Item 215 - Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant

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Mises à jour

14/09/2017

Mise à jour hépatosidérose dysmétabolique

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une carence ou une surcharge en fer.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • CST / Ferritinémie
  • Hémochromatoses secondaires
  • Mutation HFE: C282Y / H63D
  • Enquête familiale / Cs génétique
  • Gycémie / ECG-ETT / hormones
  • Classification thérapeutique HAS 05
  • Saignées / traitement d’induction-d’entretien
  • Objectif: Ferrtinémie < 50 μg/L
  • Prise en charge à 100%
  • Rechercher toutes les localisations (6): bilan clinique et paraclinique
  • Génétique = consentement
  • Bilan cirrhose (VHB-VHC !)
  • PBH si cirrhose suspectée
  • Arrêt de l’alcool / tabac
  • Compensation hypovolémie

A. HEMOCHROMATOSE

Généralités

Définitions

  • Hémochromatose = surcharge en fer conduisant à des dépôts dans divers organes
  • On distingue:
    • Hémochromatose primitive = origine génétique: mutation de la HFE
    • Hémochromatose secondaire = surcharge en fer acquise

Métabolisme du Fer

  • Stock total ~ 4g (dont 70% dans GR) / Absorption: duodénum + jéjunum proximal
  • Protéines impliquées
    • DMT1 : sur entérocytes des villosités = permet l’absorption du fer
    • HFE : régulateur de l’entrée du fer: module l’affinité du R à la transferrine
    • Transferrine : transport du fer / délivre en périphérie (ex-sidérophiline)
    • Ferritine : stockage / plasmatique + hépatocytaire / rapidement mobilisable
    • Hémosidérine : protéine de stockage du fer / lentement mobilisable
    • Hepcidine : inhibiteur du transport du fer
  • Si surcharge martiale
    • Marqueur le plus précoce = CST
    • Marqueur le plus fiable = ferritinémie

Bilan martial normal:

  • Coefficient de saturation de la transferrine (CST) = 25-40%
  • [Ferritine] pl: (H) = 50-300 μg/L ; (F) = 50-200 μg/L
  • [Fer] pl = 12 – 25 μmol/L
  • [Transferrine] pl = 2 – 4 g/L

Hémochromatose primitive

  • Transmission autosomique récessive / pénétrance incomplète / expressivité variable
  • Due à une mutation du gène de la HFE +++
    • Maladie fréquente: p = 3/1000 en France
    • 2 mutations : C282Y et H63D / homozygotes C282Y/C282Y dans 90% des cas
    • Pénétrance si homozygotes: clinique = 40% mais biologique (CST > 45%) = 100%
  • Conséquences
    • HFE mutée = augmentation de l’absorption duodénale du fer
    • Dépôts de fer libre dans de tissus = foie / coeur / pancréas / peau / hypophyse
    • Diminution de la synthèse d'hepcidine par le foie donc augmentation du fer par l'estomac
  • Remarques
    • Femmes « protégées » par pertes menstruelles: signes cliniques plus tardifs
    • La prise de vitamine C augmente l’absorption donc aggrave l’hémochromatose

