Item 192 - Polyarthrite rhumatoïde

Dernière mise à jour le 10/02/2018 par Eloi Debourdeau

Définition

• Polyarthrite rhumatoïde (PR): rhumatisme inflammatoire chronique diffus ⇒ synovite inflammatoire = lésion élémentaire causant la destruction articulaire
• !! Remarque: c’est une maladie auto-immune / fait partie des connectivites !!

Epidémiologie

• PR = le plus fréquent des rhumatismes chroniques / prévalence : 0,3 à 0,8% de la population adulte
• Âge moyen de début de la maladie : 50 ans / formes juvéniles avant 16 ans  / début tardif si > 65 ans
• Sex-ratio : X3 chez la femme < 60 ans ; > 60 ans sex ratio s'atténue pour être égal à 1 vers 70 ans
• Prévalence apparentés 1er dégré: 2-4%

Physiopathologie

• Maladie multifactorielle (cause inconnue) impliquant:
  
  • Terrains génétiques (HLA-DR4, atcd familiaux de PR)
  • Facteurs environnementaux (tabagisme / microbiote)
• Réponse immunitaire inée et adaptative incontrôlée:
  • Production d'auto-Ac:
    • Facteur rhumatoïde (FR)
    • Auto-Ac anti-protéines citrullinées (ACPA)
  • Réaction inflammatoire au niveau de la membrane synoviale ++ = synovyte 
  • → Destructions articulaires avec érosions osseuses et pincement de l'interligne articulaire (chondrolyse)
• Rôle des C de l'immunité innée et adaptative
  • Agents pathogènes à l'origine de la PR = inconnus 
  • Hypothèse: réaction inf à distance de l'articulation avec production de peptides citrullinés
  • Présentation de ce peptide par les C dentritiques et macrophages aux LT CD4 naïfs
  • Réaction lymphocytaire T type TH1 et TH17 
    • Production cytokines pro-inflammatoires 
    • Différenciation LB autoréactifs → synthèse FR / ACPA
      
• Rôle des cytokines
  • Rôle pathogénique clé
  • Déséquilibre local entre
    • Cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNFα, IL-6) en excès
    • Et cytokines anti-inflammatoires (IL-10, IL-13, IL-4, récepteurs solubles du TNFα) présentes en qtté insuffisante
  • Actions cytokines inflammatoires:
    • → Favorisent angiogenèse (VEGF), prolifération cellulaire
    • → Augmentent afflux lymphocytes, PNN, monocytes
    • → Augmentation de la réponse inflammatoire
      
• Rôle des synoviocytes et ostéoclastes
  • Synoviocytes = C résidentes de la membrane synoviale 
    • Prolifération ++
    • Synoviocytes de type macrophagique
      • Production de cytokines pro-inf ++
    • Synoviocytes de type fibroblastique
      • Production de la PGE2 et des métaloprotéinases matricielles
      • → Dégradation du cartilage articulaire ++
  • Pro-ostéoclastes = C résidentes de l'articulation 
    • Activés et différenciés en ostéoclastes sous l'action de cytokines pro-inf 
    • → Erosions osseuses ++
      

Clinique

• PR à la phase débutante
  • Terrain = femme d’âge mûr: 40-50ans / atcd auto-immuns en faveur
  • !! Examen bilatéral et comparatif / de toutes les articulations (à savoir)
  • Tableau de polyarthrite chronique > 6 semaines (70-80% des cas): bilatérale / symétrique / acromélique / nue-isolée
    • Signes fonctionnels = douleurs rhumatismales
      • Atteinte bilatérale et symétrique:
        • Mains (MCP2/3 et IPP) 
        • Chevilles
        • Pieds (MTP)
      • Horaire: inflammatoire = insomniantes / persistantes au repos
      • Raideur et dérouillage matinal (> 30min) / impotence fonctionnelle
      • Polyarthrite « nue » = aucun signe extra-articulaire ou axial associé +++
    • Signes physiques = synovite et pannus
      • Synovite = gonflement articulaire par liquide synovial / rénitent voire tendu
      • Articulations douloureuses spontanément et à la pression (squeeze-test) / tuméfiées / chaudes
      • Aspect des doigts « en fuseau » (respect des IPD / ≠ psoriasis)
      • Ténosynovites ++ :
        
