Item 22 - Grossesse normale
Dernière mise à jour le 20/09/2018 par Marius Buffard
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | À savoir |
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Diagnostic d’une grossesse
Tests de grossesse
- Principe
- Tous basés sur la détection de l’hCG (remarque : β-hCG plus sensible mais inutile)
- hCG sécrétée par cellules trophoblastiques : tests positifs dès J9 post-fécondation +++
- Taux plasmatique x2/48h pendant T1 puis stabilisation vers 5000 UI/L
- Toute anomalie de la cinétique des β-hCG doit faire évoquer une GEU ou une grossesse non évolutive
- Tests urinaires
- Tests qualitatifs = colorimétriques (Ac monoclonaux)
- !! Pas Se à 100% : FN = densité urinaire ↑ (ex : restriction hydrique)
- !! Pas Sp à 100% : FP = protéinurie / hématurie / médicaments / AMP (Assistance Médicale à la Procréation)
- Tests plasmatiques
- Dosage plasmatique de l’hCG = test de référence : qualitatif et quantitatif
- Remarque : si hCG positif mais pas de sac gestationnel (Grossesse de Localisation Indéterminée), 3 possibilités :
- Grossesse évolutive à un stade précoce (< 5SA)
- Avortement spontané précoce (chute rapide de l’hCG)
- GEU +++ (cinétique anormale de l’élévation de l’hCG : cf Grossesse extra-utérine)
Datation d’une grossesse
- En semaines d’aménorrhée (SA)
- = nombre de semaines depuis le 1er jour des dernières règles
- Datation d’après date des dernières règles (DDR)
- DDR = 1er jour des dernières règles (ex : 01/10/1985)
- Date de conception ~ ovulation = DDR + 14J (ex : 14/10/1985)
- Terme théorique : 41 SA = (DDR + 14J) + 9 mois (ex : 14/07/1986)
- Datation échographique
- Méthode la plus fiable : d’après la longueur crânio-caudale (LCC)
Âge (SA)789101112LCC (mm)101623324456
- Méthode la plus fiable : d’après la longueur crânio-caudale (LCC)
- Mesure de la hauteur utérine (HU)
- = distance entre symphyse pubienne et fond utérin
- M1 : « mandarine » / M2 : « orange » / M3 : « pamplemousse »
- Entre 16 et 32 SA : HU théorique (en cm) ≈ entre SA - 4 et SA + 1 (avec SA en semaines)
- Après 32 SA : HU théorique ≈ + 0,5 cm par semaine
- Autre méthode : nombre de mois de grossesse x 4 entre 4 et 7 mois, puis + 0,5 cm par semaine
Terme4M5M6M7M8M9MHU (cm)162024 283032
1ère consultation (avant 10 SA) (7)
- Réalisée par un médecin ou une sage-femme
Objectifs
- Confirmer la grossesse
- La dater
- Évaluer les FdR
- Prescrire les examens complémentaire obligatoires/utiles/recommandés
- Proposer le dépistage de la T21
- RHD et folates jusque M2
- Proposer l'entretien de M4
- Déclarer la grossesse
Confirmer et dater la grossesse
- Signes sympathiques de grossesse : nausées matinales, hypersialorrhée, pollakiurie, irritabilité, mastodynie
- Examen gynéco :
- Col violacé / utérus gravidique = HU
- Utérus palpable dans les culs de sacs vaginaux = signe de Noble
- Ramollissement de l'utérus au niveau de l'isthme = signe de Hegar
- Glaire cervicale absente ou coagulée
- DDR : fixation du terme théorique (DDR + 14J + 9M)
- +/- (pas obligatoire) : hCG urinaires ou plasmatiques (seulement si doute)
- +/- Échographie pelvienne (si signe d'appel : douleur / MTR / leucorrhée...)
- !! NPO de rechercher si la grossesse est désirée ou non
Évaluation du risque de grossesse compliquée
- Interrogatoire
- Antécédents : HTA / diabète / MTEV / malformation / T21
- Prises : tabac / alcool / alimentation / vaccins / médicaments
- Mode de vie : profession / niveau socio-économique / chats / IST
- Examen physique
- Prise des constantes : poids / taille / PA / FC
- Examen gynécologique : abdo / vulve / périnée / spéculum / TV / seins +++
- Frottis cervico-vaginal : pour dépistage cancer du col si dernier > 3 ans
- Bandelette urinaire +++ : recherche d’une protéinurie / glycosurie
Éducation et conseils hygiéno-diététiques
- Arrêt du tabac et de l’alcool +++ (aide au sevrage si besoin) (à savoir)
- Pas d’automédication / activité physique douce / rapports sexuels ok
- Vaccination anti-grippale
- Consulter si métrorragie/traumatisme (cf. Rhophylac®)
- Alimentation équilibrée et diversifiée / supplémentation en B9 (folates) jusqu’à fin M2
- Prévention des infections materno-fœtales (cf Prévention des risques foetaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation)
- Pour la listériose : éviter fromages non pasteurisés / charcuterie / viandes crues / poissons crus (sushi !!)
