Item 21 - Examen prénuptial

Mise à jour en cours

Cadre légal 

• Examen prénuptial supprimé par la loi n°2007-1787 du 20 décembre 2007 
  
  • avant était obligatorie 2 mois tout mariage 
  • but = faire le point sur état de santé des époux et rechercher maladies transmissibles à la descendance → occasion d'informer le couple sur l'hygiène de vie et la plannification familiale 
• HAS 2009, rapport "projet de grossesse : infos, messages de prévention et examens à proposer" recommande consultation préconceptionnelle 
  • Cs menée par médecin (généraliste, gynéco med., gynéco-obs) ou SF 

Public concerné 

• Tout couple avec projet de grossesse clairement exprimé 
• Patiente lors de suivi gynéco sans expression de projet de grossesse mais si projet de mariage / vie en couple

Interrogatoire 

• Facteurs de riques individuels 
  • âge 
  • surpoids 
  • consommation de toxiques... 
• Antécédents familiaux 
  • Maladies héréditaire ou malformations → envisager un conseil génétique préconceptionnel 
  • Maladies ou pb de santé chroniques (HTA, diabète, MTEV...) 
  • Prise de Distilbène par la mère 
    • filles nées de mères exposées entre 1950 et 1977 ont un risque augmenté de malformation utérine 
• Antécédents médico-chirurgicaux personnels 
  • épilepsie
  • cardiopathies
  • luxation congénitale de hanche
  • ... 
• Antécédents gynécologiques 
  • malformations utéro-vaginales
  • mutilations 
  • conisation
  • ... 
• Antécédents et facteurs de risques obstétricaux
  • déroulement d'une grossesse pécédente / modalités de l'accouchement /état de l'enfant à la naissance et à distance 
• Cs du carnet de santé → faire le point sur vaccinations 
• Traitements en cours → recherche de traitement tératogène 
  
  • acide valproïque, IEC ou ARA2, acide rétinoïque... 

Examen clinique 

• TA, auscultation cardiaque et pulmonaire 
• Poids, taille et IMC 
• Examen gynécologique 
  • seins 
  • frottis cervico-vaginal si dernier > 3 ans 
  • recherche de mutilation de l'appareil génital

Bilan biologique à proposer 

• Groupe sanguin + Rh si patiente n'a pas de carte de groupe 
  • si Rh négatif : informer la patiente de l'intéret de la détermination du groupe sg du futur père 
  • si groupe sg du futur père est + : possible prescription de génotypage du Rh foetal dès 11 SA 
• Sérologies :
  • toxoplasmose si pas de preuve écrite de l'immunité 
  • rubéole sauf si réalisation antérieure de 2 vaccinations documentées, quel que soit le résultat de la sérologie 
  • varicelle si absence de varicelle documentée pdt enfance sur carnet de santé 
  • VIH à proposer à la femme et au couple 
  • autres dépistages selon les FdR  
    • taux d'anticorps anti-Hbs si femme vaccinée, sinon Ag HBs  
    • VHC
    • syphilis
    • dans tous les cas :  informer des risques de contamination verticale 

Traitements médicamenteux à rechercher

• Toujours peser rapport bénéfice / risque d'un médicament chez femme qui exprime désir de grossesse 
• Si maladie chronique ou traitement au long cours : anticiper éventuels ajustement thérapeutiques si besoin avec spécialiste de la maladie → anticipation de la grossesse 
• Prévention des anomalies de fermeture du tube neural : 
  • apport de folates ( = vit. B9) à partir du moment où la patiente a un projet de grossesse et jusqu'à 12SA ( 2 mois avant et 3 mois après la conception) 
    • posologie : 0,4mg/j 
  • !! si situations à risque de non-fermeture du tube neural : antécédents de non -ermeture du tube neural ou épilepsie traitée 
    • posologie : 5mg/j 

Vaccinations à proposer 

• DTPc (= diphtérie-tétanos-polio-coqueluche) 
  • vaccin tétravalent : Repevax ou Boostrixtetra 
  • vaccination coqueluche importante ++ car vulnérabilité du NN pendant les 2 premiers mois ("coocooning") 
• Rubéole 
  • patiente avec sérologie négative en l'absence de deux vaccinations préalables 
    • !! si la sérologie est négative mais que les deux vaccinations ont été réalisées : ne pas vacciner 
  • si née après 1980 : vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole 
  • !! risque tératogène : CI si grossesse débutante et ne pas démarrer grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination 
    • risque hypothétique → si vaccination en début de grossesse pas de reco d'IMG 
• Varicelle 
  • vacciner femme en âge de procréer si pas d'antécédent de varicelle documenté dans l'enfance 
  • !! tératogène : nécessite test de grossesse négatif et contraception efficace recommandée pour 3 mois après chaque dose de vaccin 
• Grippe 
  • femme enceinte = population à risque d'infection grave avec complication à court (mort foetale et maternelle, hypoxémie réfractaire, complications en réa) et à long terme (insuffisance respiratoire) 
  • vaccination efficace pour préventif de l'infection et des complications 

Prévention des risques liés au mode de vie et à l'envrionnement 

• Alimentation et activité physique 
  • alimentation variée et équilibrée + activité physique régulière
  • conseils prévention listériose 
    • éviter les aliments à risque :
      • produits de charcuterie cuits ou crus consommés en l'état,
      • produits de la mer (poisson fumés, tarama, coquillages crus),
      • certains produits laitiers (lait cru, fromage à pâte molle à croûte fleurie ou lavée) 
    • préparation des aliments :
      • lavage des mains avant, pendant et après manipulation de tout type d'aliment,
      • bien nettoyer ustensiles / ne pas utiliser les mêmes ustensiles pour aliments crus et aliments cuits 
      • lavage soigneux des légumes crus et des herbes aromatiques avant consommation 
      • produits préemballés > à la coupe 
      • bien cuire aliments crus d'origine animale 
      • retirer croûte des fromages 
      • réchauffer les aliments consommés à chaud > 70° 
    • conservation des aliments 
      • respecter DLC et conditions de stockage 
      • conserver aliments crus séparément des aliments cuits 
      • maintenir frigo entre 0 et +4°C
      • nettoyer frigo à l'eau savonneuse très régulièrement puis rincer avec eau légèrement javellisé 
  • si besoin : conseils de prévention toxoplasmose 
    • manger viande bien cuite 
    • bien laver et éplucher fruits et légumes 
    • écarter chats et litières 
  • si surpoids : ↑ activité physique + conseils diet. adaptés 
  • si obésité / grande maigreur / anorexie : prise en charge adaptée 
• Automédication : à proscrire 
• Alcool : 
  • si conso occasionnelle : à arrêter dès le début de la grossesse 
  • si conso régulière : proposer modalités de sevrage / prise en charge spé. 
• Tabac (actif ou passif) 
  • expliquer effets sur fertilité et dvlpt de la grossesse 
  • proposer aide au sevrage si besoin 
• Cannabis et autres substances psychoactives 
  • identifier l'ensemble des consommations 
  • proposer aide au sevrage si besoin 
• Pénibilité du travail et riques professionnels 
  • connaître métier de la patiente /poste / distance domicile - travail 
  • déterminer exposition à produits tératogènes via médecin de la santé au travail si besoin 
• Situations de précarité 
  • rechercher difficultés d'accès aux soins / isolement social / emploi précaire / risque d'expo au plomb 
  • orientation vers dispositif d'amélioration de l'accès aux soins et accompagnement pscychosocial si besoin 
• Autre :
  • recherche maltraitance / violence conjugale 
  • recherche  facteur de vulnérabilité
  • donner informations sexualité / plannification des grossesses