Item 205 - Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l'adulte et l'enfant.
Dernière mise à jour le 02/02/2018 par Alice Liu
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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Définitions et épidémiologie
Définitions
- Bronchopneumopathie obstructive (BPCO)
- Maladie respiratoire chronique
- Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non complètement réversible d’évolution progressive
- Diagnostic spirométrique
- Exacerbation aiguë de BPCO
- Évènement aigu
- Aggravation durable (> 2 jours) des symptômes respiratoires nécessitant une modification du traitement
- NB : en présence de signes de gravité, on parle de décompensation aiguë de BPCO
- Bronchite chronique
- Toux productive (quasi-)quotidienne ≥ 3 mois / an pendant ≥ 2 années consécutives
- Diagnostic clinique
- Concerne 50% des fumeurs
- Impose la réalisation d'une spirométrie pour dépister une BPCO associée (présence d'un TVO non réversible)
- Emphysème pulmonaire
- Élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose associée
- Diagnostic TDM (et/ou anapath) : hypodensités du parenchyme pulmonaire
- On parle d'emphysème bulleux lorsque les parois sont fines et que le diamètre des zones hypodenses est > 1 cm
- Deux formes :
- Emphysème centro-lobulaire : destruction centrée sur la bronchiole respiratoire
- Prédomine aux apex
- Donne un effet shunt précoce car zones mal ventilées mais bien perfusées (destruction tardive des capillaires péri-fovéolaires)
- Phénotype « blue bloater» : IMC élevé, hypoxémie franche, cyanose, souvent signes ICD
- Emphysème pan-lobulaire : destruction de l'alvéole et de la bronchiole respiratoire
- Prédomine aux bases
- Donne une hypoxémie précoce à l'exercice, donne une hypercapnie plus tardive que dans l'emphysème centro-lobulaire
- Phénotype « pink puffer » : IMC bas, distension thoracique, pas d'ICD
- Emphysème centro-lobulaire : destruction centrée sur la bronchiole respiratoire
- Peut être associée ou non à la BPCO (présence d'un TVO non réversible)
Epidémiologie
- Prévalence en France : 5-10% des > 45 ans, soit 2,5-3,5 millions de personnes
- Diagnostic souvent méconnu (chez 2/3 des patients BPCO)
- Mortalité : 16 000 décès / an
- Problème majeur de santé publique
- Facteurs de risque
- Facteurs exogènes +++
- Tabagisme +++
- Actif : 50% des fumeurs > 65 ans ont une BPCO
- Passif : surtout in utero et dans l'enfance
- Exposition professionnelle (15%) : agriculture / BTP / minier / textile (4)
- Exposition domestiques : feu de bois dans les pays émergents
- Pollution atmosphérique : plutôt facteur de risque d'exacerbation
- Tabagisme +++
- Facteurs endogènes
- Déficit en α-1-antitrypsine : seul facteur génétique clairement identifié
- Facteurs exogènes +++
Histoire naturelle
- Déclin accéléré de la fonction respiratoire, lié à la poursuite de l'exposition aux facteurs de risque
- Exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital
- Handicap respiratoire avec réduction activités quotidiennes et qualité de vie
- Association fréquente à des comorbidités (+++)
- Maladies cardio-vasculaires
- CBP
- Dysfonction des muscles squelettiques (amyotrophie, diminution force et endurance)
- Ostéoporose
- Dénutrition
- Anémie
- Anxiété et dépression
- !! 1ère cause de mortalité chez le BPCO : cardiopathies ischémiques et rythmiques +++
Démarche diagnostique
Suspicion diagnostique
- Symptômes
- Dyspnée
- D'effort initialement, puis de repos
- Échelle mMRC --> Dyspnée quand :
- Stade 0 : effort important
- Stade 1 : marche rapide à plat / pente légère
- Stade 2 : marche au même rythme que gens de mon âge / je dois m'arrêter
- Stade 3 : après 90 mètres / après quelques minutes
- Stade 4 : je dois m'habiller / je dois sortir de la maison
- RQ : Échelle NYHA est peu discriminative pour les dyspnées en général, elle est discriminative surtout pour les dyspnées sévères et est utilisée surtout en cardio et dans l'HTAP.
- Toux et expectoration (bronchite chronique)
- Dyspnée
- Signes cliniques
- Précoces : Ronchis
- Tardifs :
- Allongement du temps expiratoire / expiration lèvres pincées
- Distension thoracique / diminution MV / diminution bruits du coeur / thorax en tonneau / position du tripode
- Signes de tirage / signe de Hoover (les côtes inférieures se rapprochent à l'inspiration) / cyanose / signes d'hypercapnie, d'hypertension pulmonaire (type 3), d'insuffisance cardiaque droite
Confirmation diagnostique = spirométrie des EFR (à savoir)
- Spirométrie
- BPCO = TVO non complètement réversible après bronchodilatateurs = VEMS mesuré / CV mesuré < 0,7 (70%) après bronchodilatateurs
- RQ : VEMS/CV = rapport de Tiffeneau
- Courbe débit-volume : concave vers le haut en expiration (VEMS ↓ / CV normale)
- Test de réversibilité
- Inhalation d’un bronchodilatateur : β2-mimétique inhalé d'action rapide le + souvent, CTC systémique 10-15 jours parfois.
