Item 165 - Infections à VIH.
Dernière mise à jour le 20/10/2019 par David Sulman
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20/10/2019

Mise à jour selon le Pilly de la partie infections opportunistes (rapporté comme avec nombreuses coquilles auparavant) Infections opportunistes liées à l'ID: quelque soit le nombre de CD4 : tuberculose /atteinte extra pulmonaire +++ / RTx normale avec CD4 bas CD4 entre 200 et 500 : candidose orale : dg clinique le plus souvent / dysphagie CD4 entre 200 et 100 : pneumocystose : toux sèche et fievre avec dyspnée croissante / dissociaiton radio-clinique++ toxoplasmose : déficit focal 50% / ID + tableau neurologique central / fievre inconstante candidose œsophagienne : candidose orale + DT rétro-sternales CD4 < 100 : rétinite à CMV : nécrose hg rétinienne / atteitne digestive / encéphalite / méningite... cryptococcose neuro-méningée :méningite ou ME d'installation progressive / fievre inconstante / HTIC mycobactéries atypiques : infection disseminée / fievre / AEG / ADP / MO.. cryptosporidiose LEMP : Généralités :Réactivation du JC virus intraC entrainant une leucopathie sévère Clinique : Tb neuro aspécifique IRM : hyperT2/ Hypo T1 de la substance blanche Pronostic : effroyable ; TTT : reconstitution immunitaire)

06/01/2019

MAJ majeure selon Pilly 2018, en particulier en ce qui concerne les infections opportunistes. Détail MAJ: -Ajout précision sur la fixation du VIH a la cellule hôte -Ajout précisions sur l’hisotoiure naturelle de l’infection à VIH -Correction et ajout d’éléments sur l’épidémiologie du sida -ajout d’éléments sur les FDR de transmission du VIH et ajout de la nouvelle recommandation sur le rapport sexuel non protégé -Ajout précision transmission MF VIH -Ajout précision sur la population à dépister -Ajout paragraphe sur prophylaxie pré-exposition -Ajout précisions sur les signes biologiques de la primoinfection au VIH -Ajout paragraphe sur les marqueurs du VIH -Ajout éléments pour sur le test de dépistage rapide -Ajout éléments sur le Western Blot -Ajout d’un paragraphe sur la procédure de dépistage du Nné -Ajout éléments sur consultation pré-test. -Ajout précisions sur la déclaration obligatoire -Précision sur la dissociation clnico-biologique -Correction du diagnostic de pneumocystose -Ajout multiples corrections sur le traitement de la pneumocystose -Ajout éléments sur la prévention 1aire et 2aire de la pneumocystose -Ajout elt ex. physique toxo -Modif examens imagerie pour toxo -Précisions place de la PL et de la biopsie cérébrale dans le diagnostic -Ajout paragraphe sur prophylaxie primaire toxo -Modification traitement toxo -Modif généralités CMV -Ajout atteintes CMV -Ajout précisions exams compl. CMV -Modif critères de surveillance CMV -Modif critères prévention 2aire CMV -Ajout éléments traitement CMV -Ajout élts généralité tubercuolse -Précisions sur formes extrapulm de tuberculose -Ajout élts diagnostic tuberculose -Ajout précisions prév. 1aire tuberc -modif sarcome de Kaposi -Ajout précisions VIH et LNH -MAJ recos FCV chez femme séropositive -Ajout élts co-infection VIH hépatites. -Correction traitement et prévention secondaire cryptococcose. -Ajout partie sur la candisdose oesophagienne -Ajout partie sur la LEMP -Ajout partie sur mycobactéries atypiques -Ajout précision introduction tt ARV -Ajout précisions vaccination

04/01/2018

MAJ majeure selon Pilly 2018 : Clarification sur DO anonyme du VIH (ARS) et du SIDA (INVs) Ajour paragraphe examens paracliniques pré-thérapeutique

25/06/2017

MAJ sur antirétroviraux :INI, inhibiteurs du CCR5, toxicité

19/04/2017

Ajout précisions sur le dépistage

25/03/2017

Correction : prévention I de la toxoplasmose si CD4 < 100/mm3

14/02/2017

Correction de coquilles + mise en page ; Correction des bugs d'ouverture de sections ; Réparation des liens morts ; Ajout liens ECN.Pilly 2016 + Rapport Morlat 2016 ; Vérification conformité avec Rapport Morlat 2016

27/11/2015

Mise à jour du 24/11/2015 : pilly 2016 + ajout d'un paragraphe sur infection opportuniste cryptococcose

