Item 199 - Dyspnée aiguë et chronique.

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Mises à jour

28/01/2018

Mise à jour : - Explication sur la prédominance nocturne de l'asthme et de l'OAP - Mise à jour seuil des D Dimères - Pas de caractère systématique à doser la troponine notamment dans les contextes étiologiques évidents ( ex: asthme ) - Ajout traitement laryngite de l'enfant selon collège ORL - Ajout cotation échelle MRC collège de pneumologie - Mise à jour des signes associés fonctionnels rencontrés dans la dyspnée - Ajout précision sur les MZ en cas de CE de l'enfant - Ajout de la fibroscopie comme stipulé dans les RPC sur la laryngomalacie de l'enfant - Précisions sur le fait que les signes de lutte sont sous-jacents à l'obstacle dans la dyspnée laryngée

28/01/2018

Mise à jour : - Explication sur la prédominance nocturne de l'asthme et de l'OAP - Mise à jour seuil des D Dimères - Pas de caractère systématique à doser la troponine notamment dans les contextes étiologiques évidents ( ex: asthme ) - Ajout traitement laryngite de l'enfant selon collège ORL - Ajout cotation échelle MRC collège de pneumologie - Mise à jour des signes associés fonctionnels rencontrés dans la dyspnée - Ajout précision sur les MZ en cas de CE de l'enfant - Ajout de la fibroscopie comme stipulé dans les RPC sur la laryngomalacie de l'enfant - Précisions sur le fait que les signes de lutte sont sous-jacents à l'obstacle dans la dyspnée laryngée

02/05/2017

Mise à jour complète de la fiche avec ajout arbres diagnostiques

10/10/2016

MAJ CEP 2016 et Bourrillon 2016 Correction de la définition d'une toux chronique Ajout physiopathologie (CEP) Ajout des 6 dg à évoquer en priorité (CEP) Ajout des retentissements collatéraux à rechercher durant l'interrogatoire (CEP) Ajout des signes d'alerte clinique chez l'enfant (Bourrillon) Ajout des CAT devant une toux chronique en présence de signe d'orientation et devant une toux chronique avec radio normale et pas de symptomes cliniques d'orientation (CEP) Ajout du traitement de la toux chez l'enfant

08/09/2016

Mise à jour CEP 2015 Ajouts de détails selon position de la dyspnée / dyspnée nocturne Orientation diagnostic de la dyspnée en fonction de la modification du cycle respiratoire

29/12/2014

Mise à jour en rapport avec le CEP Arbre diagnostique ajouté

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une dyspnée aiguë et chronique
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • FR < 12: bradypnée / > 20: polypnée
  • Obstructive si bradypnée + s. de lutte
  • RTx / GDS / iono-créat / ECG / NFS
  • DO: exp/insp ; sib/crep ; strid/corn.
  • DNO : cardio / pneumo / Hb / acidose
  • Arrêt du tabac / substitution
  • Recherche des s. de gravité
  • ECG-troponine si FdR CV
  • SpO2 normale si anémie

Généralités

Définitions

  • Dyspnée = perception subjective d’un inconfort respiratoire pour un niveau d'activité n'entrainent normalement pas de gêne
  • On distingue : 
    • Dyspnée aiguë vs dyspnée chronique
    • Bradypnée (< 15/min) et la tachypnée (>25/min)
  • Attention: on peut être dyspnéique sans être tachypnéique, et être tachypéique sans être dyspnéique

Physiopathologie

  • Déterminants :
    • Commande respiratoire: automatique ( tronc cérébral) ou volontaire ( cortex moteur)
    • En premier lieu la commande respi active les muscles dilatateurs du pharynx (ouverture des voies aériennes sup) puis les muscles inspiratoires de la partie supérieure du thorax ( stabilisation du thorax) puis les autres muscles inspiratoires dont le diaphragme
    • Contraction des muscles inspiratoires => création pression intrathoracique négative
    • La dyspnée résulte d'une inadéquation de la commande et de l'efficience du système respiratoire à répondre à cette commande
    • 3 facteurs :
      • Stimulation des mécano-récepteurs thoraciques (dans la paroi thoracique, les muscles, les bronches et les poumons)
      • Le contenu atériel en oxygène, fonction du taux d'hémoglobine, de la saturation en O2 de l'hb et du débit cardiaque. Stimulation des chémorecepteurs périphériques
      • Le ph sanguin => chémorécepteurs centraux  

