Item 205 - Bronchopneumopathie chronique obstructive chez l'adulte et l'enfant.
Dernière mise à jour le 02/02/2018 par Alice Liu

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Mises à jour

02/02/2018

Ajout trithérapie 3e ligne de traitement

02/02/2018

Correction du paragraphe sur les EFR car erreur sur les définitions de réversibilités significative & complète

19/01/2018

Mise à jour complète sur 7e édition CEP : - nouvelle classification GOLD combinée - indications dosage alpha-1-antitrypsine - PEC thérapeutique - indication chirurgie - PEC EABPCO, indication ATBthérapie

10/10/2016

Mise à jour CEP 2015 + HAS mai 2016 Correction définition emphysème Correction définition exacerbation et décompensation Correction chiffres épidémiologie Ajout lieux de prédominance des emphysèmes Ajout échelle mMRC Ajout signes physiques tardifs / avancé / exacerbation de BPCO Ajout principales co-morbidités à chercher Ajout indication de l'ECG et du dosage de l'alpha1 antitrypsine Ajout du bilan d'exacerbation Ajout fiche BUM HAS mai 2016 sur association CSI + BDLA Correction ttt des exacerbation : objectif SpO2, indication corticothérapie générale et ciné

27/02/2016

Corrections de coquilles Simplification

19/11/2014

Corrections mineures

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une bronchopneumopathie chronique obstructive.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Bronchite chronique : Toux productive ≥ 3 mois /an pendant ≥ 2ans
  • TVO : spirométrie : VEMS/CV < 70%
  • Non réversible : ↑ < 12% ou 200ml
  • VPS: CPT < 80% = emphysème CL
  • Effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120
  • Comorbidités : MCV / CBP / TMS / ostéoporose / anémie / dénutrition / anxiété / dépression
  • Traitement de fond: bronchoD +/- CSI – OLD
  • Traitement exacerbation: sympto (4) +/- ABT
  • Vaccinations grippe et pneumocoque
  • Réhabilitation respiratoire à l’effort
  • Prise en charge 100% / réseau santé
  • Arrêt du tabac / substitution
  • Recherche des s. de gravité
  • NPO comorbidité du tabac
  • TVO non réversible aux EFR
  • Test d’HRB contre-indiqué
  • Classifications GOLD
  • Arrêt anti-tussif / sédatifs
  • Oxygénothérapie faible débit
  • Réhabilitation respiratoire
  • Traitement de fond: bronchoD > CSI
  • Education du patient

Définitions et épidémiologie

Définitions

  • Bronchopneumopathie obstructive (BPCO)
    • Maladie respiratoire chronique
    • Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non complètement réversible d’évolution progressive
    • Diagnostic spirométrique
  • Exacerbation aiguë de BPCO
    • Évènement aigu
    • Aggravation durable (> 2 jours) des symptômes respiratoires nécessitant une modification du traitement
    • NB : en présence de signes de gravité, on parle de décompensation aiguë de BPCO
  • Bronchite chronique
    • Toux productive (quasi-)quotidienne ≥ 3 mois / an pendant ≥ 2 années consécutives
    • Diagnostic clinique
    • Concerne 50% des fumeurs
    • Impose la réalisation d'une spirométrie pour dépister une BPCO associée (présence d'un TVO non réversible)
  • Emphysème pulmonaire
    • Élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose associée
    • Diagnostic TDM (et/ou anapath) : hypodensités du parenchyme pulmonaire
      • On parle d'emphysème bulleux lorsque les parois sont fines et que le diamètre des zones hypodenses est > 1 cm
    • Deux formes :
      • Emphysème centro-lobulaire : destruction centrée sur la bronchiole respiratoire
        • Prédomine aux apex
        • Donne un effet shunt précoce car zones mal ventilées mais bien perfusées (destruction tardive des capillaires péri-fovéolaires)
        • Phénotype « blue bloater» : IMC élevé, hypoxémie franche, cyanose, souvent signes ICD
      • Emphysème pan-lobulaire : destruction de l'alvéole et de la bronchiole respiratoire
        • Prédomine aux bases
        • Donne une hypoxémie précoce à l'exercice, donne une hypercapnie plus tardive que dans l'emphysème centro-lobulaire
        • Phénotype « pink puffer » : IMC bas, distension thoracique, pas d'ICD
    • Peut être associée ou non à la BPCO (présence d'un TVO non réversible)

