Item 164 - Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
Dernière mise à jour le 08/12/2018 par Alexandre NAVIDI
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08/12/2018

Mise à jour MAJEURE via le pilly : -définitions -physiopathologie de l'infection herpétique plus complète avec détails et ajout des FDR de récurrence -refonte de la partie diagnostique clinique -ajout d'une partie sur la clinique des manifestations ophtalmologiques de l'herpès -ajout d'une partie sur l'herpès anal et péri-anal -refonte de la partie clinique sur les récurrences pour une meilleure lisibilité et avec plus de détails -mise à jour des examens complémentaires en accord avec les recommandations actuelles (certains examens sont désormais obsolètes) -mise à jour du paragraphe sur l'herpès néonatal et ajout des FDR de contamination du nné -mise à jour de la partie thérapeutique pour les PI et récurrences HSV1 et 2 -mise à jour de la partie thérapeutique pour les formes compliquées avec une partie sur l'herpès chez la femme enceinte plus complète et quelques mots sur la ME herpétique -refonte de la partie clinique sur la varicelle avec plus de précisions sur les lésions et leur évolution dans le temps -précisions sur les formes cliniques de varicelles selon âge et terrain -mise à jour de la partie thérapeutique concernant la varicelle -refonte de la partie physiopathologie du ZONA -mise à jour de l'examen clinique pour le ZONA avec évolution des lésions dans le temps et précisions sur celles-ci -refonte de la partie sur le zona des nerfs craniens avec précisions sur le zona ophtalmique -précisions sur les zona de l'ID -mise à jour de la partie évolution du ZONA et précisions sur les algies post-zostériennes -mise à jour de la partie thérapeutique du zona

13/07/2017

Mise en page et longueur des phrases

22/11/2016

22/11/16 : modifications minimes

19/10/2016

19/10/2016 : mise à jour traitement anti herpétique

17/04/2016

Correction : PCR = moyen principal de diagnostic

30/04/2014

Nouveaux traitements des douleurs post zostériennes. Corrections

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona chez le sujet immunocompétent
  • Connaître la conduite à tenir devant un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona et leurs complications les plus fréquentes.
  • Connaître les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né, le sujet atopique.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Lésion vésiculeuse « en bouquet »
  • Polycyclique / érosive / douloureuse
  • PI: gingivo-stomatite/ vulvo-vaginite
  • Récurrence: oro-faciale / génitale
  • Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis
  • PI 1/2: valaciclovir 10J
  • Rec /2: valaciclovir PO 
  • Traitement préventif ssi ≥ 6 récurrences/an
  • Varicelle = vésicule / macule / croûte
  • Varicelle enfant immunocompétent = pas d’anti-viral
  • Zona = vésiculeuse en hémi-ceinture
  • Prévention APZ ssi > 50ans et < 72h
  • Valaciclovir 1g x3/J PO pendant 7J
  • Facteur déclenchant
  • Notion de contage
  • Rechercher l’autre localisation
  • HSV2 = bilan IST / éducation
  • AUCUN ex. si typique/sain
  • Récurrence HSV1: pas de traitement 
  • PI varicelle 
  • MHD / pas d’AINS ni de talc
  • Eviction scolaire
  • Zona < 50ans = VIH
  • Ex. ophtalmo / pommade

A. HERPÈS CUTANÉO-MUQUEUX

Généralités

Définitions

  • Famille des Herpes Viridae : HSV 1 et 2 / VZV / CMV / EBV
  • Morphologie : ADN double brin, enveloppe lipidique
  • Récurrence : réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral
  • Excrétion virale asymptomatique : détection du virus positive mais patient asymptomatique
  • Réactivation : alternance de période de réplication (= excrétion ou récurrence) et de latence
  • Infection initiale non primaire : infection avec HSV1 ou 2 chez un patient déjà infecté par l’autre

