Item 199 - Dyspnée aiguë et chronique.
Résumé
Objectifs CNCI | |
|
|
Recommandations | |
|
|
Mots-clés | A savoir |
|
|
Généralités
Définitions
- Dyspnée = perception subjective d’un inconfort respiratoire pour un niveau d'activité n'entrainent normalement pas de gêne
- On distingue :
- Dyspnée aiguë vs dyspnée chronique
- Bradypnée (< 15/min) et la tachypnée (>25/min)
- Attention: on peut être dyspnéique sans être tachypnéique, et être tachypéique sans être dyspnéique
Physiopathologie
- Déterminants :
- Commande respiratoire: automatique ( tronc cérébral) ou volontaire ( cortex moteur)
- En premier lieu la commande respi active les muscles dilatateurs du pharynx (ouverture des voies aériennes sup) puis les muscles inspiratoires de la partie supérieure du thorax ( stabilisation du thorax) puis les autres muscles inspiratoires dont le diaphragme
- Contraction des muscles inspiratoires => création pression intrathoracique négative
- La dyspnée résulte d'une inadéquation de la commande et de l'efficience du système respiratoire à répondre à cette commande
- 3 facteurs :
- Stimulation des mécano-récepteurs thoraciques (dans la paroi thoracique, les muscles, les bronches et les poumons)
- Le contenu atériel en oxygène, fonction du taux d'hémoglobine, de la saturation en O2 de l'hb et du débit cardiaque. Stimulation des chémorecepteurs périphériques
- Le ph sanguin => chémorécepteurs centraux
Orientation diagnostique
Analyse sémiologique
- Circonstances de survenue
- Chronologie
- Dyspnée aigue: installation brutale en quelques heures à quelques jours, on peut dater le début des symptomes
- Dyspnée chronique: installation progressive sur plusieurs semaines à plusieurs mois
- Cycle respiratoire
- Dysonée inspiratoire avec cornage: pahologie des voies aériennes supérieures
- Dyspnée avec sifflements ( wheezing): pathologie des bronches
- Position
- Orthopnée (dyspnée en décubitus dorsal) : IC / dysfonction diaphragmatique / obésité
- Antépnée (dyspnée penché en avant) : dysfonction diaphragmatique / obésité
- Platypnée (dyspnée en position debout) : malformation artério-veineuse (FOP)
- Horaire et périodicité
- Nocturne: savoir évoquer un OAP et une crise d'asthme car mécanisme vagal prédominant
- Diurne
- Les deux
- Survenue à l'effort vs au repos
- Chronologie
- Autres éléments de l'interrogatoire
- Terrain: atcd respiratores (asthme / BPCO) / cardiaques (ICG)
- Prises: médicaments (opiacés dont anti-tussifs) / toxiques: tabac +++
- Anamnèse: ancienneté / mode de survenue / facteur déclenchant
- Quantificaion de la dyspnée :
- Echelle visuelle analogique (EVA)
- Echelle de dyspnée de Borg : description verbale de la dyspnée
- Classe NYHA
- Echelle MRC (Médical Research Council)
- stade 0 : effort important
- stade 1 : pente légère ou en se dépéchant en terrain plat
- stade 2 : s'arrête en terrain plat ou marche plus lentement que ceux de son âge
- stade 3 : apres qq mins ou 90 m
- stade 4 : essouflé rien qu'en s'habillant
- Signes cliniques associés
- Modification du rythme ventilatoire
- Volume courant
- Hyperpnée: augmentation de l'amplitude du volume courant
- Hypopnée: diminution de l'amplitude du VT
- Fréquence respiratoire
- Tachypnée ou polypnée: augmentation de la fréquence respiratoire (>30/min)
- Bradypnée: réduction de la fréquence respiratoire ( < 10/ min)
- Volume courant
- Signes fonctionnels associés
- Douleur thoraciue
- Toux
- Expectorations
- Bruits respiratoires associés: wheezing ( sifflements), cornage
- Voix éssouflée : en faveur d'un obstacle sus-glottique
- Douleur abdominal : acido-cétose diabétique++
- Rechercher des signes associés
- Anomalies auscultatoires: crépitants / sibilants / râles bronchiques / abolition localisée du murmure vésiculaire
- Anomalies de percussion: matité ou tympanisme
- Anomalie de palpation: augmentation ou diminution des vibrations vocales
- Mise en jeu inspiratoire des muscles du cou
