Item 181 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir

Dernière mise à jour le 08/02/2019 par Alexandre NAVIDI

Fiche à jour

Phases de l’inflammation : réaction locale

• Phase d’initiation = vasculaire
  • Activation locale cellulaire (PNN/Mφ) et plasmatique (complément/coag.)
  • Sécrétion de médiateurs : histamine / PF / LT / cytokines / NO
  • Vasodilatation / exsudation plasmatique et migration cellulaire
• Phase d’amplification = cellulaire
  • Sécrétion de cytokines par les macrophages (IL-1 / TNFα) puis IL-6 / IL-8
  • Synthèse hépatique de protéines inflammatoires (PRI) : CRP / orosomucoïde...
  • Production d’ions super-oxydes et de protéases : dégradation de l’agresseur
• Phase de résolution = cicatrisation
  • Réabsorption des produits toxiques de l’inflammation par certaines PRI
  • Activation des fibroblastes : synthèse et réparation des tissus lésés
  • Si chronique : succession phases destruction/réparation → perte de fonction

Points d’impact des anti-inflammatoires

• Production de prostaglandines (PG) par la cyclo-oxygénase (COX)
  • COX 1 = COX constitutive → plaquettes (TX A2) / estomac / rein (PG)
  • COX 2 = COX inductible → sécrétion de PG médiatrices de l’inflammation
• AINS ou aspirine à forte dose 
  
  • Inhibent COX 2 et COX 1 avec rapports variables (ibuprofène : 0.5 / diclofénac : 30)
  • → action anti-inflammatoire mais ES : ↑ acidité gastrique / IRA fonctionnelle, etc.
  • Remarque : aspirine à faible dose (75mg/J)
    • Inhibe COX 1 et donc ↓ thromboxane A2 → action anti-agrégante isolée
• Corticoïdes
  • Action anti-inflammatoire puissante et points d’impact multiples
  • Inhibent la production de cytokines : IL-1 / IL-6 / TNFα / PG et LT
  • Inhibition de COX-2 et des médiateurs de l'inflammation
  • Immunosupresseur / immunomodulateur
  • Anti-allergique
  • Hyperglycémiant
• Immunosupresseurs:
  • lympho-ablatifs
  • anti-métaboliques
  • inhibiteurs de l'activation cellulair
  • inhibiteurs biologiques des cytokines

Manifestations cliniques

• Signes locaux
  • Triade de l’inflammation : chaleur / rougeur / douleur + gonflement
  • En pratique : très variable : aucun n’est constant / aucun n’est spécifique
  • Remarque : la douleur peut être locale au niveau de la lésion OU diffuse (myalgies du sd pseudo-grippal via action des cytokines sur les muscles)
• Signes généraux (= sd pseudo-hgrippal)
  • Mécanisme : par action de l'IL-1 et du TNFα, cf le schéma au dessus
  • Fièvre : T ≥ 37.8°C 
  • AEG : anorexie → asthénie + amaigrissement (via anorexie + hypercatabolisme)
  • Somnolence
  • Douleurs (locales ou diffuses) : myalgies
  • SRIS (au moins 2 signes sur 4) :
    
    • T > 38°C ou < 36°C
    • FR > 20/min ou hyperventilation (PaCO2 < 32mmHg en air ambiant)
    • FC > 90/min
    • GB > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures
• Rechercher des signes de gravité (à savoir)
  • Tolérance de la fièvre : déshydratation +++ / AEG importante
  • Gravités étiologiques : choc, défaillance

Manifestations biologiques (!! si présentes : signe l'organicité des troubles)

• Hémogramme (NFS)
  • Anémie inflammatoire (si inflammation prolongée > 3S)
    • par stockage du fer dans les macrophages (donc ferritine ↑ / transferrine ↓)
    • anémie normochorme normocytaire au début
    • puis microcytaire non régénérative ssi l’inflammation persiste
  • Hyperleucocytose
    • Inconstante / oriente vers une étiologie bactérienne si neutrophile
  • Thrombocytose 
    • proportionnelle à la durée de l'inflammation / non spécifique
• C-reactive protein (CRP) 
  • Cinétique : élevée dès H6 et 1/2 vie courte donc normalisation en quelques jours
  • Résultat : CRP normale = 1 à 10 mg/L - multiplication possible jusqu’à x300 !
    
