capside VHB pour se répliquer / co-infection VHB (en même temps) ou sur-infection (après infection par VHB)
  • guérison spontanée possible si co-infection / chronicité ++ si sur-infection
  • majore le risque d'hépatite fulminante (x10-20), de cirrhose et/ou de CHC
• VHE
  • Non immunodéprimés : guérison spontanée
  • Immunodéprimés : chronicité / évolution rapide et grave
  • !! Femmes enceintes : risque d'hépatite aiguë sévère

Interprétation des sérologies

• VHA
  • Hépatite A aiguë = Ac IgM anti-VHA (+)
  • Guérison = Ac IgG anti-VHA (+)
• VHB
  • HBs = marqueur de la présence du virus
    • Ac anti-HBs = marqueur de la guérison (ou vaccination)
    • La persistance des Ag HBs > 6 mois définit le passage à la chronicité (à savoir)
  • HBc = marqueur du contact avec le virus
    • Ag anti-HBc non détectables dans sérum
    • Ac anti-HBc: si IgM = contact récent (ou réactivation) / si IgG = ancien
  • HBe = marqueur de la réplication virale
    • Si hépatite chronique: Ag-HBe positif = hépatite active
    • !! mutant préC = Σ Ag HBe impossible d’où profil: Ag HBe (-) / PCR (+)
  • ADN viral = marqueur de l’activité virale
    • Profil = similaire à Ag anti-HBe (sauf mutant) mais données quantitatives
  • → Donc en pratique :
    

    		HBs		Ac anti-HBc (IgM/IgG)	Ag HBe	ADN viral
    		Ag	Ac
    Hépatite aiguë	active	+	-	+ (IgM)	(+) inutile	+
    	guérie	-	+	+ (IgG)	(-) inutile	-
    Hépatite chronique	portage	+	-	+ (IgG)	-	-
    	active	+	-	+ (IgG)	+	+
    Vaccination		-	+	-	-	-

• VHC
  • Ac anti-VHC = marqueurs d’un contact avec VHC
    • IgM(+)/IgG(-): hépatite C aiguë ; IgM(-)/IgG(+): ancienne (chronique ou non)
    • Se = 100% chez immunocompétent mais pas chez ID: risque de FN (VIH ++)
  • ARN viral par PCR
    • = marqueur de la réplication (+ quantification)
  • Génotypage: (indispensable avant tout traitement: à savoir)
    
• VHD
  • Réalisé seulement chez porteurs VHB (= Ag HBs + / IgM anti-HBc -)
  • Sur-infection VHB ou VHC aiguë (delta) = Ac IgM anti-delta +
  • Co-inf VHB/VHD (mais VHD guérie) = Ac IgG anti-VHD +
• VHE
  • Hépatite E aiguë active = IgM anti-VHE
  • Hépatite E aiguë guérie = IgG anti-VHE
  • PCR VHE sang + selles (pas indispensable)

Importance dépistage en médecine générale (sujets asymptomatiques+++)

• VHB
  • Recherche des 3 marqueurs d'emblée validée (test ELISA) +++ : la référence
    • Ac anti-Hbc
    • Ag Hbs
    • Ac ant-Hbs
  • Place des Tests Rapides d'Orientation Diagnostic (TROD) (TROD VHB - HAS 2016) : 
    • détection uniquement de l'Ag HBs
    • recommandé comme outil de dépistage complémentaire
    • Populations cibles :
      • Originaires de zone de forte et moyenne endémie pour VHB 
      • Usagers de drogue
      • Personnes déjà infectées par VIH ou VHC sans suivi médical
      • Détenus
      • Travailleurs du sexe
      • Personnes les plus isolées / vulnérables / situation de précarité, fréquentant les PASS / CAARUD / CSAPA / milieux associatifs ou d'assistance médico-sociale
    • Interprétation : 
      • TROD Ag HBs (+) : infection virale active vraisemblable → orientation vers milieu spécialisé pour confirmation sérologique
      • TROD Ag HBs (-) : si ≥ 3 mois après date infection présumée, absence d'infection vraisemblable → encourager dépistage sérologique en CeGIDD 
    • Ne se substitue pas au dépistage sérologique +++
• VHC
  • Premier prélèvement : ac anti-VHC seul ( HAS 2011)
    • si négatif :
      • si suspicion d'infection récente : contrôle à 3 mois
      • si patient très immunodéprimé : PCR ARN VHC sur le premier prélèvement
    • si positif :
      • confirmer par ac anti VHC avec nouveau test sur nouveau prélèvement
      • si positif : recherche ARN VHC par PCR sur ce deuxième prélèvement

