Item 208 - Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et interprétation
Dernière mise à jour le 17/08/2019 par Alexandre NAVIDI
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17/08/2019

Mise à jour selon le collège d'hématologie : -mise à jour des valeurs -ajout d'un paragraphe sur les anomalies de l'hémogramme relevant d'une urgence -ajout d'un tableau synthétisant les paramètres de l'hémogrammes, leurs valeurs selon l'âge, avec quelques commentaires -ajout d'un tableau synoptique sur les étiologies des anomalies de l'hémogramme

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

12/03/2017

Corrections de coquilles ; Correction coqueluche = bactérie et pas virus ; Correction syndrome de Felty (neutropénie, pas lymphopénie)

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales indications de l'hémogramme, discuter l'interprétation des résultats et justifier la démarche diagnostique si nécessaire.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Myélocytes = GR + P + PN
  • Savoir calculer VGM / CCMH
  • Anémie: regarder VGM puis réticulo.
  • Polyglobulie: fausse / II / I (Vaquez)
  • Neutropénie: centrale / périphérique
  • HyperPNN: infection / tabac / SMP
  • HyperPNE: atopie / parasite / K / Mdt
  • Lymphopénie: sérologie VIH
  • Hyperlymphocytose: mono ou polyclonale
  • Thrombopénie: centrale /périphérique
  • Thrombocytose: infl-fer-aspl. / SMP
  • Pancytopénie: périph: 3 / centrale: 5
  • Valeurs de l’hémogramme
  • Prise médicamenteuse
  • Thrombopénie = contrôle

Généralités

Définitions

  • Hémogramme = NFS + plaquettes + frottis sanguin
  • 4 lignées sanguines
    • Lignée érythrocytaire = GR (précurseurs = réticulocytes)
    • Lignée thrombocytaire = plaquettes (précurseurs = mégacaryocytes)
    • Lignée lymphoïde = LB + LT + L. NK
    • Lignée granuleuse = polynucléaires + monocytes
    • !! Remarque: « lignées myéloïdes » = [PN + GR + plaquettes]
  • Durées de vie
    • GR = 120 jours / plaquette = 1 semaine / PNN = 1 jour

!! Prise en charge en URGENCE devant :

  • Hb < 6 (adulte ou enfant) / Hb < 11 chez nné / anémie mal tolérée
  • Ht > 60 % (adulte)
  • Neutropénie < 200 (agranulocytose)
  • Thrombopénie < 10 000 (même si Ø sd hémorragique)
  • Hyperleucocytose avec cellules immatures > 20 000

Valeurs normales +++ (collège d'hématologie) : !! aux valeurs (exemple, en GIGA, on aura hyperleuco > 10)

 

  Homme Femme Nouveau-né Commentaires
Hb 13-18 12-16 14-23
  • élevée chez le nné
  • baisse et atteint son minimum vers 3M
  • stable (autour de 11-14) jusqu'à 4 ans
  • puis ↑ progressivement jusqu'à 15 ans (valeur normale)
  • !! en cas d'anémie : doser les réticulocytes
    • valeur normal = 20-100 (20-220 pour le nné)
    • !! mais le seuil est à 150 en cas d'anémie
      • < 150 : arégénératif
      • > 150 : régénératif
VGM 82-98   100-120
  • microcytose : < 80 (adulte) / < 70 (enfant 1-4 ans)
  • macrocytose : > 100 (adulte) / > 95 (enfant 1-4 ans)
  • normocytose : 80-100 (adulte) / 70-95 (enfant 1-4 ans)
CCMH 32-36    
  • hypochromie : < 32
  • hyperchromie : erreur (sinon : sphérocytose héréditaire)
  • calcul : Hb/Ht (x100 pour l'avoir en %)
TCMH 27-32    
  • peu utilisé
Leucocytes 4-10   10-26
  • cinétique (similaire à l'Hb) :
    • naissance : 10-26
    • 3 mois : 6-12
    • 1 an : 6-15
    • 3-6 ans : 10-15
    • 10-12 ans : 4.5-13.5
    • Adulte : 4-10
Plaquettes 150-400    
  • thrombopénie :
    • tube citraté + frottis (chercher agrégation à l'EDTA)

 

!! Formules pour calculer les paramètres manquants

  • VGM = [Ht x 10] / GR (en μm3)
  • CCMH = [Hb x 100] / Ht (en %)
  • TCMH = [Hb x 10] / GR (en pg)

Facteurs de variation physiologique

  • Âge et sexe +++
    • [Hb] ↑ chez le nouveau-né: anémie si Hb < 14 g/dL
    • GB ↑ chez l’enfant: leucocytes > 10 000/mm3 +/- lymph > PNN
    • Sexe: pour hémoglobine et hématocrite: H > F (cf supra)
  • Ethnie: sujets de race noire: Hb ↓ (~1g/dL) et neutropénie fluctuante fréquente
  • Grossesse: Hb ↓ (cf hémodilution): anémie si Hb < 11 g/dL et ↑ leucocytes et P
  • Tabac: polyglobulie et hyperleucocytose (PNN ++)
  • Altitude: polyglobulie et thrombocytose (slt si ≥3S à >3000m)
  • Exercice physique: hyperleucocytose rapidement régressive

