Item 166 - Paludisme
Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
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08/02/2019

Mise à jour tableau associé avec le pilly 2018: - Pas de changement des critères d'hospit - Critères de gravité: . FR>30 . Sp02 < 92 . Lactate > 2 . Urée > 20 - Ajout de la notion de surveillance rapprochée si HCO3-<18

29/11/2017

Mise à jour traitement ( ECN pilly 2018) Ajout d'un tableau reprenant certaines caractéristiques des antipaludéens (pilly 2018)

20/07/2017

Modif minime mise en page (code couleur)

11/05/2017

MAJ collège de parasitologie

02/03/2016

MAJ avec pilly 2016: - Epidémiologie - Critères de gravité - Traitement de première intention dans les formes non compliquées sans vomissements (Dihydroartémisinine-pipéraquine PO) / erreurs dans le traitement du paludisme grave et meilleure ergonomie

01/03/2016

MAJ - recommandations / tiroirs / NPO - questions fermées corrigées et actualisées

17/12/2015

MAJ chimioprophylaxie HCSP 2015

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les circonstances imposant la recherche d’un paludisme et les examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic et d’évaluer le retentissement.
  • Connaître les critères de gravité, les principes de l’hospitalisation.
  • Connaître le traitement et les principes de la surveillance d’un accès palustre.
  • Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la protection médicamenteuse
  • Accéder aux sources d’information permettant la mise en oeuvre des mesures de prophylaxie adaptées
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations
  • Polycopié national
  • Paludisme grave - HSCP 2013
  • Paludisme - Pilly 2016
  • SPILF 2007 : prise en charge et prévention du paludisme d'importation à plasmodium falciparum
Mots-clés A savoir
  • Plasmodium falciparum / anophèle
  • Fièvre tierce / polyalgique / signes digestifs : vomissements ++ / ictère 
  • Hb < 7 / P >4% / G < 2.2
  • Bilan paraclinique de gravité (10)
  • Chimioprophylaxie: -1J/ +1S ou +1M
  • Lutte anti-vectorielle (3) / éducation
  • Grave = Artésunate IV
  •  Fièvre au retour voyage = PALU JPDC
  • Signes de gravité
  • FGE en urgence
  • Contrôle Cs FGE : J3/J7/J28
  • Vomissements + non compliqué => Quinine IV

Généralités

Définitions

  • Paludisme = malaria = infection parasitaire à plasmodium
  • Chloroquinorésistance = persistance du parasite dans les GR après 7 jours de traitement 

Epidémiologie

  • Dans le monde: 500M de malades / 80% en Afrique / 1.5 à 3M de décès/an
  • En France: 4000 cas/an (90% à falciparum) / 100 cas graves / 10-20 décès/an
  • MDO ssi paludisme autochtone ou d’importation dans les DOM (sauf Guyane)

Physiopathologie

  • Germe
    • plasmodium: parasite protozoaire intracellulaire obligatoire
    • 4 espèces: falciparum +++ (la seule mortelle) / ovale / vivax / malariae
  • Transmission
    • vecteur = anophèle femelle (moustique) / piqure nocturne
    • Immunité « non stérilisante » en zone d’endémie: accès graves chez l’enfant ++
  • Cycle parasitaire
    • 1. piqûre par anophèle
      • parasite sous forme sporozoïte injecté dans le sang
    • 2. phase hépatique
      • durée = 10-15J / asymptomatique (!! frottis normal)
      • multiplication asexuée (schizonte) / sortie: mérozoïte
    • 3. phase érythrocytaire
      • pénétration dans les GR: trophozoïte puis schizonte
      • éclatement du GR = anémie hémolytique → symptômes

