Item 182 - Hypersensibilités et allergies chez l'enfant et l'adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

Définitions

• Hypersensibilité
  • Symptômes objectivement reproductibles
  • Provoqués par l’exposition :
    • à un stimulus défini
    • à une dose tolérée par des individus sains
  • On distingue :
    • Hypersensibilié allergique (mécanisme immunologique prouvé)
      • Médiée par les IgE 
        • Atopique : rhinite allergique / asthme / allergies alimentaires / allergies professionnelles 
        • NON atopique : piqures d'insectes / helmintes / médicaments...
      • Non médiée par les IgE
        • Lymphocyte T / éosinophile / IgG / autres
    • Hypersensibilité NON allergique
• Atopie
  • Prédisposition hériditaire à produire des IgE
  • Atopie = FDR des manifestations d'hypersensibilité immédiate
• Allergie
  • Réaction d’hypersensibilité de mécanisme immunologique
    • IgE-dépendant (type I)
    • Non IgE-dépendant (type II / III / IV)
• Sensibilisation 
  • Présence d'un test cutané positif à un allergène 
  • SANS préjuger d'une réaction clinique quelconque 
  • On peut donc être sensibilisé mais NON allergique !!
• Allergène 
  • Antigènes capables d'induire une réaction d'hypersensibilité allergique 
  • Pneumallergènes : allergènes aéroportés inhalés ou en contact avec les yeux 
    • Per-annuels (responsables de symptômes per-annuels), le + souvent d'intérieur :
      • Acariens et blattes
      • Phanères d'animaux : chien chat, rongeurs 
      • Moisissures 
    • Saisonniers, le + souvent d'extérieur :
      • Pollens d'arbres
      • Pollens de graminées (ubiquitaires)
      • Pollens d'herbacées 
  • Trophallergènes : allergènes alimentaires impliqués dans des réactions d'allergie alimentaire 
  • Allergènes professionnels : allergènes présents sur les lieux de travail

Épidémiologie

• Pathologie fréquente +++ : 
  • Prévalence atopie : 30 à 40% de la population a au - un test cutané positif en France
  • Allergies aux venins d'hyménoptères :
    • 10 à 40% de la population sensibilisé / 0,3 à 7,5% présente une réaction systémique 
    • Peut être responsable d'anaphylaxie sévère / mortalité faible 
  • Allergies alimentaires :
    • 10 à 41% des choc anaphylactiques sont dus à une allergie alimentaire 
    • Allergènes les + frq :
      • Le lait avant 6M
      • L'oeuf +++, arachide, lait de vache, moutarde, morue de 5M à 15 ans
      • Arachide après 3 ans ++
      • Fruits à coque, certains fruits, crustacés, soja chez l'adulte
  • Hypersensibilité médicamenteuse :
    • 7% la population générale 
    • Potentiellement responsable d'anaphylaxie sévère ++
    • La plupart des décès d'origine anaphylactique sont d'étiologie médicamenteuse !!
• Facteurs de risque environnementaux :
  • Modification habitudes alimentaires 
  • Tabagisme passif
  • Environnement allergénique 
  • Pollution atmosphérique 
  • Théorie hygiéniste : lien entre la baisse des contacts infectieux et augmentation M allergiques / auto-immunes
• Asthme :
  • 1,5 milliards d'euros par an
  • Mortalité en baisse constante mais encore 1000 décès/an 
  • + importante chez les + défavorisés socio-économiquemnent 
  • Nombreux sont évitables ++ :
    • Absence de TTT de fond
    • Mauvaise observance
    • Mauvaise gestion crise d'asthme 

Classification de Gell et Coombs

• Hypersensibilité de type I = immédiate (physiopathologie : cf. infra)
  • = hypersensibilité immédiate à médiation humorale (IgE) = atopie 
    