        • Tendons extenseurs des doigts
        • Extenseur ulnaire du carpe 
        • Tendons fléchisseurs des doigts → syndrome du canal carpien !!
        • Tendons fibulaires 
  • Autres tableaux inauguraux possibles (20-30% des cas)
    • Polyarticulaire aiguë fébrile avec AEG et fièvre élevée
    • Forme palindromique avec poussées inflammatoires mono-/oligoarticulaires récidivantes sans séquelle
    • Atteinte rhizomélique (ceinture scapulaire + bassin) surtout après 65ans évoquant une PPR
    • Mono-articulaire évoquant une arthrite septique ou microcristalline 
    • Forme arthralgique sans gonflement articulaire 
  • !! Remarque: monoarthrite = 1 A° / oligo-arthrite = 2-3 A° / poly-arthrite: ≥ 4 A°
• PR à la phase d’état
  • Manifestations ostéoarticulaires:  déformations irréversibles ++ 
    • Atteinte des mains (MCP/IPP) = la + frq et la + précoce !!
      • « Coup de vent ulnaire » / « col de cygne » / « dos de chameau »
      • Doigts en « boutonnière » / « en maillet »
      • Déformation du pouce en Z = arthrite MCP / Déformation en pouce adductus = arthrite trapézométacarpienne
    • Atteinte du poignet
      • Arthrite radio-ulnaire distale = luxation styloïde ulnaire « en touche de piano » → C°: rupture tendon extenseur ulnaire du carpe 
      • Arthrite radiocarpienne = limitation mobilité poignet / instabilité du carpe
      • Arthrite médiocarpienne = carpite fusionnante 
    • Atteinte des avant-pieds
      
      • "Coup de vent fibulaire" des orteils + hallux valgus + quintus varus = avants-pieds triangulaires
      • Luxation dorsale MTP + hyperentension P1 + flexion IPP (orteils en "griffe") = avants-pieds ronds
      • Déformations → cors et durillons → marche douloureuse: invalidant +++ → ulcération = risque infectieux !!
    • Atteinte médio-pied et arrière-pied 
      • Pied plat valgus ++
      • Associé à L° tendons et ténosynovite tendon tibial postérieur 
    • Atteinte des épaules / coudes 
      • Atteinte des épaules fréquente: 
        • Pincement interligne scapulo-huméral / érosion extrémité sup de l'humérus
        • L° tendons coiffe des rotateurs 
        • → enraidissement / douleur 
      • Atteinte des coudes = attitude en flessum +/- valgus
    • Atteinte du genou 
      • Genu valgum + flessum (forme évoluée) 
      • Epanchement intra-articulaire avec kyste du creux poplité ++
    • Atteinte du rachis cervical haut
      • = arthrite occipito-atloïdienne + atloïdo-axoïdienne (C1/C2) + pannus synovial
      • !! Risque = luxation atloïdo-axoïdienne et compression médullaire (rupture lig. transverse de l'atlas)
      • → radio rachis cervical face + profil  + C1-C2 bouche ouverte + dynamique (CI si signe neuro) +/- TDM et IRM 
      • /!\ PR respecte le rachis thoracolombaire et les sacro-illiaques !! (=/= SpA)
    • Atteinte du bassin 
      • Coxite rhumatoïde rare et tardive mais retentissement fonctionnel (flessum) +++
  • Manifestations extra-articulaires = F pronostique de sévérité ++
    • Nodules rhumatoïdes (nodosités sous-cutanées) (10-20%)
      • Nodules fermes / mobiles / indolores
      • Sièges : face d'extension des membres / région olécrâniennne / crêtes ulnaires / extenseur des doigts / tendon achiléen
      • +/- localisations viscérales (pleuropulmonaire ++)
      • Evolution indépendante de la PR 
      • NON pathognomique: autre connectivite / nodulite rhumatoïdes
      • Histologie: L° hypodermiques avec nécrose fibrinoïde collégénique éosinophile + C géantes +  fribrose 
    • Signes généraux / syndrome sec 
      • AEG avec fébricule lors des poussées évolutives +++
      • Asthénie fréquente et multifactorielle 
      • Troubles du sommeil 
        
      • Syndrome Gougerot-Sjögren secondaire avec xérophatlmie (10-30%)
        
    • Vascularite rhumatoïde
      • Rare : 1% des PR / PR ancienne ++
      • Lésions cutanées avec purpura vasculaire, nécroses digitales, ulcérations à l'emporte pièce, livedo réticulaire
      • Lésions neuro périphériques / oculaires / cardiaques / pulmonaires / digestifs / rénaux / neuro central ...
      • Histo : vasculartite des vsx de petit et moyen calibre +/- angéite nécrosante 
        
