Item 201 - Hémoptysie.

Dernière mise à jour le 01/01/2020 par David Sulman

Fiche à jour

Définition: hémoptysie

• = rejet de sang d’origine sous-glottique par la bouche au cours d’un effort de toux
• !! toujours une urgence diagnostique et thérapeutique: risque principal = asphyxie et non la déglobulisation aigue ou spoliation sanguine
• Symptome fréquent de pneumologie

Physiopathologie

• Mécanisme principal: hypervascularisation bronchique +++
  • a. bronchiques = haute pression (origine aortique) → 90% des cas
  • a. pulmonaires = basse pression → seulement 5% des hémoptysies
• Cas particulier
  • hémorragie intra-alvéolaire (HIA): sang provenant des capillaires alvéolaires (5%)

Tumeurs broncho-pulmonaires +++ (Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.) 

• Cancer bronchique primitif et tumeur carcinoïde bronchique
• A rechercher impérativement devant toute hémoptysie chez un fumeur (à savoir)
• !! une RTx normale n’élimine pas le diagnostic → fibroscopie + TDM Tx

Tuberculose +++ (Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.) 

• Peut être révélatrice d’une tuberculose active ou bien séquellaire
• Remarque: si tuberculose ancienne connue, causes possibles (4)
  • DDB séquellaire: le plus fréquent
  • Rechute ou ré-infection tuberculeuse
  • Greffe aspergillaire (= aspergillome)
  • Cancer bronchique sur cicatrice
  • (Broncholithiase: érosion de l’a. par caséum calcifié / rare)

Dilatation des bronches localisées ou diffuses (DDB) +++

• DDB = bronchiectasie = disparition du rétrécissement bronchique
• Etiologies: infections pulmonaires à répétition / tuberculose / mucoviscidose
• Hémoptysie survenant souvent dans un contexte de surinfection (à traiter !)

Etiologies infectieuses (Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.) 

• Aspergillose ++ ; 3 formes cliniques
  • Aspergillome (ou truffe aspergillaire): sur cavité pré-existante (BK, sarcoïdose)
  • Aspergillose invasive: chez l’immunodéprimé (SIDA  / post-chimiothérapie)
  • Aspergillose allergique = ABPA (ne donne pas d’hémoptysie: cf Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Asthme, rhinite.)
• Pneumopathie bactérienne
  • PFLA du pneumocoque = « crachat rouillé »
  • PAC excavée à staphylocoque aureus ou klebsiella
  • Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigües ou subaigües

Etiologies vasculaires

• Embolie pulmonaire: hémoptysie noirâtre de faible abondance (Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)
• IVG ou RM; par hypertension veineuse: OAP + HIA (hémoptysie rosée / mousseuse)
• Anévrisme artério-veineux (M. de Rendu-Osler: épistaxis récidivantes + téléangiectasies)

Hémorragie intra-alvéolaire (HIA)

• Aspect TDM : plages de verre dépoli +/- condensation alvéolaire
• LBA pathognomonique: aspect rosé homogène + sidérophages à la coloration de Perls + présence d'hématies
• Etiologies
  • cardiovasculaires: ICG et RM / troubles de l’hémostase (et AVK) / Tout oedème aigu pulmonaire cardiogénique
  • immunologiques: GNRP (Goodpasture / Wegener) / connectivite (LED)
  • toxiques: médicaments / cocaïne

Autres

• Séquestration pulmonaire
• Hémoptysie traumatique et iatrogène
• Hémoptysie idiopathique ou cryptogénique

