Pour explorer le site et accéder à certains contenus, créez votre compte dès maintenant: c'est simple et gratuit !
Item 215 - Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant
Résumé
Objectifs CNCI | |
|
|
Recommandations | |
|
|
Mots-clés | A savoir |
|
|
A. HEMOCHROMATOSE
Généralités
Définitions
- Hémochromatose = surcharge en fer conduisant à des dépôts dans divers organes
- On distingue:
- Hémochromatose primitive = origine génétique: mutation de la HFE
- Hémochromatose secondaire = surcharge en fer acquise
Métabolisme du Fer
- Stock total ~ 4g (dont 70% dans GR) / Absorption: duodénum + jéjunum proximal
- Protéines impliquées
- DMT1 : sur entérocytes des villosités = permet l’absorption du fer
- HFE : régulateur de l’entrée du fer: module l’affinité du R à la transferrine
- Transferrine : transport du fer / délivre en périphérie (ex-sidérophiline)
- Ferritine : stockage / plasmatique + hépatocytaire / rapidement mobilisable
- Hémosidérine : protéine de stockage du fer / lentement mobilisable
- Hepcidine : inhibiteur du transport du fer
- Si surcharge martiale
- Marqueur le plus précoce = CST
- Marqueur le plus fiable = ferritinémie
Bilan martial normal:
- Coefficient de saturation de la transferrine (CST) = 25-40%
- [Ferritine] pl: (H) = 50-300 μg/L ; (F) = 50-200 μg/L
- [Fer] pl = 12 – 25 μmol/L
- [Transferrine] pl = 2 – 4 g/L
Hémochromatose primitive
- Transmission autosomique récessive / pénétrance incomplète / expressivité variable
- Due à une mutation du gène de la HFE +++
- Maladie fréquente: p = 3/1000 en France
- 2 mutations : C282Y et H63D / homozygotes C282Y/C282Y dans 90% des cas
- Pénétrance si homozygotes: clinique = 40% mais biologique (CST > 45%) = 100%
- Conséquences
- HFE mutée = augmentation de l’absorption duodénale du fer
- Dépôts de fer libre dans de tissus = foie / coeur / pancréas / peau / hypophyse
- Diminution de la synthèse d'hepcidine par le foie donc augmentation du fer par l'estomac
- Remarques
- Femmes « protégées » par pertes menstruelles: signes cliniques plus tardifs
- La prise de vitamine C augmente l’absorption donc aggrave l’hémochromatose
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Atcd familiaux d’hémochromatose +++ (transmission AR) / origine bretonne
- Rechercher une cause d’hémochromatose II: hémolyse chronique / hépatopathie
- Dépôts de fer = 6 localisations +++
- Atteinte cutanée
- « Mélanodermie sale » (grisâtre: cf dépôts fer + mélanine)
- Répartition « addisonienne »: plis de flexions / cicatrices +/- atteinte unguéale
- Atteinte hépatique
- Hépatomégalie « dure / à bord inférieur tranchant » / asthénie +++
- Cirrhose: signes d’insuffisance hépato-cellulaire (6) / d’hypertension portale (4)
- Complications: hémorragie digestive / ascite / encéphalopathie / CHC
- Atteinte cardiaque
- Cardiomyopathie dilatée (CMD) de survenue tardive
- +/- complications: troubles de la conduction/ trouble du rythme (FA+++)/ insuffisance cardiaque
- Atteinte pancréatique
- Insuffisance endocrine = diabète secondaire (dans 60-80% des cas)
- !! Remarques
- pas d’insuffisance pancréatique exocrine dans hémochromatose
- il s’agit d’un diabète secondaire (et non d’un D1 même si carence)
- Atteinte hypophysaire
- Insuffisance gonadotrope +/- complications (ostéoporose +++) cf Adénome hypophysaire
- Remarque: atteintes des autres axes rares (parfois hypothyoïdie)
- Atteinte articulaire
- Arthralgies inflammatoires aspécifiques
- Chondrocalcinose: poignet / symphyse pubienne / genou (cf Arthropathie microcristalline.
