Item 202 - Épanchement pleural.
Résumé
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Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Epanchement pleural = pleurésie = liquide dans la cavité pleurale
- Toujours parthologique
Anatomie :
- Enveloppe virtuelle avec deux feuillets : viscéraux et médiastinaux
- 5 culs de sac pleuraux : récessus costo-médiastinal ventral / costo-médiastinal dorsal / costo-diaphragmatique / supérieur / médiastino-diaphragmatique
Selon la nature de l’épanchement on distingue
- Exsudat: épanchement = liquide clair / de type inflammatoire / riche en protides
- Transsudat: épanchement = liquide clair / de type mécanique / pauvre en protides
- Cas particuliers
- Hémothorax: épanchement = sang / signe une étiologie traumatique
- Chylothorax: épanchement = lymphe / par obstacle sur canal thoracique (rare)
Physiopathologie = 2 mécanismes possibles
- Agression directe de la plèvre (infection, trauma, tumeur) → pleurésie exsudative
- Déséquilibre entre P hydrostatique (↑) et P oncotique (↓) → pleurésie transsudative
Cas particulier des pleurésies purulentes
- Mécanisme: diffusion locale
- sur foyer sus-diaphragmatique: pneumonie
- sur foyer sous-diaphragmatique: abcès sous-phrénique ++
- Germes
- Bactéries anaérobies = pneumopathies d’inhalation (30%)
- Pneumocoque (10%) et staphylocoque aureus (5%)
- BGN: Klebsiella pneumoniae / pyocyanique / E. Coli (10%)
- Facteurs étiologiques
- Mauvaise hygiène bucco-dentaire +++
- Troubles de la déglutition (pneumopathie d’inhalation)
- Cancer bronchique / corps étranger (obstruction bronchique)
- Immunodépression: cirrhose / diabète / VIH / hémopathie
- Médicaments: AINS ++ / IS et corticoïdes
Etiologies
Pleurésies exsudatives
- Etiologies infectieuses (30%)
- Tuberculose
- Réactionnelle sur pneumonie (« parapneumonique »)
- Bactérienne: pleurésies purulentes (cf infra)
- Virale (diagnostic d’exclusion)
- Etiologies tumorales (30%) (à savoir)
- Cancer broncho-pulmonaire primitif
- Métastases pulmonaires
- Mésothéliome pleural
- Autres causes d’exsudats
- Embolie pulmonaire: à toujour rechercher !
- Causes digestives: pancréatite / abcès sous-phrénique
- Connectivites: polyarthrite rhumatoïde / LED
- Vascularites
- Iatrogène: post-radique / médicamenteuse / post opératoire
Pleurésies transsudatives
- Insuffisance cardiaque (ICG) (car ↑ P hydrostatique)
- Syndrome néphrotique (car ↓ P oncotique)
- Insuffisance hépato-cellulaire (car ↓ P oncotique)
- Autres causes de transsudats
- Dialyse péritonéale: épanchement transsudatif à droite ++
- Myxoedème / péricardite chronique constrictive / atélectasie
- Sd de Demons-Meig: paranéoplasique d’une tumeur de l’ovaire (cf Tumeurs de l'ovaire)
- Sarcoidose
Chylothorax
- Par obstacle/lésion des voies lymphatiques
- Tumeur ou ADP médiastinale +++
- Plaie du canal thoracique / lymphangioléiomyomatose
Contenus liés
Tableau récapitulatif des principales étiologies dans l'épanchement pleural
Orientation diagnostique devant un épanchement pleural / Collège des Professeurs de Pneumologie / 2010
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour selon CEP/ référentiel de réanimation / et questions tombés aux différents examens : - Un épanchement pleural est toujours pathologique - Ajout partie anatomie - Mise à jour partie exsudat néoplasique++ - Indications à prélever un épanchement en contexte d'insuffisance cardiaque - Ajout de la nécessité de ponctionner tout épanchement purulent sauf si minime < 1 cm - Ajout indications du scanner thoracique en première intention - Mise à jours étiologies - Modalités de ponction pleurale plus complète - Mise à jour paragraphe épanchement pleural et EP.