Item 201 - Hémoptysie.
Dernière mise à jour le 01/01/2020 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition: hémoptysie
- = rejet de sang d’origine sous-glottique par la bouche au cours d’un effort de toux
- !! toujours une urgence diagnostique et thérapeutique: risque principal = asphyxie et non la déglobulisation aigue ou spoliation sanguine
- Symptome fréquent de pneumologie
Physiopathologie
- Mécanisme principal: hypervascularisation bronchique +++
- a. bronchiques = haute pression (origine aortique) → 90% des cas
- a. pulmonaires = basse pression → seulement 5% des hémoptysies
- Cas particulier
- hémorragie intra-alvéolaire (HIA): sang provenant des capillaires alvéolaires (5%)
Etiologies
Tumeurs broncho-pulmonaires +++ (Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.)
- Cancer bronchique primitif et tumeur carcinoïde bronchique
- A rechercher impérativement devant toute hémoptysie chez un fumeur (à savoir)
- !! une RTx normale n’élimine pas le diagnostic → fibroscopie + TDM Tx
Tuberculose +++ (Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.)
- Peut être révélatrice d’une tuberculose active ou bien séquellaire
- Remarque: si tuberculose ancienne connue, causes possibles (4)
- DDB séquellaire: le plus fréquent
- Rechute ou ré-infection tuberculeuse
- Greffe aspergillaire (= aspergillome)
- Cancer bronchique sur cicatrice
- (Broncholithiase: érosion de l’a. par caséum calcifié / rare)
Dilatation des bronches localisées ou diffuses (DDB) +++
- DDB = bronchiectasie = disparition du rétrécissement bronchique
- Etiologies: infections pulmonaires à répétition / tuberculose / mucoviscidose
- Hémoptysie survenant souvent dans un contexte de surinfection (à traiter !)
Etiologies infectieuses (Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.)
- Aspergillose ++ ; 3 formes cliniques
- Aspergillome (ou truffe aspergillaire): sur cavité pré-existante (BK, sarcoïdose)
- Aspergillose invasive: chez l’immunodéprimé (SIDA / post-chimiothérapie)
- Aspergillose allergique = ABPA (ne donne pas d’hémoptysie: cf Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite.)
- Pneumopathie bactérienne
- PFLA du pneumocoque = « crachat rouillé »
- PAC excavée à staphylocoque aureus ou klebsiella
- Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigües ou subaigües
Etiologies vasculaires
- Embolie pulmonaire: hémoptysie noirâtre de faible abondance (Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)
- IVG ou RM; par hypertension veineuse: OAP + HIA (hémoptysie rosée / mousseuse)
- Anévrisme artério-veineux (M. de Rendu-Osler: épistaxis récidivantes + téléangiectasies)
Hémorragie intra-alvéolaire (HIA)
- Aspect TDM : plages de verre dépoli +/- condensation alvéolaire
- LBA pathognomonique: aspect rosé homogène + sidérophages à la coloration de Perls + présence d'hématies
- Etiologies
- cardiovasculaires: ICG et RM / troubles de l’hémostase (et AVK) / Tout oedème aigu pulmonaire cardiogénique
- immunologiques: GNRP (Goodpasture / Wegener) / connectivite (LED)
- toxiques: médicaments / cocaïne
Autres
- Séquestration pulmonaire
- Hémoptysie traumatique et iatrogène
- Hémoptysie idiopathique ou cryptogénique
Orientation diagnostique
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd de tuberculose / ID / insuffisance cardiaque connue / K pulmonaire
- Prises: médicaments: AVK-aspirine / toxique: tabagisme ++ / crack
- Anamnèse: facteur déclenchant / évolution / infection en cours
- Signes fonctionnels
- caractériser l’hémoptysie: aspect (couleur) / abondance / aéré
- rechercher des signes associés: toux +++ / dyspnée / douleur latéralisée (peut orienter sur la loca)
- prodromes : chaleur rétro-sternale / angoise / chatouillement laryngé / gout métallique buccal
- Examen physique
- Prise des constantes: FR-SpO2 / FC-PA / température
- Evaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
- Terrain
- Une hémoptysie chez un insuffisant respiratoire est toujours grave
- Cas classique: hémoptysie sur cancer chez un patient BPCO (ECN 09)
- Abondance de l’hémoptysie
- 200 ml chez un sujet sain = grave (risque hypoxique majeur)
- Persistance, notamment sous traitement vasoconstricteur
- Par ordre de grandeur :
- Une cuillère à soupe = 10 ml
- Un verre ou crachoir = 100 ml
- Un haricot ou bol = 500 ml
- 200 ml chez un sujet sain = grave (risque hypoxique majeur)
- SdG respiratoires +++
- signes d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs-HTA)
- polypnée et signes de lutte = obstruction bronchique
- SdG hémodynamiques: !! tardifs / rares +++
- hypovolémie: oligurie / soif / marbrures / collapsus
- syndrome anémique: pâleur / sueurs (rare: HIA ++)
- Terrain
- Orientation étiologique clinique
- Pour un cancer: AEG / aires ganglionnaires / compression médiastinale
- Pour une tuberculose: fièvre prolongée / AEG / toux / contexte social
- Pour DDB / aspergillome: atcd respiratoires (pneumopathies / mucoviscidose)
Examens complémentaires
- En urgence, devant toute hémoptysie
- GDS artériels en AA +++ : recherche une hypoxémie / hypercapnie (à savoir)
- Hémostase: TP-TCA / plaquettes +/- INR si patient sous AVK (à savoir)
- Radio thorax: recherche une HIA / orientation étiologique (BK..)
