Item 165 - Infections à VIH.

Dernière mise à jour le 20/10/2019 par David Sulman

Fiche à jour

Epidémiologie

• Pandémie: 35 M de personnes infectées dans le monde ; 2/3 en Afrique
• En France: 150 000 séropositifs (!! 1/3 l’ignorent) / 6500 cas par an / 60% par rapports hétérosexuels, 1/3 par rapports homosexuels (mais premier mode de contamination pour les personnes nées en France) / 1/3 diagnostiqués au stade SIDA

Physiopathologie

• VIH
  • Rétrovirus à ARN / 2 types: VIH-1 (mondial) et VIH-2 (Afrique de l’Ouest)
  • Enveloppe (gp120 / gp41) / capside (p24) / protéines (RT / intégrase / protéase)
• Cycle de réplication
  • 1. fixation sur CD4 (par gp120 sur R-CD4) / modification conformationnelle gp120 qui se fixe aux récepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5/fusion (par gp41) / décapsidation
  • 2. réplication: reverse transcriptase (RT): ARN → ADN mono puis bicaténaire
  • 3. intégration de l’ADN viral (intégrase) / transcription puis protéines (protéase)
  • → nouveaux virions: bourgeonnent puis infectent d’autres LT CD4 +++
• Histoire naturelle
  • Primo-infection: réponses humorale (Ac anti-gp120) et cellulaire (LT CD8) 
  • Phase de latence: contrôle partiel de l’infection par réponse immune humorale et cellulaire / réservoir VIH lymphoïde/ cette phpase dure en moyenne 10 ans
  • Phase SIDA: CD4 infectés détruits (par CD8) : ID cellulaire avancée et infections opportunistes lorsque le taux de CD4 < 200/mm3

Modes de transmission

• Transmission sexuelle (90%)
  • FDR: anal > vaginal>oral / réceptif > insertif / trauma ou règles / CV ↑ / le risque varie de 0.03% (rapport vaginal non traumatique) à 3% (anal réceptif)/autre IST concommitante
  • Prévention = préservatif (à savoir) (95% d’efficacité si bien utilisé) / dépistage ciblé / traitement post-exposition et traitement des personnes atteintes (↓ du risque de 92% si infection du partenaire contrôlée par ARV)
  • Nouvelle recommandation: Si l'observance au traitement antirétroviral est optimale et que la charge virale plasmatique est indétectable depuis plus de 6 mois, l'abandon du préservatif peut être proposé au sein d'un couple sérodifférent pour le VIH.
• Transmission sanguine
  • FDR: toxicomanie IV +++ / tatouage-piercing / transfusion (avant 1985) / AES
  • Prévention: PCR pour tout don du sang / seringues à usage unique - substitution des drogues opiacés / mesures universelle de précaution des AES
• Transmission materno-fœtale (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
  • FDR: Fin de grossesse et per-partum ++ / D'autant plus que la charge virale est élevée ou que le VIH est au stade SIDA
  • Prévention: 
    • Dépistage à proposer (1ère Cs)
    • Traitement ARV dès 14 SA jusqu'à 24 SA (risque de 0,3% si CV indétectable contre 20% en l'Ø de traitement) +/- césarienne (si CV > 400 copies/ml en fin de grossesse)
    • Prévention post-partum : zidovudine 4S puis si VIH+ : trithérapie ARV / CI allaitement maternel / PCR ARN VIH à la naissance puis à 1, 3 et 6M et sérologie à 18-24M  (cf Allaitement maternel)

Dépistage sérologique

• Marqueurs virologiques plasmatiques
  • ARN-VIH: détectable dès le 10ème jour après contamination
  • Antigène p24: détectable env 15 jours après contamination et persiste 1 à 2 semaines avant de se négativer
  • Ac anti-VIH détectables en moyenne 20 jours après contamination
• Indications
• Après information et accord éclairé du patient (à savoir)
• Si suspicion de primo-infection VIH
• Systématique si : IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
• Dans le cadre d'un bilan IST : associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
• Proposer si :
  • 1ère consultation de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxicomanie...)
  • psoriasis ou dermatite séborrhéique récente, sévère ou résistante au traitement (Collège de Dermatologie)
• A proposer facilement si le patient vient d'une zone à risque (migrant d'afrique subsaharienne par exemple)

• Modalités
  • Test de dépistage : ELISA combiné (Ag p24 + Ac anti-VIH-1 et -2)
  • Tests de confirmation
    
    • Si positif :
      • Western Blot (référence) sur le même prélèvement (infection VIH exclue si WB négatif. SI forte suspicion, on peut toutefois réaliser une PCR ARN VIH-1 plasmatique). Il est souvent incomplet en début d'infection car toutes les protéines virales ne sont pas encore synthétisées, et se complète au cours de l'évolution de l'infection.
      • ELISA simple (Ac anti-VIH-1 et -2) sur second prélèvement : pour éliminer les erreurs d'identité
        
    • Si négatif : absence de séroconversion SAUF si contage récent : réaliser nouvel ELISA combiné à 6 semaines 
      
  • Si suspicion de primo-infection : charge virale (PCR VIH) en 1ère intention en plus de l'ELISA combiné
  • Remarque :
    • ELISA = bonne Se mais faible Sp (d'où nécessité de contrôle par WB)
    • Tests Rapides d'Orientation Diagnostique (TROD) disponibles : contexte d'urgence ou d'AES, mettant en évidence la présence d'Ac anti-VIH1 et 2 sur sang capillaire. Ils restent moins sensibles que les tests ELISA.
    • Chez le nouveau-né: passage d'Ac anti-VIH maternels jusqu'à 24 mois d'ou la recherche de l'ARN VIH plasmatique par PCR (on fait la recherche systématique à la naissance, M1, M3 et M6, 2PCR successives positives confirmant le diagnostic)
• Annonce du résultat (cf La relation médecin-malade. La communication. L'annonce d'une maladie grave.)
  
