Item 192 - Polyarthrite rhumatoïde

Dernière mise à jour le 10/02/2018 par Eloi Debourdeau

Définition

• Polyarthrite rhumatoïde (PR): rhumatisme inflammatoire chronique diffus ⇒ synovite inflammatoire = lésion élémentaire causant la destruction articulaire
• !! Remarque: c’est une maladie auto-immune / fait partie des connectivites (cf Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.)

Epidémiologie

• PR = le plus fréquent des rhumatismes chroniques / prévalence : 0,3 à 0,8% de la population adulte
• Âge moyen de début de la maladie : 50 ans / début précoce si entre 15 et 30 ans / début tardif si > 70 ans
• Sex-ratio : X3 chez la femme < 60 ans ; > 60 ans sex ratio s'atténue pour être égal à 1 vers 70 ans.

Physiopathologie

• Facteur déclenchant
  • Inconnu / possible auto-Ag (collagène ?) ou Ag exogène (B ou virus)/ réaction inflammatoire non spé
  • Favorisée par terrains génétiques (HLA-DR4, atcd familiaux de PR)
  • Tabagisme / Stéroïdes sexuels (Femmes >> Hommes)
• Phase d'initiation
  • Mécanisme de déclenchement du processus patho inconnu
  • 1er événement : inflammation locale aspécifique / accumulation de monocytes/macrophages produisants des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNFα, IL-6)
• Phase de recrutement et inflammation
  • Activation des macrophages → recrutement des LT et PNN → présentation via le CMH de peptides antigéniques par les macrophages aux LT
  • Amplification de la réponse immunitaire par les LT CD4+ (cascades cytokiniques) → amplification de l'inflammation locale → destruction tissulaire
• Rôle des cytokines
  • Rôle pathogénique clé
  • Déséquilibre local entre
    • cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNFα, IL-6)
    • et cytokines anti-inflammatoires (IL-10, IL-13, IL-4, récepteurs solubles du TNFα) présentes en quantité insuffisante.
  • Action cytokines inflammatoires
    • → favorisent angiogenèse (VEGF), prolifération cellulaire
    • → augmentent afflux lymphocytes, PNN, macrophages
    • → augmentation de la réponse inflammatoire
• Rôle des lymphocytes B
  • Activés par les LT CD4+
  • Production d'Ig polyclonales → Auto-Ac: facteur rhumatoïde (FR) et Ac anti-CCP
  • Lésions de vascularites par dépôts de complexes immuns FR-IgG
  • Production de cytokines pro-inflammatoires (IL-1 / IL-6 / TNFα) +++
• Autoanticorps
  • Facteurs rhumatoïdes
    • Ac (type IgM) dirigé contre IgG humaines ou animales
    • Détecté par néphélométrie laser ou méthode ELISA (seuil : 20 UI/mL)
    • Sa présence n'affirme pas le diagnostic de la PR
    • Pas de rôle direct dans développement de la synovite / impliqué dans complications extra-articulaires : vascularite par dépôts de complexes immuns FR-IgG
    • Présence du FR :
      • sujet sain (> 15% chez les > 70 ans)
      • PR /Gougerot-Sjögren / lupus / sclérodermie / SpA
      • infections chroniques (leischmaniose, endocardite, lèpre, BK, Lyme, VHC...)
      • LLC, lymphome B, Waldenström
      • sarcoïdose, asbestose, silicose, cirrhose.
  • Anticorps anti-peptides citrullinés (Ac anti-CCP ou ACPA)
    • Diagnostic précoce de PR +++ / Spécificité > 95%
    • Ac reconnaissant peptides citrullinés comme la fibrine
  • Anticorps anti-nucléaires (AAN)
    • Retrouvés dans 15-30% des PR
    • Anti-SSA, SSB / pas d'Ac anti-ADN natif dans la PR (LED +++)
• Rôle des polynucléaires neutrophiles
  • Activés et attirés par les cytokines pro-inflammatoires
  • Ingestions des complexes immuns au sein de l'articulation
    • → production de radicaux libres dérivés de l'oxygène, médiateurs de l'inflammation (acide arachidonique) → accentuent la réponse inflammatoire
• Angiogenèse et fabrication du pannus synovial
  • Hyperplasie du tissus synovial / lésions de vascularite segmentaires ou focales / infiltrations cellulaires périvasculaires
  • Tissu synovial inflammatoire et prolifératif :
    • recouvre cartilage = « pannus » et synovite rhumatoïde
    • production de MMP et enzymes protéolytiques par les PNN= destruction cartilagineuse