- NFS-plaquettes: recherche une anémie (absente sauf HIA)
- Iono-urée-créatinine: recherche une IRA associée (sur GNRP ++)
- Bilan pré-transfusionnel: groupe ABO-Rh-RAI en urgence (même si transfusion rare)
- Pour diagnostic étiologique / pré-thérapeutique
- Angio-TDM thoracique +++
- Sytématique / avant la fibro (car guide la fibroscopie)
- En coupes fines / injectée / avec reconstruction a. bronchiques / après créatinine sérique / après intubation orotrachéale si besoin devant DR hypoxique
- Localise le saignement (au moins le côté): cf « granité post-hémoptoïque »
- Recherche l’étiologie +++ (tumeur / caverne de BK / dilatation des bronches)
- Triple intéret du scanner multibarette:
- confirme les données de la radiographie sur la localisation du saignement
- sensibilité importante pour orienter sur la nature de la lésion
- établit une cartographie vasculaire très précise: guide l'embolisation
- Fibroscopie bronchique +++
- Indications actuellement très limitées
- Cas ou la fibroscopie garde un intérêt:
- confirmer le diagnostic d’hémoptysie (si doute sur hématémèse notamment) non confirmé au scanner
- localiser la topographie du saignement si lésions multiples scannographiques
- identifier la cause du saignement quand il s’agit d’une tumeur bronchique proximale
- Modalités
- Sous O2 fort débit au masque / Monitoring CT / anesthésie locale
- Fibroscope par le nez / !! pas de biopsie ni LBA si saignement actif
- A visée diagnostique
- Diagnostic positif / précise si le saignement est actif ou non / localise
- Recherche une étiologie: tumeur ++ / ex. bactério (BK) / HIA, etc.
- A visée thérapeutique
- Guide la prise en charge: embolisation /intubation sélective selon le côté
- Parfois hémostase: injection locale d’adrénaline (10%) +/- sonde ballonet
- efficacité limitée ( différent de l'hemorragie digestive)
- Artériographie bronchique
- N'est réalisée que si un geste thérapeutique est envisagé = toujours thérapeutique
- A visée diagnostique et thérapeutique dans le cadre d’une embolisation (cf infra)
- Repérage de l’a. bronchique qui saigne = extravasation de produit de contraste
- Repérage de l’a. d’Adamkiewicz (cf risque: paraplégie sur infarctus médullaire)
- Recherche d’une étiologie infectieuse (hors étiologie évidente)
- ECBC pour BK: avec BAAR-Lowenstein / sur 3 jours
- Sérologie aspergillaire
- Angio-TDM thoracique +++
Diagnostics différentiels
- Epistaxis déglutie: examen des fosses nasales en rhinoscopie / cf Épistaxis
- Hématémèse: rejet de sang au cours d’un effort de vomissement et non de toux
- Gingivorragie: examen de la cavité buccale ++
Traitement
Mise en condition
- Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active) en milieu spécialisé
- Si besoin, prévoir transfert vers un centre spécialisé (endoscopie-embolisation) (ECN 09)
- Si hémoptysie grave: transfert en REA / VVP x2 / monitoring SpO2-PA
- Mettre le patient 1/2 assis / en décubitus latéral du côté atteint si connu (ECN 09)
- !! Arrêt des AVK / aspirine / anti-tussifs (à savoir)
Traitement symptomatique
- Oxygénothérapie: pour maintien SpO2 ≥ 90% (sauf BPCO: 89-92%)
- Protection des VAS +++ : patient 1/2 assis +/- intubation sélective du côté sain avec sonde double lumiere si besoin
- Si choc hémorragique (!! rare): remplissage et NAd +/- transfusion de CGR
Traitement curatif: contrôle de l’hémoptysie (4)
- Traitement médical
- Indications: SYSTEMATIQUE (précède l'EAB en cas d'hémoptysie grave)
- Modalités:
- Oxygène:
- Retentissement potentiel de l’hémoptysie sur l’hématose
- En particulier si pathologie respiratoire sous-jacente ou volume abondant. •
- Guidée par l’oxymétrie trans-cutanée : objectif : SpO2 > 90%
- Agents vasoconstricteurs par voie intraveineuse (terlipressine)
- contre-indication: terrain athéromateux (coronarien +++)
