Item 184.2 - Asthme et rhinite.
Dernière mise à jour le 08/10/2019 par Célia CHARLIER
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Mises à jour

08/10/2019

Mise à jour avec le collège de pneumologie 2017 pour la partie adulte (référence : cours en ligne sur le site CEP) - Ajout et correction de quelques éléments d’épidémiologie - Ajout des autres mécanismes dans la partie physiopathologie (AINS, effort…) - Ajout d’une ligne sur les situations utiles au DEP (urgence, diag asthme pro, adaptation thérapeutique…) - Ajout de quelques lignes sur le diagnostic de sévérité (évaluable après 6-12 mois uniquement) - Ajout d’une conclusion à la partie diagnostic (diag posé sur éléments cliniques ET confirmés par paraclinique) - Ajout d’une partie définition et contexte dans la partie exacerbation - Rajout de quelques lignes sur certains médicaments dans la partie traitements non médicamenteux - Ajout des indications à orienter vers un pneumologue Mise à jour de la partie pédiatrique avec le collège de pédiatrie 2017 (7e édition) : - Précisions ajoutées dans la partie définition - Création d’un paragraphe épidémiologie et d’un paragraphe évolution - Ajout dans la partie diagnostic des éléments de suspicion diagnostiques et de définition - Création d’une partie sur les diagnostics différentiels (éléments douteux + tous les différents diagnostics différentiels) - Ajout d’un tableau sur les EFR + une ligne sur l’interprétation de l’enquête allergologique + ajout des noms des tests multiallergéniques - Ajout de quelques examens complémentaires à effectuer selon le contexte (TDM thoracique, endoscopie…) - Création d’un paragraphe sur l’évolution du retentissement clinique avec mise à jour des 2 tableaux du collège (GINA 2017 avec une distinction selon l’âge) - Ajout des objectifs dans la partie traitement - Ajout des indications des CSI selon l’âge - Réorganisation et ajouts d’informations sur les autres traitements dans la partie traitement de fond + ajout du nouveau schéma de stratégie thérapeutique - Création d’un paragraphe sur la planification du suivi - Ajout des objectifs de l’éducation thérapeutique - Ajout des critères de sévérité - Réorganisation de la partie crise d’asthme avec ajout d’une définition, clinique, paraclinique... - Ajout des anticholinergiques de synthèse dans les crises d’asthme sévère - Ajout de précision concernant le mode d’administration des BDCA - Ajout des différents types de CTC et des traitements non recommandés/CI - Ajout du schéma thérapeutique de la gestion de la crise d’asthme chez l’enfant

10/06/2018

MAJ avec CEP 2017.

08/10/2016

08/10/16 : modification modalités vaccination anti pneumococciques

09/09/2016

Mise à jour de la physiopathologie (CEP) Mise à jour de l'asthme de l'enfant (Bourrillon) : définition, indication de l'enquête allergologique, EFR selon l'âge et bilan biologique. Ajout des facteurs de risque d'asthme aigu grave chez l'enfant. Ajout du tableau d'évaluation de la gravité d'une crise d'asthme chez l'enfant. Mise à jour de la classification de la sévérité avec traitement de fond adapté. Mise à jour du traitement de crise selon la gravité. Ajout des méthodes d'inhalation selon l'âge. Ajout des critères de retour à domicile et surveillance des CSI.

