Item 22 - Grossesse normale

Dernière mise à jour le 20/09/2018 par Marius Buffard

Fiche à jour

Tests de grossesse

• Principe
  • Tous basés sur la détection de l’hCG (remarque : β-hCG plus sensible mais inutile)
  • hCG sécrétée par cellules trophoblastiques : tests positifs dès J9 post-fécondation +++
  • Taux plasmatique x2/48h pendant T1 puis stabilisation vers 5000 UI/L
  • Toute anomalie de la cinétique des β-hCG doit faire évoquer une GEU ou une grossesse non évolutive
• Tests urinaires
  • Tests qualitatifs = colorimétriques (Ac monoclonaux)
  • !! Pas Se à 100% : FN = densité urinaire ↑ (ex : restriction hydrique)
  • !! Pas Sp à 100% : FP = protéinurie / hématurie / médicaments / AMP (Assistance Médicale à la Procréation)
• Tests plasmatiques
  • Dosage plasmatique de l’hCG = test de référence : qualitatif et quantitatif
  • Remarque : si hCG positif mais pas de sac gestationnel (Grossesse de Localisation Indéterminée), 3 possibilités :
    • Grossesse évolutive à un stade précoce (< 5SA)
    • Avortement spontané précoce (chute rapide de l’hCG)
    • GEU +++ (cinétique anormale de l’élévation de l’hCG : cf Grossesse extra-utérine)

Datation d’une grossesse

• En semaines d’aménorrhée (SA)
  • = nombre de semaines depuis le 1er jour des dernières règles
• Datation d’après date des dernières règles (DDR)
  • DDR = 1er jour des dernières règles (ex : 01/10/1985)
  • Date de conception ~ ovulation = DDR + 14J (ex : 14/10/1985)
  • Terme théorique : 41 SA = (DDR + 14J) + 9 mois (ex : 14/07/1986)
• Datation échographique
  • Méthode la plus fiable : d’après la longueur crânio-caudale (LCC)

    Âge (SA)	7	8	9	10	11	12
    LCC (mm)	10	16	23	32	44	56

• Mesure de la hauteur utérine (HU)
  • = distance entre symphyse pubienne et fond utérin
  • M1 : « mandarine » / M2 : « orange » / M3 : « pamplemousse »
  • Entre 16 et 32 SA : HU théorique (en cm) ≈ entre SA - 4 et SA + 1 (avec SA en semaines)
  • Après 32 SA : HU théorique ≈ + 0,5 cm par semaine
  • Autre méthode : nombre de mois de grossesse x 4 entre 4 et 7 mois, puis + 0,5 cm par semaine
    

    Terme	4M	5M	6M	7M	8M	9M
    HU (cm)	16	20	24	28	30	32

• Réalisée par un médecin ou une sage-femme

Objectifs

• Confirmer la grossesse
• La dater
• Évaluer les FdR
• Prescrire les examens complémentaire obligatoires/utiles/recommandés
• Proposer le dépistage de la T21
• RHD et folates jusque M2
• Proposer l'entretien de M4
• Déclarer la grossesse

Confirmer et dater la grossesse

• Signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, hypersialorrhée, pollakiurie, irritabilité, mastodynie
• Examen gynéco :
  • Col violacé / utérus gravidique = HU
  • Utérus palpable dans les culs de sacs vaginaux = signe de Noble
  • Ramollissement de l'utérus au niveau de l'isthme = signe de Hegar
  • Glaire cervicale absente ou coagulée
• DDR : fixation du terme théorique (DDR + 14J + 9M)
• +/- (pas obligatoire) : hCG urinaires ou plasmatiques (seulement si doute)
• +/- Échographie pelvienne (si signe d'appel : douleur / MTR / leucorrhée...)
• !! NPO de rechercher si la grossesse est désirée ou non

Évaluation du risque de grossesse compliquée

• Interrogatoire
  • Antécédents : HTA / diabète / MTEV / malformation / T21
  • Prises : tabac / alcool / alimentation / vaccins / médicaments
  • Mode de vie : profession / niveau socio-économique / chats / IST
• Examen physique
  • Prise des constantes : poids / taille / PA / FC
  • Examen gynécologique : abdo / vulve / périnée / spéculum / TV / seins +++
  • Frottis cervico-vaginal : pour dépistage cancer du col si dernier > 3 ans
  • Bandelette urinaire +++ : recherche d’une protéinurie / glycosurie

Éducation et conseils hygiéno-diététiques

• Arrêt du tabac et de l’alcool +++ (aide au sevrage si besoin) (à savoir)
• Pas d’automédication / activité physique douce / rapports sexuels ok
• Vaccination anti-grippale
• Consulter si métrorragie/traumatisme (cf. Rhophylac®)
• Alimentation équilibrée et diversifiée / supplémentation en B9 (folates) jusqu’à fin M2
• Prévention des infections materno-fœtales (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
  • Pour la listériose : éviter fromages non pasteurisés / charcuterie / viandes crues / poissons crus (sushi !!)
  • Pour la toxoplasmose : cuire la viande / laver fruits et légumes / mains / chats / gants si jardinage
  • Pour le CMV : éviter sécrétions d’enfants en bas âge

