Item 163 - Hépatites virales.
Dernière mise à jour le 24/06/2018 par Jérémy LAURENT
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Mises à jour

24/06/2018

MAJ avec Pilly 2018, notamment traitement hépatite chronique C

25/10/2017

- Indications vaccinations VHA/ VHB complétées - Insistance sur l'importance de rechercher ces vaccinations à l'interrogatoire - Traitements VHC

18/11/2016

Mise en page

20/09/2016

19/09/2016 : - mise à jour indication PBH selon EASL 2012 - mise à jour traitement hépatite B selon Pilly 2016 - mise à jour traitement hépatite C selon Pilly 2016 et AFEF 2016 - ajout histoire naturelle des infections aux différents virus - modification prise en charge hépatite aiguë / traitement et indication du traitement

16/11/2014

MAJ traitement hépatite B chronique

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de leur prévention.
  • Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic.
  • Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C.
  • Connaître les modalités de prévention.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Sujets asymptomatiques +++/ dépistage
  • VHB = ADN / VHC = ARN
  • Ag HBs(+) ≥ 6M = VHB chronique
  • Voyage / toxico / rapports / prof.
  • Hépatite aiguë cytolytique bénigne
  • Phase pré-ictérique: pseudo-grippal
  • TA > 10N et écho N = hépatite aiguë
  • Fulminante: IHC grave et délai < 2S
  • Bilan: (+) / activité / C° / coM / préT
  • Prise en charge à 100%
  • Tests non invasifs dans hépatite C
  • HepB chronique active : IFNα 12M / Analogue nucléos(t)idique illiimité
  • VHC: antiviraux d'action directe 
  • Hépatite: virale / alcool / médicament
  • Mutant préC: HBe(-)/PCR(+)
  • SdG: ex. sneuro / TP-F.V
  • Sérologie VIH +/- FGE
  • Arrêt alcool / médicaments
  • Sujets contact / Déclaration
  • PBH pour score METAVIR
  • Bilan IST / autres sérologies
  • Préservatif / contraception
  • Vaccination anti-VHA/VHB
  • PCR ARN VHC à +12S

Généralités

Caractéristiques virologiques

 
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
Epidémiologie
PVD +++
PD ~15%
p = 350M
p = 1% (PD)
p = 5% (PVD)
1/4 co-inf. VIH
ssi co-inf. VHB
5% des VHB (+)
PVD +
PD: rare (augmentaiton cas +++)
Type
ARN
ADN
ARN
ARN
ARN
Transmission
oro-fécale
rapports sexuels oro-anaux
parentérale (rare)
parentérale
maternofoetale
sexuelle

parentérale 
maternofoetale (↑ si VIH+)
sexuelle (↑ si rapports traumatiques, IST, VIH+)

idem VHB
oro-fécale
alimentaire (réservoir animal)
parentérale (rare)
Incubation
(jours)
15-45
30-120
15-90
30-45
10-40
Asympt.
90%
90%
90%
?
85%
Hépatite aiguë
++++
++
+
 
+++
Fulminante
< 5/1000
(↑ si hépatopathie pré-existante)
1%
exceptionnel
5%
< 5/1000
(sauf T3 grossesse = 20%)
Chronicité
jamais
5-10%
(90% si nné)
70-85% (!)
parallèle à VHB
rare
(immunodéprimé)
Cirrhose / CHC
non
10-20% / 3-5% par an (même sans cirrhose)
10-20% / 3-5% par an
non
non