17/04/2016

Item revu et conforme au programme

19/11/2014

Corrections mineures

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer la physiopathologie de l'asthme et de la rhinite.
  • Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l'enfant et chez l'adulte.
  • Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
  • Identifier le caractère professionnel d'une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Asthme du nourrisson: ≥ 3 épisodes
  • Atopie / HRB / inflammation / TVO
  • Siffle / dyspnée / oppression / toux
  • SdG: terrain / resp. / circ. / neuro / C
  • TVO: spirométrie VEMS/CVF ↓
  • Réversible: VEMS + 200ml et + 12%
  • Test à la métacholine: HRB / < 20mg
  • GDS: SdG si normo ou hypercapnie
  • Bilan allergologique: prick-tests (IgE)
  • Cl°: crises: DEP / asthme: fréquence
  • A domicile: β2m inhalation 2x/10min
  • 1. N: O2 + salbutamol 5mg/20min x3
  • 2. Ajout anti-Ch. 0.5mg 1x/2 en nébulisation + corticoïdes 2mg/kg/24h
  • 3. REA / β2 + corticoïdes IV +/- IOT
  • Traitement de fond: CSI +/- β2AL selon stade
  • CSI à dose minimale efficace / MA
  • Exacerbation: corticoT 7J 0.5 / Kiné
  • Cs à 2M si instauration / EFR 1x/an
  • Autosurveillance par le patient: DEP
  • Arrêt du tabac / substitution
  • Recherche facteur déclenchant
  • Recherche signes de gravité (5)
  • DEP < 60% = exacerbation grave
  • Classifications Asthme GINA 2015 (2)
  • Education du patient / MHD
  • Reprendre traitement/éduP au décours
  • Déclaration en ALD/MP si besoin
  • Kinésithérapie respiratoire

A. ASTHME

Généralités

Définitions

  • Asthme
    • Maladie inflammatoire chronique conduisant à des modifications des voies aériennes inférieures (VAI) associant:
      • Symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux)
      • +  Obstruction des voies aériennes potentiellement réversible 
    • Symptômes + obstruction = variables dans le temps et en intensité
  • HRB (hyperréactivité bronchique)
    • Bronchoconstriction exagérée quand exposit° à stimuli mécanique (air sec) / pharmaco (métacholine)
  • Symptômes d'asthme
    • gêne respiratoire, dyspnée, sifflements, oppression thoracique, toux
    • durée brève
  • Exacerbation d'asthme = "poussées" de la maladie d'asthme
    • ↑ progressive des symptômes d’asthme + obstruction bronchique  (Ø de retour à la N, ↑fréquence/intensité/résistance aux ttt)
    • nécessitant une modification thérapeutique (↑ des β2m ou cure de corticothérapie)

Epidémiologie

  • Fréquentp = 6% de la population en France = 3.5M (10% d’asthme sévère) /  Prévalence rhinite allergique: 24% / Prévenance rhinite chez asthmatique = 80 %
  • Couteux : problème de santé publique: coût = 7000 euros/an/patient / côut global=1,5milliards d'euro/an(!) / causes de nombreux absentéismes ++
  • Grave : mortalité = 1000 décès/an en France  (tend à diminuer)

Physiopathologie

  • Interaction gènes-environnement
    • Rencontre entre susceptibilité génétique et facteurs environnementaux 
    • Maladie polygénique (> 100 gènes)
    • Facteurs environnementaux : infection virale, pneumallergènes, tabac, pollution, particules de diesel
  • Au niveau cellulaire = mécanismes allergiques
    • Réaction d’hypersensibilité immédiate = type 1
      • Phase de sensibilisation = 1er contact avec Ag → IgE spécifiques
      • Phase effectrice = 2nd contact: allergène: mastocytes → histamine
  • Au niveau bronchique = mécanismes obstructifs
    • Diminution du calibre bronchique : bronchoconstriction
      • par HRB + oedème + hyperproduction de mucus
      • → sibilants expiratoires et TVO aux EFR
    • Inflammation chronique donc obstruction permanente
      • Réaction immunitaire Th2 : IL4, IL5 et IL13 en jeu
      • Remodelage bronchique : remplacement des cellules ciliées par des cellules caliciformes
      • Activation des fibres nerveuses : contraction du muscle lisse 
  • Autres mécanismes 
    • Asthme induit par l’exercice : hyperventilation provoque une deshydratation et un refroidissement des bronches d'où la libération de médiateurs inflammatoires
    • Hypersensibilité à l'aspirine et aux AINS : non allergique, réaction pharmacologique liée à un excès de synthèse de médiateurs inflammatoires (ex :  leucotriènes)
    • Irritants inhalés : mécanismes mal connus / pourraient inclure une cytotoxicité, activation des récepteurs cellulaires de l’immunité et  réponse macrophagique secondaire à la phagocytose des irritants

