Item 22 - Grossesse normale
Dernière mise à jour le 20/09/2018 par Marius Buffard
Fiche à jour

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Mises à jour

20/09/2018

Corrections mineures

30/04/2018

30/04/2018 : Mise à jour stratégie de dépistage T21 avec ADNicT1 (test ADN foetal libre circulant) - Reco HAS AVRIL 2017

02/04/2017

Corrections sur : - 1ère consultation < 10 SA par un médecin ou une sage-femme - FCU à faire tous les 3 ans - Diminution de la PA aux 1er et 2ème T de la grossesse et réaugmentation au 3ème T

25/03/2017

Corrections de coquilles ; Mise en page ; Précisions concernant la mesure de la hauteur utérine ; Précisions concernant le nombre de consultations anténatales selon HAS 2016 ; Ajout lien HAS 2016

14/12/2016

14/12/2016 : mise à jour 8 consultations pré natales / AgHBs à doser systématiquement à la première consultation de grossesse

03/11/2016

03/11/16 : loi 26/01/2016 : réalisation de l'examen post natal par une sage femme en l’absence de situation pathologique, que la grossesse ou l’accouchement ait été eutocique ou non

13/09/2016

13/09/2016 : sérologie rubéole

10/09/2016

10/09/2016 - modification sérologies obligatoires première consultation grossesse : ajout VHB

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant.
  • Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.
  • Déterminer, lors de la première consultation prénatale, les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.

 

Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Datation  = DDR / hCG / LCC / HU
  • Information / poids / PA / sein / FC
  • Éducation / MHD / Prévention des infections
  • Marqueurs (T1/T2) + âge + clarté
  • Déclaration de grossesse avant 15SA
  • Poids / PA /CU / BU / BdC-MAF / col
  • M6: NFS / diabète / échoT3
  • M7: Ig anti-D / Gp-RH-RAI / Vit. D
  • M8: PV SGB / Cs anesthésie / congé
  • PP: rééducation / contraception / NN
  • Congés maternité: – 6S / + 10S
  • Échos T1 (12SA) / T2 (22SA) / T3 (32SA)
  • Femme jeune = DDR + hCG
  • Ex. obligatoires de 1ère Cs (6)
  • Arrêt complet tabac et alcool
  • Amniocentèse = consentement
  • Supplémentation en B9 / Vit.D 
  • Vaccination anti-grippale

Diagnostic d’une grossesse

Tests de grossesse

  • Principe
    • Tous basés sur la détection de l’hCG (remarque : β-hCG plus sensible mais inutile)
    • hCG sécrétée par cellules trophoblastiques : tests positifs dès J9 post-fécondation +++
    • Taux plasmatique x2/48h pendant T1 puis stabilisation vers 5000 UI/L
    • Toute anomalie de la cinétique des β-hCG doit faire évoquer une GEU ou une grossesse non évolutive
  • Tests urinaires
    • Tests qualitatifs = colorimétriques (Ac monoclonaux)
    • !! Pas Se à 100% : FN = densité urinaire ↑ (ex : restriction hydrique)
    • !! Pas Sp à 100% : FP = protéinurie / hématurie / médicaments / AMP (Assistance Médicale à la Procréation)
  • Tests plasmatiques
    • Dosage plasmatique de l’hCG = test de référence : qualitatif et quantitatif
    • Remarque : si hCG positif mais pas de sac gestationnel (Grossesse de Localisation Indéterminée), 3 possibilités :
      • Grossesse évolutive à un stade précoce (< 5SA)
      • Avortement spontané précoce (chute rapide de l’hCG)
      • GEU +++ (cinétique anormale de l’élévation de l’hCG : cf Grossesse extra-utérine)

