Item 184.1 - Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite.

Dernière mise à jour le 15/03/2019 par David Sulman

Fiche à jour

Définitions

• Atopie =aptitude de certains indicidus a developper une reaction d'hypersensibilité immediate vis à vis d'allergenes communs de l'environnement: taux d'IGE specifique elevés et/ou un ou plusieurs tests cutanés positifs pour divers allergenes.
• Allergène = Ag induisant la prodution d’IgE chez un sujet atopique
• Hypersensibilité de type 1 = immédiate = médiée par les IgE
• Allergie : manifestations cliniques que developpent les patients sensibles à un allergène. Mais un patient sensiblilisé peut rester totalement asymptomatique !! / "pas d'allergie sans symptome"
• Terrain atopique : transmission héréditaire de l'atopie 

Classification de Coombs

• Type 1: Immédiate,  IgE
  • rhinite et asthme / APLV
• Type 2: Réaction de cytotoxicité, médiée par les IgG ou IgM
  • cytopénie médicamenteuse
• Type 3: Réaction de complexes immuns
  • PHS / PR
• Type 4: Retardée, médiée par les LT
  • dermatite de contact, allergies médicamenteuses, PHS

Epidémiologie

• !! Trés fréquente, 30 à 40% de la population générale est atopique : problème de santé publique
  • rappel : l'asthme coute environ 1.5 milliards d'euros par an à la collectivité
• Facteurs de risque
  • Composante génétique : Atcd familiaux d’atopie
  • Composante environnementale :
    • Tabagisme passif
    • Modification des habitudes alimentaires : augmentation de la consommation d'allergènes alimentaires
    • Effet protecteur de l'allaitement maternel prolongé (> 3 mois)
    • Polution atmosphérique
    • Environnement riche en allergène

Physiopathologie

• Mécanismes immunitaires de l’allergie (type 1)
  • Phase de sensibilisation (« contact préparant »)
    • = 1er contact avec l’Ag : les lymphocytes B synthétisent des IgE
    • → IgE se fixent par leur Fc sur les PNB et mastocytes tissulaires
  • Phase effectrice (« contact déclenchant »)
    • = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → se fixe sur les IgE
    • Dégranulation des PNB/mastocytes = libération d’histamine (et PAF, LT, PG..)
    • Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc.
• Atteintes de l’hypersensibilité de type 1 (atopie)
  • Respiratoire : poumon = asthme / nez = rhinite
  • Dermato : urticaire / oedème de Quincke / eczéma atopique
  • Ophtalmo : conjonctivite atopique
  • Digestive : allergie alimentaire (cacahuète, amandes..)
  • Systémique : choc anaphylactique

Examen clinique

• Terrain : « atopique »
  • Autres atteintes atopiques : urticaire / conjonctivite / digestive..
  • Recherche d’allergènes +++: atmosphérique / de contact / professionnel
  • Remarque : eczéma de contact: hyperSe de type 4 mais associée à type 1
• Asthme
  • Crise d’asthme = 4 signes cardinaux
    • Sifflement expiratoire (Wheezing)
    • Toux sèche ou productive
    • Dyspnée à répétition
    • Oppression thoracique
  • Evolutivité : chronique / depuis l’enfance
  • Gravité de la crise = DEP
  • Allergènes à évoquer :
    • janvier à avril : pollens d'arbre (bouleau/cypres/frene)
    • mai à juillet : pollens de graminées (dactyle/phléole++)
    • per-annuel : acariens / blattes / moisissures / animaux domestiques++
• Rhinite allergique
  • Signes fonctionnels = 5 signes cardinaux
    • Prurit nasal
    • Anosmie-hyposmie
    • Rhinorrhée
    • Eternuements en salve
    • Obstruction nasale
  • Classification
    • Rhinite intermittente : symptomes < 4 jours/S ou pendant < 4S
    • Rhinite persistante : symptomes > 4 jours/S et pendant > 4S
  • Evaluer le retentissement sur la qualité de vie +++
    • sommeil / activité professionnelle ou scolaire
• Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
  • ex- "alvéolite allergique extrinsèque "
  • Exposition professionnelle ++ : moisissures (fermier) / déchets aviaires (éleveur)
  • Signes fonctionnels : fièvre avec frissons / anamnèse (« fièvre du lundi »)
  • Signes physiques : crépitants bilatéraux sans hippocratisme digital
• Choc anaphylactique
  • Etiologies : aliments / venins hyménoptères / latex / médocs
  • Hypoperfusion périphérique et CV : marbrures ++ / extrémités froides +/- oligurie / hypoTA / vasoplégie / tachycardie / malaise
  • Signes cliniques ORL : oedème sous cutané / dyspnée inspiratoire / signes de luttes respiratoire supra-sternaux / dysphonie
  • Signes abdominaux : diarrhée / douleurs diffuses / vomissements
  • Signes cutanés : prurit / flush / urticaire