Facteurs de risque +++

  • Facteurs intrinsèques = terrain
    • Hérédité (maladie polygénique) : antécédents familiaux d’asthme (10% si Ø atcd fam ; si 1 parent⇒ risque=25 % ; si les 2 parents⇒ >50%)
    • Atopie : retrouvée dans 3/4 des cas
    • HRB : hyper-réactivité bronchique (100% des asthmes)
    • Sexe : masculin chez l’enfant / féminin après 50ans
  • Facteurs extrinsèques = environnementaux (interaction gène⇔environnement)
    • les 2 principaux = sensibilisation aux pneumallergenes + infections virales
    • Toxiques : tabagisme ++ / pollution  (biocombustibles)/ médicaments (BB / AINS)
    • Allergènes : domestiques / atmosphériques / professionnels / alimentaires
  • Facteurs aggravants
    • Obésité / infections virales sévères avant 3ans / Exercice / RGO / hypersensibilité à l'aspirine, aux AINS
    • SAOS / Rhinite - sinusite chronique ++ / insuffisance cardiaque gauche 

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain : Atopie : rhinite / conjonctivite / urticaire / allergies digestives
    • Prise : médicamenteuse / alimentaire / toxique : allergène potentiel +++
    • Si asthme connu : évaluation de la sévérité (charge thérapetique nécessaire pour contrôler l'asthme)
    • Anamnèse :
      • plusieurs symptômes / évolution paroxystique / aggravation la nuit ou au réveil / réversible / déclenché par des irritants
      • rechercher facteur de décompensation (à savoir)
        • Traitement : observance ++ / technique d'inhalation / compréhension de la différence entre traitement de fond et traitement de crise
        • Prise médicamenteuse : béta-bloquant / AINS / aspirine/ prise excessive de BDCA (>1 flacon/mois)
        • Environnement : tabagisme actif ou passif +++ / cannabis / exposition à un allergène (professionnel, loisir) / exposition à des polluants toxiques/irritants
      • recherche FDR d'exacerbation d'asthme / FDR de décès par asthme (cf. infra)
    • Signes fonctionnels
      • En inter-critique : classiquement aucun signe fonctionnel +++
      • Symptômes d’asthme (4) :
        • Sifflement expiratoire (wheezing / réversible)
        • Dyspnée à répétition
        • Oppression thoracique
        • Toux (sèche ou productive)
  • Examen physique
    • Signes positifs d’asthme
      • En inter-critique : examen physique normal +++
      • Pendant les symptômes d’asthme : sibilants expiratoires bruyants à l’auscultation
    • Retentissement : signes de gravité de symptômes d’asthme (à savoir)
      • Terrain : pathologie chronique / nourrisson < 3M / asthme sévère (traitement maximal)
      • Respiratoires : signes de lutte / hypoxémie / cyanose / hypercapnie / sueurs-HTA
      • Hémodynamiques : ICD aiguë / TRC > 3s / PAs < 90mmHg / marbrures
      • Neurologiques : encéphalopathie hypercapnique / confusion / astérixis / GCS
      • Critères GINA →  grave si :
        • DEP < 60%
        • [SpO2 < 90%  / FR > 30/min / FC > 120/min]
        • [↓ sibilants / RP / mots / orthopnée / agitation]
        • [PaO2 < 60mmHg / PaCO2 > 45mmHg]
    • Débit expiratoire de pointe (DEP) (PCZ)
      • Modalités
        • ambulatoire / par débitmètre / ≥ 5-6ans / en urgence devant tout symptôme d'asthme
        • Utile si : situation d'urgence / diagnostic asthme professionnel / auto-surveillance de l'obstruction bronchique par le patient notamment lors des changements thérapeutiques
        • valeur « normale » varie selon sexe / âge / taille; en général = 300-500 L/min
      • Résultats
        • Evaluation de la gravité : exacerbation grave si DEP < 60% de la normale
        • Asthme aigu grave (AAG) si DEP < 30% de la valeur théorique
        • Confirme le caractère asthmatique si DEP + ≥ 20% après bronchoD

