Item 184.1 - Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite.
Dernière mise à jour le 15/03/2019 par David Sulman
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15/03/2019

Mise à jour majeure selon référentiels de pneumologie,pédiatrie et recommandations: - Ajout de la classification de Coombs parfois citée - Rappel : l'asthme coute environ 1.5 milliards d'euros par an à la collectivité - Mise en visibilité de l’acronyme PAREO pour les signes cliniques de rhinite - Tryptase sérique doit être dosée précocement et confirme nature - anaphylactique d’un choc - supérieur à 3 mm par rapport au témoin négatif dans le prick test et non positif++ - Ajout d’un paragraphe sur les précautions de réalisation d’un prick test - Si prick-test positif sans symptôme c’est une sensibilisation - Ajout du fait qu’il n’y a pas d’allergie sans symptôme - Ajout des allergènes à évoquer selon saison dans l’asthme - Aucun effet des anti histaminiques dans l’asthme - Ajout des effets secondaires des anti histaminiques de première génération - Ajout des deux temps de l’immunothérapie spécifique - Ajout de la mastocytose comme contre indication à l’immunothérapie - Ajout de la surveillance immédiate de 30 minutes post injection pour immunothérapie - Ajout des indications de dosage d’IgE totales - Les IgE spécifiques sont moins sensibles que les tests cutanés++ - Ajout de l’âge minimum pour immunothérapie - Ajout des EFR dans le bilan de la rhinite à la recherche d’asthme sous-jacent - Ajout d’un chapitre sur le choc anaphylactique avec les données recommandées par la HAS notamment sur les posologies et les mesures recommandées à associer au traitement - Ajout des signes de choc anaphylactique

20/07/2017

Modif minime mise en page

19/04/2016

Item revu et conforme au collège de pneumologie

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
  • Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.
  • Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
  • Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Atopie = hypersensibilité de type 1
  • Médiation humorale / IgE / immédiate
  • Asthme (4): GINA / TVO réversible
  • Rhinite (6): intermittente / persistante
  • PHS: Sd interstitiel / fibroscopie-LBA
  • Tests cutanés = prick-test / ID / 15m
  • Recherche / éviction allergène
  • Education du patient
  • Déclaration en MP si besoin

Généralités

Définitions

  • Atopie =aptitude de certains indicidus a developper une reaction d'hypersensibilité immediate vis à vis d'allergenes communs de l'environnement: taux d'IGE specifique elevés et/ou un ou plusieurs tests cutanés positifs pour divers allergenes.
  • Allergène = Ag induisant la prodution d’IgE chez un sujet atopique
  • Hypersensibilité de type 1 = immédiate = médiée par les IgE
  • Allergie : manifestations cliniques que developpent les patients sensibles à un allergène. Mais un patient sensiblilisé peut rester totalement asymptomatique !! / "pas d'allergie sans symptome"
  • Terrain atopique : transmission héréditaire de l'atopie 

Classification de Coombs

  • Type 1: Immédiate,  IgE
    • rhinite et asthme / APLV
  • Type 2: Réaction de cytotoxicité, médiée par les IgG ou IgM
    • cytopénie médicamenteuse
  • Type 3: Réaction de complexes immuns
    • PHS / PR
  • Type 4: Retardée, médiée par les LT
    • dermatite de contact, allergies médicamenteuses, PHS

Epidémiologie

  • !! Trés fréquente, 30 à 40% de la population générale est atopique : problème de santé publique
    • rappel : l'asthme coute environ 1.5 milliards d'euros par an à la collectivité
  • Facteurs de risque
    • Composante génétique : Atcd familiaux d’atopie
    • Composante environnementale :
      • Tabagisme passif
      • Modification des habitudes alimentaires : augmentation de la consommation d'allergènes alimentaires
      • Effet protecteur de l'allaitement maternel prolongé (> 3 mois)
      • Polution atmosphérique
      • Environnement riche en allergène

Physiopathologie

  • Mécanismes immunitaires de l’allergie (type 1)
    • Phase de sensibilisation (« contact préparant »)
      • = 1er contact avec l’Ag : les lymphocytes B synthétisent des IgE
      • → IgE se fixent par leur Fc sur les PNB et mastocytes tissulaires
    • Phase effectrice (« contact déclenchant »)
      • = 2nd contact avec l’Ag (maintenant allergène) → se fixe sur les IgE
      • Dégranulation des PNB/mastocytes = libération d’histamine (et PAF, LT, PG..)
      • Stimulation des R-H1 par histamine → bronchoC / vasoD / extravasation, etc.
  • Atteintes de l’hypersensibilité de type 1 (atopie)
    • Respiratoire : poumon = asthme / nez = rhinite
    • Dermato : urticaire / oedème de Quincke / eczéma atopique
    • Ophtalmo : conjonctivite atopique
    • Digestive : allergie alimentaire (cacahuète, amandes..)
    • Systémique : choc anaphylactique