Diagnostic

Examen clinique

  • Dogme: toute fièvre au retour d’un pays tropical est un paludisme JPDC (à savoir)
  • Interrogatoire
    • Anamnèse: retour de zone d’endémie / chimioprophylaxie absente ou non suivie (!! même si correctement prise n'exclut pas le diagnostic)
    • Atcd d’accès palustre / date de retour ++ (cf PI entre 15J et 3 mois pour falciparum)
    • Remarque: !! au type de chimioprophylaxie (parfois inadaptée) et paludisme possible malgré chimioprophylaxie
  • Accès palustre simple / primo-infection
    • Triade diagnostique
      • Fièvre: paroxystique (« tierce »: tous les 48h) / fièvre élevée (39°C) / sueurs
      • Syndrome polyalgique: céphalées / arthromyalgies / douleurs abdominales
      • Signes digestifs: nausées-vomissements / diarrhées / hépato-splénomégalie
    • Rechercher de signes de gravité (à savoir)
      • Défaillance neurologique / respiratoire / cardio-circulatoire (cf infra)
  • Accès palustre grave (!! CC Prise en charge et prévention du paludisme - SPILF 07)
    • = présence de ≥ 1 critère de gravité → transfert en REA et traitement en IV (à savoir)
    • Signes de gravité cliniques (4)
      • neurologiquesconscience (obnubilation / confusion) / Sd méningé / GCS < 11
      • hémodynamique: PAs < 80 mmHg / drogues vasoactives / signes de choc
      • respiratoires: SpO2 < 92% en AA / FR > 30/min / PaO2 < 60mmHg / OAP
      • hématoictère clinique / hémorragie clinique / hémoglobinurie macroscopique
    • Signes de gravité paracliniques (7)
      • anémie sévèreHb < 7g/dL ou Ht < 20%
      • hypoglycémie: glycémie < 2.2 mM
      • acidose: HCO3 < 15mM ou pH < 7.35; surveillance rapprochée si HCO3 < 18
      • hyperlactatémie: lactates > 2mM a fortiori si > 5mM
      • hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μM
      • hyperparasitémieparasitémie > 4%
      • insuffisance rénale: créatinine > 265μM, ou urée sanguine > 20mmol/L ou diurèse < 400mL/24h

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif = requiert étroite collaboration entre clinicien et biologiste (résultat doit être fourni < 2h)
    • Frottis sanguin-goutte épaisse (FGE) +++
      • En urgence devant toute suspicion de paludisme (à savoir) / coloration MGG
      • Frottis: pose le diagnostic / calcul de la parasitémie (% de GR infectés) / espèce de Plasmodium
      • Goutte épaisse: examen de référence mais en pratique peu disponible / Se ↑
      • !! FN au frottis: n’élimine pas le diagnostic: refaire à + 24h ou faire GE
    • Autres techniques
      • Test immunologique de diagnostic rapide:
        • Bandelettes réactives (immuno-chromatographie)
        • Indication : si FGE négatif et forte suspicion (Ag HRP2 pLDH) (ne peut être réutilisé pour diagnostiquer rechute après traitement car Ag persiste 2 à 3 semaines après ttt)
        • Se = 95% mais corrélée à parasitémie (FN si parasitémie faible)
      • Microscopie à fluorescence (QBC / test à l’acridine orange) (pas en routine)
      • Biologie moléculaire: PCR ou PCR quantitative (pas en routine)
    • Sérologie palustre: indications très limitées (4)
      • Paludisme viscéral évolutif / fièvre prolongée inexpliquée
      • Dépistage dans les dons du sang / études épidémiologiques
    • Signes d'orientation
      • NFS : thrombopénie quasi constante ++++ / leucopénie possible, absence d'hyperéosinophilie / anémie (tardive)
      • Syndrome inflammatoire
      • Cytolyse hépatique modérée
      • Hémolyse (inconstante)
  • Pour évaluation de la gravité (10) (à savoir)
    • NFS-P / TP-TCA: anémie (< 7g/L par hémolyse aiguë)
    • Bilan d’hémolyse: haptoglobine ↓↓ / bilirubine et LDH ↑ (cf intra-vasculaire)
    • Gaz du sang: hypoxie (PaO2 < 60mmHg) / acidose métabolique (HCO3- < 15mM ou pH < 7,35)
    • Lactatémie: rechercher acidose lactique (lactates > 2mM)
    • Glycémie: recherche hypoglycémie (SdG si < 2.2 mM)
    • Bilan rénal: recherche IRA (créatininémie > 265μM)
    • Bilan hépatique: cytolyse / hyperbilirubinémie (SdG si > 50μM)
    • Bandelette urinaire: recherche hémoglobinurie
    • Radiographie thorax: recherche OAP lésionnel
    • PL: (si syndrome méningé seulement): hyperlymphocytose / hyperprotéinorachie
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
    • Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme

Diagnostics différentiels

  • Ceux d’une fièvre au retour de voyage (cf item 107)
    • Causes tropicales: typhoïde / dengue / arbovirose / leishmaniose / fièvre jaune
    • Causes classiques: hépatites virales / pneumopathie / PNA / VIH
  • Ceux d’un tableau neurologique fébrile (cf item 96)
    • Méningite / méningo-encéphalite / abcès / toxoplasmose / endocardite
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Date: 08/02/2019

Mise à jour tableau associé avec le pilly 2018: - Pas de changement des critères d'hospit - Critères de gravité: . FR>30 . Sp02 < 92 . Lactate > 2 . Urée > 20 - Ajout de la notion de surveillance rapprochée si HCO3-<18