Epidémiologie

  • Prévalence en France : 5-10% des > 45 ans, soit 2,5-3,5 millions de personnes
    • Diagnostic souvent méconnu (chez 2/3 des patients BPCO)
  • Mortalité : 16 000 décès / an
  • Problème majeur de santé publique
  • Facteurs de risque
    • Facteurs exogènes +++
      • Tabagisme +++
        • Actif : 50% des fumeurs > 65 ans ont une BPCO
        • Passif : surtout in utero et dans l'enfance
      • Exposition professionnelle (15%) : agriculture / BTP / minier / textile (4)
      • Exposition domestiques : feu de bois dans les pays émergents
      • Pollution atmosphérique : plutôt facteur de risque d'exacerbation
    • Facteurs endogènes
      • Déficit en α-1-antitrypsine : seul facteur génétique clairement identifié

Histoire naturelle

  • Déclin accéléré de la fonction respiratoire, lié à la poursuite de l'exposition aux facteurs de risque
  • Exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital
  • Handicap respiratoire avec réduction activités quotidiennes et qualité de vie
  • Association fréquente à des comorbidités (+++)
    • Maladies cardio-vasculaires
    • CBP
    • Dysfonction des muscles squelettiques (amyotrophie, diminution force et endurance)
    • Ostéoporose
    • Dénutrition
    • Anémie
    • Anxiété et dépression
    • !! 1ère cause de mortalité chez le BPCO : cardiopathies ischémiques et rythmiques +++

Démarche diagnostique

Suspicion diagnostique

  • Symptômes
    • Dyspnée
      • D'effort initialement, puis de repos
      • Échelle mMRC --> Dyspnée quand : 
        • Stade 0 : effort important
        • Stade 1 : marche rapide à plat / pente légère
        • Stade 2 : marche au même rythme que gens de mon âge / je dois m'arrêter
        • Stade 3 : après 90 mètres / après quelques minutes
        • Stade 4 : je dois m'habiller / je dois sortir de la maison
      • RQ : Échelle NYHA est peu discriminative pour les dyspnées en général, elle est discriminative surtout pour les dyspnées sévères et est utilisée surtout en cardio et dans l'HTAP.
    • Toux et expectoration (bronchite chronique)
  • Signes cliniques
    • Précoces : Ronchis
    • Tardifs :
      • Allongement du temps expiratoire / expiration lèvres pincées
      • Distension thoracique / diminution MV / diminution bruits du coeur / thorax en tonneau / position du tripode
      • Signes de tirage / signe de Hoover (les côtes inférieures se rapprochent à l'inspiration) / cyanose / signes d'hypercapnie, d'hypertension pulmonaire (type 3), d'insuffisance cardiaque droite

Confirmation diagnostique = spirométrie des EFR (à savoir)

  • Spirométrie
    • BPCO = TVO non complètement réversible après bronchodilatateurs = VEMS mesuré  / CV mesuré < 0,7 (70%) après bronchodilatateurs
    • RQ : VEMS/CV = rapport de Tiffeneau
    • Courbe débit-volume : concave vers le haut en expiration (VEMS ↓ / CV normale)
  • Test de réversibilité
    • Inhalation d’un bronchodilatateur : β2-mimétique inhalé d'action rapide le + souvent, CTC systémique 10-15 jours parfois.
    • Réversibilité absente ou incomplète dans la BPCO : 
      • Réversibilité absente :
        • augmentation (entre pré et post-BD) du  VEMS < 12%
        • et/ou < 200mL post-BD
      • Réversibilité significative mais incomplète : 
        • augmentation du VEMS > 12% 
        • et > 200mL post-BD
        • et pas de normalisation du rapport de Tiffeneau  (VEMS/CV post-BD < 0,7) et/ou pas de normalisation du VEMS (VEMS post-BD < 80% de la valeur prédite)
    • NB : Jamais de réversibilité complète dans la BPCO, oriente vers un asthme sinon
      • Réversibilité complète = normalisation du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV post-BD > 0,7) et normalisation du VEMS (VEMS post-BD > 80% de la valeur prédite)
  • Mesure des volumes pulmonaires statiques : pléthysmographie
    • Si CPT ≥ 120% = distension thoracique → emphysème associé
    • Si CPT ≤ 80% = trouble ventilatoire restrictif (TVR) associé
  • Autres mesures
    • DLCO : recherche des troubles de la diffusion, évalue la destruction alvéolaire / DLCO pathologique si < 70%
    • Test à la métacholine (d’hyper-réactivité) : contre-indiqué si BPCO (à savoir)