Diagnostic

Examen clinique

  • Terrain : « atopique »
    • Autres atteintes atopiques : urticaire / conjonctivite / digestive..
    • Recherche d’allergènes +++: atmosphérique / de contact / professionnel
    • Remarque : eczéma de contact: hyperSe de type 4 mais associée à type 1
  • Asthme
    • Crise d’asthme = 4 signes cardinaux
      • Sifflement expiratoire (Wheezing)
      • Toux sèche ou productive
      • Dyspnée à répétition
      • Oppression thoracique
    • Evolutivité : chronique / depuis l’enfance
    • Gravité de la crise = DEP
    • Allergènes à évoquer :
      • janvier à avril : pollens d'arbre (bouleau/cypres/frene)
      • mai à juillet : pollens de graminées (dactyle/phléole++)
      • per-annuel : acariens / blattes / moisissures / animaux domestiques++
  • Rhinite allergique
    • Signes fonctionnels = 5 signes cardinaux
      • Prurit nasal
      • Anosmie-hyposmie
      • Rhinorrhée
      • Eternuements en salve
      • Obstruction nasale
    • Classification
      • Rhinite intermittente : symptomes < 4 jours/S ou pendant < 4S
      • Rhinite persistante : symptomes > 4 jours/S et pendant > 4S
    • Evaluer le retentissement sur la qualité de vie +++
      • sommeil / activité professionnelle ou scolaire
  • Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
    • ex- "alvéolite allergique extrinsèque "
    • Exposition professionnelle ++ : moisissures (fermier) / déchets aviaires (éleveur)
    • Signes fonctionnels : fièvre avec frissons / anamnèse (« fièvre du lundi »)
    • Signes physiques : crépitants bilatéraux sans hippocratisme digital
  • Choc anaphylactique
    • Etiologies : aliments / venins hyménoptères / latex / médocs
    • Hypoperfusion périphérique et CV : marbrures ++ / extrémités froides +/- oligurie / hypoTA / vasoplégie / tachycardie / malaise
    • Signes cliniques ORL : oedème sous cutané / dyspnée inspiratoire / signes de luttes respiratoire supra-sternaux / dysphonie
    • Signes abdominaux : diarrhée / douleurs diffuses / vomissements
    • Signes cutanés : prurit / flush / urticaire

Examens complémentaires

  • Tests cutanés = prick tests +++
    • Méthode de référence +++
    •  Modalités
      • sur face antérieure de l’avant-bras / sur peau saine
      • injection de l’allergène suspecté en intra-dermique
      • avec contrôles négatif (solvant) et positif (histamine)
    • Résultat : lecture à 15min (cf immédiat) → test positif si
      • diamètre de la papule de l’allergène > 3mm par rapport au témoin négatif
      • ou diamètre > 50% du témoin positif
    • !! Remarques
      • Pas de patch-test : car hyperSe de type 1 (atopie) et non type 4 (de contact)
      • Limites d’interprétation
        • si test positif sans symptome→ sujet atopique et sensibilisé à l’allergène donné
        • Allergène n’est pas forcément celui responsable des symptômes
    • Effets secondaires : rares et en général benins :
      • Réaction locale étendue / urticaire généralisée
      • Réaction anaphylactique rarissime
    • Contre-indication :
      • Prise d'anti-histaminique (faux-négatifs) : arret 4 jours avant les tests
      • Prise de béta-bloquants (contre-indication relative)
      • Poussée d'eczéma
      • Asthme instable
      • Grossesse
    • Précautions de réalisation
      • Médecin ou IDE sous surveillance médicale
      • A distance de toute évènement aigu
      • Matériel d'urgence disponible
  • Tests de provocation : diagnostic de certitude
    • Dangereux : a évaluer au cas par cas
    • Principe : reproduire la réaction allergique en contact avec l'allergène suspecté
    • Technique :
      • En milieu hospitalier spécialisé
      • Etroite surveillance
      • Administration d'une solution allergénique
      • Par voie locale ou générale
    • Résultats : la survenue des symptômes pose le diagnostic
    • CI :
      • idem prick test
      • Maladie cardio-vasculaire non équilibrée
      • TVO avec VEMS < 70%
  • Tests biologiques: !! jamais de diagnostic de certitude
    • NFS = hyperéosinophilie
      • Féquemment associée à une atopie mais inconstante
      • Plutôt pour sévérité d’un asthme (si PNE > 1000/mL)
    • Dosage des IgE sériques totales
      • Taux élevé (>150UI/mL) souvent retrouvé
      • Mais absent dans 30% des allergies documentées : ni sensible ni spécifique
      • FP :
        • tabagisme actif
        • Infection virale récente
        • Parasitose
      • Trois indications :
        • Aspergillose bronchio-pulmonaire allergique (ABPA)
        • Bilan pré-thérapeutique avant anti-IgE (asthme++)
        • Chez l'enfant < 3 ans : argumenter le dg atopique
    • Dosage des IgE sériques spécifiques (++)
      • Tests de type Phadiatop® : permettent d’identifier un allergène parmi un panel
      • Indiqué si discordance entre l’allergène suspecté à l’interro et les prick-tests
      • Moins sensible que les prick test
    • Dosage de l'histamine :
      • aucune indication dans l'asthme ou la rhinite
    • Dosage de la tryptase sérique :
      • Protéase mastocytaire, augmentée dans le sang en cas de dégranulation importante
      • Confirme la nature anaphylactique d'un choc
      • Aucun intérèt dans l'asthme et la rhinite
      • Doit etre dosé précocément
  • +/- autres examens complémentaires
    • Pour l’asthme: EFR = TVO réversible par β2-mimétiques (cf Asthme et rhinite.)
    • Pour la rhinite: examen ORL en cas de rhinite persistante / EFR pour recherche un asthme "muet"
  • Remarque: hyperSe de type 3 (non atopique)
    • Bilan pour la pneumopathie d’hypersensibilité (PHS)
      • Imagerie : Sd interstitiel + alvéolaire / granulomes distaux / zones de piégeage
      • EFR : !! TVO associé (cf granulome dans les bronches = obstruction)
      • Biologie : sérodiagnostic par dosage des précipitines (Se mais pas Sp)
      • Fibroscopie
        • LBA : alvéolite à prédominance de lymphocytes CD8 > CD4
        • Biopsie : granulome giganto-épithéloïde distal
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Date: 15/03/2019

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