Examen clinique

• PR à la phase débutante
  • Terrain = femme d’âge mûr: 40-50ans / atcd auto-immuns en faveur
  • !! Examen bilatéral et comparatif / de toutes les articulations (à savoir)
  • Tableau de polyarthrite aiguë: bilatérale / symétrique / distale / nue-isolée
    • Signes fonctionnels = douleurs rhumatismales
      • Atteinte bilatérale et symétrique des mains (MCP2/3 et IPP)
      • Horaire: inflammatoire = insomniantes / persistantes au repos
      • Raideur et dérouillage matinal (> 30min) / impotence fonctionnelle
      • Polyarthrite « nue » = aucun signe extra-articulaire ou axial associé +++
    • Signes physiques = synovite et pannus
      • Synovite = gonflement articulaire par liquide synovial / rénitent voire tendu
      • Articulations douloureuses (squeeze-test) / tuméfiées / chaudes
      • Aspect des doigts « en fuseau » (respect des IPD / ≠ psoriasis)
      • si paresthésie des poignets dans le contexte = ténosynovites des fléchisseurs (syndrome du canal carpien)
      • syndrome inflammatoire associé dans 90% des cas
  • Autres tableaux inauguraux possibles
    • Polyarthrite fébrile dans 10-15% des cas +/- AEG et fièvre élevée
    • ADP ou nodules rhumatoïdes sur face d’extension des membres (10%)
    • Atteinte rhizomélique (ceinture scapulaire + bassin) surtout après 65ans
    • mono-arthrite du poignet ou du genou, ténosynovite
    • rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire, spontanément régressif en 24, 48h sans séquelle
  • !! Remarque: monoarthrite = 1 A° / oligo-arthrite = 2-3 A° / poly-arthrite: ≥ 4 A°
• PR à la phase d’état
  • Tableau de polyarthrite chronique: déformante / destructrice / ankylosante
    • Atteinte des mains (MCP/IPP) / poignet +++
      • « coup de vent cubital » / « col de cygne » / « dos de chameau »
      • Doigts en « boutonnière » / « en maillet » / « pouce en Z »…
      • Poignet = saillie de la tête cubitale « en touche de piano »
      • C°: ténosynovite +/- rupture du tendon (« doigt à ressaut »)
    • Atteinte des pieds (90% des cas)
      • Hallux valgus et déviation des orteils en dehors (« coup de vent péronier »)
      • Pied plat valgus / hallux valgus et quintus varus = avants-pieds triangulaires / cors et durillons → marche douloureuse: invalidant +++
    • Atteinte des épaules / coudes (40%)
      • Atteinte des épaules fréquente: enraidissement / douleurs
      • Atteinte des coudes = attitude en flessum +/- valgus
    • Atteinte du rachis cervical
      • = arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne (C1/C2)
      • !! Risque = luxation atloïdo-axoïdienne et compression médullaire
      • → radio rachis bouche ouverte +/- IRM devant toute suspicion (à savoir)
    • Atteinte du bassin (15%)
      • Coxite rhumatoïde tardive mais retentissement fonctionnel +++
  • Manifestations extra-articulaires = « maladie rhumatoïde »
    • Nodules rhumatoïdes (nodosités sous-cutanées) (10-20%)
      • Nodules fermes / mobiles / indolores
      • Sièges : crêtes ulnaires / extenseur des doigts / tendon achiléen
    • Signes généraux / adénopathies / syndrome sec (20%)
      • AEG avec fébricule lors des poussées évolutives +++
      • ADP superficielles / mobiles / infra-centimétriques
      • Syndrome sec +/- Gougerot-Sjögren secondaire (cf Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.)
    • Vascularite rhumatoïde
      • rare : 1% des PR / PR ancienne ++
      • lésions cutanées avec purpura vasculaire, nécroses digitales, ulcérations à l'emporte pièce, livedo réticulaire
      • histo : vasculartite leucocytoclasique ou angéite nécrosante
      • Possible neuropathie périphérique = vascularite sévère / traitement en urgence +++
    • Atteintes viscérales (plus rares)
      • Atteinte cardiaque: atteinte des 3 tuniques / péricardite ++ (asymptomatique ++) / IC (amylose)
      • Atteinte pulmonaire:
        • pleurésie rhumatoïde +/- fibrose interstitielle
        • nodules pulmonaires rhumatoïdes
        • infections plus fréquentes (immunodépression) / bronchectasies
      • Atteinte rénale: iatrogène (++) ou par amylose AA (cf Néphropathie glomérulaire.)
      • Atteinte hémato:
        • syndrome de Felty = PR + SMG + leuconeutropénie
        • pseudo syndrome de Felty = lymphocytose à larges lymphocytes granuleux + neutropénie + SMG + thrombopénie + HMG
        • anémie inflammatoire
      • Atteinte ophtalmo: sclérite et épisclérite (de mauvais pronostic)
    • Amylose secondaire de type AA
      • Atteinte rénale = GN II avec protéinurie +/- SN (cf Néphropathie glomérulaire.)
      • Si protéinurie sur PR → biopsie gingivale + rouge congo pour diagnostic