- Pour la toxoplasmose : cuire la viande / laver fruits et légumes / mains / chats / gants si jardinage
- Pour le CMV : éviter sécrétions d’enfants en bas âge
Information sur le dépistage de la trisomie 21
- !! Modification des recommandations (Dépistage T21 - JORF 09)
- Calcul d'un risque systématiquement proposé
- Entre 11SA et 13SA + 6j : échographie + marqueurs (β-hCG et PAPP-A) + âge maternel
- Entre 14SA et 17SA + 6j : dosage des marqueurs sériques du T2 + âge maternel +/- échographie ssi pas faite à T1
- Caryotype systématique chez les femmes > 38 ans n’est plus justifié +++ (risque FCS !) (MZ)
- Estimation du risque de T21 : 3 facteurs
- Âge maternel : risque directement lié (> 1% si âge > 40 ans), n'indique pas à lui seul des explorations mais rentre dans le calcul du risque
- Dosage des marqueurs sériques :
- Du T1 (11-13SA + 6j) : β-hCG et PAPP-A (= protéine plasmatique placentaire de type A)
- Du T2 (14-17SA + 6j) : β-hCG et α-FP et/ou œstriol
- NB : élévation α-FP = marqueur de spina bifida / élévation hCG = marqueur de pathologie vasculaire
- Échographiques : clarté nucale +++ (= hyperclarté sagittale à l’échographie du T1 > 3 mm) + longueur crânio-caudale
- Tests ADNicT21
- Test de dépistage, analyse de l'ADN foetal libre circulant dans le sang maternel
- Objectifs :
- Amélioration du taux de détection de la T21
- Limitation du nombre d'examens invasifs pour caryotype foetal
- Indications :
- Proposé à toutes les femmes enceintes avec risque de trisomie 21 foetale compris entre 1/1000 et 1/51 après dosage des marqueurs sériques +/- échographie (1er trimestre = risque combiné)
- Peut être réalisé avant caryotype foetal chez femmes avec risque estimé > 1/50 si elles le souhaitent
- ATTENTION : ne remplace pas le caryotype foetal pour la confirmation diagnostique de T21 !!
- ATTENTION : test de dépistage n'ayant aucune indication en cas d'anomalie échographique ou autre faisant suspacter une T21 => caryotype foetal d'emblé.
- CAT en fonction des résultats dans le dépistage
- Si ADNlcT21 positif : Caryotype foetal de confirmation nécessaire
- Si ADNlcT21 négatif : Très bas risque, arrêt des explorations
- Diagnostic = caryotype fœtal
- Indications remboursées à 100%
- Risque estimé > 1/50 après dosage des marqueurs sériques
- Possiblement après test ADNicT21 selon préférence de la femme enceinte
- ADNlcT21 positif réalisé chez une femme à risque compris entre 1/1000 et 1/51
- Signes d’appels échographiques (hyperclarté nucale >99e percentile, RCIU...)
- Antécédents : grossesse à caryotype anormal, familiaux de T21
- Risque estimé > 1/50 après dosage des marqueurs sériques
- Modalités :
- !! Information de la patiente : risque de perte fœtale = 0,5-1% (à savoir) / info sur signification du résultat / info sur la T21
- À partir de 11 SA : ponction des villosités choriales (= biopsie trophoblastique / risque plus élevé de mosaïcisme)
- À partir de 15 SA : ponction de cellules fœtales par amniocentèse
- Indications remboursées à 100%
- Remarque : objectif du dépistage combiné à T1
- Permettre de faire une PVC dès 11 SA pour avoir le caryotype fœtal
- Et donc faire une IVG par aspiration avant 14 SA plutôt qu’une IMG +++
Information sur suivi et entretien du 4ème mois
- Modalités du suivi ultérieur de la grossesse
- 7 consultations (sage-femme ++) et 3 échographies
- Tout est pris en charge à 100%.
- Proposer l’entretien du 4ème mois : 4 objectifs
- Informer sur les modalités de suivi
- Informer sur les mesures hygiéno-diététiques
- Évaluer le risque médico-psycho-social
- Favoriser l’identification d’un projet de naissance
Prescription des examens complémentaires
- Examens obligatoires (7+1) (à savoir)
- Sérologies : toxoplasmose / rubéole / syphilis / Ag HBs (mise à jour)
- Groupes sanguins : ABO / rhésus complet / Kell
- RAI +/- identification et titrage des Ac si positifs
- BU : recherche de protéinurie / glycosurie
- Glycémie à jeun (= dépistage du DG) ssi FdR : reco CNGOF 2010 +++
- Examens à proposer systématiquement
- Sérologie VIH (avec accord) / VHC
- NFS (dépistage anémie) / EPP Hb si origine africaine
- PV si ATCD positivité / IMF / recherche vaginose bactérienne
- ECBU si BU positive
- Proposer FCU si ≥ 3 ans
- Échographie 1er trimestre : à faire à 12SA +/- 1S
- Marqueurs sériques de la T21 : cf supra
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