Item 219 - Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.
Dernière mise à jour le 21/08/2018 par Alexandre NAVIDI
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21/08/2018

Mise à jour majeure selon HAS 2017 + collège de cardiologie : - définition du FDR CV et remarques - précision sur les FDR CV majeurs et mineurs - modification de la partie évaluation du risque CV selon les dernières recommandations (2017) - ajout d'un tableau d'évaluation du RCV selon HAS 2017 - mise à jour de la partie traitement, et notamment prévention primaire et modifications thérapeutiques du mode de vie selon HAS 2017

24/11/2016

- correction concernant la prévention primaire du diabète

09/06/2016

MAJ selon CNEC 2015 : correction mineures et mise en page

01/02/2016

Amélioration de la mise en page

11/09/2015

Ajout définitions du collège des enseignants Modifications des facteurs de risque cardiovasculaire selon l’appellation du collège Ajout de la notion de la grille SCORE pour l’évaluation du RCV selon les recommandations européennes (+ image) Ajout de la notion d’enquête familiale importante

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire, leur impact pathologique et la notion de stratification du risque (coronarien par exemple)
  • Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardiovasculaire et les stratégies individuelles et collectives.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • FdR majeurs (5) / prédisposants (6)
  • Détermination du RCV global (6)
  • CAT pour HTA / pour dyslipidémie
  • Prévention primaire / secondaire
  • Patient polyvasculaire
  • Aspirine / statine / IEC = A VIE
  • P° II: statines / LDL < 1.0g/L ou 0,7 g/L
  • PenC de tous les FdR CV
  • PenC de toutes les localisations
  • Arrêt du tabac
  • Régime diététique
  • Exercice physique

Généralités et évaluation du risque cardio-vasculaire

Définitions

  • Facteur de risque : élément clinique ou biologique associé à une augmentation du risque de développer une maladie avec une relation de causalité entre le facteur et la maladie (relation dose-effet)
  • ≠ marqueur de risque : pas de responsabilité causale (simple témoin de la maladie)
  • Remarque :
    • Individuellement : valeur prédictive faible de maladie CV
    • Dans uns core de risque multifactoriel : bonne valeur prédictive

Facteurs de risque cardio-vasculaires (FdR CV)

  • Facteurs de risque non modifiables (3)
    • Âge et sexe (H > 50 ans et F > 60 ans)
    • ATCD familiaux précoces : hérédité au 1er degré
      • IDM ou mort subite (H < 55 ans et F < 65 ans)
      • ATCD AVC < 45 ans
  • Facteurs de risque modifiables (6)
    • Tabagisme: 1ère cause de mortalité évitable
    • Hypercholestérolémie: LE facteur de risque le plus important de la maladie coronaire (↑ LDL-c / ↓ HDL-c)
    • HTA: chiffres tensionnels supérieurs à 140/90mmHg / > 50% d'hypertendus après 65ans
    • Diabète: surtout le diabète de type 2 / multiplie par 2-3 le risque d'événements cardiaques graves en post-IDM
    • Obésité et syndrome métabolique: environ 20 millions de français en surpoids dont 6 millions d'obèses
    • Facteurs psychosociaux
  • Facteurs protecteurs (3) 
    • Consommation de fruits et légumes
    • Activité physique
    • Consommation modérée d'alcool
  • Remarque: marqueurs de risque (simple corrélation)
    • Micro-albuminurie (utilisé chez les diabétiques)
    • Hyperhomocystéinémie
    • Fibrinogène ou CRP élevés

