Item 166 - Paludisme
Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Pierre-Marie PLUT
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Mises à jour

08/02/2019

Mise à jour tableau associé avec le pilly 2018: - Pas de changement des critères d'hospit - Critères de gravité: . FR>30 . Sp02 < 92 . Lactate > 2 . Urée > 20 - Ajout de la notion de surveillance rapprochée si HCO3-<18

29/11/2017

Mise à jour traitement ( ECN pilly 2018) Ajout d'un tableau reprenant certaines caractéristiques des antipaludéens (pilly 2018)

20/07/2017

Modif minime mise en page (code couleur)

11/05/2017

MAJ collège de parasitologie

02/03/2016

MAJ avec pilly 2016: - Epidémiologie - Critères de gravité - Traitement de première intention dans les formes non compliquées sans vomissements (Dihydroartémisinine-pipéraquine PO) / erreurs dans le traitement du paludisme grave et meilleure ergonomie

01/03/2016

MAJ - recommandations / tiroirs / NPO - questions fermées corrigées et actualisées

17/12/2015

MAJ chimioprophylaxie HCSP 2015

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les circonstances imposant la recherche d’un paludisme et les examens complémentaires permettant de confirmer le diagnostic et d’évaluer le retentissement.
  • Connaître les critères de gravité, les principes de l’hospitalisation.
  • Connaître le traitement et les principes de la surveillance d’un accès palustre.
  • Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la protection médicamenteuse
  • Accéder aux sources d’information permettant la mise en oeuvre des mesures de prophylaxie adaptées
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations

 

  • ECN PILLY 2021
  • Collège des enseignants de parasitologie - 6ème édition ANOFEL (2019)
  • Paludisme grave - HSCP 2013
  • SPILF 2007 : prise en charge et prévention du paludisme d'importation à plasmodium falciparum
Mots-clés A savoir
  • Plasmodium falciparum / anophèle
  • Fièvre tierce / polyalgique / signes digestifs : vomissements ++ / ictère 
  • Hb < 7 / P >4% / G < 2.2
  • Bilan paraclinique de gravité 
  • Chimioprophylaxie
  • Lutte anti-vectorielle / éducation
  • Grave = Artésunate IV
  •  Fièvre au retour voyage = PALU JPDC
  • Signes de gravité
  • FGE en urgence
  • Contrôle Cs FGE : J3/J7/J28
  • Vomissements + non compliqué => Quinine IV

Généralités

Définitions

  • Paludisme = malaria = protozoose du à un hématozoaire du genre Plasmodium

Epidémiologie

  • Dans le monde:
    • HCSP publie chaque année le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH)
      • = informations sur les zones d'endémies et recommandations aux voyageurs 
    • Zones intertropicales ++ / 95% des cas contractés en Afrique subsaharienne
    • 216M de cas/an (estimation en 2016)
    • 445 000 décès/an (estimation en 2016)
  • En France:
    • 4000 cas/an 
    • 90% à falciparum
    • 10-20 décès/an
  • Sujets réceptifs:
    • Jeunes enfants vivants en zone endémique ++
    • A tout âge: migrants retournant en zone d'endémie, touristes, expatriés 

