Item 173 - Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant (voir item 326).

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Mises à jour

22/09/2017

MAJ de la forme

03/11/2016

03/11/2016 : corrections mineures

19/10/2016

19/10/16 : correction erreur syntaxe

14/09/2016

14/09/2016 : - mise à jour partie antibiotique en accord avec Pilly 2016 - mise à jour traitements hépatites virales - mise à jour traitements paludisme

28/01/2016

Amélioration de la mise en page

Résumé

Objectifs CNCI
  • Prescrire et surveiller un traitement anti-infectieux.
    • Antibiotiques
      • Évaluer la pertinence d'une prescription d'antibiotiques.
      • Exposer les enjeux d'une utilisation des antibiotiques non conforme aux recommandations de bonne pratique clinique.
      • Préciser les critères de choix d'une antibiothérapie probabiliste.
      • Connaître les principales indications thérapeutiques et les principaux effets indésirables d'au moins un représentant des familles d'antibiotiques suivantes : pénicillines du groupe G ou V, pénicillines du groupe A ; associations comportant un  inhibiteur des bêtalactamases ; pénicillines du groupe M ; céphalosporines de seconde et troisième générations ;  macrolides, lincosanides, aminosides ; cotrimoxazole, quinolones ; les glycopeptides et les pénèmes.
      • Analyser les causes d'échec d'une antibiothérapie ; savoir réévaluer une antibiothérapie.
    • Antiviraux
      • Connaître les principales molécules antivirales anti Herpesviridiae.
      • Connaître les principales indications et modalités d'utilisation des antiviraux au cours de la grippe.
      • Connaître les classes d'antirétroviraux disponibles et leurs principaux effets indésirables
    • Antiparasitaires
      • Connaître les principales molécules antiparasitaires et leurs indications.
    • Antifongiques
      • Connaître les principales molécules antifongiques, leurs indications et modalités d'utilisation.
    • Bon usage des anti-infectieux
      • Connaître les principales situations cliniques nécessitant une documentation microbiologique.
      • Connaître l'impact écologique des anti-infectieux et les facteurs d'émergence de la résistance aux antiinfectieux.
      • Connaître les principales situations cliniques en infectiologie ne relevant pas d'une prescription d'anti-infectieux.
      • Connaître les recommandations de prise en charge des patients porteurs ou susceptibles de porter des bactéries hautement résistantes.
      • Préciser les critères de choix de l'antibioprophylaxie dans le cadre chirurgical.
      • Connaître l'organisation de la lutte contre les infections associées aux soins dont la surveillance des infections du site opératoire ;
      • Expliquer les mesures de prévention des principales infections associées aux soins (voir item 4).
      • Connaître le rôle du référent en infectiologie d'un établissement.
Recommandations
  • AFSSAPS 11 (Nitrofurantoïne)
  • AFSSAPS 11 (Péni M)
  • AFSSAPS 11 (Nizoral®)
  • AFSAPPS 11 Aminosides
  • ANSM 12 Légionellose
  • Polycopié national:
    • Pilly 2020
Mots-clés A savoir
  • ABT bactéricide: CMI ~ CMB
  • Germe résistant: CMI > [ABT]
  • R: acquisition (2) / mécanimes (4)
  • Suivi: défervescence / observance
  • Si échec: traitement (3) / foyer (3) / NI (3)
  • Grossesse: cyclines / FQ / aminoside
  • C3G inactives sur listéria: amox. x2
  • Anti-pyocyanique: fortum / tazocilline
  • Aminoside: néphrotoxicité-ototoxicité
  • Sulfamides: Lyell / hémato: ac folique
  • 2 INTI + 1 IP/r si CD4 < 350/mm3
  • VHC = INFα-PEG / ribavirine 6-12mois
  • Aciclovir si PI ou ≥ 6 récurrences/an
  • Grippe: Tamiflu 5J : < 48h
  • Bilan bactério avant l’ABT
  • Réévaluation à 48H puis J7
  • Fièvre persistante = 3×3

A. GÉNÉRALITÉS SUR LES ANTIBIOTIQUES

Définitions

Antibiotiques

  • Substances capables de détruire les bactéries ou d'en inhiber la croissance 
  • Découvert initialement chez les champignons 
  • De - en - de nouveaux ATB découverts / de + en + de résistances → utilisation rationnelle des ATB ++
  • Mode d'action = interfére avec le cycle réplicatif des bactéries → actif sur bactérie en phase de multiplciation:
    • Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne: β-lactamines, glycopeptides, fosfomycine 
    • Inhibition de la synthèse de l'ADN bactérien: quinolone, sulfamide
    • Inhibition de la synhtèse de l'ARN bactérien: rifampicine 
    • Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes: aminoside, macrolide, cycline, acide fusidique

Concentration minimale inhibitrice (CMI)

  • Concentration minimale nécessaire pour inhiber in vitro la croissance bactérienne
  • La CMI détermine le pouvoir bactériostatique de l’ABT / en pratique: CMB/CMI

Concentration minimale bactéricide (CMB)

  • Concentration minimale laissant ≤ 0.01% de survivants d’un inoculum standardisé
  • La CMB détermine le pouvoir bactéricide de l’ABT / en pratique: peu utilisé

Antibiothérapie bactéricide

  • ATB capable de détruire les bactéries aux posologies usuelles
  • ATB dit bactéricide si la CMI est proche de la CMB (CMI ~ CMB)