Évaluation du risque cardiovasculaire (RCV) : HAS 2017

  • Détermination du RCV global:
    • Adulte de 40 à 65 ans
      • Utiliser outil "SCORE" +++
        • évalue mortalité CV à 10 ans selon : âge (40-65 ans) / sexe / tabac / PAs / cholesterol total
        • !! outil inadapté si : HTA sévère (≥ 180/110 mmHg) / diabétique / IRC / hypercholestérolémie familiale (car risque élevé d'emblée)
        • !! en cas de maladie CV documentée : risque CV = très élevé d'emblée (prévention secondaire)
    • Sujet jeune (< 40 ans)
      • Utiliser outil "SCORE à bas risque" +++
        • estime le RR par rapport aux sujets sans facteurs de risque
        • !! ce n'est PAS une aide à la décision d'instaurer un traitement / permet d'informer les sujets jeunes sur le RCV et modifications du mode de vie
    • Sujet âgé (> 65 ans)
        • Pas d'outil évalué +++
          • Donc considérer : FDR + comorbidités + effets indésirables potentiels et bénéfices attendus d'un traitement + fragilité éventuelle + choix du patient
          • Remarque :
            • âge avancé : souvent le facteur principal d'augmentation du RCV
            • !! au surtraitement des personnes âgés à bas risque CV

Niveau de risque CV (NPO : "SCORE" valable uniquement entre 40 et 65 ans)

Faible
  • SCORE < 1%
Modéré
  • 1% ≤ SCORE ≤ 5%
  • Diabète de type 1 ou 2 < 40 ans sans FDR CV ni atteinte d'organe cible
Elevé
  • 5% ≤ SCORE ≤ 10%
  • Diabète de type 1 ou 2 :
    • < 40 ans + ≥ 1 FDR CV ou atteinte d'organe cible
    • ≥ 40 ans + AUCUN FDR CV ni atteinte d'organe cible
  • IRC modérée
  • TA ≥ 180/110 mmHg
Très élevé
  • SCORE ≥ 10%
  • Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans + ≥ 1 FDR CV ou atteinte d'organe cible
  • IRC sévère
  • Maladie CV documentée (prévention secondaire)
  • Syndrome métabolique (« obésité centrale »)
    • Syndrome résultant d’une insulinorésistance
    • Définition (IDF 2004) : association de
      • 1 critère obligatoire
        • Obésité androïde = tour de taille (TT) ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
      • 2 critères parmi les 4 suivants
        • HTA: PA ≥ 130/85mmHg (ou traitement anti-HTA)
        • Hyperglycémie > 1g/L (ou diabète de type 2 sous ADO)
        • Hypertriglycéridémie: TG ≥ 1.5g/L (ou traitement hypolipémiant)
        • HDL bas : HDLc ≤ 0.4g/L (H) ou ≤ 0.5g/L (F)
    • Remarque: autre définition (American Heart Association 2005)
      • Présence d’au moins 3 critères parmi les 5 critères ci-dessus
      • avec obésité androïde définie comme TT ≥ 102cm (H) ou 88cm (F)

