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Item 173 - Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant (voir item 326).
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Mises à jour
22/09/2017
MAJ de la forme
03/11/2016
03/11/2016 : corrections mineures
19/10/2016
19/10/16 : correction erreur syntaxe
14/09/2016
14/09/2016 : - mise à jour partie antibiotique en accord avec Pilly 2016 - mise à jour traitements hépatites virales - mise à jour traitements paludisme
28/01/2016
Amélioration de la mise en page
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES
Définitions
Concentration minimale inhibitrice (CMI)
- Concentration minimale nécessaire pour inhiber in vitro la croissance bactérienne
- La CMI détermine le pouvoir bactériostatique de l’ABT / en pratique: CMB/CMI
Concentration minimale bactéricide (CMB)
- Concentration minimale laissant ≤ 0.01% de survivants d’un inoculum standardisé
- La CMB détermine le pouvoir bactéricide de l’ABT / en pratique: peu utilisé
Antibiothérapie bactéricide
- Un antibiotique est dit bactéricide si la CMI est proche de la CMB (CMI ~ CMB)
- → activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 4
Antibiothérapie bactériostatique
- ABT inhibant la croissance bactérienne aux posologies usuelles
- → activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 8-16
Spectre
- Ensemble de bactéries sur lesquelles l'antibiotiques est actif.
- Permet de choisir l'antibiotique à utiliser en probabiliste
Résistance:
- Une souche est dite sensible si CMI < [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles
- Une souche est dite intermédiaire si CMI voisine [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles
- Une souche est dite resistante si CMI > [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles
- En pratique, on définit la sensibilité de l’espèce par rapport à l’ABT
- Résistante: plus de 50% des souches sont résistantes
- Intermédiaire: [ABT] ~ CMI: succès fonction de la posologie
- Inconstamment sensible: entre 10 et 50% de souches résisantes
- Sensible: moins de 10% de souches résistantes
Index thérapeutique
- IT = dose toxique / dose thérapeutique
- Privilégier un IT élevé (moins risqué; ex: pénicillines >> aminosides)
Pharmocinétique
- absorption, biodisponibilité, diffusion, élimination
- intéret dosage pic/taux résiduel d'un antibiotique pour évaluer son efficacité / sa toxicité
Pharmacodynamique
- Décrit les modalités d'action de l'ATB sur les bactéries
- ATB concentration-dépendants :
- Nécessite très forte concentration d'ATB sur de faible durée
- Suivi : dosage du pic (concentration maximale) après administration ATB = efficacité ; taux résiduel = toxicité
- Administration 1 ou 2 fois par jours
- Aminoside +++
- ATB temps-dépendants :
- Activité dépend du temps passé à une [ABT] > CMI
- Administration plusieurs fois par jour ou en continue (IVSE)
- ß-lactamines, glycopeptides
- ATB concentration-dépendants :
Résistance des antibiotiques
Types de résistances
- acquise: résistance apparaissant après emploi de l’antibiotique chez une souche de batéries habituellement sensible à l'ATB / évolutive
- naturelle: résistance chez toutes les bactéries d’une même espèce / stable
Modalités d’acquisition de résistance +++
- Résistance par mutation chromosomique
- Rare (10-20%) / stable et spontanée
- Transfert vertical: à la descendance
- Résistance par plasmide (ou transposon)
- Fréquent (80-90%) / instable
- Transfert horizontal: entre bactéries
Mécanismes de résistance (4)
- Inactivation enzymatique
- Ex: béta-lactamase acquise par transfert de plasmide chez E.Coli (+/- BLSE)
- → acide clavulanique de l’Augmentin® inhibe la béta-lactamase
- Modification de la cible
- Ex: modification par mutation de la protéine liant la pénicilline (PLP)
- → dans les pneumocoques PSDP ou staphylcocque MétiR (SARM)
- Diminution de la perméabilité
- Ex: modification des porines de l’enveloppe par mutation génique
- → impliqué dans les résistances croisées aux β-lactamines
- Mécanisme d’efflux actif
- Ex: résistance naturelle ou acquise du pyocyanique au β-lactamines
Exemples de résistance
- Staphylococcus aureus
- Sensibilité naturelle aux pénicillines ; 95% des souches sont résistantes aux Péni G
- Majorité des souches sensibles à la Péni M (Oxacilline/Cloxacilline) = S.aureus Meti-S (SAMS)
- 20% des S.aureus hospitaliers sont résistants à toutes les β-lactamines, par modification des PLP = S.aureus Meti-R (SARM)
- Entérobactéries
- Groupe I : E. coli, P.mirabillis, Salmonella sp, Shigella
- naturellement sensibles à l'Amoxicilline
- Groupe II : K.pneumoniae, K.oxytoca, Citrobacter, Escherichia hermanii
- Résistance naturelle à l'amoxicilline mais sensible à l'Augmentin et Céphalosporines (sauf résistance acquise)
- Groupe III : Enterobacter, Morganella, Serratia, Providencia
- Résistance naturelle aux C1G, C2G, à l'amoxicilline (+ acide clavulanique) ; sensibles aux C3G
- Groupe I : E. coli, P.mirabillis, Salmonella sp, Shigella
- Listeria monocytogenes et entérocoques
- Résistance naturelle aux C3G
- Bactéries anaérobies
- Résistance naturelle aux aminosides
- Streptocoque pneumoniae
- Résistance ACQUISE contre les pénicillines (PSDP : pneumcoque à sensibilité diminuée aux pénicillines) et contre les macrolides
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Dossier Progressifs
Douleur abdominale aiguë.
Vous accueillez aux urgences pédiatriques la petite Ryana, 2 ans, qui est amenée par son papa pour douleur abdominale aiguë.
Màj: 18/08/2015
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Date: 22/09/2017
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