Antibiothérapie bactériostatique

  • ABT inhibant la croissance bactérienne aux posologies usuelles

Spectre

  • Ensemble de bactéries sur lesquelles l'antibiotiques est actif.
  • Permet de choisir l'antibiotique à utiliser en probabiliste

Index thérapeutique

  • IT = dose toxique / dose thérapeutique
  • Privilégier ATB avec un IT important (moins risqué; ex: pénicillines >> aminosides)

Pharmocinétique

  • Absorption, biodisponibilité, diffusion, élimination
  • Intérêt dosage pic/taux résiduel d'un antibiotique pour évaluer son efficacité / sa toxicité
  • Biodisponibilité après administration orale des principales classes d'ATB:
Excellente Moyenne Faible ou nulle
  1. Fluoroquinolones 
  2. Rifampicine
  3. Sulfamides
  4. Imidazolés
  5. Cotrimoxazole
  6. Cyclines

 

  1. β-lactamines
  2. Macrolides
  • Aminosides
  • Glycopeptides

 

Pharmacodynamique

  • Décrit les modalités d'action de l'ATB sur les bactéries
    • ATB concentration-dépendants :
      • Nécessite très forte concentration d'ATB sur de faible durée
      • Suivi : dosage du pic (concentration maximale) après administration ATB = efficacité 
      • Administration 1 ou 2 fois par jours
      • Aminoside +++
    • ATB temps-dépendants :
      • Activité dépend du temps passé à une [ABT] > CMI
      • Suivi: concentration résiduelle (ou à l'équilibre si administration conitune)
      • Administration plusieurs fois par jour ou en continue (IVSE)
      • ß-lactamines, glycopeptides

Résistance des antibiotiques

Types de résistances

  • acquiserésistance apparaissant après emploi de l’antibiotique chez une souche de batéries habituellement sensible à l'ATB / évolutive
  • naturellerésistance chez toutes les bactéries d’une même espèce / stable

Niveaux de sensibilité et CMI

  • Une souche est dite sensible si CMI < [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles
  • Une souche est dite intermédiaire si CMI voisine [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles
  • Une souche est dite resistante si CMI > [ABT] obtenue dans l'organisme aux posologies usuelles 

Modalités d’acquisition de résistance +++

  • Résistance par mutation chromosomique
    • Rare (10-20%) / stable et spontanée
    • Transfert vertical: à la descendance
  • Résistance par plasmide (ou transposon)
    • Fréquent (80-90%) / instable
    • Transfert horizontal: entre bactéries
  • Acquisition de résistance = effet inéluctable lors d'utilisation d'ATB
    • Dans le foyer infectieux
    • En dehors du foyer infectieux → au niveau des flores commensales 

Mécanismes de résistance (4)

  • Inactivation enzymatique de l'ATB
    • Ex: béta-lactamase acquise par transfert de plasmide chez E.Coli (+/- BLSE)
    • → acide clavulanique de l’Augmentin® inhibe la béta-lactamase
  • Modification de la cible
    • Ex: modification par mutation de la protéine liant la pénicilline (PLP)
    • → dans les pneumocoques PSDP ou staphylcocque MétiR (SARM)
  • Diminution de la perméabilité
    • Ex: modification des porines de l’enveloppe par mutation génique
    • → impliqué dans les résistances croisées aux β-lactamines
  • Mécanisme d’efflux actif
    • Ex: résistance naturelle ou acquise du pyocyanique au β-lactamines

Exemples de résistance

  • Staphylococcus aureus
    • Sensibilité naturelle aux pénicillines ; mais 95% des souches ont une résitance acquise aux péni G
    • Majorité des souches restant sensibles à la Péni M (Oxacilline/Cloxacilline) = S.aureus Meti-S (SAMS)
    • 20% des S.aureus hospitaliers sont résistants à toutes les β-lactamines (exception: ceftaroline), par modification des PLP = S.aureus Meti-R (SARM)
  • Entérobactéries
    • Groupe I : E. coli, P.mirabillis, Salmonella sp, Shigella
      • naturellement sensibles à l'Amoxicilline
    • Groupe II : K.pneumoniae, K.oxytoca, Citrobacter, Escherichia hermanii
      • Résistance naturelle à l'amoxicilline mais sensible à l'Augmentin et Céphalosporines (sauf résistance acquise)
    • Groupe III : Enterobacter, Morganella, Serratia, Providencia 
      • Résistance naturelle aux C1G, C2G, à l'amoxicilline (+ acide clavulanique) ; sensibles aux C3G
  • Listeria monocytogenes et entérocoques
    • Résistance naturelle aux C3G
  • Bactéries anaérobies
    • Résistance naturelle aux aminosides
  • BNG 
    • Résistance aux glycopeptides
  • Streptocoque pneumoniae
    • Résistance ACQUISE contre les pénicillines (PSDP : pneumcoque à sensibilité diminuée aux pénicillines) et contre les macrolides 

Bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe)

  • Bactéries hautement réssitantes à la plupart des ATB 
  • Résistance transférable à d'autres bactéries ++
  • Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et entérocoques résistances aux glycopeptides (ERG)
  • Réservoir: tube digestif, urines
  • Transmission: main, matériel et environnement
  • Dépistage par écouvillon rectal chez tous patients hospialisés avec ATCD d'hospit à l'étranger avec précautions complémentaires "contact"
  • Si dépistage + → contacter équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière
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Date: 22/09/2017

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