Examens complémentaires

• Pour diagnostic à la phase débutante
  • Bilan immunologique et biologique
    • Facteur rhumatoïde (IgM)
      • Détection par ELISA ou néphélométrie (Latex et Waaler-Rose = obsolète)
      • !! inconstant et non spécifique: ni indispensable ni suffisant au diagnostic (Spécificité : 75-85% / sensibilité : 70-80%)
      • PR précoce : FR présent dans 50-60% des cas / sa présence précoce est un élément de mauvais pronostic
    • Ac anti-CCP (Ac anti-peptides citrullinés cycliques) (à savoir)
      • Sensibles (60% en précoce) et spécifiques (95%): bien mieux que FR
      • Mais ne permettent tout de même pas d’affirmer la PR
    • Ac anti-nucléaires (AAN)
      • faiblement positifs dans la PR (40% des cas)
      • Pour diagnostic différentiel: Ac anti-DNA natifs (-) (≠ LED)
    • VS-CRP
      • Syndrome inflammatoire biologique non spécifique (90% des cas)
      • VS ↑ (> 20mm à H1) / CRP ↑ (> 15mg/L) (≠ LED)
  • Imagerie: bilan bilatéral et comparatif
    • Radios: clichés à demander (le plus souvent=Normales)
      • Mains/poignets de face + pieds de face et de 3/4
      • Rachis cervical face-profil + bouche ouverte (cf état initial)
      • Radio bassin et thorax
      • Radio de toute autre articulation douloureuse
    • Signes d’arthrite (cf infra):
      • Rechercher érosion et pincement: rares en précoce
      • Sauf érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne
    • Si radios normales (!! le plus souvent)
      • Recherche d’érosions par échographie (++) ou IRM
  • Pour rechercher un diagnostic différentiel au minimum (à savoir)
    • Ponction articulaire et examen du liquide synovial+++
      • = liquide inflammatoire (c. >2000 / prot. > 40g/L)  prédominance PNN/ sans cristaux / stérile
      • Elimine: arthrose / arthrite micro-cristalline / arthrite infectieuse
    • Recherche d’une atteinte extra-articulaire
      • Bilan rénal: créatinine / BU-ECBU et protéinurie des 24h +++
      • Hémogramme (NFS-P): anémie inflammatoire fréquente
      • Bilan hépatique: ASAT-ALAT +/- GGT-PAL
      • Radio thorax F-P: recherche d’ADP de sarcoïdose, de tuberculose, etc.
      • Radio de bassin: sacro-illite (SpA)
      • AAN, anti ADN natif (LES)
      • sérologie virale : VHB, VHC
      • ECG: Recherche un BAV
• A la phase d’état: aspects radiographiques
  • Modalités
    • Signes radios en général absents à la phase initiale / apparition après 6M-1an
    • → Radios de suivi: main face / pieds face et 3/4 +/- autres articulations
  • Signes d’arthrite (4)
    • Erosions péri-articulaires +/- géodes intra-osseuses juxta-articulaires
    • Pincement diffus des interlignes articulaires voire disparition
    • Déminéralisation épiphysaire en bande (classique mais subjectif..)
    • Déformations caractéristiques (cf supra) et subluxations
• Bilan pré-thérapeutique (à savoir)
  • Bilan pré-corticoïdes (cf Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions)
    • infectieux: ECBU / RTx / NFS-CRP / EPS si afrique/antilles / VHB
    • métabolique: glycémie / EAL / iono-urée-créatinine
    • imagerie: ECG de repos / ostéodensitométrie (si > 3M)
      