- Atteinte cutanée
- Bilan d’extension clinique +++
- !! La présence d’une atteinte doit faire rechercher toutes les autres (à savoir)
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif = bilan martial
- Coefficient de saturation de la transferrine (CST)
- Si CST < 45% = élimine l'hémochromatose
- Si CST > 45% = demander une étude génétique (en pratique: > 65% ++)
- Ferritinémie
- Si N ou basse (H < 300μg/L ou F < 200μg/L) = élimine l'hémochromatose
- Si ↑ = surcharge en fer / mais pas forcément par hémochromatose primitive
- !! Eliminer les étiologies d’augmentation de la ferritinémie sans surcharge en fer
- Syndrome inflammatoire +++ : VS-CRP
- Hémolyses chroniques / hépatopathies chroniques / éthylisme / cytolyses
- Autres: dénutrition / SN / rhabdomyolyse / chimiothérapie…
- Coefficient de saturation de la transferrine (CST)
- Pour diagnostic de certitude
- Etude génétique +++
- Consultation de conseil génétique / consentement éclairé écrit (à savoir)
- Indications = CST > 45% ou dans le cadre d’une enquête familiale
- Recherche des mutations C282Y (homozygote) et H63D du gène de la HFE
- Enquête familiale +++
- Systématique chez tous les apparentés 1er degré d’un homozygote C282Y
- = CST et ferritinémie + recherche de mutations (!! après consentement)
- Remarques
- dépistage des mineurs inutile (car ne modifie pas la prise en charge)
- dépistage de la femme utile (si non mutée, enfants forcément sains)
- Ponction-biopsie hépatique (PBH)
- Indications: !! pas systématique
- Ferritinémie > 1000 μg/L
- ASAT > N
- Hépatomégalie
- Alcoolisme chronique ou VHB-VHC associés
- A visée
- diagnostique: confirmation du diagnostic si [fer] dans foie > 36μM
- pronostique: évaluation du degré de surcharge en fer dans hépatocytes
- Indications: !! pas systématique
- Etude génétique +++
- Pour évaluation du retentissement (6)
- !! AUCUN examen si pas d’hyperferritinémie (stades 0 et 1 / HAS 2005) (à savoir)
- Atteinte hépatique
- BHC: [TA / PAL / GGT / bilirubine] ; [facteur V / TP / albumine]
- Imagerie hépatique: échographie + IRM hépatique (« séquence fer ») à visée pronostique et thérapeutique
- Dosage α-foetoprotéine / !! NPO sérologies VHB et VHC
- Atteinte cardiaque
- ECG = ondes T aplaties puis micro-voltage diffus
- ETT = hyperéchogénicité cardiaque
- Atteinte pancréatique
- Glycémie à jeun pour diabète (> 1.26g/L ou 7mM) (cf Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte (hors complications))
- !! HbA1c non interprétable si saignées (forcément sous-estimée) / fructosamine ++
- +/- recherche des complications du diabète: FO / EE, etc.
- Atteinte hypophysaire
- Dosages statiques: [testostérone] ou [oestradiol] +/- [FSH] et [LH]
- + ostéodensitométrie pour ostéoporose si hypogonadisme démontrée
- Atteinte ostéo-articulaire
- Radios standards: poignet / genoux / bassin = liseré calcifié du cartilage
- +/- ponction articulaire en cas de poussée aiguë (chondrocalcinose ++)
Classification et CAT +++ (HAS 2005)
CST | Ferritinémie | Clinique |
Conduite à tenir
|
|
stade 0
|
< 45%
|
normale
|
asymptomatique
|
|
stade 1
|
> 45%
|
|
||
stade 2
|
élevée(H > 300μg/LF > 200μg/L)
|
|
||
stade 3
|
atteintes altérant la qualité de vie *
|
|
||
stade 4
|
atteintes mettant en jeu le pronostic vital **
|
|||
|
Diagnostics différentiels
- Causes d’hémochromatose secondaire
- Hématologiques
- Transfusions répétées: sur myélodysplasie ++ / LLC, etc. (cf Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.)
- Hémolyses chroniques: corpusculaires / extra-corpusculaires (cf Anémie chez l'adulte et l'enfant)
- Hépatiques
- Toutes les hépatopathies chronique: alcoolique / virales / NASH (cf Cirrhose et complications.)
- Prophyrie cutanée tardive
- Hépatosidérose dysmétabolique (+/- associée à une arthropathie mimant le rhumatisme de l'hémochromatose)
Hyperférritinémie franche contrastant avec le CSS normal.ttt: PEC des anomalies métaboliques + court programme de saignées ( objectif ferritine autour de 100ng/mL)
- Hématologiques
- Causes d’augmentation de la ferritinémie sans surcharge en fer
- Syndrome inflammatoire +++
- Hémolyses chroniques / hépatopathies chroniques / éthylisme
- Autres: dénutrition / SN / rhabdomyolyse / chimiothérapie…
Contenus liés
Détail de la dernière mise à jour
Date: 14/09/2017
Mise à jour hépatosidérose dysmétabolique