Item 17 - Le système conventionnel

Définition

• Convention médicale
  
  • Textes législatifs (arrêté ministériel)
  • Relations entre l'Assurance Maladie et les médecins libéraux
  • Négociations entre :
    
    • UNCAM (Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie)
    • Syndicats des médecins libéraux
  • Les professions médicales s'engagent à respecter des conditions
    • Exemple : tarifaires : 23€ la consultation de généraliste secteur 1 (25€ à partir du 1er mai 2017)
      
  • En échange, une partie de leurs cotisations est prise en charge
    • Exemple : assurance maladie, assurance vieillesse
• Les thèmes des conventions
  • Description des missions de chaque profession (permanence des soins...)
  • Conditions d'exercice
    • Exemple : installation, choix d'un secteur conventionnel...
  • Obligations en terme de formation continue
  • Les relations avec :
    
    • les patients
    • les autres professionnels de santé
    • les caisses d'assurance maladie
  • Codage des actes médicaux et tarification

Historique

• 1945 : création de la sécurité sociale
• 1971 : 1ère convention
  • Mise en place des feuilles de soins
  • Réglementation du contenu des ordonnances
  • Paiement direct des honoraires
  • Définitions des droits à des dépassements d'honoraires
  • Nomenclature des actes médicaux
  • Tableaux statistiques d'activité par médecin
• 1980 : 3ème convention
  • Secteur 2 à honoraires libres
    
    • En contrepartie les médecins secteur 2 paient eux-même leurs assurances maladie et vieillesse.
• 1990 : 5ème convention
  • Secteur 2 réservé aux ex-chefs de clinique et assistants des hôpitaux publics
  • Indemnisation des journées de FMC (formation médicale continue)
• 1993 : convention de 1993
  • Recommandations pour la pratique clinique
    
    • RMO (références médicales opposables)
• Convention du 12 janvier 2005
  • Objectifs de réduction des prespcriptions de certains médicaments
  • Mesures incitatives à l'installation en zone sous-dotées
• Convention du 26 juillet 2011
  • Renforcer l'accès aux soins
    • 1/3 payant social généralisé aux patients à faibles revenus
  • Reconnaissance de la qualité
    • Complément de rémunération au forfait
      • Rémunération à la performance sur objectifs de santé publique (ROSP)
        • Pour les médecins volontaires
      • Objectifs de qualité et d'efficience (la meilleure efficacité au moindre coût)
      • Activités cliniques longues et complexes valorisées
        • dépistages,
        • prise en charge initiale des patients diabétiques...
  • Modernisation de l'exercice
    • Informatisation des cabinets médicaux
    • Télétransmissions des feuilles de soins
• Convention du 25 août 2016
  • Hausse de la consultation de généraliste secteur 1 : 25€ à partir du 1er mai 2017
  • Renforcement de l'accès aux soins en zones sous-dotées par mesures incitatives (aides financières à l'installation)
  • Consultations de prévention mieux valorisées
    • Sevrage alcool / tabac
    • Obésité de l'enfant
  • Amélioration communication entre les checkAndUpdateWrongImgSrcprofessionnels de santé
    • Messageries sécurisées
    • Dossier Médical Partagé (DMP)

Le paiement à l'acte

• Actuellement en vigueur
• Rémunération de chaque prestation (consultation, acte...)
• 1 prestation = 1 tarif
  • consultation
  • acte
• CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux)
  • Nomenclature
  • Création en 2005
  • Valable pour l'hôpital et la ville
  • 8000 codes : classification complexe mais précise

Les forfaits

• Peuvent s'ajouter au paiement à l'acte
  • Exemple : coordination par le médecin traitant des patients en ALD = 40€/an/patient en ALD
• ou peuvent remplacer le paiement à l'acte pour certaines prestations
  • Exemple : accouchement simple

Paiement à la performance

• Depuis la convention de 2011
  • ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
  • Création de Contrats d'Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI)
    • 4 objectifs :
      • Organisation du cabinet
        • équipement informatique, tenue des dossiers...
      • Suivi des pathologies chroniques
        
      • Prévention et santé publique
        • vaccination, dépistage
      • Efficience de la prescription 
        • médicaments génériques
  • Objectifs ciblés
    • Exemple : augmentation du taux de dépistage du cancer du sein parmi les patientes
    • Points accordés en fonction du rapprochement de l'objectif
  • Prime maximale pour un objectif atteint à 100%
    • 9100 euros
    • En moyenne, les médecins adhérant ont reçu 5400€.
  • Les indicateurs concernés :
    
    • Indicateurs de procédures
      • Exemple : nombre de dosage d'HbA1c
    • Pas d'objectif de performance clinique
      • Obligation de moyens mais pas de résultats
    • Exemple : 29 indicateurs pour un médecin traitant
      • 5 indicateurs portant sur l'organisation du cabinet
      • 24 indicateurs portant sur les pratiques cliniques
        • 9 indicateurs de suivi des pathologies chroniques  
          • Diabète (HbA1c, LDLc, dépistage rétinopathie diabétique, statine, aspirine)
            
          • Hypertension artérielle
            
        • 8 indicateurs de prévention
          • Vaccination (grippe)
          • Dépistage cancers (sein, col de l'utérus)
          • Prévention de la iatrogénie (benzodiazépines, vasodilatateurs)
        • 7 indicateurs d'efficience
          
          • Antibiotiques
          • IPP
          • Statines
          • Anti-hypertenseurs
          • IEC/Sartans
          • Antidépresseurs
          • Antiagrégants plaquettaires