Diagnostics différentiels

  • Asthme (+++)
  BPCO Asthme
Terrain Fumeur, > 40 ans Atopique, enfant et adulte jeune
Histoire naturelle Aggravation progressive jusqu'à IRC, avec exacerbations Exacerbations de brève durée et réversibles, périodes asymptomatiques
Clinique Bronchite chronique 50%, dyspnée d'effort puis de repos
Imagerie Emphysème (inconstant) Souvent normale
EFR (+++) TVO permanent, non complètement réversible, jamais normale TVO réversible, peut être normale
  • DDB et mucoviscidose

Évaluation de la sévérité = les classifications GOLD

  • Classification simplifiée GOLD basée sur le VEMS post-BD
    • VEMS ≥ 80% : GOLD 1 (obstruction bronchique légère)
    • VEMS 50-79% : GOLD 2 (obstruction bronchique modérée)
    • VEMS 30-49% : GOLD 3 (obstruction bronchique sévère)
    • VEMS > 30% : GOLD 4 (obstruction bronchique très sévère)
  • Classification combinée GOLD (2017)
    • Nombre d'exacerbations annuelles
      • 0 ou 1
      • ≥ 2 ou nécessitant une hospitalisation
    • Intensité des symptômes
      • mMRC 0 ou 1 (ou CAT < 10, CAT étant un questionnaire de retentissement sur qualité de vie de la dyspnée)
      • mMRC ≥ 2 (ou CAT ≥ 10)
Classification combinée GOLD MRC 0 ou 1 (ou CAT < 10) MRC ≥ 2 (ou CAT ≥ 10)
Exacerbations : 0 ou 1 A B
Exacerbations : ≥ 2 ou nécessitant hospitalisation C D

 Évaluation des comorbidités

  • Imagerie
    • Radiographie pulmonaire face + profil --> peu utile dans le bilan de la BPCO mais peut montrer :
      • Signes de BPCO : 
        • Distention thoracique : applatissement des coupoles (profil) / augmentation des espaces clairs rétro-sternal et rétro-cardiaque (profil) / thorax en tonneau (profil) / horizontalisation des côtes (face)
        • Hyperclarté pulmonaire (face), par diminution de la vascularisation
      • Signes d'insuffisance cardiaque / cardiomégalie / masse pouvant évoquer un CBP
    • TDM thoracique --> indiquée dans les formes sévères :
      • Orientation diagnostique : type d'emphysème
      • Recherche de bronchectasie
      • Dépistage du CBP chez patients éligibles : 55-74 ans, ≥ 30 PA actif ou sevré depuis < 15 ans, opérables (TDM low-dose)
  • Bilan cardiaque
    • ECG --> indiquée dans les formes sévères (VEMS < 50%)
    • ETT --> indiquée dans les formes sévères et/ou hypoxémiques
      • Recherche hypertension pulmonaire
      • Recherche insuffisance cardiaque gauche
  • NFS
    • Recherche polyglobulie
    • Recherche anémie

Évaluation pronostique

  • Score BODE
    • B : body mass index IMC
    • O : obstruction VEMS
    • D : dyspnée mMRC
    • E : exercice Test de marche de 6 minutes (TM6)

Bilan étiologique --> dosage alpha-1-antitrypsine indiqué si :

  • BPCO précoce < 45 ans
  • Phénotype emphysème dominant
  • BPCO non/peu tabagique
  • ATCD familiaux d'emphysème
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 02/02/2018

Ajout trithérapie 3e ligne de traitement