Orientation diagnostique

Analyse sémiologique

  • Circonstances de survenue
    • Chronologie
      • Dyspnée aigue: installation brutale en quelques heures à quelques jours, on peut dater le début des symptomes
      • Dyspnée chronique: installation progressive sur plusieurs semaines à plusieurs mois
    • Cycle respiratoire
      • Dysonée inspiratoire avec cornage: pahologie des voies aériennes supérieures
      • Dyspnée avec sifflements ( wheezing): pathologie des bronches
    • Position
      • Orthopnée (dyspnée en décubitus dorsal) : IC / dysfonction diaphragmatique / obésité
      • Antépnée (dyspnée penché en avant) : dysfonction diaphragmatique / obésité
      • Platypnée (dyspnée en position debout) : malformation artério-veineuse (FOP)
    • Horaire et périodicité
      • Nocturne: savoir évoquer un OAP et une crise d'asthme car mécanisme vagal prédominant
      • Diurne
      • Les deux
    • Survenue à l'effort vs au repos
  • Autres éléments de l'interrogatoire
    • Terrain: atcd respiratores (asthme / BPCO) / cardiaques (ICG)
    • Prises: médicaments (opiacés dont anti-tussifs) / toxiques: tabac +++
    • Anamnèse: ancienneté / mode de survenue / facteur déclenchant
    • Quantificaion de la dyspnée :
      • Echelle visuelle analogique (EVA)
      • Echelle de dyspnée de Borg : description verbale de la dyspnée
      • Classe NYHA
      • Echelle MRC (Médical Research Council)
        • stade 0 : effort important
        • stade 1 : pente légère ou en se dépéchant en terrain plat
        • stade 2 : s'arrête en terrain plat ou marche plus lentement que ceux de son âge
        • stade 3 : apres qq mins ou 90 m
        • stade 4 : essouflé rien qu'en s'habillant
  • Signes cliniques associés
    • Modification du rythme ventilatoire
      • Volume courant
        • Hyperpnée: augmentation de l'amplitude du volume courant
        • Hypopnée: diminution de l'amplitude du VT
      • Fréquence respiratoire
        • Tachypnée ou polypnée: augmentation de la fréquence respiratoire (>30/min)
        • Bradypnée: réduction de la fréquence respiratoire ( < 10/ min)
    • Signes fonctionnels associés
      • Douleur thoraciue
      • Toux
      • Expectorations
      • Bruits respiratoires associés: wheezing ( sifflements), cornage
      • Voix éssouflée : en faveur d'un obstacle sus-glottique
      • Douleur abdominal : acido-cétose diabétique++
    • Rechercher des signes associés
      • Anomalies auscultatoires: crépitants / sibilants / râles bronchiques / abolition localisée du murmure vésiculaire
      • Anomalies de percussion: matité ou tympanisme
      • Anomalie de palpation: augmentation ou diminution des vibrations vocales
      • Mise en jeu inspiratoire des muscles du cou
      • Respiration abdominale paradoxale
      • Fièvre
      • Signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche
      • Dyspnée sifflante = asthme avant tout puis BPCO et OAP cardiaque chez le sujet âgé
  • Examen physique
    • Constantes : FR-SpO2 / PA-FC / température
    • Rechercher de signes de détresse respiratoire +++
      • signes de lutte : tirage / ailes du nez / épuisement (BTA / gasps)
        • cas de la dyspnée laryngée : signes de lutte sous-jacent à l'obstacle
      • signes d’hypoxémie : cyanose / extrêmités pâles et froides
      • signes d’hypercapniesueurs / HTA / céphalées
      • DEP : systématique en cas de dyspnée obstructive (asthme ++)
    • Evaluation du retentissement : signes de gravité (à savoir)
      • circulatoires : collapsus / signes de choc (marbrures)
      • neurologiquestroubles de la conscience: encéphalopathie
      • septiquesSRIS / sepsis sévère / choc septique
      • réponse : non amélioration sous O2 à fort débit +++

Dyspnée aigue

  • Signes de gravité respiratoire
    • Détresse respiratoire aigue
      • Cyanose
      • Sueurs ( Hypercapnie)
      • Polypnée (>30/min) ou Bradypnée (<10/min)
      • Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, SCM, battement des ailes du nez)
      • Respiration abdominale paradoxale
    • Retentissement hémodynamique
      • Tachycardie > 110/min
      • Signes de choc ( marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides)
      • Collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg
      • Signes d'insuffisance ventriculaire droite aigue ( TJ, OMI, Signe de Harzer)
    • Retentissement neuropsychique
      • angoisse / agitation / torpeur
      • Astérixis ( flapping tremor) ( signe d'Hypercapnie)
      • Au maximum coma

Examens complémentaires

  • Examens systématiques devant toute dyspnée (5)
    • Radiographie thorax face/profil : orientation étiologique
    • Gaz du sang artériels +++ : retentissement de la dyspnée
    • Iono-créatinine : recherche une acidose métabolique
    • ECG de repos : recherche de signe de surcharge droite
    • NFS : recherche une polyglobulie / une anémie
  • Examens selon orientation étiologique
    • Echographie cardiaque : si suspicion ICG / EP massive / choc
    • Marqueurs biologiques +++
      • BNP (élimine une cause cardiaque en aigue si BNP < 100 pg/mL): ou NT-proBNP ou NT-proBNP
        • Augmentés chez personnes âgées, insuffisants rénaux
        • Diminués chez obèses
      • Troponine: recherche un infarctus du myocarde / !! si FdR CV = à savoir  / non systématique
      • D-Dimères: élimine une embolie pulmonaire si < 500ng/ml ou < (10 x age) après 50 ans ( sauf si forte probabilité)
    • Fibroscopie : si suspicion de laryngomalacie, possible en cs mais endoscopie complète si SdG++
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Date: 28/01/2018

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