Information sur le dépistage de la trisomie 21

• !! Modification des recommandations (Dépistage T21 - JORF 09)
  • Calcul d'un risque systématiquement proposé
  • Entre 11SA et 13SA + 6j : échographie + marqueurs (β-hCG et PAPP-A) + âge maternel
  • Entre 14SA et 17SA + 6j : dosage des marqueurs sériques du T2 + âge maternel +/- échographie ssi pas faite à T1
  • Caryotype systématique chez les femmes > 38 ans n’est plus justifié +++ (risque FCS !) (MZ)
• Estimation du risque de T21 : 3 facteurs
  • Âge maternel : risque directement lié (> 1% si âge > 40 ans), n'indique pas à lui seul des explorations mais rentre dans le calcul du risque
  • Dosage des marqueurs sériques :
    • Du T1 (11-13SA + 6j) : β-hCG et PAPP-A (= protéine plasmatique placentaire de type A)
    • Du T2 (14-17SA + 6j) : β-hCG et α-FP et/ou œstriol
    • NB : élévation α-FP = marqueur de spina bifida / élévation hCG = marqueur de pathologie vasculaire
  • Échographiques : clarté nucale +++ (= hyperclarté sagittale à l’échographie du T1 > 3 mm) + longueur crânio-caudale
• Tests ADNicT21
  • Test de dépistage, analyse de l'ADN foetal libre circulant dans le sang maternel 
  • Objectifs : 
    • Amélioration du taux de détection de la T21
    • Limitation du nombre d'examens invasifs pour caryotype foetal 
  • Indications :  
    • Proposé à toutes les femmes enceintes avec risque de trisomie 21 foetale compris entre 1/1000 et 1/51 après dosage des marqueurs sériques +/- échographie (1er trimestre = risque combiné)
    • Peut être réalisé avant caryotype foetal chez femmes avec risque estimé > 1/50 si elles le souhaitent
  • ATTENTION : ne remplace pas le caryotype foetal pour la confirmation diagnostique de T21 !!
  • ATTENTION : test de dépistage n'ayant aucune indication en cas d'anomalie échographique ou autre faisant suspacter une T21 => caryotype foetal d'emblé.
  • CAT en fonction des résultats dans le dépistage 
    • Si ADNlcT21 positif : Caryotype foetal de confirmation nécessaire
    • Si ADNlcT21 négatif : Très bas risque, arrêt des explorations
• Diagnostic = caryotype fœtal
  • Indications remboursées à 100%
    • Risque estimé > 1/50 après dosage des marqueurs sériques
      • Possiblement après test ADNicT21 selon préférence de la femme enceinte
    • ADNlcT21 positif réalisé chez une femme à risque compris entre 1/1000 et 1/51
    • Signes d’appels échographiques (hyperclarté nucale >99e percentile, RCIU...)
    • Antécédents : grossesse à caryotype anormal, familiaux de T21
  • Modalités :
    • !! Information de la patiente : risque de perte fœtale = 0,5-1% (à savoir) / info sur signification du résultat / info sur la T21
    • À partir de 11 SA : ponction des villosités choriales (= biopsie trophoblastique / risque plus élevé de mosaïcisme)
    • À partir de 15 SA : ponction de cellules fœtales par amniocentèse
      
• Remarque : objectif du dépistage combiné à T1
  • Permettre de faire une PVC dès 11 SA pour avoir le caryotype fœtal
  • Et donc faire une IVG par aspiration avant 14 SA plutôt qu’une IMG +++

Information sur suivi et entretien du 4ème mois

• Modalités du suivi ultérieur de la grossesse
  • 7 consultations (sage-femme ++) et 3 échographies
  • Tout est pris en charge à 100%.
• Proposer l’entretien du 4ème mois : 4 objectifs
  • Informer sur les modalités de suivi
  • Informer sur les mesures hygiéno-diététiques
  • Évaluer le risque médico-psycho-social
  • Favoriser l’identification d’un projet de naissance

Prescription des examens complémentaires

• Examens obligatoires (7+1) (à savoir)
  
  • Sérologies : toxoplasmose / rubéole / syphilis / Ag HBs (mise à jour)
  • Groupes sanguins : ABO / rhésus complet / Kell
  • RAI +/- identification et titrage des Ac si positifs
  • BU : recherche de protéinurie / glycosurie
  • Glycémie à jeun (= dépistage du DG) ssi FdR : reco CNGOF 2010 +++
• Examens à proposer systématiquement
  • Sérologie VIH (avec accord) / VHC
  • NFS (dépistage anémie) / EPP Hb si origine africaine
  • PV si ATCD positivité / IMF / recherche vaginose bactérienne
  • ECBU si BU positive
  • Proposer FCU si ≥ 3 ans
• Échographie 1er trimestre : à faire à 12SA +/- 1S
• Marqueurs sériques de la T21 : cf supra