Item 186 - Fièvre prolongée.
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13/05/2017

MAJ Collège de médecine interne

11/04/2016

MAJ bilan paraclinique

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les principales causes d’une fièvre prolongée et savoir développer l’enquête étiologique. 
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • définition
  • bilan clinique de 1ère et 2ème intention
  • fièvre sous antibio
  • séro VIH
  • porte d'entrée
  • examen clinique++
  • signes de gravité
  • tuberculose
  • paludisme
  • porte d'entrée infectieuse
  • examen général
  • iatrogénie

Généralités

Définitions

  • Fièvre prolongée (FP) classique
    • Température ≥ 38°C à plusieurs reprises)
    • Durée ≥ 3 semaines
    • Absence de diagnostic après des investigations appropriées : 3J en hospitalisation ou 3 consultations)
  • FP nosocomiale 
    • Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient hospitalisé sans infection à l'admission
    • Pas de diagnostic après 3J d'investigations
  • FP du patient neutropénique
    • Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient neutropénique (PNN < 500 /mm3)
    • Pas de diagnostic après 3J d'investigations
  • FP du patient VIH
    • Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient VIH
    • Durée ≥ 4S en ambulatoire ou ≥ 3J en hospitalisation
    • Pas de diagnostic après 3J d'investigations
  • Définition différente chez l'enfant : durée variable selon l'âge
  • Caractéristique de la fièvre 
    • Intermittente : fièvre avec pics et retours à la normale entre deux pics
    • Récurrente : accès répétés survenant de manière régulière, début et fin brutaux, apyréxie entre les accès
    • Rémittente : fièvre irrégulière, oscillante avec une température subnormale le matin et élevée le soir
    • Hectique : fièvre sans rythme, désarticulée, avec profonde altération de l’état général 
    • En plateau : fièvre élevée, stable 
    • Ondulante : accès fébriles à début et fin progressifs alternant avec des phases d’apyrexie

Contexte de découverte 

  • Asymptomatique : au cours d'un bilan systématique
  • Symptomatique
    • bilan de pathologie générale (constante générale)
    • sur point d'appel clinique (infectieux++, rhumatologique)
    • bilan d'altération de l'état général (cancer++)

Epidémiologie

  • 10 % des cas sans cause retrouvée

Physiopathologie 

  • Déréglement du centre hypothalamique

Etiologies

Chez l'adulte

  • Infections : 15%
    • Bactériennes +++
      • Endocardites en particulier du coeur droit ou à HC négatives (Cf Endocardite infectieuse)
      • Foyers infectieux profonds, abcès : rein, foie, rate, prostate (personne âgée), osseux (enfant), ORL, dentaire
      • Tuberculose en particulier miliaire ou extra-pulmonaire
      • Intracellulaires : fièvre Q, brucellose, rickettsiose, salmonellose, yersiniose, bartonellose
      • Thrombophlébite suppurée
      • Fièvre canalaire : voies urinaires, système digestif (diverticulite, sigmoïdite), voies biliaires (cancer sous-jacent++)
      • Infections sur matériel : pacemaker, sonde U, cathéter vasculaire, prothèse orthopédique ou vasculaire
      • Maladie de Whipple 
    • Virales
      • Primo-infection CMV
      • EBV
      • VIH et infections opportunistes
      • Hépatites B et C
    • Parasitaires
      • Toxoplasmose (femme enceinte++)
      • Paludisme (zone d'endémie+++)
      • Leishmaniose
      • Bilharziose
      • Trypanosomiase
    • Fongiques
      • Candidose, cryptococcose,
      • Histoplasmose (patient VIH++)
      • Aspergillose
  • Néoplasies : 7 % 
    • Cancers solides : rein, foie, pancréas, poumon, colon
    • Hémopathies : lymphomes, leucémies, myélome, myélodysplasies, histiocytose, Castleman
    • Syndrome paranéoplasique
  • Maladies inflammatoires non infectieuses : 22 %
    • Connectivites : Lupus, polymyosite, Syndrome de Gougerot Sjögren, polychondrite atrophiante
    • Vascularites : Artérite à cellules géantes, Takayasu, PAN, vascularites à ANCA, Behçet
    • Granulomatoses : sarcoïdose, Crohn, RCH
    • Fièvres auto-inflammatoires : Fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS, CAPS, Déficit en mévalonate kinase
    • Rhumatisme inflammatoire : PR, SPA
    • Autres : maladie de Still / Fibroses rétropéritonéales
  • Autres: 4 %
    • Endocrinopathies : Basedow, thyroïdites, phéochromocytome
    • Thromboses veineuses profondes +++
    • Hématomes profonds 
    • Fièvres médicamenteuses : allergie et effet indésirable (antibio, IEC, neuroleptique, (rarement chronique pour Sd malin des neuroleptiques...) POP ++, Tout médicament si chronologie compatible.
    • Fièvres neurogènes centrales
    • Fièvre habituelle : femmes jeunes / obsession de la température / T° rarement > 38°C / Pas de syndrome inflammatoire
    • Fièvre simulée ou factice / Thermo-Pathomimie / Syndrome de Münchhausen
    • Dysrégulation thermique autonome (femme jeune post-virose+++)
    • Hépatite alcoolique
  • Sans diagnostic : 51 % !!

Chez l'enfant 

  • Mêmes causes mais fréquence variable selon les pathologies 
    • Infectieux : fréquence des viroses, otites, EBV
    • Tumoral : fréquence des leucémies, sarcome d'Ewing
  • + particularités
    • Déshydratation
    • Kawasaki
  • Pathologies hors programme (très nombreuses et rares pour la plupart...) : fièvre familiale méditerranéenne, Castleman, CINCA, Marshall, etc.

Fièvre persistante sous antibio 

  • Traitement inefficace
    • Défaut d’observance  
    • Spectre inadapté
    • Mauvaise diffusion : Foyer profond (abcès, infection canalaire) ou inaccessible (Os, prostate, cerveau+++)
    • Posologie / Interaction (CMI, poids du patient)
    • Durée inadaptée
    • Germe résistant (acquis ou connus, SARM+++)
  • Foyer secondaire à distance (endocardite et spondylodiscite+++)
  • Persistante de la porte d’entrée (intertrigo, matériel, foyer dentaire)
  • TVP ou EP associée
  • Iatrogénie (allergie ou effet indésirable de l'antibio : β-lactamine+++)
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Date: 13/05/2017

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