Item 173 - Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant (voir item 326).

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Mises à jour

22/09/2017

MAJ de la forme

03/11/2016

03/11/2016 : corrections mineures

19/10/2016

19/10/16 : correction erreur syntaxe

14/09/2016

14/09/2016 : - mise à jour partie antibiotique en accord avec Pilly 2016 - mise à jour traitements hépatites virales - mise à jour traitements paludisme

28/01/2016

Amélioration de la mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Prescrire et surveiller un traitement anti-infectieux.
    • Antibiotiques
      • Évaluer la pertinence d'une prescription d'antibiotiques.
      • Exposer les enjeux d'une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de bonne pratique clinique.
      • Préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste.
      • Connaître les principales indications thérapeutiques et les principaux effets indésirables d'au moins un représentant des familles d'antibiotiques suivantes : pénicillines du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ; associations comportant un  inhibiteur des bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ; céphalosporines de seconde et troisième générations ;  macrolides, lincosanides, aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les glycopeptides et les pénèmes.
      • Analyser les causes d'échec d'une antibiothérapie ; savoir réévaluer une antibiothérapie.
    • Antiviraux
      • Connaître les principales molécules antivirales anti Herpesviridiae.
      • Connaître les principales indications et modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe.
      • Connaître les classes d'antirétroviraux disponibles et leurs principaux effets indésirables
    • Antiparasitaires
      • Connaître les principales molécules antiparasitaires et leurs indications.
    • Antifongiques
      • Connaître les principales molécules antifongiques, leurs indications et modalités d'utilisation.
    • Bon usage des anti-infectieux
      • Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique.
      • Connaître l'impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d'émergence de la résistance aux antiinfectieux.
      • Connaître les principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d'une prescription d'anti-infectieux.
      • Connaître les recommandations de prise en charge des patients porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes.
      • Préciser les critères de choix de l'antibioprophylaxie dans le cadre chirurgical.
      • Connaître l'organisation de la lutte contre les infections associées aux soins dont la surveillance des infections du site opératoire ;
      • Expliquer les mesures de prévention des principales infections associées aux soins (voir item 4).
      • Connaître le rôle du référent en infectiologie d'un établissement.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • ABT bactéricide: CMI ~ CMB
  • Germe résistant: CMI > [ABT]
  • R: acquisition (2) / mécanimes (4)
  • Suivi: défervescence / observance
  • Si échec: traitement (3) / foyer (3) / NI (3)
  • Grossesse: cyclines / FQ / aminoside
  • C3G inactives sur listéria: amox. x2
  • Anti-pyocyanique: fortum / tazocilline
  • Aminoside: néphrotoxicité-ototoxicité
  • Sulfamides: Lyell / hémato: ac folique
  • 2 INTI + 1 IP/r si CD4 < 350/mm3
  • VHC = INFα-PEG / ribavirine 6-12mois
  • Aciclovir si PI ou ≥ 6 récurrences/an
  • Grippe: Tamiflu 5J : < 48h
  • Bilan bactério avant l’ABT
  • Réévaluation à 48H puis J7
  • Fièvre persistante = 3×3

A. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES

Définitions

Concentration minimale inhibitrice (CMI)

  • Concentration minimale nécessaire pour inhiber in vitro la croissance bactérienne
  • La CMI détermine le pouvoir bactériostatique de l’ABT / en pratique: CMB/CMI

Concentration minimale bactéricide (CMB)

  • Concentration minimale laissant ≤ 0.01% de survivants d’un inoculum standardisé
  • La CMB détermine le pouvoir bactéricide de l’ABT / en pratique: peu utilisé

Antibiothérapie bactéricide

  • Un antibiotique est dit bactéricide si la CMI est proche de la CMB (CMI ~ CMB)
  • → activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 4

Antibiothérapie bactériostatique

  • ABT inhibant la croissance bactérienne aux posologies usuelles
  • → activité intrinsèque de l’ABT = CMB/CMI = 8-16

Spectre

  • Ensemble de bactéries sur lesquelles l'antibiotiques est actif.
  • Permet de choisir l'antibiotique à utiliser en probabiliste

Résistance:

  • Une souche est dite sensible si CMI < [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles
  • Une souche est dite intermédiaire si CMI voisine [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles
  • Une souche est dite resistante si CMI > [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles 
  • En pratique, on définit la sensibilité de l’espèce par rapport à l’ABT
    • Résistante: plus de 50% des souches sont résistantes
    • Intermédiaire: [ABT] ~ CMI: succès fonction de la posologie
    • Inconstamment sensible: entre 10 et 50% de souches résisantes
    • Sensible: moins de 10% de souches résistantes

Index thérapeutique

  • IT = dose toxique / dose thérapeutique
  • Privilégier un IT élevé (moins risqué; ex: pénicillines >> aminosides)

Pharmocinétique

  • absorption, biodisponibilité, diffusion, élimination
  • intéret dosage pic/taux résiduel d'un antibiotique pour évaluer son efficacité / sa toxicité

Pharmacodynamique

  • Décrit les modalités d'action de l'ATB sur les bactéries
    • ATB concentration-dépendants :
      • Nécessite très forte concentration d'ATB sur de faible durée
      • Suivi : dosage du pic (concentration maximale) après administration ATB = efficacité ; taux résiduel = toxicité
      • Administration 1 ou 2 fois par jours
      • Aminoside +++
    • ATB temps-dépendants :
      • Activité dépend du temps passé à une [ABT] > CMI
      • Administration plusieurs fois par jour ou en continue (IVSE)
      • ß-lactamines, glycopeptides

Résistance des antibiotiques

Types de résistances

  • acquiserésistance apparaissant après emploi de l’antibiotique chez une souche de batéries habituellement sensible à l'ATB / évolutive
  • naturellerésistance chez toutes les bactéries d’une même espèce / stable

Modalités d’acquisition de résistance +++

  • Résistance par mutation chromosomique
    • Rare (10-20%) / stable et spontanée
    • Transfert vertical: à la descendance
  • Résistance par plasmide (ou transposon)
    • Fréquent (80-90%) / instable
    • Transfert horizontal: entre bactéries

Mécanismes de résistance (4)

  • Inactivation enzymatique
    • Ex: béta-lactamase acquise par transfert de plasmide chez E.Coli (+/- BLSE)
    • → acide clavulanique de l’Augmentin® inhibe la béta-lactamase
  • Modification de la cible
    • Ex: modification par mutation de la protéine liant la pénicilline (PLP)
    • → dans les pneumocoques PSDP ou staphylcocque MétiR (SARM)
  • Diminution de la perméabilité
    • Ex: modification des porines de l’enveloppe par mutation génique
    • → impliqué dans les résistances croisées aux β-lactamines
  • Mécanisme d’efflux actif
    • Ex: résistance naturelle ou acquise du pyocyanique au β-lactamines

Exemples de résistance

  • Staphylococcus aureus
    • Sensibilité naturelle aux pénicillines ; 95% des souches sont résistantes aux Péni G
    • Majorité des souches sensibles à la Péni M (Oxacilline/Cloxacilline) = S.aureus Meti-S (SAMS)
    • 20% des S.aureus hospitaliers sont résistants à toutes les β-lactamines, par modification des PLP = S.aureus Meti-R (SARM)
  • Entérobactéries
    • Groupe I : E. coli, P.mirabillis, Salmonella sp, Shigella
      • naturellement sensibles à l'Amoxicilline
    • Groupe II : K.pneumoniae, K.oxytoca, Citrobacter, Escherichia hermanii
      • Résistance naturelle à l'amoxicilline mais sensible à l'Augmentin et Céphalosporines (sauf résistance acquise)
    • Groupe III : Enterobacter, Morganella, Serratia, Providencia 
      • Résistance naturelle aux C1G, C2G, à l'amoxicilline (+ acide clavulanique) ; sensibles aux C3G
  • Listeria monocytogenes et entérocoques
    • Résistance naturelle aux C3G
  • Bactéries anaérobies
    • Résistance naturelle aux aminosides
  • Streptocoque pneumoniae
    • Résistance ACQUISE contre les pénicillines (PSDP : pneumcoque à sensibilité diminuée aux pénicillines) et contre les macrolides 
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Date: 22/09/2017

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