Prévention du risque cardio-vasculaire

Prévention primaire

  • Selon RCV :
    • favorable: continuer comme actuellement
    • faible / modéré: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport)
    • élevé / très élevé: modifications thérapeutiques du mode de vie (dont sport) + prise en charge médicalisée spécifique (+++)
  • Information et éducation
    • Collective: campagnes d’information et de sensibilisation
    • Individuelle: par le médecin traitant à chaque consultation
  • Dépistage systématique des FdR CV
    • Examen clinique
      • Recherche consommation tabac / alcool
      • Prise de la PA / prise du poids +/- tour de taille
      • Habitudes alimentaires / sédentarité
    • Examens complémentaires
      • Si FdR CV retrouvés ou suspicion
      • Glycémie à jeun / bilan lipidique
  • Modifications du mode de vie dans la prise en charge du RCV (HAS 2017)
    • Indication
      • 1e intention pour tout le monde (+/- avec médicaments d'emblée selon RCV)
      • peu importe le RCV, doivent toujours être appliquées
    • Alimentation adaptée
      • régime tupe méditéranéen
      • poisson 2-3x / sem (dont une fois du poisson gras)
      • aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, cacao, huile d'olive ...)
      • aliments riches en vitamines et caroténoïdes (anti-oxydants)
      • réduire apports en sel (mais éviter régime désodé strict)
    • Arrêt du tabac (à savoir)
      • Conseil minimal d’arrêt au tabac
      • +/- aide au sevrage si besoin
    • Activité physique: régulière et adaptée
      • au moins 30min / 5J par semaine (cumuler 150min par semaine d'activité physique modérée)
      • ou bien 75min d'activité d'intensité élevée par périodes de 10min environ
      • ou bien mélange des 2 types d'activité (modérée et élevée)
      • !! en cas d'activité physique intense chez un sujet aux ATCD de maladie CV : consulter le médecin traitant avant +++
      • !! une activité physique chez un patient coronarien est recommandée +++ : mais sous couvert d'une surveillance spécifique (test d'effort)
    • En cas d'hypercholestérolémie isolée
      • réduire excès d'acides gras saturés d'origine animale (fromage, beurre...) ou végétale (huile de palme...)
      • réduire acides gras trans (viennoiseries, biscuits...)
      • privilégier acides gras insaturés d'origine anmale et végétale
      • augmenter apport d'oméga-3 et oméga-6
      • augmenter consommation de fibres alimentaires
    • En cas de dyslipidémie mixte
      • réduire apport calorique si excès de poids abdominal
      • limiter aliments et boissons sucrées riches en glucides simples / limiter aliments à index glucidique élevé
      • consommer des poissons gras +++
    • En cas d'hypertriglycéridémie sévère
      • tester la sensibilité individuelle (à l'absorption de TG) :
        • tests diagnostiques d'abstinance de boissons alcoolisées (sur 5-7j) puis en glucides simples et complexes
        • si ces tests sont négatifs (TG élevés) : possible sensibilité aux lipides (avis spécialisé pour recours aux TG à chaines moyennes)
      • consommer poissons gras (riches en acides gras polyinsaturés et oméga-3)
      • +/- supplémenter en EPA-DHA

Prévention secondaire = celle du polyvasculaire

  • Dépistage de tous les FdR CV (à savoir)
    • Clinique
      • = systématiquement rechercher les FdR à l’interrogatoire chez le patient ET l'entourage familial (= enquête familiale)
      • FdR CV majeurs: HTA / diabète / dyslipidémie / tabac / âge-sexe
      • FdR CV mineurs: sédentarité / obésité / alcool, etc.
    • Paraclinique = bilan minimal OMS
      • Glycémie / EAL / BU / ECG / créatinine / kaliémie
  • Dépistage de toutes les localisations (à savoir)
    • Clinique
      • Auscultation carotidienne: souffle / ex. neuro
      • Examen ophtalmologique: fond d’oeil / MAV
      • Recherche masse abdominale battante (AAA)
      • Palpation/auscultation des fosses lombaires
      • Palpation des pouls périphériques (MI) / mesure de l'IPS
    • Paraclinique
      • ECG de repos / ETT
      • Echo-doppler des TSA
      • Echo-doppler des membres inférieurs
      • +/- selon contexte: ECG d’effort / échoD rénal / TDM cérébrale, etc.
  • Dépistage des comorbidités des FdR CV (à savoir)
    • Tabac: rechercher BPCO / cancer (vessie / ORL / pulmonaire)
    • Diabète: bilan rénal / ophtalmologique / neurologique
    • HTA: bilan rénal / bilan ophtalmologique

Traitements

  • Prise en charge de tous les FdR CV
  • Médicaments de prévention II communs à toutes les pathologies athéromateuses (à savoir)
    • Aspirine: quelle que soit la localisation: 75-150mg/j PO A VIE. 
    • Statine: quelle que soit la localisation / objectif = LDLc < 1,0 g/L ou 0,7g/L
    • IEC ou ARA-II: dès que RCV global élevé / AVC / AOMI / IDM / HTA rénovasculaire
    • BB- : systématique en post IDM
  • Remarque si chirurgie: ordre de priorité (sauf urgence)
    • carotides > coronaires > aorte abdominale > membres inférieurs
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Date: 21/08/2018

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