Item 186 - Fièvre prolongée.

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Mises à jour

13/05/2017

MAJ Collège de médecine interne

11/04/2016

MAJ bilan paraclinique

Résumé

Objectifs CNCI
  • Connaître les principales causes d’une fièvre prolongée et savoir développer l’enquête étiologique. 
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • définition
  • bilan clinique de 1ère et 2ème intention
  • fièvre sous antibio
  • séro VIH
  • porte d'entrée
  • examen clinique++
  • signes de gravité
  • tuberculose
  • paludisme
  • porte d'entrée infectieuse
  • examen général
  • iatrogénie

Généralités

Définitions

  • Fièvre prolongée (FP) classique
    • Température ≥ 38°C à plusieurs reprises
    • Durée ≥ 3 semaines
    • Absence de diagnostic après des investigations appropriées : 3J en hospitalisation ou 3 consultations
  • FP nosocomiale 
    • Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient hospitalisé sans infection à l'admission
    • Pas de diagnostic après 3J d'investigations
  • FP du patient neutropénique
    • Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient neutropénique (PNN < 500 /mm3)
    • Pas de diagnostic après 3J d'investigations
  • FP du patient VIH
    • Fièvre ≥ 38°C à plusieurs reprises chez patient VIH
    • Durée ≥ 4S en ambulatoire ou ≥ 3J en hospitalisation
    • Pas de diagnostic après 3J d'investigations
  • Définition différente chez l'enfant : durée variable selon l'âge
  • Exploration minimale à réaliser pour rentrer dans la défnition d'une FP :
    • Examen clinique complet
    • Examens biologiques
      • NFS-plaquettes
      • Bilan de coagulation
      • VS / CRP
      • Iono, urée-créatinine, CPK, LDH
      • EPS
      • FAN / FR
    • Examens microbiologiques 
      • Hémocultures avant toute ATB
      • ECBU
      • Sérologie EBV / CMV / VIH 
      • IDR
    • Examens morphologiques
      • Radiographie thoracique
      • Echo abdomino-pelvienne 
  • Caractéristique de la fièvre 
    • Intermittente : fièvre avec pics et retours à la normale de + de 15 jours entre deux pics 
      • Sujets + jeunes / absence de diagnostic dans + de 50% / pronostique + favorable que dans une FP classique 
    • Récurrente : accès répétés survenant de manière régulière, début et fin brutaux, apyréxie entre les accès
    • Rémittente : fièvre irrégulière, oscillante avec une température subnormale le matin et élevée le soir
    • Hectique : fièvre sans rythme, désarticulée, avec profonde altération de l’état général 
    • En plateau : fièvre élevée, stable 
    • Ondulante : accès fébriles à début et fin progressifs alternant avec des phases d’apyrexie

Contexte de découverte 

  • Asymptomatique : au cours d'un bilan systématique
  • Symptomatique
    • bilan de pathologie générale (constante générale)
    • sur point d'appel clinique (infectieux++, rhumatologique)
    • bilan d'altération de l'état général (cancer++)

Epidémiologie

  • 50 % des cas sans cause retrouvée (10% dans ECN Pilly)