- Protection des voies aériennes (nécessaire uniquement en cas d’hémoptysie massive):
- décubitus latéral du côté du saignement lorsque celui-ci est connu
- intubation par sonde à double lumière / IOT sélective /sonde à ballonet du coté saignant
- Traitement étiologique (antibiotiques, antituberculeux).
- Oxygène:
- Traitement radio-interventionnel = artério-embolisation +++
- Indications: d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante (à savoir) / si échec des vasoconstricteurs sinon
- Modalités: embolisation de l’a. bronchique responsable au cours de l’artériographie / injection de micro-particules ou spirales pour obstruciton vasculaire
- Traitement endoscopique
- Indications: actuellement très limité (car manque d'efficacité des techniques vs EAB)
- Modalités: instillation de sérum glacé +/- xylocaïne adrénalinée ou vasopresseur
- efficacité limitée (différent de l'hemorragie digestive)
- Chirurgie d’hémostase
- Traitement radical de la lésion responsable, arrête le saignement + prévient la récidive
- Réalisable seulement si:
- zone pathologique unilatérale (lobectomie / pneumonectomie)
- fonction respiratoire suffisante
- Chirurgie "à chaud" (saignement actif):
- = seulement si échec d'EAB
- = mortalité importante (15 à 25%)
Traitement étiologique (NPO)
- Tuberculose: quadri-ABT classique: cf Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.
- Cancer bronchique: chirurgie +/- RCT : cf Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
- DDB: chirurgie d’un foyer de DDB seulement si très localisé
Mesures associées
- Kinésithérapie respiratoire +++
- ABT associée si surinfection (systématique si DDB)
Surveillance
- Clinique: crachoir gradué / récidive +++ / inhalation / constantes
- Paraclinique: TDM systématique au décours si non faite
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Synthèse pour questions fermées
Quelle est la cause de la mort en cas d'hémoptysie grave ? |
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Quel élement recherchez vous pour affirmer l'hémoptysie (vs hématémèse et épistaxis) ? |
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Quel est le volume d'un haricot plein au 3/4 ? |
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Quelles sont les 4 principales causes d'hémoptysie ? |
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Quels sont les 2 principes du Traitement de l'hémoptysie grave ? |
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Orientation Diagnostique et Conduite à Tenir devant une Hémoptysie / Collège des Professeurs de Pneumologie / 2010
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Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour selon CEP : - hémoptysie = symptome fréquent de pneumologie - risque principal est l'asphyxie et non la déglobulisation - prodromes décrits dans l'hémoptysie :chaleur rétro-sternale / angoise / chatouillement laryngé / gout métallique buccal - chercher la prise de crack ++ cause d'hémoptysie - douleur latéralisée (peut orienter sur la loca du saignement) - correction du fait que l'angioscanner est tjrs en premiere intention notamment après intubation orotrachéale si besoin devant DR hypoxique -Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active) en milieu spécialisé - Modification objectif de SAT > 90% et non 95% pour guider l'oxygénothérapie - utilisation de sondes d'IOT double lumière si besoin ++ - L'artério embolisation consiste en l'injection de micro-particules ou spirales pour obstruction vasculaire - Chirurgie "à chaud" (saignement actif): = seulement si échec d'EAB = mortalité importante (15 à 25%) - Précisions indications de l'artériosclérose embolisation : Indications: d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante (PMZ) / si échec des vasoconstricteurs sinon