    • Atteintes viscérales 
      • Atteinte cardiaque: atteinte des 3 tuniques
        • Péricardite ++ (asymptomatique ++)
        • Myocardite 
        • TdR / TdC / Endocardite ...
        • ↑ Morbi-mortalité CDV ++
      • Atteinte pulmonaire (sous-estimée):
        • Pleurésie rhumatoïde 
        • Nodules pulmonaires rhumatoïdes
        • Bonchiolites
        • Infections plus fréquentes (immunodépression) / bronchectasies
        • Pneumopathies interstitielles diffuses (PID) = 1ère manifestation pulm ++
          • Pn interstitielles communes (PIC) et Pn interstitielles non spécifiques (PINS) =  2 principaux types
          • Sévère / surmortalité /!\
      • Atteinte rénale: iatrogène (++) ou par amylose AA 
      • Atteinte hémato:
        • ADP superficielles / mobiles / infra-centimétriques (20-30%)
        • Syndrome de Felty = PR + SMG + leuconeutropénie (risque infection bactérienne !!)
        • DD syndrome de Felty = leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL)
          • Associe neutropénie + SMG + thrombopénie + anémie +/- hyperlymphocytose 
        • Anémie inflammatoire
      • Atteinte ophtalmo: 
        • Sclérite et épisclérite (5%)
        • Scléromalacie perforante (1%) = pronostic sévère
    • Amylose secondaire de type AA
      • Atteinte rénale = GN II avec protéinurie +/- SN 
      • Si protéinurie sur PR → biopsie gingivale + rouge congo pour diagnostic

Examens complémentaires

• Diagnostic de PR à la phase débutante
  • Aussi précoce que possible → initier un TTT de fond rapidement !!
  • Bilan biologique et immunologique 
    • VS-CRP 
      • Syndrome inflammatoire biologique non spécifique 
        
      • Son absence n'élimine PAS le diagnostic !!
    • NFS
      • ↑PNN / Thrombocytose / anémie inflammatoire 
      • = stigmate d'inflammation chronique 
    • Facteur rhumatoïde (IgM)
      • Ac (type IgM) dirigé contre IgG humaines ou animales
      • Pas de rôle direct dans développement de la synovite / impliqué dans C° extra-articulaires : vascularite par dépôts de complexes immuns FR-IgG
      • Sensibilité: 60-80% / Spécificité: 65-85%
      • Ni indispensable ni suffisant au diagnostic !!
      • En cas de FR - initialement → répéter une fois le dosage lors des 1ères années d'évolution de la PR
      • Présence du FR :
        • Sujet sain (Femme ++ / > 10% chez les > 65 ans)
        • Gougerot-Sjögren / lupus / sclérodermie / cryoglobulinémie mixte
        • Infections chroniques (leischmaniose, endocardite, lèpre, BK, Lyme, EBV, VHC...)
        • LLC, Waldenström
        • Sarcoïdose, asbestose, silicose, hépatites chroniques
          
      • Détection par ELISA ou néphélométrie (Latex et Waaler-Rose = obsolète)
        
      • Présence précoce = mauvais pronostic
        
    • Anticorps anti-peptides citrullinés (Ac anti-CCP ou ACPA)
    • Dirigés contre des protéines citrullinées: résidus arginine transformés en citrulline 
    • Sensibilité: 65-75% / Spécificité: 90-95% 
    • Ni indispensable ni suffisant au diagnostic !!
    • En cas de ACPA - initialement → répéter une fois le dosage lors des 1ères années d'évolution de la PR
    • Présence d'ACPA:
      • Rhumatisme psoriasique 
      • Gougerot-Sjögren / lupus / sclérodermie 
    • Détection par ELISA 
    • Présence précoce = mauvais pronostic
      
  • Ponction articulaire et examen du liquide synovial+++ 
    • Réalisée chaque fois que possible (grosse/moyenne articulation)
    • = liquide inflammatoire (c. >2000 /ml) / prédominance PNN/ sans cristaux / stérile
    • Elimine: arthrose / arthrite micro-cristalline / arthrite infectieuse
  • Imagerie: bilan bilatéral et comparatif
    • Radios: clichés à demander systématiquement (le plus souvent = normales !!)
      • Mains/poignets de face
      • Avant-pieds de face et de 3/4
        
      • Radio de toute autre articulation douloureuse
    • Signes d’arthrite (cf infra):
      • Rechercher érosion et pincement: rares en précoce
      • Sauf érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne
    • Echographie articulaire 
      • En cas de doute sur présence d'une synovite ou ténosynovite ou pour évaluer activité de la PR
      • Recherche:
        • Epanchement liquidien intra-articulaire 
        • Synovite +/- hyperhémie synoviale au doppler couleur/énergie = caractère actif de la synovite  
        • Ténosynovite 
        • Erosions osseuses infraradiographiques 
  • Pour rechercher un diagnostic différentiel au minimum (à savoir)
    
    • Interrogatoire et examen physique: recherche d’une atteinte extra-articulaire !!
      