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Terrain: atcd de tuberculose / ID / insuffisance cardiaque connue / K pulmonaire
  • Prises: médicaments: AVK-aspirine / toxique: tabagisme ++ / crack
  • Anamnèse: facteur déclenchant / évolution / infection en cours
  • Signes fonctionnels
    • caractériser l’hémoptysie: aspect (couleur) / abondance / aéré
    • rechercher des signes associés: toux +++ / dyspnée / douleur latéralisée (peut orienter sur la loca)
    • prodromes : chaleur rétro-sternale / angoise / chatouillement laryngé / gout métallique buccal
• Examen physique
  • Prise des constantes: FR-SpO2 / FC-PA / température
  • Evaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
    • Terrain
      • Une hémoptysie chez un insuffisant respiratoire est toujours grave
      • Cas classique: hémoptysie sur cancer chez un patient BPCO (ECN 09)
    • Abondance de l’hémoptysie
      • 200 ml chez un sujet sain = grave (risque hypoxique majeur)
        
      • Persistance, notamment sous traitement vasoconstricteur
      • Par ordre de grandeur :
        • Une cuillère à soupe = 10 ml
        • Un verre ou crachoir = 100 ml
        • Un haricot ou bol = 500 ml
    • SdG respiratoires +++
      • signes d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs-HTA)
      • polypnée et signes de lutte = obstruction bronchique
    • SdG hémodynamiques: !! tardifs / rares +++
      • hypovolémie: oligurie / soif / marbrures / collapsus
      • syndrome anémique: pâleur / sueurs (rare: HIA ++)
  • Orientation étiologique clinique
    • Pour un cancer: AEG / aires ganglionnaires / compression médiastinale
    • Pour une tuberculose: fièvre prolongée / AEG / toux / contexte social
    • Pour DDB / aspergillome: atcd respiratoires (pneumopathies / mucoviscidose)

Examens complémentaires

• En urgence, devant toute hémoptysie
  • GDS artériels en AA +++ : recherche une hypoxémie / hypercapnie (à savoir)
  • Hémostase: TP-TCA / plaquettes +/- INR si patient sous AVK (à savoir)
  • Radio thorax: recherche une HIA / orientation étiologique (BK..)
  • NFS-plaquettes: recherche une anémie (absente sauf HIA)
  • Iono-urée-créatinine: recherche une IRA associée (sur GNRP ++)
  • Bilan pré-transfusionnel: groupe ABO-Rh-RAI en urgence (même si transfusion rare)
• Pour diagnostic étiologique / pré-thérapeutique
  • Angio-TDM thoracique +++
    • Sytématique / avant la fibro (car guide la fibroscopie)
    • En coupes fines / injectée / avec reconstruction a. bronchiques / après créatinine sérique / après intubation orotrachéale si  besoin devant DR hypoxique
    • Localise le saignement (au moins le côté): cf « granité post-hémoptoïque »
    • Recherche l’étiologie +++ (tumeur / caverne de BK / dilatation des bronches)
      
    • Triple intéret du scanner multibarette:
      • confirme les données de la radiographie sur la localisation du saignement
      • sensibilité importante  pour orienter sur la nature de la lésion
      • établit une cartographie vasculaire très précise: guide l'embolisation
  • Fibroscopie bronchique +++
    • Indications actuellement très limitées
    • Cas ou la fibroscopie garde un intérêt:
      • confirmer le diagnostic d’hémoptysie (si doute sur hématémèse notamment) non confirmé au scanner
      • localiser la topographie du saignement si lésions multiples scannographiques
      • identifier la cause du saignement quand il s’agit d’une tumeur bronchique proximale
    • Modalités
      • Sous O2 fort débit au masque / Monitoring CT / anesthésie locale
      • Fibroscope par le nez / !! pas de biopsie ni LBA si saignement actif
    • A visée diagnostique
      • Diagnostic positif / précise si le saignement est actif ou non / localise
      • Recherche une étiologie: tumeur ++ / ex. bactério (BK) / HIA, etc.
    • A visée thérapeutique
      • Guide la prise en charge: embolisation /intubation sélective selon le côté
      • Parfois hémostase: injection locale d’adrénaline (10%) +/- sonde ballonet
        • efficacité limitée ( différent de l'hemorragie digestive)
  • Artériographie bronchique
    • N'est réalisée que si un geste thérapeutique est envisagé = toujours thérapeutique
    • A visée diagnostique et thérapeutique dans le cadre d’une embolisation (cf infra)
    • Repérage de l’a. bronchique qui saigne = extravasation de produit de contraste
    • Repérage de l’a. d’Adamkiewicz (cf risque: paraplégie sur infarctus médullaire)
  • Recherche d’une étiologie infectieuse (hors étiologie évidente)
    • ECBC pour BK: avec BAAR-Lowenstein / sur 3 jours
    • Sérologie aspergillaire