  • Comprend:
    • Asthme atopique / rhinite allergique
    • Dermatite atopique / urticaire
    • Conjonctivite atopique
    • Allergie alimentaire (cacahuètes, amandes...)
    • Anaphylaxie
• Hypersensibilité de type II = cytotoxique liée aux anticorps 
  • = hypersensibilité médiée par les IgG ou les IgM
  • Ces anticorps reconnaissent un allergène et se fixent sur une cellule cible 
  • Activation complément / phagocytose → destruction cellule cible 
  • Comprend :
    • Cytopénie médicamenteuse  
    • Rejet aigu de greffe (réaction GVH)
    • Vascularites : Wegener / MPA / Goodpasture
    • Myasthénie / syndrome de Lambert-Eaton
• Hypersensibilité de type III = à complexes immuns
  • = hypersensibilité médiée par les PNN et complexes Ac-Ag
  • Ces complexes se déposent dans les tissus → inflammation et activation complément 
  • Comprend :
    
    • Pneumopathies d’hypersensibilité (PHS)
    • Vascularites de la cryoglobuline
    • Maladie sérique 
• Hypersensibilité de type IV = retardée
  • = hypersensibilité médiée par les lymphocytes T qui reconnaissent un allergène
  • → réaction cytotoxique 48-72h après 
  • Formation d'un granulome épithélioïde giganto-cellulaire
  • Comprend :
    
    • Eczéma de contact
    • Certaines toxidermies 

Mécanismes des hypersensibilités de type I et IV

• Réaction d’hypersensibilité immédiate à médiation humorale (IgE) = atopie
  • Phase de sensibilisation (« contact préparant ») asymptomatique 
    • = 1er contact avec l’Ag : les lymphocytes B synthétisent des IgE
    • → IgE se fixent par leurs récepteurs sur les PN basophiles et mastocytes tissulaires
  • Phase effectrice (« contact déclenchant »)
    • = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → l'allergène est reconnu par les IgE qui se trouvent à la surface des mastocytes et des polynucléaires basophiles
    • Dégranulation des PNB/mastocytes = libération d’histamine (et PAF, LT, PG...) → bronchoconstriction / vasodilatation avec œdème et hypersécrétion muqueuse / extravasation, etc. → symptômes cliniques 
    • Activation de cette cascade inflammatoire explique persistance de ces anomalies 
    • Traitement de cette phase : anti-histaminiques ++
• Réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire
  • Pénétration de l’allergène (haptène) = fixation sur c. de Langerhans
  • Phase de sensibilisation : activation des LT spécifiques
  • Phase d’expression : si réintroduction de l’allergène (ex: eczéma de contact)

Physiopathologie de l'asthme allergique (grande similutide pour la rhinite allergique)

• Interaction gènes-environnement 
  • M polygénique / risque pour un enfant de développer un asthme :
    • 10% en l'absence d'ATCD chez les parents
    • 25% si 1 parent est asthmatique 
    • + de 50% si les 2 parents sont asthmatiques 
  • Facteurs environnementaux 
    • 2 principaux : infections virales / sensibilisation pneumallergènes
    • Egalement l'exposition au tabac depuis la conception / la pollution de l'air intérieur...
  • Le même patrimoine génétique conduit à l'expression de la rhinite / asthme selon l'environnement 
  • Mécanismes associant polymorphisme génétique et facteurs épigénétiques 
• Anomalies de voies aériennes 
  • Inflammation de type TH2 dans les voies aériennes :
    • Production de cytokines TH2 (IL-4, IL-5, IL-13) par LT helper et LT de type 2
    • Sous l'influence de l'IL-4 et 13 → commutation isotypique des LB vers production IgE
  • Anomalies structurales = remodelage bronchique :
    • Anomalies épithélium bronchique 
    • Epaississement de la membrane basale 
    • Hyperperméabilité vasculaire avec oedème bronchique 
    • Hyperplasie et hypertrophie des cellules musculaires lisses
    • Le tout participant à l'obstruction bronchique par :
      • Epaississement de la paroi
      • Obstruction de la lumière liée à une hypersécrétion de mucus 
  • Réaction d'hypersensibilité immédiate à IgE (cf. supra)