Examens complémentaires

• Tests cutanés = prick tests +++
  • Méthode de référence +++
  •  Modalités
    • sur face antérieure de l’avant-bras / sur peau saine
    • injection de l’allergène suspecté en intra-dermique
    • avec contrôles négatif (solvant) et positif (histamine)
  • Résultat : lecture à 15min (cf immédiat) → test positif si
    • diamètre de la papule de l’allergène > 3mm par rapport au témoin négatif
    • ou diamètre > 50% du témoin positif
  • !! Remarques
    • Pas de patch-test : car hyperSe de type 1 (atopie) et non type 4 (de contact)
    • Limites d’interprétation
      • si test positif sans symptome→ sujet atopique et sensibilisé à l’allergène donné
      • Allergène n’est pas forcément celui responsable des symptômes
  • Effets secondaires : rares et en général benins :
    • Réaction locale étendue / urticaire généralisée
    • Réaction anaphylactique rarissime
  • Contre-indication :
    • Prise d'anti-histaminique (faux-négatifs) : arret 4 jours avant les tests
    • Prise de béta-bloquants (contre-indication relative)
    • Poussée d'eczéma
    • Asthme instable
    • Grossesse
  • Précautions de réalisation
    • Médecin ou IDE sous surveillance médicale
    • A distance de toute évènement aigu
    • Matériel d'urgence disponible
• Tests de provocation : diagnostic de certitude
  • Dangereux : a évaluer au cas par cas
  • Principe : reproduire la réaction allergique en contact avec l'allergène suspecté
  • Technique :
    • En milieu hospitalier spécialisé
    • Etroite surveillance
    • Administration d'une solution allergénique
    • Par voie locale ou générale
  • Résultats : la survenue des symptômes pose le diagnostic
  • CI :
    • idem prick test
    • Maladie cardio-vasculaire non équilibrée
    • TVO avec VEMS < 70%
• Tests biologiques: !! jamais de diagnostic de certitude
  • NFS = hyperéosinophilie
    • Féquemment associée à une atopie mais inconstante
    • Plutôt pour sévérité d’un asthme (si PNE > 1000/mL)
  • Dosage des IgE sériques totales
    • Taux élevé (>150UI/mL) souvent retrouvé
    • Mais absent dans 30% des allergies documentées : ni sensible ni spécifique
    • FP :
      • tabagisme actif
      • Infection virale récente
      • Parasitose
    • Trois indications :
      • Aspergillose bronchio-pulmonaire allergique (ABPA)
      • Bilan pré-thérapeutique avant anti-IgE (asthme++)
      • Chez l'enfant < 3 ans : argumenter le dg atopique
  • Dosage des IgE sériques spécifiques (++)
    • Tests de type Phadiatop® : permettent d’identifier un allergène parmi un panel
    • Indiqué si discordance entre l’allergène suspecté à l’interro et les prick-tests
    • Moins sensible que les prick test
  • Dosage de l'histamine :
    • aucune indication dans l'asthme ou la rhinite
  • Dosage de la tryptase sérique :
    • Protéase mastocytaire, augmentée dans le sang en cas de dégranulation importante
    • Confirme la nature anaphylactique d'un choc
    • Aucun intérèt dans l'asthme et la rhinite
    • Doit etre dosé précocément
• +/- autres examens complémentaires
  • Pour l’asthme: EFR = TVO réversible par β2-mimétiques (cf Asthme et rhinite.)
  • Pour la rhinite: examen ORL en cas de rhinite persistante / EFR pour recherche un asthme "muet"
• Remarque: hyperSe de type 3 (non atopique)
  • Bilan pour la pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
    • Imagerie : Sd interstitiel + alvéolaire / granulomes distaux / zones de piégeage
    • EFR : !! TVO associé (cf granulome dans les bronches = obstruction)
    • Biologie : sérodiagnostic par dosage des précipitines (Se mais pas Sp)
    • Fibroscopie
      • LBA : alvéolite à prédominance de lymphocytes CD8 > CD4
      • Biopsie : granulome giganto-épithéloïde distal