  • Non-spécifique de l'étiologie du sd inflammatoire
  • !! remarque :
    • CRP = marqueur assez spécifique de l'infection bactérienne
    • CRP normale si virale ou parasitaire (ou très très peu élevée, hors cas particulier)
• PCT :
  • biomarqueur de l'inflammation (infection sévère +++)
  • oriente vers une étiologie bactérienne, parasitaires, ou fongiques
  • augmente dès H3
• Fibrinogène
  • Cinétique : pic entre J5 et J7 / normalisation en 3-4S
  • Résultat : fibrinogène normal = 2 à 4 g/L - multiplication x2 à 3
  • Remarque : si VS ↑ avec fibrinogène normal = fausse VS haute ! (cf supra)
• Électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP)
  • Albumine
  • α1 = α1-anti-chymotrypsine (α1CT) + orosomucoïde + α1AT
    
    • ↓ si cirrhose (foie marche pas)
    • ↑ si SN ou Sd inflammatoire (hypoalb ds les 2 cas = foie s’hyperactive)
  • α2 = haptoglobine et céruléoplasmine
    
    • Idem α1
  • β = Transferrine + CRP
    
    • cirrhose : formation d’un pont entre β et γ
    • ↑ si SN ou Sd inflammatoire
  •   γ = Ig G, M, A, D, E
• Bilan martial
  

  	Fer sérique	Transferrine	Ferritine
  Carence martiale	↓	↑	↓
  Syndrome inflammatoire	↓	N ou ↓	↑

• Autres protéines de la réaction inflammatoire
  • Haptoglobine / orosomucoïde : pic entre J2 et J4 / taux x2 à 4
  • Sérum amyloïde A (SAA) : élévation rapide et importante / N = 1-10 mg/L
• Vitesse de sédimentation (VS) : très mauvais marqueur qui tend à disparaître
  • Principe
    • Explore la capacité des GR à former des rouleaux (qui sédimentent plus vite)
    • Mesure la hauteur en mm de plasma au-dessus des hématies qui ont sédimentées
    • Si inflammation : ↑ du fibrinogène = formation de rouleaux et donc VS ↑ (car hématies sont plus lourdent et sédimentent plus vite)
    • Mesure à H1, H2, H24 (seule H1 est importante en pratique)
  • Résultats
    • Normale : VS < 20-30mm à H1 (+++)
      • VS < âge / 2 chez l'homme
      • VS < (âge +10) / 2 chez la femme
    • D'où les facteurs de variation : sexe (F > H) / âge élevé
  • !! Limites d’interprétation
    • = Facteurs modifiant la capacité de sédimentation en dehors du fibrinogène (en dehors du sd inflammatoire)

•  Protéines négatives de l'inflammation :
  • diminuent au cours de l'inflammation (!!)
  • albumine / pré-albumine / transferrine
  En pratique : 
  • CRP : reflète l'instant
  • VS : reflète les jours précédents
• Devant une VS élevée avec une CRP normale
  • Éliminer une cause simple : grossesse / anémie / insuffisance rénale / hyperTG
  • Demander : électrophorèse des protéines plasmatiques (EPP) +++
  • Pour rechercher une hyper-gammaglobulinémie
    • Monoclonale : MGUS / hémopathie lymphoïde (myélome) / connectivite
    • Polyclonale : infections (virale / parasitaire) / M. auto-immunes / hépatopathie

Complications de l'inflammation chronique

• Anémie
• Dénutrition
• Amylose AA
• Athérome et petit surrisque de thrombose