Principales étiologies des anomalies de l’hémogramme

Remarque: de façon générale, lister les étiologies selon

  • Pour un déficit (anémie-neutropénie-lymphopénie-thrombopénie)
    • causes centrales: tumorales / iatrogènes / carentielles / infectieuses
    • causes périphériques: destruction (immuno) / consommation / répartition
  • Pour un excès (polyglobulie-neutrophilie-lymphocytose-thrombocytose)
    • causes primitives: prolifération (hémopathie: LLC – SMP)
    • causes secondaires: infectieux / régénération / tabac / iatrogène

Anomalies des globules rouges

  • Anémie: Hb < 12 (F) ou 13 (H) g/dL (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
    • Anémies microcytaires
      • régénératives
        • Thalassémies (cf parfois arégénératif)
      • arégénératives
        • Anémie par carence martiale
        • Anémie inflammatoire (chronique)
        • Thalassémies / anémie sidéroblastique / saturnisme
    • Anémies normo/macrocytaires
      • régénératives
        • Évidentes: hémorragie aiguë ou anémie en cours de traitement
        • Toute anémie hémolytique: corpusculaire (3) / extra-corpusculaire (3)
      • arégénératives
        • Évidentes: IRC / hypothyroïdie / alcool / hémodilution / inflammation
        • Envahissement tumoral / myélofibrose / aplasie médullaire
        • Érythroblastopénie isolée (médicamenteuse ou toxique)
        • Anémies mégaloblastiques / syndromes myélodysplasiques
  • Polyglobulie: Ht > 47% (F) ou 54% (H) (cf Syndromes myéloprolifératifs)
    • Fausses polyglobulies
      • Hémoconcentration (DEC +++) (protidémie et albuminémie ↑)
      • Pseudo-polyglobulie des thalassémies (microcytose / EPHb)
    • Polyglobulies primitives = syndromes myéloprolifératifs
      • Maladie de Vaquez: polyglobulie essentielle (Ht > 47-54%)
      • Autres SMP: LMC / thrombocytémie essentielle / myélofibrose I
    • Polyglobulies secondaires
      • par hypersécrétion appropriée d’EPO
      • par hypersécrétion inappropriée d’EPO
        • étiologies tumorales +++ : CHC / CCC / hémangioblastome (VHL)
        • étiologies rénales: sténose de l’a. rénale / polykystose / hydronéphrose
        • étiologies endocrino: Cushing / phéochromocytome / adénome de Conn
        • iatrogène: androgènes / EPO (dopage)

Anomalies des polynucléaires

  • Neutropénie: PNN < 1500/mm3
    • Neutropénies centrales
      • Agranulocytoses médicamenteuses (à savoir) (cf Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir)
      • Insuffisance médullaire: envahissement / aplasie / SMD
      • Causes carentielles: fer / B12 / folates (B9)
      • Causes infectieuses: VIH / VHB / typhoïde / paludisme
      • Causes endocrines: dysthyroïdie / ISL
    • Neutropénies périphériques
      • Hypersplénisme: par séquestration
      • Neutropénie auto-immune (Sd de Felty dans PR)
      • Cas particulier: neutropénie « ethnique » de margination
        • sujets noirs ++ / argument en faveur = absence d’infection
        • tests de démargination: effort physique / alimentation
  • Polynucléose neutrophile: PNN > 7000/mm3
    • Polynucléose neutrophile primitive
      • Leucémie myéloïde chronique
      • Autres syndromes myéloprolifératifs: Vaquez / SMG myéloïde
    • Polynucléose neutrophile secondaire
      • Infections bactériennes +++
      • Médicaments: corticoïdes / lithium (à savoir)
      • Régénération médullaire: étiologies des anémies régénératives
      • Étiologies métaboliques: acido-cétose / Cushing / IRC
      • Tabac (étiologie la plus fréquente mais d’élimination !)
      • Asplénisme
  • Hyperéosinophilie: PNE > 500/mm3 (cf Éosinophilie)
    • Fréquentes: atopie (PD) / parasitose (PVD)
    • À rechercher: médicaments / hémopathies (SMP)
    • Élimination: hyperéosinophilie essentielle

Anomalies des lymphocytes

  • Lymphopénie: lymphocytes < 1500/mm3
    • Iatrogène: radio ou chimiothérapie / traitement IS et corticothérapie
    • Étiologies infectieuses: VIH / hépatites / tuberculose / paludisme
    • Étiologies tumorales: maladie de Hodgkin / LNH / envahissement
    • Déficit immunitaire: DICV...
    • Maladies systémiques: PR / sarcoïdose
  • Hyperlymphocytose: lymphocytes > 4000/mm3
    • Secondaire: réactionnelle (polyclonale)
      • Syndrome mononucléosique: MNI / CMV / toxo / VIH (cf Syndrome mononucléosique)
      • La plupart des infections virales
      • Certaines infections bactériennes: coqueluche ++
      • Tabagisme: le plus fréquent / diagnostic d’élimination (femme jeune ++)
    • Primitive: proliférative (monoclonale)
      • Hémopathies: LLC +++ / LNH en phase leucémique