Physiopathologie

  • Germe
    • Genre Plasmodium: parasite protozoaire intracellulaire obligatoire
    • 5 espèces: falciparum +++ / ovale / vivax / malariae / knowlesi
  • Transmission
    • Vecteur = anophèle femelle (moustique) / piqure nocturne
    • Moustique qui ne fait PAS de bruit avec piqûre indolore 
  • Incubation - latence clinique:
    • Minimale:
      • 7J: P. falciparum 
      • 10-15J: autres espèces 
    • Maximale: 
      • 2M: P. falciparum 
      • 3A: P. vivax et ovale 
      • >10A: P. malariae 
  • Cycle parasitaire
    • 1. Piqûre par anophèle
      • Parasite sous forme sporozoïte injecté dans le sang
    • 2. Phase hépatique
      • Durée = 1-2S / asymptomatique (!! frottis normal)
      • Multiplication asexuée (schizogonie) / sortie: mérozoïte
    • 3. Phase érythrocytaire
      • Pénétration des mérozoïtes dans les GR
      • Schizogonie érythrocytaire: trophozoïte puis schizonte
      • Eclatement du GR = anémie hémolytique → symptômes
      • Libération de nouveaux mérozoïtes pénétrant dans de nouveaux GR 
      • Certains schizontes → gamétocytes persistants dans le sang 
    • 4. Phase sporogonique = cycle sexué (15j)
      • Gamétocytes ingérés par une anophèle lors de piqûre d'un sujet infectant 
      • Transformation en gamètes → fusion en ookinète dans l'estomac de l'anophèle
      • Transformation en oocyste → production de nouveaux sporozoïtes migrant dans les glandes salivaires
  • Remarque:
    • Eclatement des schizontes en général synchrone → fièvre intermittente périodique:
      • 24h = Fièvre quotidienne à P. knowlesi
      • 48h = Fièvre tierce à P. falciparum, vivax et ovale 
      • 72h = Fièvre quarte à P. malariae 
    • P. falciparum: schizogonie érythrocytaire presque exclusivement dans capillaires viscéraux (cérébraux ++)
      • → Responsable des formes graves de paludisme ++
      • Parasitémie élevée = espèce parasitant tous les GR qlq soit leur page 
    • Persistance prolongée et quiescente hépatique d'hypnozoïtes / cryptozoïtes en cas d'infection à P. vivax et ovale
      • → Schizogonie hépatique retardée avec reviviscences tardives ++

Diagnostic

Clinique

  • Dogme: toute fièvre au retour d’un pays tropical est un paludisme JPDC (à savoir)
  • Interrogatoire
    • Anamnèse: retour de zone d’endémie / chimioprophylaxie absente ou non suivie (!! même si correctement prise n'exclut pas le diagnostic)
    • ATCD d’accès palustre / date de retour ++ ( PI entre 7J et 3M pour falciparum)
  • Accès palustre simple / primo-infection
    • Fièvre paroxystique avec frissons, sueurs profuses ++
    • Syndrome polyalgique: céphalées / arthromyalgies / douleurs abdominales
    • Signes digestifs: nausées-vomissements / diarrhées
    • Splénomégalie inconstante 
    • Rechercher de signes de gravité (à savoir)
      • Défaillance neurologique / respiratoire / cardio-circulatoire (cf infra)
  • Accès palustre grave 
    • Quasi exclusivement à P. falciparum ++
    • Terrains à risque:
      • Jeunes enfants (en zone d'endémie qui n'ont pas encore d'immunité ++) 
      • Femmes enceintes (risque de FCS / prématurité / faible poids de naissance / forme grave avec décès)
      • Immunodéprimés (VIH ++)
      • Patients âgés +/- comorbidité
      • Voyageurs en provenance des régions exemptes de paludisme 
      • Migrants retournant en zone d'endémie (immunité perdue)
    • Présence de ≥ 1 critère de gravité → transfert en REA et traitement en IV (à savoir)
    • Signes de gravité cliniques 
      • Toute défaillance neurologique
        • Conscience (obnubilation / confusion) / convulsions
        • Coma avec GCS < 11
      • Toute défaillance hémodynamique:
        • PAS < 80 mmHg et/ou présence de signes de choc
        • Nécessité de drogues vasoactives et lactates > 2mM
      • Toute défaillance respiratoire
        • Si VM ou VNI: PaO2/FiO2 < 300 mmhg
        • Si non ventilé: SpO2 < 92% en AA / FR > 30/min / PaO2 < 60mmHg 
        • Signes radiologiques: images interstitielles et/ou alvéolaires 
      • Hémorragie 
      • Ictère clinique 
    • Signes de gravité paracliniques (7)
      • Anémie sévèreHb < 7g/dL ou Ht < 20%
      • Hypoglycémie: glycémie < 2.2 mM
      • Acidose: HCO3 < 15mM ou pH < 7.35; surveillance rapprochée si HCO3 < 18
      • Hyperlactatémie: lactates > 2mM a fortiori si > 5mM
      • Hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μM
      • Hyperparasitémieparasitémie > 4%
      • Insuffisance rénale: créatinine > 265μM

