Item 17 - Le système conventionnel

Relations médecin-patient avant la naissance de la Sécurité sociale en 1945 

• Années 1920 : menace de la liberté des médecins par projets de loi sur assurances sociales
  • 1927 : Charte Médicale votée par Congrès des syndicats médicaux de France 
    • libre choix du médecin par le patient 
    • liberté de prescription du médecin 
    • paiement direct des honoraires au médecin par le patient 
    • entente directe entre patient et médecin sur montant des honoraires
• Loi 1930
  • instauration de tarifs de responsabilité 
  • caisses à taux bas 
  • instauration des "tarifs syndicaux incitatifs" mais liberté totale d'honoraires 

Après la naissance de la Sécurité sociale en 1945 : période 1945-1960

• Conventions départementales entre caisses et syndicats de praticiens → fixation tarifs conventionnel des honoraires 
  • approbation par caisse de Sécurité sociale + syndicats médicaux + pouvoirs publics 
  • portée limitée car : prat. non obligés d'inscrire montant honoraires sur feuille de soin et possiblité dépassement honoraires sous certaines conditions 
• Distinction entre départements conventionnés et départements non conventionnés 
• Lutte des médecins pour liberté des honoraires 
  • contingentement des médecins autorisés à dépasser honoraires fixés dans départements conventionnés 
  • créat° centre de diagnostic et de soin dans départements non conventionnés 
• Crise de 1958 → syndicat médicaux dénoncent conventions → décret 1960 = possibilité adhésions individuelles à la convention dans départements non conventionnés. 

Disposition de 1960 

• 12 mai 1960 → avantages sociaux et fiscaux aux médecins conventionnés 
• Convention signée pour 1 an  + inscription obligatoire des honoraires sur feuille de soin 
• 1963 = 80% des départements sont conventionnés 

1ère convention : 1970 

• Menace d'abandon tarification à l'acte → négo. entre syndicats de médecins et caisses d'assurance. 
• Remplacement des conventions départementales par un texte national 
  • notion de "profil médical" 
• Actes des praticiens libéraux analysés par caisses d'assurances → tableaux statistiques d'activité des praticiens 

Echec du contrôle des dépenses ambulatoires entre 1970 et 1990 

• Entre 1960 et 1970 → essor fac de médecine : profession attractive ++ =
• 1971 : instauration numerus clausus 

Années 1990 : encadrement des dépenses d'un point de vue macro et microéconomique 

• 1993 : médecins libéraux s'engagent à limiter leurs dépenses via convention 
• Engement contractuel sur % annuel = Objectif quantifié national de % annuel d'augmentation des dépenses 
  • si dépassement : sanctions collectives avec obligation de reverser intégralité du dépassement si dépassement d'honoraires +  un part du dépassement lié aux prescriptions 
• Constitution dossier individuel patient  → limiter multiplication des actes 
  • tenu par MG choisi par le patient mais reste propriété du patient qui en a un double 
  •  = ancêtre du carnet de santé 
• Mise en place du codage des actes médicaux et des pathologies pour les caisses d'assurance maladie 
• Mise en place de relevés individuels d'activités et de prescriptions (RIAP) 
  • décrivent pour chaque médecin nature et nb d'actes réalisés, nature + coût des prescriptions remboursées + stats sur patientèle du médecin 
  • adressés au médecin 2 fois / an 
  • pas utilisés pour maitrise des dépenses de santé 
• Mise en place des références médicales opposables (RMO) = recommandations de bonne pratique concernant dépistage / diagnostic / thérapeutique 
  • sanctions pour le prat si ne les respecte pas dans sa pratique 
• Décret 28 décembre 1999 : médecins libéraux doivent promouvoir le respect de la plus stricte économie, compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité 

Années 2000 : dispositifs du parcours de soins coordonné et l'évaluation des pratiques professionnelles 

• Parcours de soins coordonné 
  • depuis 2004 : rôle central du médecin traitant dans parcours de soin patient → coordonne dossier médical personnel + orientation vers professionnel de santé + spécialisé 
    • déclaration obligatoire chez adulte > 16 ans d'un médecin traitant → sinon ↑ reste à charge (30% de remboursement au lieu de 60%) 
      
      • possible mais non obligatoire si < 16 ans 
  • Dans certaines situations : ø besoin de passer par le médecin traitant
    • consultations de suivi par un spécialiste (++ dans le cadre de protocole de soin),
    •  médecins d'urgence,
    • consultation en urgence / avec un remplaçant,
    • certaines spé : gynéco / stomato / ophtalmo / psychiatrie / neuropsychiatrie 
• Evaluation des pratiques professionnelles 
  • loi du 13 août 2004 → obligation d'évaluation des pratiques pro de tous les médecins 
  • évaluation = comparaison régulière des pratiques et des résultats obtenus avec les recommandations professionnelles 
  • 2009 → contrat d'amélioration des pratiques professionnelles = accompagnement médecins de ville dans démarche d'améliorat° de qualité des soins 2011 →  rémunérat° sur objectifs de santé publique (ROSP) 
    • rémunérat° complémentaire avec prise en compte des progrès réalisés