  • Condition préalable : seulement après certitude diagnostique ++.
    • Une consultation pré-test doit toujours avoir été réalisée avant le test afin d'informer le patient de l'implication du test et de faire un rappel sur les pratiques de prévention.
  • Environnement 
    • Consultation personnalisée ± personne de confiance selon choix du patient, respect du secret médical
    • Par médecin prescripteur (sénior)
    • Disponibilité, empathie
    • Lieu adapté, calme et fermé (confidentialité)
  • Information sur 
    • Diagnostic "séroconversion au VIH" sans brutalité ni moralisme
    • Situation du patient dans l'histoire naturelle de l'infection
    • Nécessité de traitement
    • L'évolution naturelle / le pronostic sans et avec ttt (même survie qu'un non VIH si CD4 > 500 et CV contrôlée pendant > 3 ans) / préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire
    • Projets de procréation / conséquences dans la vie professionnelle et familiale 
    • !! NPO dépistage des contacts (encourager) et déclaration anonyme obligatoire (de l'infection par le VIH, puis du stade SIDA)(à savoir)
    • !! Ne jamais délivrer de 1ère ordonnance tant que le patient n'y est pas préparé 

Stades et modalités du diagnostic intial (Catégories C.D.C. - 1993)

• Primo-infection (cat. A)
  • Examen clinique
    • Anamnèse : incubation: 15J / durée ~ 15J en général
    • Clinique : (asymptomatique ++ : 50%) 
      • Signes généraux: fièvre (90%) / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)
      • Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
      • Cutanéo-muqueux: exanthème maculo-papuleux ++ (tronc et racines des membres ± généralisé) / angine-pharyngite ++, ulcérations, énanthème 
      • Autres: diarrhée, douleur abdominale / toux / méningite lymphocytaire, etc.
  • Examens complémentaires
    • Signes biologiques aspécifiques
      • NFS-frottis: thrombopénie (S1, 75%) /leucopénie (50%)/ syndrome mononucléosique +++ (cf Syndrome mononucléosique) ou lymphopénie
      • BHC: cytolyse hépatique
        
    • Diagnostic de séropositivité
      
      • !! PCR ARN VIH: à partir de J10 ("fenêtre virologique"), pic à S6 puis plateau pendant 6M / seuil de détection de 20 à 50 copies/mL
      • ELISA combiné + test de confirmation (WB sur même prélèvement + ELISA simple sur 2nd prélèvement) : cf dépistage  
        •  !! Antigénémie p24 : à partir de J15 du contact mais n’est positif que jusqu’à J30 
        • !! Sérologie VIH : ELISA positif à partir de J21 du contact = séroconversion ("fenêtre sérologique")
          
• Phase de latence
  
  • Clinique
    
    • Anamnèse: peut durer plusieurs années
      
    • Manifestations
      
      • Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A) 
        
        • adénopathies symétriques supra-centimétriques
        • dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
        • pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie
      • Formes symptomatiques (cat. B)
        
        • candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
        • leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
        • prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.
  • Examens complémentaires
    • Sérologie: ELISA combiné confirmé par WB
    • PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale
• Stade SIDA (cat. C)
  • Manifestations opportunistes classantes
    • Infections : pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV / infection herpétique (ulcération cutanée chronique > 1 mois) / infection à mycobactérie / candidose (œsophage) / LEMP (JC Virus) / pneumopathies récidivantes
    • Tumeurs  : M. de Kaposi / lymphome (Burkitt, cérébral)  / K solides du col de l'utérus
    • Syndrome cachectique dû au VIH
  • Examens complémentaires
    • PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
    • Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)

Bilan au décours du diagnostic initial (!! Initiation d'un premier traitement antirétroviral / Rapport Morlat / 2016)

• Bilan clinique (≥ 10)
  • Interrogatoire
    • Antécédents: IST / Hépatites / FdR CV / Calendrier vaccinal (VHB ++)
    • Terrain psychiatrique / Addictions: tabac / alcool / drogues
      
    • Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples / sans préservatif) / toxicomanie IV
    • Mode de vie et situation socio-économique: entourage / couverture sociale / ressources
    • Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
  • Examen physique
    • Constantes : poids +++ / PA / mesure du TT-TH
    • Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
    • Examen de la peau (Kaposi) / cavité buccale (candidose, leucoplasie)
    • Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
  • Information et évaluation psychologique
    • NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
    • Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
• Bilan paraclinique
  • !! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
    Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (pilly 2018)
    • Bilan pour tout VIH :
      • Sérologies VIH : ELISA puis Western Blot, 2nd prélèvement avec ELISA
      • NFS avec typage lymphocytaire: taux CD4/CD8
      • ARN VIH et génotypage résistance du VIH et détermination sous type de VIH1
      • HLA-B*5701
      • BHC complet + AgHBs, AC anti HBs et anti HBc + sérologies VHA VHC
      • Sérologie syphilis et test IGRA
      • Créatininémie et recherche de PTU (BU ou rapport protéinurie/créatininurie)
      • Phosphorémie à jeun et GAJ et EAL
    • Bilan complémentaire en fonction des populations :
      • Femmes : FCV
      • HSH, femmes avec antécédents de condylomatose ou pathologie cervicale :
        • Cs procto 
        • PCR chlamydia, gono, Mycoplasme (gorge, anus, urètre)
      • Zone endémie BK ou CD4 < 200 : RT
      • CD4 < 200 : Séro toxo
      • CD4 < 100 :
        • Ag cryptocoque
        • Sérologie CMV et si positive : PCR CMV et FO