Anomalies des plaquettes

  • Thrombopénie: P < 150 000/mm3 (cf Thrombopénie chez l'adulte et l'enfant)
    • !! Réflexe: éliminer une fausse thrombopénie: frottis + tube citraté (à savoir)
    • Thrombopénie centrale
      • sur insuffisance médullaire: envahissement / aplasie / carence B9-B12 / SMD
      • thrombopénie isolée: prise médicamenteuse / alcoolisme
    • Thrombopénie périphérique
      • par destruction: PTAI (dont PTI) / immuno-allergique / auto-immun
      • par consommation: CIVD / infections / MAT (SHU) / mécanique (valve)
      • par répartition: hypersplénisme / hémodilution / grossesse
  • Thrombocytose: P > 400 000/mm3
    • Thrombocytose secondaire (5)
      • Syndrome inflammatoire: infections / cancer / connectivite / Hodgkin
      • Carence martiale: !! la thrombocytose doit se corriger avec l’anémie
      • Asplénisme: réelle ou fonctionnelle (corps de Jolly au frottis)
      • Régénération médullaire: post-anémie ou thrombopénie
      • Transitoires: post-chirurgie ++ / stress / exercice physique / traumatisme
    • Thrombocytose primitive: syndromes myéloprolifératifs (cf Syndromes myéloprolifératifs)
      • Thrombocytémie essentielle
      • Autres SMP: Vaquez ++ / LMC / myélofibrose I
  • → bilan de 1ère intention devant une thrombocytose = rechercher une cause secondaire
    • Bilan martial: ferritinémie
    • Bilan inflammatoire: NFS / VS-CRP
    • Bilan d’hémolyse: réticulocytes / hapto-bilirubine
    • Frottis sanguin: recherche de corps de Jolly

Tableau synoptique

PNN ↑ PNB ↑ Lympho ↑ P ↑ Monocytes ↑
  • bactérie sans PNN ↑
    • typhoïde / brucellose / BK
  • physiologique :
    • effort physique
    • post-prandial
    • fin de grossesse + post-partum
    • post-op
    • nné
  • d'entrainement :
    • hémolyse / G-CSF
  • autres pathologies :
    • tabac
    • maladies inflamatoires
    • nécroses tissulaires (infarctus, pancréatites ...)
    • K / lymphomes
    • médicaments (CTC / lithium)
    • SMP
  • allergie (via histamine)
  • SMP
  • enfant :
    • réactionnelles : infections bénignes (coqueluche, virose)
  • ado :
    • syndrome mononucléosique
  • adulte (> 40 ans +++) :
    • LLC (> lymphomes en phase leucémique)
  • !! phénotypage des lymphocytes circulant devant toute hyperlympho persistante de l'adulte
  • réactionnelle :
    • stress (chir, acouchement)
    • syndrome inflammatoire
    • carence martiale
    • splénéctomie
  • primitive :
    • SMP (TE / vaquez / LMC / MF primitive)
  • transitoire :
    • infection
    • inflammation
  • chronique :
    • hémopathie maligne
  • fréquent :
    • réactionnelle :
      • bactérie : BK / brucellose / EI / typhoïde
      • parasite
      • cancer
      • inflammation
      • nécrose tissulaire
      • régénération d'une agranulocytose
    • primitive :
      • LMMC (sujet âgé)
      • LAM
PNN ↓ PNéo ↑ Lympho ↓ P ↓ Myélémie (patho si > 2%)
  • médicaments
  • infections :
    • typhoïde / brucellose
    • septicémie grave
    • hépatite virale
  • hypersplénisme
  • hémopathies malignes
  • Orientation :
    • isolées et transitoires
      • médicaments (chimio +++)
      • virale
    • isolée asymptomatique fluctuante :
      • trouble de margination
    • progressive ou associée à d'autres anomalies :
      • hémopathie (!!)
  • parasite
  • allergie (car luttent contre celle-ci via une histaminase)
  • les plus fréquentes :
    • virus : VIH !! (parfois bactérien = SDG)
    • lymphome
    • cancer / radio-chimiothérapie
    • IS / CTC
    • DI primitifs
    • MAI (LED +++)
    • IRC
    • idiopathique (rare)
cf item en question (causes multiples selon le mécanisme)
  • transitoires :
    • septicémies
    • AH
    • régénérations d'hémorragies
    • régénérations médullaires (post-chimio, post-insuffisance médullaire)
  • chroniques :
    • SMP
    • métastases ostéomédullaires
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Date: 17/08/2019

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