Epidémiologie

  • !! Herpès = maladie virale la plus fréquente / transmission strictement inter-humaine
  • HSV 1: 
    • 60% de la population
    • T° orale > oro-génitale (20%) 
    • infection durant 1ères années de vie
    • 80% des enfants > 5 ans ont des anticorps, 90% des adultes
  • HSV 2: 
    • 20% population
    • 2e IST la + fréquente
    • T° sexuelle >> orogénitale (5%)
    • 1ers rapports (15-25ans)
    • herpès du nouveau né lors du passage dans la filière
    • FdR d’infection à HSV 2: F / 1ers rapports précoces / partenaires multiples / VIH (+ HSV2 facteur de risque d'acquisition VIH)

Physiopathologie

  • Transmission
    • Homme = seul réservoir, transmission par contact cut-muq direct
  • Primo-infection (symptomatique ou asymptomatique)
    • Multiplication au point d’inoculation dans les cellules épithéliales
    • Puis diffusion centripète par voie nerveuse (+/- sanguine) → ganglion rachidien
    • Incubation : 2-12J
  • Phase de latence
    • Propagation le long des troncs nerveux, vers les gg sensitifs (+ hépatotrope)
    • HSV dans ganglion : trigéminé (= gg de GASSER, HSV1) ou spinal sacré (HSV2)
    • Possible dissémination hématogène mais rare (infection NN ou ♀ enceinte)
    • Virus non pathogène ne se répliquant pas (asymptomatique)
      • → inaccessible aux anti-viraux car agissent sur la réplication de l’ADN
  • Réactivations (2 formes)
    • Périodes de réactivation / multiplication / migration centrifuge vers la peau = symptomatique / séparées par des périodes de latence
      • Récurrence : réactivation virale
        • même territoire que la PI
        • plus limité et durent moins longtemps que PI /
        • plus fréquente avec HSV2 /
        • Rechercher facteur déclenchant :
          • Asthénie / stress / règles / grossesse
          • Infection intercurrente (ex: HSV1 dans PFLA)
          • Immuno-dépression : VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
          • Facteurs environnementaux : exposition UV / froid
          • Trauma / chirurgie régionale
      • Excrétion virale asymptomatique : détéction du virus en l'absence de signe clinique ou fonctionnel / mode de transmission de l'herpes génital et néonatal

Diagnostic

Examen clinique

  • Lésion élémentaire (3) +++
    • vésicules se regroupant « en bouquet »
    • érosions à contours polycycliques +/- ulcération
    • douloureuse et oedèmateuse
    • !! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (à savoir)
  • Primo-infections
    • à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique (!! HSV2 possible si portage génito-buccal)
      • Asymptomatique dans 90% des cas
      • Terrain: enfant 1 à 4 ans
      • Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
        • = angine vésiculeuse herpétique 
        • Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses / malaise / haleine fétide
        • Dysphagie / algies / hypersialorrhée 
        • Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
        • Erosions polycycliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
        • Haleine fétide / alimentation imposible (dysphagie car douleurs +++)
      • Remarque : Manifestations ophtalmo = conjonctivite ou kératite (ulcération en carte de géographie, dendritique)
        • Douleurs / hyperhémie / photophobie / larmoiement / ADP prétragienne
        • Parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales
        • → Cs ophtalmo + CI des corticoïdes !
    • à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
      • Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait (portage via les doigts souillés de salive chez la petite fille)
      • Terrainfemme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
      • Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
        • Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
        • Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux avec ulcération rapide
        • Erosions arrondies polycycliques vers l’anus, les parois vaginales, le col, la racine des cuisses, le pubis et les fesses
        • Muqueuse vulaire oedematiée / très douloureuse / leucorrhées
        • Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines
      • Chez l'homme :
        • tableau moins intense
        • éruption vésiculeuse puis érosive / hyperalgique / localisées sur la verge, scrotum et région anale
      • Herpès anal et péri-anal
        • HSV2 ++
        • Fièvre, frisson, malaise
        • Douleur, prurit, ténesme, dysurie, ADP inguinale
        • Vésicules +/- ulcérations confluentes sur muqueuse hyperhémiée, écoulement anal
  • Récurrences
    • Remarques
      • Les récurrences ne touchent en réalité que 20-30% des porteurs d’HSV
      • Surviennent toujours au même endroit chez un même individu
      • Toujours rechercher un facteur déclenchant devant une récurrence (à savoir)
    • Les 2 types :
      • unilatéral
      • Prodromes : brûlures / picotement / prurit / douleurs pendant quelques heures
      • Lésions caractéristiques puis déssechement et croûte en 48h
      • Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)
      • Guérison en 1S
    • pour HSV 1 = herpès oro-facial
      • Localisation = labiale +++ / buccale (= stomatite) / commissure des lèvres
      • Evolution = guérison spontanée en 1 semaine
    • pour HSV 2 = herpès génital
      • Localisation = muqueuse génitale et fesses
      • Evolution = guérison sous Ttt en 1 semaine