Histoire naturelle de l'infection

  • VHA
    • virus à ARN non cytopathogène / lésions hépatiques dues réaction immune de l'hôte contre hépatocytes infectés
    • guérison dans 100% des cas / risque hépatite fulminante 5 cas sur 1000 / rechutes rares mais possibles
    • pas de chronicité 
  • VHB
    • virus à ADN !! / peu cytopathogène
    • 4 types de réponses immunes :
      • Forte : élimination virus + hépatocytes infectés → hépatite aiguë / suraiguë (hépatite fulminante 1% des cas)
      • Faible et adaptée : asymptomatique → guérison
      • Faible et inadaptée : tolérance partielle du virus → réplication persistante → hépatite chronique
      • Nulle : portage chronique asymptomatique du virus / réplication virale  
    • Guérison :
      • Infection âge adulte : 90-95% des cas
      • Infection péri-natale ou infantile : 5% des cas
    • Chronicisation = persistance Ag HBs (+) > 6 mois
      • Adulte : 5-10% des cas / Enfant : 90-95% des cas 
      • Risque = CHC (!! même en absence de cirrhose) car VHB = oncogène
      • 3 phases :
        • Immunotolérance : ADN viral circulant élevé et Ag HBe (+) / pas d'atteinte hépatique / contagiosité +++ / pas de traitement / concernent patients infectés par voie materno-fœtale ou dans l'enfance
        • Rupture immunotolérance : ADN viral modérément élevé / séroconversion HBe = disparition Ag HBe, apparition Ac anti HBe OU mutant sur Ag HBe / atteinte hépatique avec transaminases +/- élevées, fibrose modérée à sévère / évolution vers cirrhose / traitement +++ 
        • Portage inactif : ADN viral nul ou faible / Ag HBe (-), Ac anti HBe (+) / TA normales / taux négativation Ag HBs 1-3% par an ; tant que Ag HBs pas (-) risque réactivation (++ si immunodépression → à toujours contrôler !!)
    • VHB "sauvage" ou "mutant"
      • VHB "sauvage" : Ag HBe de la capside / fin de la réplication virale : séroconversion HBe = disparistion de l'Ag et apparition Ac anti HBe
      • VHB "mutant" : mutation au niveau région pré-C ou C du génome / perte de l'Ag HBe de la capside / absence de l'Ag HBe ne signifie PAS la fin de la réplication virale !! / maladie toujours active
      • Conclusion : absence Ag HBe = soit séroconversion si Ac anti-HBe (+) = maladie inactive ou VHB mutant pré-C = maladie active
  • VHC
    • virus à ARN cytopathogène ++
    • guérison spontanée  : 15-30% des cas
    • chronisisation :
      • 70-85% des cas
      • fibrose → cirrhose → CHC (+++ si VIH+, OH, âge, surpoids, facteurs génétiques)
  • VHD
    • virus défectif à ARN / utilise capside VHB pour se répliquer / co-infection VHB (en même temps) ou sur-infection (après infection par VHB)
    • guérison spontanée possible si co-infection / chronicité ++ si sur-infection
    • majore le risque d'hépatite fulminante (x10-20), de cirrhose et/ou de CHC
  • VHE
    • Non immunodéprimés : guérison spontanée
    • Immunodéprimés : chronicité / évolution rapide et grave
    • !! Femmes enceintes : risque d'hépatite aiguë sévère

Interprétation des sérologies

  • VHA
    • Hépatite A aiguë = Ac IgM anti-VHA (+)
    • Guérison = Ac IgG anti-VHA (+)
  • VHB
    • HBs = marqueur de la présence du virus
      • Ac anti-HBs = marqueur de la guérison (ou vaccination)
      • La persistance des Ag HBs > 6 mois définit le passage à la chronicité (à savoir)
    • HBc = marqueur du contact avec le virus
      • Ag anti-HBc non détectables dans sérum
      • Ac anti-HBc: si IgM = contact récent (ou réactivation) / si IgG = ancien
    • HBe = marqueur de la réplication virale
      • Si hépatite chronique: Ag-HBe positif = hépatite active
      • !! mutant préC = Σ Ag HBe impossible d’où profil: Ag HBe (-) / PCR (+)
    • ADN viral = marqueur de l’activité virale
      • Profil = similaire à Ag anti-HBe (sauf mutant) mais données quantitatives
    • → Donc en pratique :
       