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Atcd familiaux d’hémochromatose +++ (transmission AR) / origine bretonne
    • Rechercher une cause d’hémochromatose II: hémolyse chronique / hépatopathie
  • Dépôts de fer = 6 localisations +++
    • Atteinte cutanée
      • « Mélanodermie sale » (grisâtre: cf dépôts fer + mélanine)
      • Répartition « addisonienne »: plis de flexions / cicatrices +/- atteinte unguéale
    • Atteinte hépatique
      • Hépatomégalie « dure / à bord inférieur tranchant » / asthénie +++
      • Cirrhose: signes d’insuffisance hépato-cellulaire (6) / d’hypertension portale (4)
      • Complications: hémorragie digestive / ascite / encéphalopathie / CHC
    • Atteinte cardiaque
      • Cardiomyopathie dilatée (CMD) de survenue tardive
      • +/- complications: troubles de la conduction/ trouble du rythme (FA+++)/ insuffisance cardiaque
    • Atteinte pancréatique
      • Insuffisance endocrine = diabète secondaire (dans 60-80% des cas)
      • !! Remarques
        • pas d’insuffisance pancréatique exocrine dans hémochromatose
        • il s’agit d’un diabète secondaire (et non d’un D1 même si carence)
    • Atteinte hypophysaire
      • Insuffisance gonadotrope +/- complications (ostéoporose +++) cf Adénome hypophysaire
      • Remarque: atteintes des autres axes rares (parfois hypothyoïdie)
    • Atteinte articulaire
  • Bilan d’extension clinique +++
    • !! La présence d’une atteinte doit faire rechercher toutes les autres (à savoir)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif = bilan martial
    • Coefficient de saturation de la transferrine (CST)
      • Si CST < 45% = élimine l'hémochromatose
      • Si CST > 45% = demander une étude génétique (en pratique: > 65% ++)
    • Ferritinémie
      • Si N ou basse (H < 300μg/L ou F < 200μg/L) = élimine l'hémochromatose
      • Si ↑ = surcharge en fer / mais pas forcément par hémochromatose primitive
    • !! Eliminer les étiologies d’augmentation de la ferritinémie sans surcharge en fer
      • Syndrome inflammatoire +++ : VS-CRP
      • Hémolyses chroniques / hépatopathies chroniques / éthylisme / cytolyses
      • Autres: dénutrition / SN / rhabdomyolyse / chimiothérapie…
  • Pour diagnostic de certitude
    • Etude génétique +++
      • Consultation de conseil génétique / consentement éclairé écrit (à savoir)
      • Indications = CST > 45% ou dans le cadre d’une enquête familiale
      • Recherche des mutations C282Y (homozygote) et H63D du gène de la HFE
      • Enquête familiale +++
        • Systématique chez tous les apparentés 1er degré d’un homozygote C282Y
        • = CST et ferritinémie + recherche de mutations (!! après consentement)
        • Remarques
          • dépistage des mineurs inutile (car ne modifie pas la prise en charge)
          • dépistage de la femme utile (si non mutée, enfants forcément sains)
    • Ponction-biopsie hépatique (PBH)
      • Indications: !! pas systématique
        • Ferritinémie > 1000 μg/L
        • ASAT > N
        • Hépatomégalie
        • Alcoolisme chronique ou VHB-VHC associés
      • A visée
        • diagnostiqueconfirmation du diagnostic si [fer] dans foie > 36μM
        • pronostique: évaluation du degré de surcharge en fer dans hépatocytes
  • Pour évaluation du retentissement (6)
    • !! AUCUN examen si pas d’hyperferritinémie (stades 0 et 1 / HAS 2005) (à savoir)
    • Atteinte hépatique
      • BHC: [TA / PAL / GGT / bilirubine] ; [facteur V / TP / albumine]
      • Imagerie hépatique: échographie + IRM hépatique (« séquence fer ») à visée pronostique et thérapeutique
      • Dosage α-foetoprotéine / !! NPO sérologies VHB et VHC
    • Atteinte cardiaque
      • ECG = ondes T aplaties puis micro-voltage diffus
      • ETT = hyperéchogénicité cardiaque
    • Atteinte pancréatique
    • Atteinte hypophysaire
      • Dosages statiques: [testostérone] ou [oestradiol] +/- [FSH] et [LH]
      • + ostéodensitométrie pour ostéoporose si hypogonadisme démontrée
    • Atteinte ostéo-articulaire
      • Radios standards: poignet / genoux / bassin = liseré calcifié du cartilage
      • +/- ponction articulaire en cas de poussée aiguë (chondrocalcinose ++)

Classification et CAT +++ (HAS 2005

  CST Ferritinémie Clinique
Conduite à tenir
stade 0
< 45%
normale
asymptomatique
  • Aucun examen / aucun Tt
  • Surveillance simple: 1x/3ans
stade 1
> 45%
  • Aucun examen / aucun Tt
  • Surveillance simple: annuelle
stade 2
élevée(H > 300μg/LF > 200μg/L)
  • Bilan du retentissement
  • Traitement déplétif par saignées
  • Surveillance détaillée (cf infra)
stade 3
atteintes altérant la qualité de vie *
  • Idem stade 2 (bilan / saignées)
  • Surveillance des complications
stade 4
atteintes mettant en jeu le pronostic vital **
  • * : asthénie / diabète / hépatomégalie / arthralgies / mélanodermie / impuissance
  • ** : cirrhose / CHC / diabète insulino-requérant / insuffisance cardiaque

Diagnostics différentiels

  • Causes d’hémochromatose secondaire
  • Causes d’augmentation de la ferritinémie sans surcharge en fer
    • Syndrome inflammatoire +++
    • Hémolyses chroniques / hépatopathies chroniques / éthylisme
    • Autres: dénutrition / SN / rhabdomyolyse / chimiothérapie…
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Date: 14/09/2017

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