Etiologies

Chez l'adulte

  • Infections (15%, en diminution) → à évoquer en priorité car frq et TTT spécifique et efficace ++
    • Bactériennes +++
      • Endocardites en particulier du coeur droit ou à HC négatives (Cf Endocardite infectieuse)
      • Foyers infectieux profonds, abcès : rein, foie, rate, prostate (personne âgée), osseux (enfant), ORL, dentaire
      • Tuberculose en particulier miliaire ou extra-pulmonaire
      • Intracellulaires : fièvre Q, brucellose, rickettsiose, salmonellose, yersiniose, bartonellose
      • Thrombophlébite suppurée
      • Fièvre canalaire : voies urinaires, système digestif (diverticulite, sigmoïdite), voies biliaires (cancer sous-jacent++)
      • Infections sur matériel : pacemaker, sonde U, cathéter vasculaire, prothèse orthopédique ou vasculaire
      • Maladie de Whipple 
        • Rare / Maladie multiviscérale due à une infection par Tropheryma whipplei
        • Triade : fièvre polongée / arthralgies / diarrhée chronique avec amaigrissement 
        • Autres: uvéite / endocardite ...
      • Bactéries fréquemment impliquées : brucellose, rickettiose, salmonellose, yersiniose, bartonellose, fièvre Q...
    • Virales
      • Primo-infection CMV
      • EBV
      • VIH et infections opportunistes
      • Hépatites B et C
    • Parasitaires
      • Toxoplasmose (femme enceinte++)
      • Amoebose hépatique
      • Paludisme (zone d'endémie+++)
      • Leishmaniose viscérale
      • Bilharziose
      • Trypanosomiase
    • Fongiques
      • Candidose, cryptococcose,
      • Histoplasmose (patient VIH++)
      • Aspergillose
  • Néoplasies (7 %, en diminution)
    • Cancers solides : rein, ovaire, foie, pancréas, poumon, colon, thyroïde, neuroblastome chez l'enfant
    • Hémopathies : lymphomes, leucémies, myélome, myélodysplasies, histiocytose, Castleman
    • Syndrome paranéoplasique
  • Maladies inflammatoires non infectieuses (22 %, en augmentation) :
    • Connectivites : Lupus, polymyosite, Syndrome de Gougerot Sjögren, polychondrite atrophiante
    • Vascularites : Artérite à cellules géantes (5 à 10% des FP ; + de 40% des FP en médecine interne), Takayasu, PAN, vascularites à ANCA, Behçet
    • Granulomatoses : sarcoïdose, Crohn, RCH
    • Fièvres auto-inflammatoires :
      • FP intermittente avec syndrome inflammatoire dès l'enfance / adolescence  
      • +/- douleurs abdo / arthralgies / myalgies / signes cutanés 
      • Notion d'ATCD familiaux ++
      • Fièvre méditerranéenne familiale = maladie périodique
        • La + fréquente des fièvres auto-inflammatoires héréditaires monogéniques
        • Populations du pourtour méditerranéen ++ / débute avant 20 ans dans 85% des cas
        • Fièvre intermittente de 36h + arthralgies + sérites +/- signes cutanés 
        • Diagnostic : clinique + analyse génétique révélant le + svt 2 mutations du gène MEFV
        • TTT : colchicine +/- anti-IL1 dans les formes réfractaires
      • TRAPS
      • CAPS
      • Déficit en mévalonate kinase
    • Rhumatisme inflammatoire : PR, SPA
    • Autres : 
      • Maladie de Still
        • Sujet de - de 40 ans
        • AEG avec fièvre hectique, parfois intermittenten, svt très élevée, vespérale ++ / arthralgies / pharyngite 
        • Eruption cutanée maculo-papuleuse, saumonée, pseudo-urticarienne NON prurigineuse
        • Syndrome inflammatoire ++ / cytolyse hépatique / hyperferritinémie avec baisse de la fraction glycosylée 
        • TTT : AINS et corticothérapie / anti-IL1, anti-IL6R ou anti-TNFα dans les cas réfractaires
      • Fibroses rétropéritonéales
      • Arthropathies microcristallines 
  • Autres: 4 %
    • Endocrinopathies : Basedow, thyroïdites, phéochromocytome
    • Thromboses veineuses profondes +++
    • Hématomes profonds 
    • Fièvres médicamenteuses (frq ++) : 
      • Tous les médicaments doivent être interrompus avant d'entreprendre un bilan systématique de FP !!
      • Divers mécanismes : altération thermorégulation / action pharmacologique / réaction idiosyncrasique / réaction d'hypersensibilité
      • Survient en général entre 7 et 28 jours après l'introduction du médicament mais possible jusqu'à 1 an ++
      • Diagnostic d'élimination  ++ / Hyperéosinophilie inconstante (20% des cas)
      • Principaux médicaments en cause : antibiotiques, anti-épileptiques, anti-arythmiques...
      • Penser au DRESS syndrome → grave ++ / évolution possible vers une défaillance multiviscérale et le décès
    • Fièvres neurogènes centrales
    • Fièvre habituelle : 
      • Femmes jeunes / obsession de la température
      • T° rarement > 38°C / Pas de syndrome inflammatoire
    • Fièvre simulée ou factice (2% des FP) :
      • Thermo-Pathomimie :
        • Prise de T° falsifiée (bénifices secindaires ++) 
        • Prise de T° sur urines venant d'être émises peut mettre en évidence discordance
      • Syndrome de Münchhausen :
        • Contexte psy / profession paramédicale ++
        • Injection de substances pyrogènes ++ → suppurations itératives 
        • Flore blactérienne polymicrobienne (=/= furonculose et abcès cutanés à Staph)
    • Dysrégulation thermique autonome :
      • Femme jeune post-virose +++
      • T° ne dépasse pas 38°C avec examen clinique normal / PAS de syndrome inflammatoire biologique
      • Evolution bénigne / PAS d'investigations supplémentaires
    • Hépatite alcoolique
  • Sans diagnostic : 51 % !!

Chez l'enfant 

  • Mêmes causes mais fréquence variable selon les pathologies 
    • Infectieux : fréquence des viroses, otites, EBV
    • Tumoral : fréquence des leucémies, sarcome d'Ewing
  • + particularités
    • Déshydratation
    • Kawasaki
  • Pathologies hors programme (très nombreuses et rares pour la plupart...) : fièvre familiale méditerranéenne, Castleman, CINCA, Marshall, etc.

Fièvre persistante sous antibio 

  • Traitement inefficace
    • Défaut d’observance  
    • Spectre inadapté
    • Mauvaise diffusion : Foyer profond (abcès, infection canalaire) ou inaccessible (Os, prostate, cerveau+++)
    • Posologie / Interaction (CMI, poids du patient)
    • Durée inadaptée
    • Germe résistant (acquis ou connus, SARM+++)
  • Foyer secondaire à distance (endocardite et spondylodiscite+++)
  • Persistante de la porte d’entrée (intertrigo, matériel, foyer dentaire)
  • TVP ou EP associée
  • Iatrogénie (allergie ou effet indésirable de l'antibio : β-lactamine+++)
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Date: 13/05/2017

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