Item 165 - Infections à VIH.
Dernière mise à jour le 20/10/2019 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
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Mots-clés | A savoir |
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A. INFECTION À VIH
Généralités
Epidémiologie
- Pandémie: 35 M de personnes infectées dans le monde ; 2/3 en Afrique
- En France: 150 000 séropositifs (!! 1/3 l’ignorent) / 6500 cas par an / 60% par rapports hétérosexuels, 1/3 par rapports homosexuels (mais premier mode de contamination pour les personnes nées en France) / 1/3 diagnostiqués au stade SIDA
Physiopathologie
- VIH
- Rétrovirus à ARN / 2 types: VIH-1 (mondial) et VIH-2 (Afrique de l’Ouest)
- Enveloppe (gp120 / gp41) / capside (p24) / protéines (RT / intégrase / protéase)
- Cycle de réplication
- 1. fixation sur CD4 (par gp120 sur R-CD4) / modification conformationnelle gp120 qui se fixe aux récepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5/fusion (par gp41) / décapsidation
- 2. réplication: reverse transcriptase (RT): ARN → ADN mono puis bicaténaire
- 3. intégration de l’ADN viral (intégrase) / transcription puis protéines (protéase)
- → nouveaux virions: bourgeonnent puis infectent d’autres LT CD4 +++
- Histoire naturelle
- Primo-infection: réponses humorale (Ac anti-gp120) et cellulaire (LT CD8)
- Phase de latence: contrôle partiel de l’infection par réponse immune humorale et cellulaire / réservoir VIH lymphoïde/ cette phpase dure en moyenne 10 ans
- Phase SIDA: CD4 infectés détruits (par CD8) : ID cellulaire avancée et infections opportunistes lorsque le taux de CD4 < 200/mm3
Modes de transmission
- Transmission sexuelle (90%)
- FDR: anal > vaginal>oral / réceptif > insertif / trauma ou règles / CV ↑ / le risque varie de 0.03% (rapport vaginal non traumatique) à 3% (anal réceptif)/autre IST concommitante
- Prévention = préservatif (à savoir) (95% d’efficacité si bien utilisé) / dépistage ciblé / traitement post-exposition et traitement des personnes atteintes (↓ du risque de 92% si infection du partenaire contrôlée par ARV)
- Nouvelle recommandation: Si l'observance au traitement antirétroviral est optimale et que la charge virale plasmatique est indétectable depuis plus de 6 mois, l'abandon du préservatif peut être proposé au sein d'un couple sérodifférent pour le VIH.
- Transmission sanguine
- FDR: toxicomanie IV +++ / tatouage-piercing / transfusion (avant 1985) / AES
- Prévention: PCR pour tout don du sang / seringues à usage unique - substitution des drogues opiacés / mesures universelle de précaution des AES
- Transmission materno-fœtale (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
- FDR: Fin de grossesse et per-partum ++ / D'autant plus que la charge virale est élevée ou que le VIH est au stade SIDA
- Prévention:
- Dépistage à proposer (1ère Cs)
- Traitement ARV dès 14 SA jusqu'à 24 SA (risque de 0,3% si CV indétectable contre 20% en l'Ø de traitement) +/- césarienne (si CV > 400 copies/ml en fin de grossesse)
- Prévention post-partum : zidovudine 4S puis si VIH+ : trithérapie ARV / CI allaitement maternel / PCR ARN VIH à la naissance puis à 1, 3 et 6M et sérologie à 18-24M (cf Allaitement maternel)
Diagnostic
Dépistage sérologique
- Marqueurs virologiques plasmatiques
- ARN-VIH: détectable dès le 10ème jour après contamination
- Antigène p24: détectable env 15 jours après contamination et persiste 1 à 2 semaines avant de se négativer
- Ac anti-VIH détectables en moyenne 20 jours après contamination
- Indications
- Après information et accord éclairé du patient (à savoir)
- Si suspicion de primo-infection VIH
- Systématique si : IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
- Dans le cadre d'un bilan IST : associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
- Proposer si :
- 1ère consultation de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxicomanie...)