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif
    • Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++
      • SpirométrieVEMS/CVF < 70% = trouble ventilatoire obstructif (TVO)
      • Courbes débit-volume : elles seront concaves vers le haut
      • Test de réversibilité : (CEP)
        • réversibilité partielle : ↑ du VEMS après β2m ≥ 12% ET +200mL
        • réversibilité complète : normalisation du VEMS/CVF (>70%) ET du VEMS (>80% de la valeur prédite)
      • Mesure des volumes pulmonaires statiques : CPT = normale (~ 6L)
      • Test de diffusion au DLCO : normal
    • Test de provocation bronchique à la métacholine : recherche une HRB
      • Indication : suspicion asthme à l'interrogatoire mais pas de TVO à l'état basal 
      • Modalités
        • Réalisé au cours des EFR / !! CI: obstruction nasale ou BPCO (PCZ)
        • Principe : inhalation d’une dose croissante de métacholine (bronchoC)
        • → détermination du PD20 = dose pour diminuer le VEMS de 20%
      • Résultats
        • Si dose (PD20) ≤ 20mg/mL → hyper-réactivité bronchique (HRB)
        • !! Asthme implique HRB (100%) mais HRB n’implique pas asthme
  • Pour évaluation du retentissement : si exacerbation sévère
    • GDS artériels +++ : hypoxémie et hypocapnie / si normo ou hypercapnie = SdG
    • Radiographie thorax : recherche foyer / distension / pneumothorax, etc.
    • Bilan infectieux : NFS-CRP +/- hémocultures si fébrile
  • Pour diagnostic étiologique
    • Rechercher un asthme allergique = bilan allergologique
      • Recherche « acharnée » de l’allergène à l’interrogatoire / amélioration si éviction
      • Prick-tests (= tests cutanés): positifs si diamètre > 3mm à 15min
      • Dosage des IgE sériques spécifiques (RAST): si pricks-tests douteux seulement
      • DEP sur le lieu de travail / EFR avant-après arrêt de travail +++ (ECN 05)
    • Rechercher une forme clinique particulière
      • Examens complémentaires selon orientation clinique (cf infra)
  • Pour éliminer un diagnostic différentiel
    • Radio thorax inspiration et expiration +++ : éliminer CE / pneumopathie / OAP, etc.
      • Tend à être remplacée par une TDM thoracique !
    • Test de la sueur : si suspicion de mucoviscidose chez l’enfant
  • Diagnostic de sévérité 
    • Notion de sévérité de l'asthme = caractère chronique de l'asthme / Pas évaluable d’emblée
    • Implique la nécessité d'un suivi régulier et d'une évaluation répétée du niveau de contrôle de l’asthme  : sur une période de temps de 6 à 12 mois, elle est évaluée par la charge thérapeutique nécessaire pour contrôler l’asthme

Conclusion

  • Diagnostic d'asthme est
    • suspecté à partir des données anamnestiques : caractère variable et réversible des manifestations cliniques
    •  ET affirmé par les données fonctionnelles respiratoires

Formes cliniques

  • Asthme allergique atopique (« forme classique » +++)
    • Dans 3/4 des asthmes de l’enfant et 2/3 de ceux de l’adulte
    • +/- sévère selon la fréquence des exacerbations d’asthme: cf stades GINA infra
    • Rechercher allergène + prick-tests (mais le plus souvent pas retrouvé)
  • Asthme professionnel
  • Asthme du nourisson
    • Définition : ≥ 3 épisodes de dyspnée expiratoire avec sibilants avant 2ans
    • → en pratique : asthme si 3ème épisode de bronchiolite du nourrisson
  • Toux équivalent d’asthme (TEA)
    • Pas de vrais crises sifflantes mais toux chronique (>3S)
  • Asthme d’effort
    • Fréquent chez sportifs de haut niveau et chez l’enfant
    • Bronchospasme d’environ 10min après un effort intense en air froid et sec
  • Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)  = aggravation d’un asthme connu par exposition à Aspergillus fumigatus
    • TDM Tx = DDB proximales / infiltrats disparaissant rapidement sous CSI
    • Sérologie anti-aspergillaire / IgE sériques / Prick-test spécifique / ECBC mycologie
  • Syndrome de Widal
    • Asthme allergique + polypose nasosinusienne + allergie à l’aspirine
  • Maladie de Churg & Strauss
  • Asthme sévère (= « asthme difficile »)
    • Définition : asthme difficile si nécessité
      • Fortes doses de CSI (> 1000μg/j) et/ou corticothérapie orale permanente
    • CAT : vérifier les facteurs de décompensation de l’asthme +++ (cf infra)
      • Traitement ; allergène/irritants ; médicaments ; co-morbidités
    • Si aucun retrouvé → rechercher un diagnostic associé
      • ABPA : TDM Tx / sérologie aspergillaire / IgE / prick-test spécifique
      • Churg & Strauss : ANCA / TDM Tx (infiltrat) / neuropathie à chercher
      • Rhinite / sinusite : TDM sinus + consultation ORL systématique