- Réversibilité absente ou incomplète dans la BPCO :
- Réversibilité absente :
- augmentation (entre pré et post-BD) du VEMS < 12%
- et/ou < 200mL post-BD
- Réversibilité significative mais incomplète :
- augmentation du VEMS > 12%
- et > 200mL post-BD
- et pas de normalisation du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV post-BD < 0,7) et/ou pas de normalisation du VEMS (VEMS post-BD < 80% de la valeur prédite)
- Réversibilité absente :
- NB : Jamais de réversibilité complète dans la BPCO, oriente vers un asthme sinon
- Réversibilité complète = normalisation du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV post-BD > 0,7) et normalisation du VEMS (VEMS post-BD > 80% de la valeur prédite)
- Mesure des volumes pulmonaires statiques : pléthysmographie
- Si CPT ≥ 120% = distension thoracique → emphysème associé
- Si CPT ≤ 80% = trouble ventilatoire restrictif (TVR) associé
- Autres mesures
- DLCO : recherche des troubles de la diffusion, évalue la destruction alvéolaire / DLCO pathologique si < 70%
- Test à la métacholine (d’hyper-réactivité) : contre-indiqué si BPCO (à savoir)
- DLCO : recherche des troubles de la diffusion, évalue la destruction alvéolaire / DLCO pathologique si < 70%
Diagnostics différentiels
- Asthme (+++)
BPCO | Asthme | |
Terrain | Fumeur, > 40 ans | Atopique, enfant et adulte jeune |
Histoire naturelle | Aggravation progressive jusqu'à IRC, avec exacerbations | Exacerbations de brève durée et réversibles, périodes asymptomatiques |
Clinique | Bronchite chronique 50%, dyspnée d'effort puis de repos | |
Imagerie | Emphysème (inconstant) | Souvent normale |
EFR (+++) | TVO permanent, non complètement réversible, jamais normale | TVO réversible, peut être normale |
- DDB et mucoviscidose
Évaluation de la sévérité = les classifications GOLD
- Classification simplifiée GOLD basée sur le VEMS post-BD
- VEMS ≥ 80% : GOLD 1 (obstruction bronchique légère)
- VEMS 50-79% : GOLD 2 (obstruction bronchique modérée)
- VEMS 30-49% : GOLD 3 (obstruction bronchique sévère)
- VEMS > 30% : GOLD 4 (obstruction bronchique très sévère)
- Classification combinée GOLD (2017)
- Nombre d'exacerbations annuelles
- 0 ou 1
- ≥ 2 ou nécessitant une hospitalisation
- Intensité des symptômes
- mMRC 0 ou 1 (ou CAT < 10, CAT étant un questionnaire de retentissement sur qualité de vie de la dyspnée)
- mMRC ≥ 2 (ou CAT ≥ 10)
- Nombre d'exacerbations annuelles
Classification combinée GOLD | MRC 0 ou 1 (ou CAT < 10) | MRC ≥ 2 (ou CAT ≥ 10) |
Exacerbations : 0 ou 1 | A | B |
Exacerbations : ≥ 2 ou nécessitant hospitalisation | C | D |
Évaluation des comorbidités
- Imagerie
- Radiographie pulmonaire face + profil --> peu utile dans le bilan de la BPCO mais peut montrer :
- Signes de BPCO :
- Distention thoracique : applatissement des coupoles (profil) / augmentation des espaces clairs rétro-sternal et rétro-cardiaque (profil) / thorax en tonneau (profil) / horizontalisation des côtes (face)
- Hyperclarté pulmonaire (face), par diminution de la vascularisation
- Signes d'insuffisance cardiaque / cardiomégalie / masse pouvant évoquer un CBP
- Signes de BPCO :
- TDM thoracique --> indiquée dans les formes sévères :
- Orientation diagnostique : type d'emphysème
- Recherche de bronchectasie
- Dépistage du CBP chez patients éligibles : 55-74 ans, ≥ 30 PA actif ou sevré depuis < 15 ans, opérables (TDM low-dose)
- Radiographie pulmonaire face + profil --> peu utile dans le bilan de la BPCO mais peut montrer :
- Bilan cardiaque
- ECG --> indiquée dans les formes sévères (VEMS < 50%)
- ETT --> indiquée dans les formes sévères et/ou hypoxémiques
- Recherche hypertension pulmonaire
- Recherche insuffisance cardiaque gauche
- NFS
- Recherche polyglobulie
- Recherche anémie
Évaluation pronostique
- Score BODE
- B : body mass index IMC
- O : obstruction VEMS
- D : dyspnée mMRC
- E : exercice Test de marche de 6 minutes (TM6)
Bilan étiologique --> dosage alpha-1-antitrypsine indiqué si :
- BPCO précoce < 45 ans
- Phénotype emphysème dominant
- BPCO non/peu tabagique
- ATCD familiaux d'emphysème
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Détail de la dernière mise à jour
Ajout trithérapie 3e ligne de traitement