- psoriasis ou dermatite séborrhéique récente, sévère ou résistante au traitement (Collège de Dermatologie)
- A proposer facilement si le patient vient d'une zone à risque (migrant d'afrique subsaharienne par exemple)
- Modalités
- Test de dépistage : ELISA combiné (Ag p24 + Ac anti-VIH-1 et -2)
- Tests de confirmation
- Si positif :
- Western Blot (référence) sur le même prélèvement (infection VIH exclue si WB négatif. SI forte suspicion, on peut toutefois réaliser une PCR ARN VIH-1 plasmatique). Il est souvent incomplet en début d'infection car toutes les protéines virales ne sont pas encore synthétisées, et se complète au cours de l'évolution de l'infection.
- ELISA simple (Ac anti-VIH-1 et -2) sur second prélèvement : pour éliminer les erreurs d'identité
- Si négatif : absence de séroconversion SAUF si contage récent : réaliser nouvel ELISA combiné à 6 semaines
- Si positif :
- Si suspicion de primo-infection : charge virale (PCR VIH) en 1ère intention en plus de l'ELISA combiné
- Remarque :
- ELISA = bonne Se mais faible Sp (d'où nécessité de contrôle par WB)
- Tests Rapides d'Orientation Diagnostique (TROD) disponibles : contexte d'urgence ou d'AES, mettant en évidence la présence d'Ac anti-VIH1 et 2 sur sang capillaire. Ils restent moins sensibles que les tests ELISA.
- Chez le nouveau-né: passage d'Ac anti-VIH maternels jusqu'à 24 mois d'ou la recherche de l'ARN VIH plasmatique par PCR (on fait la recherche systématique à la naissance, M1, M3 et M6, 2PCR successives positives confirmant le diagnostic)
- Annonce du résultat (cf La relation médecin-malade. La communication. L'annonce d'une maladie grave.)
- Condition préalable : seulement après certitude diagnostique ++.
- Une consultation pré-test doit toujours avoir été réalisée avant le test afin d'informer le patient de l'implication du test et de faire un rappel sur les pratiques de prévention.
- Environnement
- Consultation personnalisée ± personne de confiance selon choix du patient, respect du secret médical
- Par médecin prescripteur (sénior)
- Disponibilité, empathie
- Lieu adapté, calme et fermé (confidentialité)
- Information sur
- Diagnostic "séroconversion au VIH" sans brutalité ni moralisme
- Situation du patient dans l'histoire naturelle de l'infection
- Nécessité de traitement
- L'évolution naturelle / le pronostic sans et avec ttt (même survie qu'un non VIH si CD4 > 500 et CV contrôlée pendant > 3 ans) / préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire
- Projets de procréation / conséquences dans la vie professionnelle et familiale
- !! NPO dépistage des contacts (encourager) et déclaration anonyme obligatoire (de l'infection par le VIH, puis du stade SIDA)(à savoir)
- !! Ne jamais délivrer de 1ère ordonnance tant que le patient n'y est pas préparé
- Condition préalable : seulement après certitude diagnostique ++.
Stades et modalités du diagnostic intial (Catégories C.D.C. - 1993)
- Primo-infection (cat. A)
- Examen clinique
- Anamnèse : incubation: 15J / durée ~ 15J en général
- Clinique : (asymptomatique ++ : 50%)
- Signes généraux: fièvre (90%) / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)
- Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
- Cutanéo-muqueux: exanthème maculo-papuleux ++ (tronc et racines des membres ± généralisé) / angine-pharyngite ++, ulcérations, énanthème
- Autres: diarrhée, douleur abdominale / toux / méningite lymphocytaire, etc.
- Examens complémentaires
- Signes biologiques aspécifiques
- NFS-frottis: thrombopénie (S1, 75%) /leucopénie (50%)/ syndrome mononucléosique +++ (cf Syndrome mononucléosique) ou lymphopénie
- BHC: cytolyse hépatique
- Diagnostic de séropositivité
- !! PCR ARN VIH: à partir de J10 ("fenêtre virologique"), pic à S6 puis plateau pendant 6M / seuil de détection de 20 à 50 copies/mL
- ELISA combiné + test de confirmation (WB sur même prélèvement + ELISA simple sur 2nd prélèvement) : cf dépistage
- !! Antigénémie p24 : à partir de J15 du contact mais n’est positif que jusqu’à J30
- !! Sérologie VIH : ELISA positif à partir de J21 du contact = séroconversion ("fenêtre sérologique")
- Signes biologiques aspécifiques
- Examen clinique
- Phase de latence
- Clinique
- Anamnèse: peut durer plusieurs années
- Manifestations
- Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A)
- adénopathies symétriques supra-centimétriques
- dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
- pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie
- Formes symptomatiques (cat. B)
- candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
- leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
- prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.
- Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A)
- Anamnèse: peut durer plusieurs années
- Examens complémentaires
- Sérologie: ELISA combiné confirmé par WB
- PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale
- Clinique
- Stade SIDA (cat. C)
- Manifestations opportunistes classantes
- Infections : pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV / infection herpétique (ulcération cutanée chronique > 1 mois) / infection à mycobactérie / candidose (œsophage) / LEMP (JC Virus) / pneumopathies récidivantes
- Tumeurs : M. de Kaposi / lymphome (Burkitt, cérébral) / K solides du col de l'utérus
- Syndrome cachectique dû au VIH
- Examens complémentaires
- PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
- Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)
- Manifestations opportunistes classantes
Bilan au décours du diagnostic initial (!! Initiation d'un premier traitement antirétroviral / Rapport Morlat / 2016)
- Bilan clinique (≥ 10)
- Interrogatoire
- Antécédents: IST / Hépatites / FdR CV / Calendrier vaccinal (VHB ++)
- Terrain psychiatrique / Addictions: tabac / alcool / drogues
- Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples / sans préservatif) / toxicomanie IV
- Mode de vie et situation socio-économique: entourage / couverture sociale / ressources
- Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
- Examen physique
- Constantes : poids +++ / PA / mesure du TT-TH
- Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
- Examen de la peau (Kaposi) / cavité buccale (candidose, leucoplasie)
- Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
- Information et évaluation psychologique
- NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
- Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
- Interrogatoire
- Bilan paraclinique
- !! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (pilly 2018)- Bilan pour tout VIH :
- Sérologies VIH : ELISA puis Western Blot, 2nd prélèvement avec ELISA
- NFS avec typage lymphocytaire: taux CD4/CD8
- ARN VIH et génotypage résistance du VIH et détermination sous type de VIH1
- HLA-B*5701
- BHC complet + AgHBs, AC anti HBs et anti HBc + sérologies VHA VHC
- Sérologie syphilis et test IGRA
- Créatininémie et recherche de PTU (BU ou rapport protéinurie/créatininurie)
- Phosphorémie à jeun et GAJ et EAL
- Bilan complémentaire en fonction des populations :
- Femmes : FCV
- HSH, femmes avec antécédents de condylomatose ou pathologie cervicale :
- Cs procto
- PCR chlamydia, gono, Mycoplasme (gorge, anus, urètre)
- Zone endémie BK ou CD4 < 200 : RT
- CD4 < 200 : Séro toxo
- CD4 < 100 :
- Ag cryptocoque
- Sérologie CMV et si positive : PCR CMV et FO
- Bilan pour tout VIH :
- !! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
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Infection à VIH / Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales / 2010
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour selon le Pilly de la partie infections opportunistes (rapporté comme avec nombreuses coquilles auparavant) Infections opportunistes liées à l'ID: quelque soit le nombre de CD4 : tuberculose /atteinte extra pulmonaire +++ / RTx normale avec CD4 bas CD4 entre 200 et 500 : candidose orale : dg clinique le plus souvent / dysphagie CD4 entre 200 et 100 : pneumocystose : toux sèche et fievre avec dyspnée croissante / dissociaiton radio-clinique++ toxoplasmose : déficit focal 50% / ID + tableau neurologique central / fievre inconstante candidose œsophagienne : candidose orale + DT rétro-sternales CD4 < 100 : rétinite à CMV : nécrose hg rétinienne / atteitne digestive / encéphalite / méningite... cryptococcose neuro-méningée :méningite ou ME d'installation progressive / fievre inconstante / HTIC mycobactéries atypiques : infection disseminée / fievre / AEG / ADP / MO.. cryptosporidiose LEMP : Généralités :Réactivation du JC virus intraC entrainant une leucopathie sévère Clinique : Tb neuro aspécifique IRM : hyperT2/ Hypo T1 de la substance blanche Pronostic : effroyable ; TTT : reconstitution immunitaire)