- Respiration abdominale paradoxale
- Fièvre
- Signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche
- Dyspnée sifflante = asthme avant tout puis BPCO et OAP cardiaque chez le sujet âgé
- Modification du rythme ventilatoire
- Examen physique
- Constantes : FR-SpO2 / PA-FC / température
- Rechercher de signes de détresse respiratoire +++
- signes de lutte : tirage / ailes du nez / épuisement (BTA / gasps)
- cas de la dyspnée laryngée : signes de lutte sous-jacent à l'obstacle
- signes d’hypoxémie : cyanose / extrêmités pâles et froides
- signes d’hypercapnie : sueurs / HTA / céphalées
- DEP : systématique en cas de dyspnée obstructive (asthme ++)
- signes de lutte : tirage / ailes du nez / épuisement (BTA / gasps)
- Evaluation du retentissement : signes de gravité (à savoir)
- circulatoires : collapsus / signes de choc (marbrures)
- neurologiques : troubles de la conscience: encéphalopathie
- septiques : SRIS / sepsis sévère / choc septique
- réponse : non amélioration sous O2 à fort débit +++
Dyspnée aigue
- Signes de gravité respiratoire
- Détresse respiratoire aigue
- Cyanose
- Sueurs ( Hypercapnie)
- Polypnée (>30/min) ou Bradypnée (<10/min)
- Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, SCM, battement des ailes du nez)
- Respiration abdominale paradoxale
- Retentissement hémodynamique
- Tachycardie > 110/min
- Signes de choc ( marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides)
- Collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg
- Signes d'insuffisance ventriculaire droite aigue ( TJ, OMI, Signe de Harzer)
- Retentissement neuropsychique
- angoisse / agitation / torpeur
- Astérixis ( flapping tremor) ( signe d'Hypercapnie)
- Au maximum coma
- Détresse respiratoire aigue
Examens complémentaires
- Examens systématiques devant toute dyspnée (5)
- Radiographie thorax face/profil : orientation étiologique
- Gaz du sang artériels +++ : retentissement de la dyspnée
- Iono-créatinine : recherche une acidose métabolique
- ECG de repos : recherche de signe de surcharge droite
- NFS : recherche une polyglobulie / une anémie
- Examens selon orientation étiologique
- Echographie cardiaque : si suspicion ICG / EP massive / choc
- Marqueurs biologiques +++
- BNP (élimine une cause cardiaque en aigue si BNP < 100 pg/mL): ou NT-proBNP ou NT-proBNP
- Augmentés chez personnes âgées, insuffisants rénaux
- Diminués chez obèses
- Troponine: recherche un infarctus du myocarde / !! si FdR CV = à savoir / non systématique
- D-Dimères: élimine une embolie pulmonaire si < 500ng/ml ou < (10 x age) après 50 ans ( sauf si forte probabilité)
- BNP (élimine une cause cardiaque en aigue si BNP < 100 pg/mL): ou NT-proBNP ou NT-proBNP
- Fibroscopie : si suspicion de laryngomalacie, possible en cs mais endoscopie complète si SdG++
Contenus liés
Un patient apyrétique
Un homme de 32 ans consulte pour un écoulement urétral et des douleurs mictionnelles. Il est d'origine marocaine et n'a pas d'antécédents particuliers. A l'interrogatoire, il avoue des rapports non protégés fréquents avec plusieurs partenaires différentes. Il est apyrétique
M. et Mme B. pour infertilité
Vous recevez en consultation M. et Mme B. pour infertilité.
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour : - Explication sur la prédominance nocturne de l'asthme et de l'OAP - Mise à jour seuil des D Dimères - Pas de caractère systématique à doser la troponine notamment dans les contextes étiologiques évidents ( ex: asthme ) - Ajout traitement laryngite de l'enfant selon collège ORL - Ajout cotation échelle MRC collège de pneumologie - Mise à jour des signes associés fonctionnels rencontrés dans la dyspnée - Ajout précision sur les MZ en cas de CE de l'enfant - Ajout de la fibroscopie comme stipulé dans les RPC sur la laryngomalacie de l'enfant - Précisions sur le fait que les signes de lutte sont sous-jacents à l'obstacle dans la dyspnée laryngée