      HBs
      Ac anti-HBc (IgM/IgG)
      Ag HBe
      ADN viral
      Ag
      Ac
      Hépatite aiguë
      active
      +
      -
      + (IgM)
      (+) inutile
      +
      guérie
      -
      +
      + (IgG)
      (-) inutile
      -
      Hépatite chronique
      portage
      +
      -
      + (IgG)
      -
      -
      active
      +
      -
      + (IgG)
      +
      +
      Vaccination
      -
      +
      -
      -
      -
  • VHC
    • Ac anti-VHC = marqueurs d’un contact avec VHC
      • IgM(+)/IgG(-): hépatite C aiguë ; IgM(-)/IgG(+): ancienne (chronique ou non)
      • Se = 100% chez immunocompétent mais pas chez ID: risque de FN (VIH ++)
    • ARN viral par PCR
      • = marqueur de la réplication (+ quantification)
    • Génotypage: (indispensable avant tout traitement: à savoir)
  • VHD
    • Réalisé seulement chez porteurs VHB (= Ag HBs + / IgM anti-HBc -)
    • Sur-infection VHB ou VHC aiguë (delta) = Ac IgM anti-delta +
    • Co-inf VHB/VHD (mais VHD guérie) = Ac IgG anti-VHD +
  • VHE
    • Hépatite E aiguë active = IgM anti-VHE
    • Hépatite E aiguë guérie = IgG anti-VHE
    • PCR VHE sang + selles (pas indispensable)

Importance dépistage en médecine générale (sujets asymptomatiques+++)

  • VHB
    • Recherche des 3 marqueurs d'emblée validée (test ELISA) +++ : la référence
      • Ac anti-Hbc
      • Ag Hbs
      • Ac ant-Hbs
    • Place des Tests Rapides d'Orientation Diagnostic (TROD) (TROD VHB - HAS 2016)
      • détection uniquement de l'Ag HBs
      • recommandé comme outil de dépistage complémentaire
      • Populations cibles :
        • Originaires de zone de forte et moyenne endémie pour VHB 
        • Usagers de drogue
        • Personnes déjà infectées par VIH ou VHC sans suivi médical
        • Détenus
        • Travailleurs du sexe
        • Personnes les plus isolées / vulnérables / situation de précarité, fréquentant les PASS / CAARUD / CSAPA / milieux associatifs ou d'assistance médico-sociale
      • Interprétation : 
        • TROD Ag HBs (+) : infection virale active vraisemblable → orientation vers milieu spécialisé pour confirmation sérologique
        • TROD Ag HBs (-) : si ≥ 3 mois après date infection présumée, absence d'infection vraisemblable → encourager dépistage sérologique en CeGIDD 
      • Ne se substitue pas au dépistage sérologique +++
  • VHC
    • Premier prélèvement : ac anti-VHC seul ( HAS 2011)
      • si négatif :
        • si suspicion d'infection récente : contrôle à 3 mois
        • si patient très immunodéprimé : PCR ARN VHC sur le premier prélèvement
      • si positif :
        • confirmer par ac anti VHC avec nouveau test sur nouveau prélèvement
        • si positif : recherche ARN VHC par PCR sur ce deuxième prélèvement