Diagnostics différentiels

  • !! « Tout ce qui siffle n’est pas asthme » : dyspnée sifflante dès que ↓ calibre des VAS
  • Diagnostic différentiel clinique (pas de TVO) :
    • dysfonction des cordes vocales
    • syndrome d'hyperventilation
  • Diagnostic différentiel clinique et fonctionnel (mais TVO n'est pas réversible) :
    • maladies des voies aériennes :
      • BPCO / bronchectasies / mucoviscidose / bronchiolites constrictives (maladies système, post-greffe, primitives) / dysplasie bronchopulmonaire 
    • autres : corps étranger / tumeurs trachéo-bronchiques / insuffisance cardiaque 
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Date: 08/10/2019

Mise à jour avec le collège de pneumologie 2017 pour la partie adulte (référence : cours en ligne sur le site CEP) - Ajout et correction de quelques éléments d’épidémiologie - Ajout des autres mécanismes dans la partie physiopathologie (AINS, effort…) - Ajout d’une ligne sur les situations utiles au DEP (urgence, diag asthme pro, adaptation thérapeutique…) - Ajout de quelques lignes sur le diagnostic de sévérité (évaluable après 6-12 mois uniquement) - Ajout d’une conclusion à la partie diagnostic (diag posé sur éléments cliniques ET confirmés par paraclinique) - Ajout d’une partie définition et contexte dans la partie exacerbation - Rajout de quelques lignes sur certains médicaments dans la partie traitements non médicamenteux - Ajout des indications à orienter vers un pneumologue Mise à jour de la partie pédiatrique avec le collège de pédiatrie 2017 (7e édition) : - Précisions ajoutées dans la partie définition - Création d’un paragraphe épidémiologie et d’un paragraphe évolution - Ajout dans la partie diagnostic des éléments de suspicion diagnostiques et de définition - Création d’une partie sur les diagnostics différentiels (éléments douteux + tous les différents diagnostics différentiels) - Ajout d’un tableau sur les EFR + une ligne sur l’interprétation de l’enquête allergologique + ajout des noms des tests multiallergéniques - Ajout de quelques examens complémentaires à effectuer selon le contexte (TDM thoracique, endoscopie…) - Création d’un paragraphe sur l’évolution du retentissement clinique avec mise à jour des 2 tableaux du collège (GINA 2017 avec une distinction selon l’âge) - Ajout des objectifs dans la partie traitement - Ajout des indications des CSI selon l’âge - Réorganisation et ajouts d’informations sur les autres traitements dans la partie traitement de fond + ajout du nouveau schéma de stratégie thérapeutique - Création d’un paragraphe sur la planification du suivi - Ajout des objectifs de l’éducation thérapeutique - Ajout des critères de sévérité - Réorganisation de la partie crise d’asthme avec ajout d’une définition, clinique, paraclinique... - Ajout des anticholinergiques de synthèse dans les crises d’asthme sévère - Ajout de précision concernant le mode d’administration des BDCA - Ajout des différents types de CTC et des traitements non recommandés/CI - Ajout du schéma thérapeutique de la gestion de la crise d’asthme chez l’enfant