Item 173 - Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant (voir item 326).

Série de QI sur l'Item 173

INFECTIOLOGIE

Vous recevez en consultation un Mr.H, 62 ans pour un tableau de frissons avec pics fébriles jusqu’à 39.5 °C depuis 18 jours. Il a déjà bénéficié d’une antibiothérapie de 7 jours par amoxicilline-acide clavulanique au début des symptômes, ayant fait disparaitre la fièvre, réapparue 48h après l’arrêt de l’antibiotique. A l’interrogatoire, il vous informe que ce traitement a été motivé par « quelques diarrhées ». Il n’a pas pris d’autres traitements depuis cet arrêt, il y a 8 jours. Il ne prend pas de traitements au long cours et n’a pas d’allergies. Son seul antécédent est une cholécystectomie réalisée dans les suites d’une cholécystite lithiasique, il y a 10 ans. Examen clinique:  T° 37.4 °C. Splénomégalie ; l’auscultation pulmonaire est libre et symétrique. Souffle aortique, présent depuis l’enfance selon le patient. Pas d’adénopathies périphériques.

classification des antibiotiques

ECNI - JANVIER 2017 - Des douleurs lombaires

Interne de garde en réanimation, vous êtes appelé au service d'accueil des urgences de votre hôpital auprès d'une patiente récemment admise. Il s'agit d'une femme de 41 ans pesant 77 kg pour 1,58 m. Elle a comme principaux antécédents une hypertension artérielle, un diabète non insulino-dépendant, une insuffisance rénale stade 2, une AOMI et une allergie à la povidone iodée. Elle a été hospitalisé le mois dernier en chirurgie vasculaire pour la réalisation d'un pontage fémoro-fémoral croisé. Elle avait présenté au cours de cette hospitalisation une cystite aiguë traitée par Céfixime (OROKEN). Elle est adressé aujourd'hui par son médecin traitant devant l'apparition récente de violentes douleurs lombaires avec l'altération de l'état général fébrile. À l'examen, elle est désorientée, présente de discrètes marbrures des genoux et semble douloureuse à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Elle a été perfusée par l'équipe des urgences et a déjà reçu 1000 mL de sérum salé isotonique. Ses paramètres vitaux sont les suivants : FC = 111 / min ; PA = 75/38 mmHg ; FR = 21 / min ; SpO2 = 97% en air ambiant ; température = 39,8°C.  

ECNI - JANVIER 2017 - Tout rouge et même un peu bleu

Médecin généraliste installé en ville, vous recevez un appel à votre cabinet de la part de la maman de Thomas, 11 mois, un peu affolée : «Tout allait bien docteur, on a du monde à la maison, on était à l’apéritif et d’un coup il s’est mis à tousser, à devenir tout rouge et même un peu bleu sur les lèvres ! C’était il y a cinq minutes, mais là heureusement ça va, il respire normalement. Il est même retourné jouer avec sa soeur donc on s'inquiète moins mais ma belle-soeur a insisté pour que je vous appelle quand même».

Des douleurs lombaires

Interne de garde en réanimation, vous êtes appelé au service d'accueil des urgences de votre hôpital auprès d'une patiente récemment admise. Il s'agit d'une femme de 41 ans pesant 77 kg pour 1,58 m. Elle a comme principaux antécédents une hypertension artérielle, un diabète non insulino-dépendant, une insuffisance rénale stade 2, une AOMI et une allergie à la povidone iodée. Elle a été hospitalisé le mois dernier en chirurgie vasculaire pour la réalisation d'un pontage fémoro-fémoral croisé. Elle avait présenté au cours de cette hospitalisation une cystite aiguë traitée par Céfixime (OROKEN). Elle est adressé aujourd'hui par son médecin traitant devant l'apparition récente de violentes douleurs lombaires avec l'altération de l'état général fébrile. À l'examen, elle est désorientée, présente de discrètes marbrures des genoux et semble douloureuse à l'ébranlement de la fosse lombaire droite. Elle a été perfusée par l'équipe des urgences et a déjà reçu 1000 mL de sérum salé isotonique. Ses paramètres vitaux sont les suivants : FC = 111 / min ; PA = 75/38 mmHg ; FR = 21 / min ; SpO2 = 97% en air ambiant ; température = 39,8°C.  

Tout rouge et même un peu bleu

Médecin généraliste installé en ville, vous recevez un appel à votre cabinet de la part de la maman de Thomas, 11 mois, un peu affolée : «Tout allait bien docteur, on a du monde à la maison, on était à l’apéritif et d’un coup il s’est mis à tousser, à devenir tout rouge et même un peu bleu sur les lèvres ! C’était il y a cinq minutes, mais là heureusement ça va, il respire normalement. Il est même retourné jouer avec sa soeur donc on s'inquiète moins mais ma belle-soeur a insisté pour que je vous appelle quand même».

