Item 17 - Le système conventionnel

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Mises à jour

13/03/2017

Corrections de coquilles

20/11/2016

Nouvelle Convention médicale 2016

Objectifs

Objectifs CNCI
  • Préciser les principales étapes de son évolution depuis son institution en 1971
  • Discuter l'évolution des modes de rémunération des professionnels dans le système conventionnel (à l'acte, à la performance, au forfait)
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Relation médecins libéraux / Assurance Maladie
  • Codage / tarification / RMO / Secteurs conventionnels
  • Convention 2011 : ROSP, modernisation, reconnaissance qualité
  • Paiement à l'acte / au forfait / à la performance
  • Définition convention médicale
  • Grandes lignes des conventions
  • Convention 2011
  • Nouvelle Convention 2016

La convention médicale et la médecine libérale

Définition

  • Convention médicale
    • Textes législatifs (arrêté ministériel)
    • Relations entre l'Assurance Maladie et les médecins libéraux
    • Négociations entre :
      • UNCAM (Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie)
      • Syndicats des médecins libéraux
    • Les professions médicales s'engagent à respecter des conditions
      • Exemple : tarifaires : 23€ la consultation de généraliste secteur 1 (25€ à partir du 1er mai 2017)
    • En échange, une partie de leurs cotisations est prise en charge
      • Exemple : assurance maladie, assurance vieillesse
  • Les thèmes des conventions
    • Description des missions de chaque profession (permanence des soins...)
    • Conditions d'exercice
      • Exemple : installation, choix d'un secteur conventionnel...
    • Obligations en terme de formation continue
    • Les relations avec :
      • les patients
      • les autres professionnels de santé
      • les caisses d'assurance maladie
    • Codage des actes médicaux et tarification

Historique

  • 1945 : création de la sécurité sociale
  • 1971 : 1ère convention
    • Mise en place des feuilles de soins
    • Réglementation du contenu des ordonnances
    • Paiement direct des honoraires
    • Définitions des droits à des dépassements d'honoraires
    • Nomenclature des actes médicaux
    • Tableaux statistiques d'activité par médecin
  • 1980 : 3ème convention
    • Secteur 2 à honoraires libres
      • En contrepartie les médecins secteur 2 paient eux-même leurs assurances maladie et vieillesse.
  • 1990 : 5ème convention
    • Secteur 2 réservé aux ex-chefs de clinique et assistants des hôpitaux publics
    • Indemnisation des journées de FMC (formation médicale continue)
  • 1993 : convention de 1993
    • Recommandations pour la pratique clinique
      • RMO (références médicales opposables)
  • Convention du 12 janvier 2005
    • Objectifs de réduction des prespcriptions de certains médicaments
    • Mesures incitatives à l'installation en zone sous-dotées
  • Convention du 26 juillet 2011
    • Renforcer l'accès aux soins
      • 1/3 payant social généralisé aux patients à faibles revenus
    • Reconnaissance de la qualité
      • Complément de rémunération au forfait
        • Rémunération à la performance sur objectifs de santé publique (ROSP)
          • Pour les médecins volontaires
        • Objectifs de qualité et d'efficience (la meilleure efficacité au moindre coût)
        • Activités cliniques longues et complexes valorisées
          • dépistages,
          • prise en charge initiale des patients diabétiques...
    • Modernisation de l'exercice
      • Informatisation des cabinets médicaux
      • Télétransmissions des feuilles de soins
  • Convention du 25 août 2016
    • Hausse de la consultation de généraliste secteur 1 : 25€ à partir du 1er mai 2017
    • Renforcement de l'accès aux soins en zones sous-dotées par mesures incitatives (aides financières à l'installation)
    • Consultations de prévention mieux valorisées
      • Sevrage alcool / tabac
      • Obésité de l'enfant
    • Amélioration communication entre les checkAndUpdateWrongImgSrcprofessionnels de santé
      • Messageries sécurisées
      • Dossier Médical Partagé (DMP)

Les modes de rémunération des professionnels libéraux

Le paiement à l'acte

  • Actuellement en vigueur
  • Rémunération de chaque prestation (consultation, acte...)
  • 1 prestation = 1 tarif
    • consultation
    • acte
  • CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux)
    • Nomenclature
    • Création en 2005
    • Valable pour l'hôpital et la ville
    • 8000 codes : classification complexe mais précise

Les forfaits

  • Peuvent s'ajouter au paiement à l'acte
    • Exemple : coordination par le médecin traitant des patients en ALD = 40€/an/patient en ALD
  • ou peuvent remplacer le paiement à l'acte pour certaines prestations
    • Exemple : accouchement simple

Paiement à la performance

  • Depuis la convention de 2011
    • ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
    • Création de Contrats d'Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI)
      • 4 objectifs :
        • Organisation du cabinet
          • équipement informatique, tenue des dossiers...
        • Suivi des pathologies chroniques
        • Prévention et santé publique
          • vaccination, dépistage
        • Efficience de la prescription 
          • médicaments génériques
    • Objectifs ciblés
      • Exemple : augmentation du taux de dépistage du cancer du sein parmi les patientes
      • Points accordés en fonction du rapprochement de l'objectif
    • Prime maximale pour un objectif atteint à 100%
      • 9100 euros
      • En moyenne, les médecins adhérant ont reçu 5400€.
    • Les indicateurs concernés :
      • Indicateurs de procédures
        • Exemple : nombre de dosage d'HbA1c
      • Pas d'objectif de performance clinique
        • Obligation de moyens mais pas de résultats
      • Exemple : 29 indicateurs pour un médecin traitant
        • 5 indicateurs portant sur l'organisation du cabinet
        • 24 indicateurs portant sur les pratiques cliniques
          • 9 indicateurs de suivi des pathologies chroniques  
            • Diabète (HbA1c, LDLc, dépistage rétinopathie diabétique, statine, aspirine)
            • Hypertension artérielle
          • 8 indicateurs de prévention
            • Vaccination (grippe)
            • Dépistage cancers (sein, col de l'utérus)
            • Prévention de la iatrogénie (benzodiazépines, vasodilatateurs)
          • 7 indicateurs d'efficience
            • Antibiotiques
            • IPP
            • Statines
            • Anti-hypertenseurs
            • IEC/Sartans
            • Antidépresseurs
            • Antiagrégants plaquettaires
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Date: 13/03/2017

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