  • Bilan pré-méthotrexate (4)
    • Hépatique: BHC avec transaminases / sérologies VHB-VHC
    • Pulmonaire: radiographie thorax  / EFR avec DLCO (cf PID)
    • Tératogène: DDR / contraception / hCG plasmatiques
    • Hémato: NFS-plaquettes / créatinine / albumine
  • Bilan pré-anti-TNFα (3)
    • Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] / foyer infectieux
    • BK: IDR et radiographie thorax +/- BK-tubage ou ECBC si crachat (à savoir), recherche de lymphocyte T activé par l'interferon gamma (T-Spot, Quantiferon)
    • Bilan infectieux: EPP-NFS / VHB-VHC et VIH / ECBU +/- sinus-panoramique

Critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde ACR / EULAR 2010

• Type d'atteinte articulaire (0-5 points)
  • 1 articulation moyenne ou grosse (0)
  • 2-10 articulations moyennes ou grosses (1)
  • 1-3 petites articulations (2)
  • 4-10 petites articulations (3)
  • > 10 articulations (au moins 1 petite articulation) (5)
• Sérologie (0-3 points)
  • Ni FR ni ACPA (anticorps anti-peptides cycliques citrullinés) (0)
  • Au moins 1 test faiblement positif (2)
  • Au moins 1 test fortement positif (> 3 N) (3)
• Durée de la synovite (0-1 point)
  • < 6 semaines (0)
  • > 6 semaines (1)
• Marqueurs de l'inflammation (0-1 point)
  • CRP et VS normales (0)
  • CRP et/ou VS élevée (1)
• Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est posé si le score est ≥ 6.

Diagnostics différentiels +++

• Arthrites inflammatoires: si polyarthrite
  • Connectivites: lupus +++ / Gougerot-Sjögren / sclérodermie (cf Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.)
  • Spondylarthropathies: rhumatisme psoriasique / entérocolopathie (cf Spondylarthrite inflammatoire.)
  • Pseudo-polyarthrite rhizomélique: A° proximales + AEG marqué / cf Artérite à cellules géantes.
  • Polyarthrite micro-cristalline: micro-cristaux à la ponction articulaire (cf Arthropathie microcristalline.)
  • Vascularites: périartérite noueuse: purpura vasculaire + signes neuro (cf Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.)
  • Polyarthrite aiguë oedémateuse: oedème des mains important / non inflammatoire
  • Arthrites paranéoplasiques: rechercher contexte tumoral: AEG / ADP, etc.
• Arthrites infectieuses: si mono ou oligo-arthrite
  • !! Ponction articulaire en urgence devant toute arthrite fébrile (à savoir)
  • Mono-arthrite septique à pyogène: ponction articulaire et hémocultures
  • Mono-arthrite tuberculeuse: rarement BK à la ponction / biopsie synoviale
  • Oligo-arthrite sur endocardite: fièvre + souffle / confirmer par ETT + hémocultures
  • Rhumatisme gonococcique: atteinte asymétrique / sujet jeune / éruption cutanée
  • Oligo-arthrite sur M. de Lyme: érythème migrant / sérologie pour confirmation
• …Arthrose