Datation d’une grossesse

  • En semaines d’aménorrhée (SA)
    • = nombre de semaines depuis le 1er jour des dernières règles
  • Datation d’après date des dernières règles (DDR)
    • DDR = 1er jour des dernières règles (ex : 01/10/1985)
    • Date de conception ~ ovulation = DDR + 14J (ex : 14/10/1985)
    • Terme théorique : 41 SA = (DDR + 14J) + 9 mois (ex : 14/07/1986)
  • Datation échographique
    • Méthode la plus fiable : d’après la longueur crânio-caudale (LCC)
      Âge (SA)
      7
      8
      9
      10
      11
      12
      LCC (mm)
      10
      16
      23
      32
      44
      56
  • Mesure de la hauteur utérine (HU)
    • = distance entre symphyse pubienne et fond utérin
    • M1 : « mandarine » / M2 : « orange » / M3 : « pamplemousse »
    • Entre 16 et 32 SA : HU théorique (en cm) ≈ entre SA - 4 et SA + 1 (avec SA en semaines)
    • Après 32 SA : HU théorique ≈ + 0,5 cm par semaine
    • Autre méthode : nombre de mois de grossesse x 4 entre 4 et 7 mois, puis + 0,5 cm par semaine
      Terme
      4M
      5M
      6M
      7M
      8M
      9M
      HU (cm)
      16
      20
      24
      28
      30
      32

1ère consultation (avant 10 SA) (7)

  • Réalisée par un médecin ou une sage-femme

Objectifs

  • Confirmer la grossesse
  • La dater
  • Évaluer les FdR
  • Prescrire les examens complémentaire obligatoires/utiles/recommandés
  • Proposer le dépistage de la T21
  • RHD et folates jusque M2
  • Proposer l'entretien de M4
  • Déclarer la grossesse

Confirmer et dater la grossesse

  • Signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, hypersialorrhée, pollakiurie, irritabilité, mastodynie
  • Examen gynéco :
    • Col violacé / utérus gravidique = HU
    • Utérus palpable dans les culs de sacs vaginaux = signe de Noble
    • Ramollissement de l'utérus au niveau de l'isthme = signe de Hegar
    • Glaire cervicale absente ou coagulée
  • DDR : fixation du terme théorique (DDR + 14J + 9M)
  • +/- (pas obligatoire) : hCG urinaires ou plasmatiques (seulement si doute)
  • +/- Échographie pelvienne (si signe d'appel : douleur / MTR / leucorrhée...)
  • !! NPO de rechercher si la grossesse est désirée ou non

Évaluation du risque de grossesse compliquée

  • Interrogatoire
    • Antécédents : HTA / diabète / MTEV / malformation / T21
    • Prises : tabac / alcool / alimentation / vaccins / médicaments
    • Mode de vie : profession / niveau socio-économique / chats / IST
  • Examen physique
    • Prise des constantes : poids / taille / PA / FC
    • Examen gynécologique : abdo / vulve / périnée / spéculum / TV / seins +++
    • Frottis cervico-vaginal : pour dépistage cancer du col si dernier > 3 ans
    • Bandelette urinaire +++ : recherche d’une protéinurie / glycosurie

Éducation et conseils hygiéno-diététiques

  • Arrêt du tabac et de l’alcool +++ (aide au sevrage si besoin) (à savoir)
  • Pas d’automédication / activité physique douce / rapports sexuels ok
  • Vaccination anti-grippale
  • Consulter si métrorragie/traumatisme (cf. Rhophylac®)
  • Alimentation équilibrée et diversifiée / supplémentation en B9 (folates) jusqu’à fin M2
  • Prévention des infections materno-fœtales (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
    • Pour la listériose : éviter fromages non pasteurisés / charcuterie / viandes crues / poissons crus (sushi !!)
    • Pour la toxoplasmose : cuire la viande / laver fruits et légumes / mains / chats / gants si jardinage
    • Pour le CMV : éviter sécrétions d’enfants en bas âge

