Item 194 - Arthropathie microcristalline.
Dernière mise à jour le 21/07/2018 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

21/07/2018

Nouvelle fiche : - refonte quasi totale et en accord avec le collège de rhumatologie et reco EULAR 2016 sur la goutte

31/10/2017

- Mise à jour selon recommandation EULAR 2016 sur la goutte - Modifications organisation des facteurs déclenchants de goutte - Modifications des indications de traitement de fond de la goutte - Ajout de la posologie maximum d'allopurinol conseillée - Ajout hypo-phosphatasie comme étiologie de CCA - Ajout sens de bi-réfringence des cristaux de goutte (tombé en examen national) - Ajout du conseil à donner sur les laitages comme bénéfiques dans la goutte

14/05/2017

Correction site électif tophus : IPD ( et non IPP)

22/11/2016

22/11/16 : mise à jour de la fiche selon COFER

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une arthropathie microcristalline.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Cristaux d’urate / pyrophosphate
  • Goutte secondaire: SMP / IRC
  • Mono-arthrite aiguë du gros orteil
  • Arthropathie uratique + tophus
  • Liquide inflammatoire / stérile
  • MC-US / en aiguille / biréfringents
  • Crise: colchicine 1mg PO 
  • Fond: allopurinol / NPO couverture
  • RPPC: poignet / symphyse / genou
  • Hyperparathyroïdie / hémochromatose
  • Formes cliniques de RPPC variables
  • Calcifications des fibro-cartilages
  • μC-PPC: carrés / peu réfringents
  • Prise médicamenteuse
  • Causes secondaires
  • Arthrite septique
  • Ponction articulaire
  • Microscope lumière polarisée
  • MHD: régime / FdR CV
  • Allopurinol dès 1ère crise

Généralités

Arthropathies microcristallines

  • = rhumatismes inflammatoires avec dépôt intra- ou péri-articulaire de micro-cristaux
  • En fonction du type de micro-cristaux on distingue
    • Cristaux d’urate de sodium ( UMS pour urate monosodique)
      • Goutte
    • Cristaux calciques :
      • µ-cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC) : rhumatisme à pyrophosphate de calcium (RPPC ; anciennement appelée chondrocalcinose)
      • µ-cristaux de phosphate de calcium (surtout apatite) en péri-articulaire : rhumatisme apatique (PAS visible en microscopie optique)
  • Sémiologie des accès micro-cristallins articulaire ou péri-articulaires :
    • Clinique :
      • Début brutal / douleurs intense / forte inflammation locale
      • Acmé rapide des symptômes (<24h)
      • Résolution spontanée en quelques jours à quelques semaines
      • Restauration ad integrum de l’articulation
    • Facteurs déclenchant :
      • Trauma / post-op / IDM ou infection à distance / médicaments
      • Certaines boissons ou aliments pour la goutte
    • Terrain (selon la maladie) :
      • Goutte : homme mûr, pléthorique
      • RPPC: âgé
      • Tendinite calcique apatitique : femme jeune
    • Site de l’inflammation :
      • Goutte : accès aigus des MTP du gros orteil (ou autre articulation  pied +++)
      • RPPC : arthrite du genou +++ ou poignet
      • Tendinite calcique apatitique : épaule +++ (tendinite calcifiante de la coiffe) ou main 
    • Inflammation aiguë via les cristaux peut donner fièvre + SIB
  • Principal diagnostic différentiel: arthrite septique ++
  • Clés du diagnostic :
    • Terrain 
    • Caractéristiques cliniques de l'accès et sa répétition
    • Analyse liquide synovial
      • Inflammatoire (C > 2000/mm3 / PNN > 50% )
      • Présences de μ-cristaux d'UMS ou de PPC
      • Stérile (examen bactériologique négatif / !! association possible…)
      • Rechercher MC sur tout liquide articulaire d’arthrite indifférenciée +++
    • Rx des articulations
      • Recherche dépôts calciques radio-opaques:
        • Péri-articulaires: accès apatitiques 
        • Intra-articulaires: RPPC
      • Normale dans goutte débutante
    • Echographie articulaire 
      • Utile pour le diagnostic de goutte 

A. GOUTTE

Généralités

Définition

  • Arthropathie micro-cristalline à dépôts de micro-cristaux d’urate de sodium 
  • Maladie de surcharge / chronique / réversible ++

Epidémiologie

  • Prévalence = 0,9% de la population  / sex ratio: H > F
  • Rhumatisme inflammatoire intermittent le plus fréquent dans les pays industrialisés
  • FDR de goutte (hors hyperuricémie) :
    • Age / homme / ménopause
    • Syndrome métabolique
    • ATCD familiaux de goutte
    • Alimentation (hyperprotidique / boissons riches en fructose (sodas) / OH)
    • IR
    • Médicaments (diurétiques +++, car compétition avec acide urique au niveau rénal, donc moins d'excrétion d'acide urique)
      • DA > D. thiazidiques
    • Hémopathie chronique (lyse cellulaire : ↑ acide urique)

Physiopathologie

  • Goutte résulte d'une hyperuricémie chronique > seuil de saturation du plasma en urate = cristallisation :
    • > 420 μM à 37°C (70mg/L)
    • > 360 μM à 35°C (60 mg/L) (température des extrêmités)
  • Mécanismes de l’hyperuricémie chronique
    • ↓ excrétion rénale d’acide urique +++ 
    • ↑ production endogène d’acide urique 
  • Conséquences = lésions goutteuses
    • Accès goutteux = par dépôt intra-articulaire de μ-cristaux d'UMS
    • Arthropathie chronique :
      • Tophus (dépôts sous-cutanés)
      • Douleurs articulaires (mixtes, chroniques)
    • Manifestations rénales : 
      • Lithiase urique (CN, favorisée par pH urinaire bas <6)
      • Néphropathie uratique (devenue rare : IRC aggravée par AINS)
  • !! Remarque
    • L’hyperuricémie n’est PAS synonyme de goutte, elle est un facteur de risque
    • → la grande majorité des hyperuricémies sont asymptomatiques
    • → seul 10% des sujets atteints d'hyperuricémie développent une goutte
    • De plus, on peut avoir une crise de goutte SANS hyperuricémie !!
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Date: 21/07/2018

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