Diagnostics différentiels

• Epistaxis déglutie: examen des fosses nasales en rhinoscopie / cf Épistaxis
• Hématémèse: rejet de sang au cours d’un effort de vomissement et non de toux
• Gingivorragie: examen de la cavité buccale ++

Mise en condition

• Hospitalisation en urgence devant toute hémoptysie (même non active) en milieu spécialisé
• Si besoin, prévoir transfert vers un centre spécialisé (endoscopie-embolisation) (ECN 09)
• Si hémoptysie grave: transfert en REA / VVP x2 / monitoring SpO2-PA
• Mettre le patient 1/2 assis / en décubitus latéral du côté atteint si connu (ECN 09)
• !! Arrêt des AVK / aspirine / anti-tussifs (à savoir)

Traitement symptomatique

• Oxygénothérapie: pour maintien SpO2 ≥ 90% (sauf BPCO: 89-92%)
• Protection des VAS +++ : patient 1/2 assis +/- intubation sélective du côté sain avec sonde double lumiere si besoin
• Si choc hémorragique (!! rare): remplissage et NAd +/- transfusion de CGR

Traitement curatif: contrôle de l’hémoptysie (4)

• Traitement médical
  • Indications: SYSTEMATIQUE (précède l'EAB en cas d'hémoptysie grave)
  • Modalités: 
    • Oxygène:
      • Retentissement potentiel de l’hémoptysie sur l’hématose 
      • En particulier si pathologie respiratoire sous-jacente ou volume abondant. •
      • Guidée par l’oxymétrie trans-cutanée : objectif : SpO2 > 90% 
    • Agents vasoconstricteurs par voie intraveineuse (terlipressine)
      • contre-indication: terrain athéromateux (coronarien +++) 
    • Protection des voies aériennes (nécessaire uniquement en cas d’hémoptysie massive):
      • décubitus latéral du côté du saignement lorsque celui-ci est connu
      • intubation par sonde à double lumière / IOT sélective /sonde à ballonet du coté saignant
    • Traitement étiologique (antibiotiques, antituberculeux).
• Traitement radio-interventionnel = artério-embolisation +++
  • Indications: d’emblée et en urgence si hémoptysie abondante (à savoir) / si échec des vasoconstricteurs sinon
  • Modalités: embolisation de l’a. bronchique responsable au cours de l’artériographie / injection de micro-particules ou spirales pour obstruciton vasculaire
• Traitement endoscopique
  • Indications: actuellement très limité (car manque d'efficacité des techniques vs EAB)
  • Modalités: instillation de sérum glacé +/- xylocaïne adrénalinée ou vasopresseur
    • efficacité limitée (différent de l'hemorragie digestive)
• Chirurgie d’hémostase
  • Traitement radical de la lésion responsable, arrête le saignement + prévient la récidive
  • Réalisable seulement si:
    • zone pathologique unilatérale (lobectomie / pneumonectomie)
    • fonction respiratoire suffisante
  • Chirurgie "à chaud" (saignement actif): 
    •  = seulement si échec d'EAB
    • = mortalité importante (15 à 25%)

Traitement étiologique (NPO)

• Tuberculose: quadri-ABT classique: cf Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.
• Cancer bronchique: chirurgie +/- RCT : cf Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
• DDB: chirurgie d’un foyer de DDB seulement si très localisé

Mesures associées

• Kinésithérapie respiratoire +++
• ABT associée si surinfection (systématique si DDB)

Surveillance

• Clinique: crachoir gradué / récidive +++ / inhalation / constantes
• Paraclinique: TDM systématique au décours si non faite

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