30/10/2014

Rapport Morlat 2013

Résumé

Objectifs CNCI
  • Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH.
  • Connaître les situations justifiant la prescription d'une sérologie VIH.
  • Interpréter les résultats d'une sérologie VIH et en annoncer le résultat.
  • Reconnaître une primo infection par le VIH.
  • Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH.
  • Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH.
  • Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance.
  • Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • VIH: phases: PI / latence / SIDA
  • Dépistage: ELISA +/- WB sur 2nd plt
  • Consultation d’annonce spécifique
  • PI: polyADP / PG / mononucléosique
  • ARN (J10) / p24 (J15-30) / Ac (J30)
  • Lymphadénopathie persistante g. (3)
  • Addictions / socio-éco / vaccinations
  • Pesée / ADP-HSMG / buccal / OG
  • WB / CD4 / charge virale / génotype
  • co-inf.-M.opp (6) / bilan préARV (6)
  • ES des ARV = FdR CV → MCV ++
  • Sd infl. de restauration immunitaire
  • 2 INTI + 1 IP/r (Truvada-Kalétra)
  • CD4 < 200  = prophylaxie: Bactrim
  • Vaccination / ALD 100% / socio-psy
  • Pneumocystose: toute dyspnée fébrile
  • GDS / RTx: interstitiel / fibro-LBA
  • Bactrim forte PO 3S puis relais P° II
  • Toxoplasmose: dvt tout signe neuro
  • TDM: abcès en cocarde suffit au traitement
  • Malocide + Adiazine 6S puis relais P°
  • Rétinite à CMV: FO et PCR suffisent
  • Ganciclovir IV 3S / Valganciclovir
  • Consentement du patient
  • Dépistage sujets contacts
  • Déclaration à l'ARS
  • Globale et pluridisciplinaire
  • CD4 < 500/mm3 = traitement ARV
  • Education: observance +++
  • Prise en charge des FdR CV
  • Port du préservatif
  • Bactrim/PS = ac. folinique
  • Contre-indication du BCG

A. INFECTION À VIH

Généralités

Epidémiologie

  • Pandémie: 35 M de personnes infectées dans le monde ; 2/3 en Afrique
  • En France: 150 000 séropositifs (!! 1/3 l’ignorent) / 6500 cas par an / 60% par rapports hétérosexuels, 1/3 par rapports homosexuels (mais premier mode de contamination pour les personnes nées en France) / 1/3 diagnostiqués au stade SIDA

Physiopathologie

  • VIH
    • Rétrovirus à ARN / 2 types: VIH-1 (mondial) et VIH-2 (Afrique de l’Ouest)
    • Enveloppe (gp120 / gp41) / capside (p24) / protéines (RT / intégrase / protéase)
  • Cycle de réplication
    • 1. fixation sur CD4 (par gp120 sur R-CD4) / modification conformationnelle gp120 qui se fixe aux récepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5/fusion (par gp41) / décapsidation
    • 2. réplication: reverse transcriptase (RT): ARN → ADN mono puis bicaténaire
    • 3. intégration de l’ADN viral (intégrase) / transcription puis protéines (protéase)
    • → nouveaux virions: bourgeonnent puis infectent d’autres LT CD4 +++
  • Histoire naturelle
    • Primo-infection: réponses humorale (Ac anti-gp120) et cellulaire (LT CD8) 
    • Phase de latence: contrôle partiel de l’infection par réponse immune humorale et cellulaire / réservoir VIH lymphoïde/ cette phpase dure en moyenne 10 ans
    • Phase SIDA: CD4 infectés détruits (par CD8) : ID cellulaire avancée et infections opportunistes lorsque le taux de CD4 < 200/mm3