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Facteurs de risque de transmission des hépatites virales
    • Voyage récent et péril fécal (VHA/VHE)
    • Toxicomanie IV / profession de santé (VHB/VHC)
    • Rapports sexuels non protégés (VHB/VHC)
    • Séropositivité VIH
  • Rechercher les autres étiologies d’hépatite (à savoir)
    • Alcool +++
    • Médicaments et toxiques
  • Rechercher les antécédents de vaccination contre l'hépatite B ou A
• Forme clinique typique = hépatite cytolytique bénigne de l’adulte
  • !! Asymptomatique dans 80-90% des cas
  • Phase d’incubation: asymptomatique / durée selon le virus (cf supra)
  • Phase pré-ictérique: durée = 3-10 jours
    • Syndrome pseudo-grippal
      • Asthénie souvent intense / fièvre modérée (38-38.5ºC)
      • Syndrome polyalgique: myalgies / arthralgies / céphalées
    • Signes digestifs inconstants
      • Douleurs abdominales / nausées-vomissements
  • Phase ictérique
    • !! Disparition des signes pré-ictériques sauf asthénie
    • Ictère cholestatique: urines foncées / selles décolorées (cf Ictère.)
    • Intensité variable (modérée ++) / progressif / HMG modérée / prurit rare
• !! Rechercher des signes de gravité (hépatite fulminante) (à savoir)
  • signes d’encéphalopathie hépatique: astérixis / troubles de la conscience
  • signes d’IHC: angiomes stellaires, érythème palmaire, hémorragies (cf Vit. K)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif
  • Bilan hépato-cellulaire
    • Transaminases = cytolyse +++
      • TA > 10-20N avec ALAT > ASAT (≠ hépatite alcoolique ou toujours inférieure à 10N)
      • !! L’importance de la cytolyse n’a pas de valeur pronostique
    • PAL-GGT / bilirubine = cholestase
      • PAL et GGT = ↑ inconstante et modérée
      • Bilirubine totale et conjuguée ↑ si phase ictérique
  • Echographie hépatique (!! NPO)
    • Systématique: éliminer les diagnostics différentiels d’ictère cholestatique
    • Doit être normale: pas de dilatation des VB ni des voies intra-hépatiques
  • !! Remarque: PBH = inutile
• Pour évaluation de la gravité
  • Fonction hépatique = TP / facteur V / albumine (à savoir)
    • IHC aiguë sévère = TP ou F.V < 50% sans encéphalopathie hépatique (EH)
    • IHC aiguë grave = TP ou F.V < 50% avec encéphalopathie hépatique
    • Hépatite fulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH < 2S (M = 93%..)
    • Hépatite subfulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH = 2S à 3M
  • Rechercher co-morbidité
    • Sérologie VIH 1/2 systématique (avec accord du patient) (à savoir)
    • Sérologie syphilis: TPHA/VDRL (si VHB ++)  et bilan IST
    • !! fièvre au retour de voyage: réflexe frottis sanguin-goutte épaisse (à savoir)
• Pour diagnostic étiologique
  • En 1ère intention = 2 sérologies virales systématiques
    • VHA = IgM anti-VHA
    • VHB = [Ag HBs / Ac anti-HBs / Ac anti-HBc] +/- [Ag HBe et PCR ssi positifs]
  • Sérologies à réaliser dans certaines situations :
    • si conduites à risque (usagers de drogue, relations homosexuelles) : VHC = PCR ARN / Ac anti-VHC (positivation après 1-3M seulement)
    • si consommation certains produits animaux (porc) ou séjour en zone tropicale :  VHE = IgM anti-VHE
    • si syndrome mononucléosique associé : EBV (IgM anti-VCA), CMV (IgM anti CMV, PCR sur plasma), VIH (Agp24, Elisa)
    • si retour de zones endémiques : dengue, arboviroses
  • En 2nde intention si sérologies négatives
    • CST et ferritinémie pour hémochromatose
    • EAL + Glycémie à jeun pour une stéatose dysmétabolique
    • Ac anti-ML et anti-LKM1 pour hépatites auto-immunes
    • Cuivre sérique et céruléoplasmine pour maladie de Wilson

Diagnostics différentiels

• Hépatite toxique : médicamenteuse,  alcoolique +++ ou champignons 
• Hépatite hypoxique (« foie de choc »): cytolyse par hypoperfusion
• Lithiase de la VBP: forme pseudo-angiocholite (cf Lithiase urinaire)
• Hépatite auto-immune: terrain (F) / Ac anti-ML +/- anti-LKM1
• Maladie de Wilson: y penser chez tout patient < 35ans
• Leptospirose
• Réactivation virale d’une hépatite chronique (VHB ++)