Information sur le dépistage de la trisomie 21

  • !! Modification des recommandations (Dépistage T21 - JORF 09)
    • Calcul d'un risque systématiquement proposé
    • Entre 11SA et 13SA + 6j : échographie + marqueurs (β-hCG et PAPP-A) + âge maternel
    • Entre 14SA et 17SA + 6j : dosage des marqueurs sériques du T2 + âge maternel +/- échographie ssi pas faite à T1
    • Caryotype systématique chez les femmes > 38 ans n’est plus justifié +++ (risque FCS !) (MZ)
  • Estimation du risque de T21 : 3 facteurs
    • Âge maternel : risque directement lié (> 1% si âge > 40 ans), n'indique pas à lui seul des explorations mais rentre dans le calcul du risque
    • Dosage des marqueurs sériques :
      • Du T1 (11-13SA + 6j) : β-hCG et PAPP-A (= protéine plasmatique placentaire de type A)
      • Du T2 (14-17SA + 6j) : β-hCG et α-FP et/ou œstriol
      • NB : élévation α-FP = marqueur de spina bifida / élévation hCG = marqueur de pathologie vasculaire
    • Échographiques : clarté nucale +++ (= hyperclarté sagittale à l’échographie du T1 > 3 mm) + longueur crânio-caudale
  • Tests ADNicT21
    • Test de dépistage, analyse de l'ADN foetal libre circulant dans le sang maternel 
    • Objectifs : 
      • Amélioration du taux de détection de la T21
      • Limitation du nombre d'examens invasifs pour caryotype foetal 
    • Indications :  
      • Proposé à toutes les femmes enceintes avec risque de trisomie 21 foetale compris entre 1/1000 et 1/51 après dosage des marqueurs sériques +/- échographie (1er trimestre = risque combiné)
      • Peut être réalisé avant caryotype foetal chez femmes avec risque estimé > 1/50 si elles le souhaitent
    • ATTENTION : ne remplace pas le caryotype foetal pour la confirmation diagnostique de T21 !!
    • ATTENTION : test de dépistage n'ayant aucune indication en cas d'anomalie échographique ou autre faisant suspacter une T21 => caryotype foetal d'emblé.
    • CAT en fonction des résultats dans le dépistage 
      • Si ADNlcT21 positif : Caryotype foetal de confirmation nécessaire
      • Si ADNlcT21 négatif : Très bas risque, arrêt des explorations
  • Diagnostic = caryotype fœtal
    • Indications remboursées à 100%
      • Risque estimé > 1/50 après dosage des marqueurs sériques
        • Possiblement après test ADNicT21 selon préférence de la femme enceinte
      • ADNlcT21 positif réalisé chez une femme à risque compris entre 1/1000 et 1/51
      • Signes d’appels échographiques (hyperclarté nucale >99e percentile, RCIU...)
      • Antécédents : grossesse à caryotype anormal, familiaux de T21
    • Modalités :
      • !! Information de la patiente : risque de perte fœtale = 0,5-1% (à savoir) / info sur signification du résultat / info sur la T21
      • À partir de 11 SA : ponction des villosités choriales (= biopsie trophoblastique / risque plus élevé de mosaïcisme)
      • À partir de 15 SA : ponction de cellules fœtales par amniocentèse
  • Remarque : objectif du dépistage combiné à T1
    • Permettre de faire une PVC dès 11 SA pour avoir le caryotype fœtal
    • Et donc faire une IVG par aspiration avant 14 SA plutôt qu’une IMG +++

Information sur suivi et entretien du 4ème mois

  • Modalités du suivi ultérieur de la grossesse
    • 7 consultations (sage-femme ++) et 3 échographies
    • Tout est pris en charge à 100%.
  • Proposer l’entretien du 4ème mois : 4 objectifs
    • Informer sur les modalités de suivi
    • Informer sur les mesures hygiéno-diététiques
    • Évaluer le risque médico-psycho-social
    • Favoriser l’identification d’un projet de naissance

Prescription des examens complémentaires

  • Examens obligatoires (7+1) (à savoir)
    • Sérologies : toxoplasmose / rubéole / syphilis / Ag HBs (mise à jour)
    • Groupes sanguins : ABO / rhésus complet / Kell
    • RAI +/- identification et titrage des Ac si positifs
    • BU : recherche de protéinurie / glycosurie
    • Glycémie à jeun (= dépistage du DG) ssi FdR : reco CNGOF 2010 +++
  • Examens à proposer systématiquement
    • Sérologie VIH (avec accord) / VHC
    • NFS (dépistage anémie) / EPP Hb si origine africaine
    • PV si ATCD positivité / IMF / recherche vaginose bactérienne
    • ECBU si BU positive
    • Proposer FCU si ≥ 3 ans
  • Échographie 1er trimestre : à faire à 12SA +/- 1S
  • Marqueurs sériques de la T21 : cf supra
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Date: 20/09/2018

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