Modes de transmission

  • Transmission sexuelle (90%)
    • FDR: anal > vaginal>oral / réceptif > insertif / trauma ou règles / CV ↑ / le risque varie de 0.03% (rapport vaginal non traumatique) à 3% (anal réceptif)/autre IST concommitante
    • Prévention = préservatif (à savoir) (95% d’efficacité si bien utilisé) / dépistage ciblé / traitement post-exposition et traitement des personnes atteintes (↓ du risque de 92% si infection du partenaire contrôlée par ARV)
    • Nouvelle recommandation: Si l'observance au traitement antirétroviral est optimale et que la charge virale plasmatique est indétectable depuis plus de 6 mois, l'abandon du préservatif peut être proposé au sein d'un couple sérodifférent pour le VIH.
  • Transmission sanguine
    • FDR: toxicomanie IV +++ / tatouage-piercing / transfusion (avant 1985) / AES
    • Prévention: PCR pour tout don du sang / seringues à usage unique - substitution des drogues opiacés / mesures universelle de précaution des AES
  • Transmission materno-fœtale (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
    • FDR: Fin de grossesse et per-partum ++ / D'autant plus que la charge virale est élevée ou que le VIH est au stade SIDA
    • Prévention: 
      • Dépistage à proposer (1ère Cs)
      • Traitement ARV dès 14 SA jusqu'à 24 SA (risque de 0,3% si CV indétectable contre 20% en l'Ø de traitement) +/- césarienne (si CV > 400 copies/ml en fin de grossesse)
      • Prévention post-partum : zidovudine 4S puis si VIH+ : trithérapie ARV / CI allaitement maternel / PCR ARN VIH à la naissance puis à 1, 3 et 6M et sérologie à 18-24M  (cf Allaitement maternel)

Diagnostic

Dépistage sérologique

  • Marqueurs virologiques plasmatiques
    • ARN-VIH: détectable dès le 10ème jour après contamination
    • Antigène p24: détectable env 15 jours après contamination et persiste 1 à 2 semaines avant de se négativer
    • Ac anti-VIH détectables en moyenne 20 jours après contamination
  • Indications
  • Après information et accord éclairé du patient (à savoir)
  • Si suspicion de primo-infection VIH
  • Systématique si : IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes
  • Dans le cadre d'un bilan IST : associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]
  • Proposer si :
    • 1ère consultation de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxicomanie...)
    • psoriasis ou dermatite séborrhéique récente, sévère ou résistante au traitement (Collège de Dermatologie)
  • A proposer facilement si le patient vient d'une zone à risque (migrant d'afrique subsaharienne par exemple)
  • Modalités
    • Test de dépistage : ELISA combiné (Ag p24 + Ac anti-VIH-1 et -2)
    • Tests de confirmation
      • Si positif :
        • Western Blot (référence) sur le même prélèvement (infection VIH exclue si WB négatif. SI forte suspicion, on peut toutefois réaliser une PCR ARN VIH-1 plasmatique). Il est souvent incomplet en début d'infection car toutes les protéines virales ne sont pas encore synthétisées, et se complète au cours de l'évolution de l'infection.
        • ELISA simple (Ac anti-VIH-1 et -2) sur second prélèvement : pour éliminer les erreurs d'identité
      • Si négatif : absence de séroconversion SAUF si contage récent : réaliser nouvel ELISA combiné à 6 semaines 
    • Si suspicion de primo-infection : charge virale (PCR VIH) en 1ère intention en plus de l'ELISA combiné
    • Remarque :
      • ELISA = bonne Se mais faible Sp (d'où nécessité de contrôle par WB)
      • Tests Rapides d'Orientation Diagnostique (TROD) disponibles : contexte d'urgence ou d'AES, mettant en évidence la présence d'Ac anti-VIH1 et 2 sur sang capillaire. Ils restent moins sensibles que les tests ELISA.
      • Chez le nouveau-né: passage d'Ac anti-VIH maternels jusqu'à 24 mois d'ou la recherche de l'ARN VIH plasmatique par PCR (on fait la recherche systématique à la naissance, M1, M3 et M6, 2PCR successives positives confirmant le diagnostic)
  • Annonce du résultat (cf La relation médecin-malade. La communication. L'annonce d'une maladie grave.)
    • Condition préalable : seulement après certitude diagnostique ++.
      • Une consultation pré-test doit toujours avoir été réalisée avant le test afin d'informer le patient de l'implication du test et de faire un rappel sur les pratiques de prévention.
    • Environnement 
      • Consultation personnalisée ± personne de confiance selon choix du patient, respect du secret médical
      • Par médecin prescripteur (sénior)
      • Disponibilité, empathie
      • Lieu adapté, calme et fermé (confidentialité)
    • Information sur 
      • Diagnostic "séroconversion au VIH" sans brutalité ni moralisme
      • Situation du patient dans l'histoire naturelle de l'infection
      • Nécessité de traitement
      • L'évolution naturelle / le pronostic sans et avec ttt (même survie qu'un non VIH si CD4 > 500 et CV contrôlée pendant > 3 ans) / préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire
      • Projets de procréation / conséquences dans la vie professionnelle et familiale 
      • !! NPO dépistage des contacts (encourager) et déclaration anonyme obligatoire (de l'infection par le VIH, puis du stade SIDA)(à savoir)
      • !! Ne jamais délivrer de 1ère ordonnance tant que le patient n'y est pas préparé 