Un érythème douloureux

Sollicité par l'interne des urgences pour votre expertise dermatologique, vous voyez une patiente âgée de 64 ans pour un érythème douloureux de la jambe gauche.Elle a pour antécédents :- HTA- dyslipidémie- diabète de type II insulino-requérant compliqué de macro-angiopathies- AOMI avec pontage haut-poplité bas veineux inversé droit en 2006- Sténose carotidienne interne gauche à 50%, carotidienne interne droite à 64%Son traitement habituel comporte :- LASILIX (furosémide) 40 : 1 – 0 – 0- PLAVIX (clopidogrel) : 1 – 0 – 0- TAHOR (atorvastatine) 10 : 0 – 0 -1- UMULINE (insuline) NPH 46 unités le matin, 8 unités le soir- PREVISCAN (fluindione) : ¼ de cp le soir. A l’anamnèse, la patiente a été retrouvée par son infirmière à domicile avec de la fièvre et une douleur de la jambe qui l'amène à consulter aujourd’hui aux urgences.L’examen clinique aux urgences montre les lésions suivantes (cf photo) et les constantes sont les suivantes :- TA 116/87 mmHg- FC 99 bpm- T 38,8° La patiente a des frissons.

ECNI - NOVEMBRE 2016 - Le résultat de la sérologie toxoplasmose

Une femme de 34 ans, enceinte pour la première fois, à 36 SA, consulte en obstétrique par rapport à sa dernière sérologie toxoplasmose. Elle est vaccinée contre la rubéole et non immunisée contre la toxoplasmose. Elle n'a pas d'animaux à son domicile et n'a pas fait de voyage récent. Elle a pour seul antécédent une myopie. Le père est asthmatique et a de l'eczéma. Le résultat de la sérologie toxoplasmose est : IgM +, IgG -.  

Le résultat de la sérologie toxoplasmose

Une femme de 34 ans, enceinte pour la première fois, à 36 SA, consulte en obstétrique par rapport à sa dernière sérologie toxoplasmose. Elle est vaccinée contre la rubéole et non immunisée contre la toxoplasmose. Elle n'a pas d'animaux à son domicile et n'a pas fait de voyage récent. Elle a pour seul antécédent une myopie. Le père est asthmatique et a de l'eczéma. Le résultat de la sérologie toxoplasmose est : IgM +, IgG -.  

Un syndrome myélodysplasique

Madame M., 87 ans, vient aux urgences pour fièvre depuis 3 jours, une soirée de Janvier. Elle a pour principaux antécédents : un syndrome myélodysplasique, nécessitant régulièrement des transfusions en globules rouges, une hypertension artérielle traitée  (irbésartan + hydrochlorothiazide), un diabète sous glicazide. Elle est veuve, n’a pas d’enfants. Elle n’avait aucune aide à domicile jusque là. Son unique symptôme est la fièvre. A l'examen : PA 110/70mmHg, FC 108/mn, T 39.5°c, saturation 88% en air ambiant, fréquence respiratoire à 18/mn.  A l’auscultation, il existe un foyer de crépitants basal gauche.

Un syndrome myélodysplasique

Madame M., 87 ans, vient aux urgences pour fièvre depuis 3 jours, une soirée de Janvier. Elle a pour principaux antécédents : un syndrome myélodysplasique, nécessitant régulièrement des transfusions en globules rouges, une hypertension artérielle traitée  (irbésartan + hydrochlorothiazide), un diabète sous glicazide. Elle est veuve, n’a pas d’enfants. Elle n’avait aucune aide à domicile jusque là. Son unique symptôme est la fièvre. A l'examen : PA 110/70mmHg, FC 108/mn, T 39.5°c, saturation 88% en air ambiant, fréquence respiratoire à 18/mn.  A l’auscultation, il existe un foyer de crépitants basal gauche.

Carnaval

Vous recevez dans votre service le 15 janvier 2014 Mme B. 24 ans pour une découverte d’insuffisance rénale à 391 umol/L. Dans ses antécédents, on note un asthme, une maladie de Basedow diagnostiquée fin 2012 (traitée pendant 1 an par Néomercazole, relayé en novembre 2013 par du Benzylthiouracile en raison d’une pénurie nationale de Néomercazole). Une thyroïdectomie était prévue le 29 janvier 2014. La créatinine était à 61mmol/L en juin 2013 et 110mmol/L fin décembre 2013. Depuis 1 mois, elle présente une asthénie, des céphalées, une « bronchite » trainante traitée par Amoxicilline depuis 3 semaines, sans amélioration clinique ayant motivé la réalisation d’un bilan sanguin. Elle a présenté un épisode d’épistaxis spontanément résolutif.  Son traitement actuel comporte donc : Basedène, Seretide, Symbicort, Ludéal et Amoxicilline. Votre examen clinique retrouve : des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet, des crépitants pulmonaires basaux bilatéraux, une tachycardie régulière, pas de dyspnée, pas de plainte douloureuse, pas de SFU. TA 189/113, Fc 92/min, FR 19/min, Sat 98 % en air ambiant, Température 37 °C. A la Bandelette urinaire on retrouve : leuco -, nitrites -, cétones -, glucose -, sang ++, protéines +++

Lésions chez l'adolescente

Mlle G, 16 ans, vient vous voir à votre consultation car elle s'inquiète de la présence de lésions rouges apparues au niveau des cuisses. Elle n'a pas d'antécédents particuliers. Vous notez en effet quelques lésions rondes à type de papules oedémateuses, en cocardes symétriques en regard des genoux. Il n'y a pas de bulles, pas de décollements, pas de signe cutané associé.