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif = requiert étroite collaboration entre clinicien et biologiste (résultat doit être fourni < 2h)
    • Frottis mince sanguin-goutte épaisse (FGE) +++
      • Techniques de référence (expertise ++) / En urgence devant toute suspicion de paludisme (à savoir
      • Ne PAS attendre un pic fébrile !!
      • Frottis: calcul de la parasitémie (% de GR infectés) / identification de l'espèce (coloration MGG ou Giemsa)
      • Goutte épaisse: diagnostic positif / Se ↑ (coloration Giemsa)
      • !! FN au frottis seul: n’élimine pas le diagnostic 
    • Autres techniques
      • Test immunologique de diagnostic rapide (TDR):
        • Bandelettes réactives (immuno-chromatographie)
        • Recherche les Ag HRP-2 pLDH
        • Diagnostic rapide (30 min) sur sang total / PAS d'évalulation de la parasitémie !!
        • Ne nécessite PAS d'expertise ++
        • Ne peut être réutilisé pour diagnostiquer rechute après TTT car peut rester positif 2 à 6 semaines !!
        • Se peut atteindre 100% mais corrélée à parasitémie (FN si parasitémie faible)
      • Biologie moléculaire par PCR 
        • Excellente sensibilité et spécificité 
        • Peuvent être réalisés en 1ère intention ++
    • Au total, réaliser une technique de diagnostic sensible (GE ou biologie moléculaire) + frottis mince sanguin 
      • En cas de GE/biol moléculaire indisponible: réaliser TDR + frottis mince sanguin 
    • Sérologie palustre: indications très limitées (4)
      • Paludisme viscéral évolutif
      • Diagnostic rétrospectif d'un accès palustre 
      • Dépistage dans les dons du sang
      • Etudes épidémiologiques
    • Signes d'orientation
      • NFS+P :
        • Thrombopénie quasi constante ++++
        • Leucopénie possible
        • Absence d'hyperéosinophilie
        • Anémie (tardive)
      • Syndrome inflammatoire
      • Cytolyse hépatique modérée (ALAT <10N)
      • Hémolyse (inconstante): ↑bilirubinémie libre / ↑LDH / ↓haptoglobine
  • Pour évaluation de la gravité  (à savoir)
    • NFS-P / TP-TCA: anémie (< 7g/L par hémolyse aiguë)
    • Gaz du sang: hypoxie (PaO2 < 60mmHg) / acidose métabolique (HCO3- < 15mM ou pH < 7,35)
    • Lactatémie: rechercher acidose lactique (lactates > 2mM)
    • Glycémie: recherche hypoglycémie (SdG si < 2.2 mM)
    • Bilan rénal: recherche IRA (créatininémie > 265μM)
    • Bilan hépatique: cytolyse / hyperbilirubinémie (SdG si > 50μM)
    • Bandelette urinaire: recherche hémoglobinurie
    • Radiographie thorax: recherche OAP lésionnel
    • PL: (si syndrome méningé seulement): hyperlymphocytose / hyperprotéinorachie
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
    • Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 08/02/2019

Mise à jour tableau associé avec le pilly 2018: - Pas de changement des critères d'hospit - Critères de gravité: . FR>30 . Sp02 < 92 . Lactate > 2 . Urée > 20 - Ajout de la notion de surveillance rapprochée si HCO3-<18