Stades et modalités du diagnostic intial (Catégories C.D.C. - 1993)

  • Primo-infection (cat. A)
    • Examen clinique
      • Anamnèse : incubation: 15J / durée ~ 15J en général
      • Clinique : (asymptomatique ++ : 50%) 
        • Signes généraux: fièvre (90%) / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)
        • Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++
        • Cutanéo-muqueux: exanthème maculo-papuleux ++ (tronc et racines des membres ± généralisé) / angine-pharyngite ++, ulcérations, énanthème 
        • Autres: diarrhée, douleur abdominale / toux / méningite lymphocytaire, etc.
    • Examens complémentaires
      • Signes biologiques aspécifiques
        • NFS-frottisthrombopénie (S1, 75%) /leucopénie (50%)/ syndrome mononucléosique +++ (cf Syndrome mononucléosique) ou lymphopénie
        • BHC: cytolyse hépatique
      • Diagnostic de séropositivité
        • !! PCR ARN VIHà partir de J10 ("fenêtre virologique"), pic à S6 puis plateau pendant 6M / seuil de détection de 20 à 50 copies/mL
        • ELISA combiné + test de confirmation (WB sur même prélèvement + ELISA simple sur 2nd prélèvement) : cf dépistage  
          •  !! Antigénémie p24 : à partir de J15 du contact mais n’est positif que jusqu’à J30 
          • !! Sérologie VIH : ELISA positif à partir de J21 du contact = séroconversion ("fenêtre sérologique")
  • Phase de latence
    • Clinique
      • Anamnèse: peut durer plusieurs années
      • Manifestations
        • Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A) 
          • adénopathies symétriques supra-centimétriques
          • dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
          • pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie
        • Formes symptomatiques (cat. B)
          • candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
          • leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
          • prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.
    • Examens complémentaires
      • SérologieELISA combiné confirmé par WB
      • PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale
  • Stade SIDA (cat. C)
    • Manifestations opportunistes classantes
      • Infections : pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV / infection herpétique (ulcération cutanée chronique > 1 mois) / infection à mycobactérie / candidose (œsophage) / LEMP (JC Virus) / pneumopathies récidivantes
      • Tumeurs  : M. de Kaposi / lymphome (Burkitt, cérébral)  / K solides du col de l'utérus
      • Syndrome cachectique dû au VIH
    • Examens complémentaires
      • PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
      • Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)

Bilan au décours du diagnostic initial (!! Initiation d'un premier traitement antirétroviral / Rapport Morlat / 2016)

  • Bilan clinique (≥ 10)
    • Interrogatoire
      • Antécédents: IST / Hépatites / FdR CV / Calendrier vaccinal (VHB ++)
      • Terrain psychiatriqueAddictions: tabac / alcool / drogues
      • Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples / sans préservatif) / toxicomanie IV
      • Mode de vie et situation socio-économique: entourage / couverture sociale / ressources
      • Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques
    • Examen physique
      • Constantes : poids +++ / PA / mesure du TT-TH
      • Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)
      • Examen de la peau (Kaposi) / cavité buccale (candidose, leucoplasie)
      • Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)
    • Information et évaluation psychologique
      • NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic
      • Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien
  • Bilan paraclinique
    • !! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
      Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (pilly 2018)
      • Bilan pour tout VIH :
        • Sérologies VIH : ELISA puis Western Blot, 2nd prélèvement avec ELISA
        • NFS avec typage lymphocytaire: taux CD4/CD8
        • ARN VIH et génotypage résistance du VIH et détermination sous type de VIH1
        • HLA-B*5701
        • BHC complet + AgHBs, AC anti HBs et anti HBc + sérologies VHA VHC
        • Sérologie syphilis et test IGRA
        • Créatininémie et recherche de PTU (BU ou rapport protéinurie/créatininurie)
        • Phosphorémie à jeun et GAJ et EAL
      • Bilan complémentaire en fonction des populations :
        • Femmes : FCV
        • HSH, femmes avec antécédents de condylomatose ou pathologie cervicale :
          • Cs procto 
          • PCR chlamydia, gono, Mycoplasme (gorge, anus, urètre)
        • Zone endémie BK ou CD4 < 200 : RT
        • CD4 < 200 : Séro toxo
        • CD4 < 100 :
          • Ag cryptocoque
          • Sérologie CMV et si positive : PCR CMV et FO 
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Date: 20/10/2019

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