Il faut se creuser les méninges... mais pas trop !

Interne de garde aux urgences pédiatriques d’un CHU, vous recevez le jeune Baptiste, 3 ans ½, vers 23h pour fièvre et asthénie. L’histoire clinique a débuté il y a 48h par une fièvre à 39°C et des céphalées. Secondairement sont apparus des vomissements incoercibles et une asthénie avec un enfant qui refusait de se lever. Baptiste n’a pas d’antécédent particulier et ses vaccinations, notamment contre le pneumocoque et le méningocoque, sont à jour. Les constantes à l’arrivée sont : FC = 105 bpm, TA = 110/64, FR = 22 cycles/min, SpO2 en air ambiant = 100%, température = 39,5°C. À l’examen clinique, vous retrouvez un état général altéré. Il n’y a pas de détresse hémodynamique ou respiratoire. Votre examen neurologique retrouve un enfant endormi mais réveillable à la voix, une motricité spontanée et un discours cohérent. Il existe une raideur de nuque importante ainsi qu’un signe de Kernig. Le reste de l’examen neurologique est sans particularité. L’examen cutané est normal.

Ça chauffe dans l'poumon !

Interne de pédiatrie dans un centre hospitalier de périphérie, vous êtes amené à voir au cours de votre garde le jeune Benjamin, 2 ans ½. Celui-ci est conduit aux urgences par ses parents pour douleurs abdominales, gêne respiratoire et fièvre évoluant depuis 24h. À la lecture du carnet de santé, vous apprenez que Benjamin est né a terme, n'a pas d'antécédent particulier et que ses vaccins sont à jour « même le Rota-truc, le Meningi-chose et la varicelle docteur ! ». La fiche remplie par l'IAO vous renseigne sur les constantes à l'arrivée : poids = 13,500 kg (stable), T° = 39,2°C, FC = 130 bpm, TA = 103/79, FR = 38 cycles/min, SpO2 = 97%. À l’examen clinique vous retrouvez une polypnée régulière, une auscultation pulmonaire avec des crépitants du champ droit. Il n'existe pas de troubles hémodynamique ou neurologique. Vous faites pratiquer une radiographie thoracique.

Calcul qui migre n’amasse pas mousse

Vous êtes appelé aux urgences au chevet de M Paul IPOURY, 75 ans, qui est adressé par son médecin traitant pour fièvre à 39°C et douleur abdominale en hypochondre droit.  Ses antécédents sont nombreux… -       HTA -       Dyslipidémie -       Infarctus du myocarde il y a 5 ans -       Angioplastie de l’IVA il y a 5 ans -       Triple pontage coronarien il y a 3 ans -       Fibrillation auriculaire -       Diabète de type II -       Crises de colique hépatique -       Hypothyroïdie -       Arthrose de hanche bilatérale -       Adénome de prostate opéré par RTUP -       Fracture de la diaphyse tibiale droit ostéosynthésée à l’âge de 20 ans -       Cure de hernie inguinale bilatérale coelio … et son ordonnance au diapason de son curriculum vitae : -       KARDEGIC 0-1-0 -       LASILIX -       COVERSYL 1-0-0 -       SIMVASTATINE 0-0-1 -       METFORMINE 500 1-0-1 -       VICTOZA 1,2 1-0-0 -       LEVOTHYROX 150 1-0-0 -       FORLAX 1-0-0 -       INEXIUM 20 0-0-1 -       PREVISCAN 0-0-1 -       PARACETAMOL 1g x4/j N’oublions pas de mentionner 2-3 verres de vin par jour avoués par le patient, et le paquet de cigarette quotidien… L’hémodynamique du patient est stable (TA = 110/75, FC = 95 bpm, SaO2 95%).

Le patient convulse !

Un homme de 27 ans est adressé aux urgences par son medecin traitant pour alteration de l'état générale, céphalée intense depuis 6 jours et confusion d'apparition récente < 24h. L'examen clinique communiqué par le medecin traitant met en evidence : - T° à 37,2° -un malade obnubilé repondant difficilement aux questions -une absence de syndrome méningé L'infirmière d'acceuil des urgences vous appelle car patient convulse depuis 5 min.

Douleur abdominale aiguë.

Vous accueillez aux urgences pédiatriques la petite Ryana, 2 ans, qui est amenée par son papa pour douleur abdominale aiguë.

Prescription et surveillance des antibiotiques / Pilly / 2010