A. HÉPATITES VIRALES AIGUËS

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Facteurs de risque de transmission des hépatites virales
      • Voyage récent et péril fécal (VHA/VHE)
      • Toxicomanie IV / profession de santé (VHB/VHC)
      • Rapports sexuels non protégés (VHB/VHC)
      • Séropositivité VIH
    • Rechercher les autres étiologies d’hépatite (à savoir)
      • Alcool +++
      • Médicaments et toxiques
    • Rechercher les antécédents de vaccination contre l'hépatite B ou A
  • Forme clinique typique = hépatite cytolytique bénigne de l’adulte
    • !! Asymptomatique dans 80-90% des cas
    • Phase d’incubation: asymptomatique / durée selon le virus (cf supra)
    • Phase pré-ictérique: durée = 3-10 jours
      • Syndrome pseudo-grippal
        • Asthénie souvent intense / fièvre modérée (38-38.5ºC)
        • Syndrome polyalgique: myalgies / arthralgies / céphalées
      • Signes digestifs inconstants
        • Douleurs abdominales / nausées-vomissements
    • Phase ictérique
      • !! Disparition des signes pré-ictériques sauf asthénie
      • Ictère cholestatique: urines foncées / selles décolorées (cf Ictère.)
      • Intensité variable (modérée ++) / progressif / HMG modérée / prurit rare
  • !! Rechercher des signes de gravité (hépatite fulminante) (à savoir)
    • signes d’encéphalopathie hépatique: astérixis / troubles de la conscience
    • signes d’IHC: angiomes stellaires, érythème palmaire, hémorragies (cf Vit. K)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Bilan hépato-cellulaire
      • Transaminases = cytolyse +++
        • TA > 10-20N avec ALAT > ASAT (≠ hépatite alcoolique ou toujours inférieure à 10N)
        • !! L’importance de la cytolyse n’a pas de valeur pronostique
      • PAL-GGT / bilirubine = cholestase
        • PAL et GGT = ↑ inconstante et modérée
        • Bilirubine totale et conjuguée ↑ si phase ictérique
    • Echographie hépatique (!! NPO)
      • Systématique: éliminer les diagnostics différentiels d’ictère cholestatique
      • Doit être normale: pas de dilatation des VB ni des voies intra-hépatiques
    • !! Remarque: PBH = inutile
  • Pour évaluation de la gravité
    • Fonction hépatique = TP / facteur V / albumine (à savoir)
      • IHC aiguë sévère = TP ou F.V < 50% sans encéphalopathie hépatique (EH)
      • IHC aiguë grave = TP ou F.V < 50% avec encéphalopathie hépatique
      • Hépatite fulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH < 2S (M = 93%..)
      • Hépatite subfulminante = IHC grave avec délai entre ictère et EH = 2S à 3M
    • Rechercher co-morbidité
      • Sérologie VIH 1/2 systématique (avec accord du patient) (à savoir)
      • Sérologie syphilis: TPHA/VDRL (si VHB ++)  et bilan IST
      • !! fièvre au retour de voyage: réflexe frottis sanguin-goutte épaisse (à savoir)
  • Pour diagnostic étiologique
    • En 1ère intention = 2 sérologies virales systématiques
      • VHA = IgM anti-VHA
      • VHB = [Ag HBs / Ac anti-HBs / Ac anti-HBc] +/- [Ag HBe et PCR ssi positifs]
    • Sérologies à réaliser dans certaines situations :
      • si conduites à risque (usagers de drogue, relations homosexuelles) : VHC = PCR ARN / Ac anti-VHC (positivation après 1-3M seulement)
      • si consommation certains produits animaux (porc) ou séjour en zone tropicale :  VHE = IgM anti-VHE
      • si syndrome mononucléosique associé : EBV (IgM anti-VCA), CMV (IgM anti CMV, PCR sur plasma), VIH (Agp24, Elisa)
      • si retour de zones endémiques : dengue, arboviroses
    • En 2nde intention si sérologies négatives
      • CST et ferritinémie pour hémochromatose
      • EAL + Glycémie à jeun pour une stéatose dysmétabolique
      • Ac anti-ML et anti-LKM1 pour hépatites auto-immunes
      • Cuivre sérique et céruléoplasmine pour maladie de Wilson

Diagnostics différentiels

  • Hépatite toxique : médicamenteuse,  alcoolique +++ ou champignons 
  • Hépatite hypoxique (« foie de choc »): cytolyse par hypoperfusion
  • Lithiase de la VBP: forme pseudo-angiocholite (cf Lithiase urinaire)
  • Hépatite auto-immune: terrain (F) / Ac anti-ML +/- anti-LKM1
  • Maladie de Wilson: y penser chez tout patient < 35ans
  • Leptospirose
  • Réactivation virale d’une hépatite chronique (VHB ++)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 24/06/2018

MAJ avec Pilly 2018, notamment traitement hépatite chronique C