    • Hémogramme (NFS-P): 
      • Leuconeutropénie ou lymphopénie → lupus / Gougerot-Sjögren
      • Thrombopénie → lupus
    • Bilan rénal: créatinine / BU (recherche protéinurie et hématurie) → connectivite / vascularite 
    • Bilan hépatique: ASAT-ALAT → hépatite / connectivite / vascularite / etc
      
    • AAN: 
      • AC anti-ADN et anti-ENA si positif 
      • → Lupus ou autre connectivite
      • /!\ Présent dans 30% des PR 
    • Ponction articulaire (cf. supra)
      
    • Radio thorax: 
      • Recherche anomalies parenchyme / médiastin  → sarcoïdose, sclérodermie, BK
      • Bilan pré-MTX
• A la phase d’état: aspects radiographiques
  • Modalités
    • Signes radios en général absents à la phase initiale / apparition après 6M-1an
    • → Radios de suivi: main face / pieds face et 3/4 +/- autres articulations
  • Signes d’arthrite (4)
    • Erosions péri-articulaires +/- géodes intra-osseuses juxta-articulaires
    • Pincement diffus des interlignes articulaires voire disparition
    • Déminéralisation épiphysaire en bande (classique mais subjectif..)
    • Déformations caractéristiques (cf supra) et subluxations
• Bilan pré-thérapeutique (à savoir)
  
  • Bilan pré-méthotrexate 
    • NFS-PLQ
    • BHC / bilirubine / albuminémie
    • Fonction rénale
    • RTx
    • Séro VHB / VHC si cliniquement justifié 
  • Bilan pré-anti-TNFα 
    • Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] / foyer infectieux
    • BK: IDR ou IGRA / radiographie thorax 
    • Bilan infectieux: NFS / séro VHB-VHC et VIH 
    • Bilan hépatique: ASAT-ALAT

Critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde ACR / EULAR 2010

• Type d'atteinte articulaire (0-5 points)
  • 1 articulation moyenne ou grosse (0)
  • 2-10 articulations moyennes ou grosses (1)
  • 1-3 petites articulations (2)
  • 4-10 petites articulations (3)
  • > 10 articulations (au moins 1 petite articulation) (5)
• Sérologie (0-3 points)
  • Ni FR ni ACPA (anticorps anti-peptides cycliques citrullinés) (0)
  • Au moins 1 test faiblement positif (2)
  • Au moins 1 test fortement positif (> 3 N) (3)
• Durée de la synovite (0-1 point)
  • < 6 semaines (0)
  • > 6 semaines (1)
• Marqueurs de l'inflammation (0-1 point)
  • CRP et VS normales (0)
  • CRP et/ou VS élevée (1)
• Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est posé si le score est ≥ 6.

Diagnostics différentiels +++

• Arthrites inflammatoires: si polyarthrite
  • Connectivites: lupus +++ / Gougerot-Sjögren / sclérodermie (cf Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.)
  • Spondylarthropathies: rhumatisme psoriasique / entérocolopathie (cf Spondylarthrite inflammatoire.)
  • Pseudo-polyarthrite rhizomélique: A° proximales + AEG marqué / cf Artérite à cellules géantes.
  • Polyarthrite micro-cristalline: micro-cristaux à la ponction articulaire (cf Arthropathie microcristalline.)
  • Vascularites: périartérite noueuse: purpura vasculaire + signes neuro (cf Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.)
  • Polyarthrite aiguë oedémateuse: oedème des mains important / non inflammatoire
  • Arthrites paranéoplasiques: rechercher contexte tumoral: AEG / ADP, etc.
• Arthrites infectieuses: si mono ou oligo-arthrite
  • !! Ponction articulaire en urgence devant toute arthrite fébrile (à savoir)
  • Mono-arthrite septique à pyogène: ponction articulaire et hémocultures
  • Mono-arthrite tuberculeuse: rarement BK à la ponction / biopsie synoviale
  • Oligo-arthrite sur endocardite: fièvre + souffle / confirmer par ETT + hémocultures
  • Rhumatisme gonococcique: atteinte asymétrique / sujet jeune / éruption cutanée
  • Oligo-arthrite sur M. de Lyme: érythème migrant / sérologie pour confirmation
• …Arthrose