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif (très rarement indiqué hors cas atypique ou risque de complication : DG CLINIQUE)
    • Indications à la confirmation virologique
      • Primo-infection : si atypique / parfois si femme en âge de procréer
      • Cas particuliers : ♀ enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg
      • Récurrence typique chez sujet sain : AUCUN examen, diagnostic clinique 
    • Modalités: prélèvement local sur lame pour
      • PCR (+++) : principal moyen diagnostic actuel
      • Cultures virales (ne sont plus faites) : surtout en ville
        • Reste l’examen de référence mais coût et délai long : 24-48h
        • Permet antivirogramme
        • Sp = 100% - Se < 50% (n’élimine pas un herpès si négative)
      • Remarque sur les anciens examens :
        • Recherche d’antigène : abandonné (ELISA)
        • Sérologie : inutile hors grossesse si doute PI ou récurrence
    • Au cours de la méningo-encéphalite : 
      • EEG : complexes périodiques de 1 à 4s en région temporales (systématique si enfant)
  • Pour évaluation du terrain = bilan IST
    • Indication: systématique devant toute PI ou récurrence d’herpès génital (à savoir)
    • Comprend:
      • VIH: avec accord du patient / renouveler à 3M
      • VHB (!! délai entre contage et positivation)
      • Syphilis = TPHA-VDRL quantitatif  : renouveler à 1M
      • Chlamydia = PCR 1er jet d’urine
      • Gonocoque = examen bactériologique sur prélèvement local (PCR +++ possible à présent)

Formes compliquées

  • Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)
    • Clinique
      • Signes généraux: fièvre élevée / AEG marquée
      • Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
        • vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose
        • débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG !!)
  • Herpès de la femme enceinte
    • = risque de complications +++ : hépatite fulminante / encéphalite
    • Si PI en début de grossesse (Tº in utero) → fausse couche spontanée tardive pas d'embryofoetopathie
    • Si récurrence ou PI en per-partum → risque d’herpès néo-natal (cf. infra)
  • Herpès néo-natal
    • Contamination
      • Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale) 
      • Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
      • HSV2 / 85% de mortalité
    • Suspicion clinique
      • !! Herpès néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
      • Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
      • Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
      • Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%
        • sepsis grave : éruption vésiculeuse nécrotique diffuse +/- hémorragie cut-muq
        • hépatite nécrosante / PNP interstitielle grave / entérocolite nécrosante / oesophagite...
    • FDR de contamination du nouveau-né
      • Prématurité
      • Rupture prolongée de la poche des eaux > 6h
      • Blessure du scalp (forceps, électrodes)
      • Lésions cervicovaginales importantes
    • Confirmation paraclinique: prélèvements
      • Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
      • Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)
  • Formes topographique
    • Herpès oculaire: kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation ++
    • Herpès digital: faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)
  • Erythème polymorphe 
    • Récurrence herpès orofacial = 1ère cause d’érythème polymorphe
    • Clinique
      • Lésions cutanées annulaires en cocarde / sensation de brûlure
      • Topographie: symétrique / zones d’extension / extrémités (mains / pieds ++)
      • Lésions muqueuses rares (érosions buccales ou génitales) (≠ Stevens-Johnson)
  • Méningo-encéphalite herpétique 
    • la plus grave des complication de l'herpès 
    • Fièvre / troubles des fonctions supérieurs / troubles de la conscience / hallucination / convulsion / atteintes des paires craniennes (rhombencéphalite)
    • Méningite lymphocytaire, normoglycorachique / PCR herpès dans le LCR / Aciclovir IV en urgence
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