Item 220 - Dyslipidémies.

Dernière mise à jour le 24/04/2018 par Alexandre NAVIDI

Mise à jour en cours

Épidémiologie

• Fréquentes: 4% de la population > 30ans / 15% des > 65ans
• Dyslipidémies athérogènes
  • Types IIa / IIb / (IV : faiblement)
  • !! LDLc athérogène ≠ HDLc protecteur

Nouvelle classification (NB : I, II, III, IV, V = de moins en moins utilisée)

• Hypercholestérolémie pure (HCH, ex IIa) : LDLc > 1,6 g/L
• Hypertriglycéridémie pure (HTG, ex type IV) : TG > 1,5 g/L
• Hyperlipidémie mixte (HLM, ex IIb) : association hyperTG et hyperLDLc
• HypoHDLémie : peut être associée à l’une des catégories précédente (< 0.4 H / 0.5 F)

Étiologies

• Dyslipidémies primaires: la grande majorité des cas
  • Hypercholestérolémies familiales monogéniques (2)
    • par mutation du gène du LDL-récepteur: forme hétérozygote (fréquente = 1/500, LDL entre 2-5g/L, xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré, RCV élevé) ou homozygote (exceptionnelle, LDL > 5g/L, xanthomes dès l'enfance, RCV très élevé précoce)
    • liée à une mutation de l'apolipoprotéine B (p = 1/600, LDL entre 2-3g/L, xanthomes rares)
  • Hypercholestérolémies polygéniques: très fréquente (LDL entre 1,3-2,5 g/L), parfois HTG associée, RCV fonction du niveau d'HCH et des FDR CV associés
  • Hyperlipidémie familiale combinée: fréquente (1-2 % de la population), associe classiquement un CT entre 2,5-3,5 g/L et TG 1,5-5 g/L
  • Dysbêtalipoprotéinémies (ex-type III) 
    • rare (1/5 000 à 1/10 000)
    • nécessite une prédisposition génétique (isoforme E2 de l'apoE à l'état homozygote) et un facteur parmi: surpoids-diabète-hypothyroïdie-certains traitements
    • associe CT 3-6 g/L et TG 4-10 g/L
    • xanthomes plans palmaires et xanthomes tubéreux jaune orangé caractéristiques mais rares
    • RCV élevé
  • Hypertriglycéridémie familiale (ex-type IV)
    • rare, HTG pure variable en fonction de: surpoids, alcool et consommation de sucres
    • chylomicronémie parfois associée (type V) si poussée majeure d'HTG
  • Hyperchylomicronémies primitives (ex-types I et V)
    • très rare, HTG majeure pouvant aller jusqu'à 100g/L
    • type I si hyperchylomicronémie pure, type V si élévation associée des VLDL
    • risque majeur de pancréatite aiguë
• Dyslipidémies secondaires (3)
  • Endocrinopathies: hypothyroïdie +++ / diabète type 1 ou 2 / syndrome de Cushing
  • Par anabolisme hépatique: cholestase / stéatose / alcoolisme / IRC / syndrome néphrotique
  • Iatrogènes: corticoïdes / oestroprogestatifs / diurétiques / BB- / rétinoïdes / anti-rétroviraux
  • Par type :
    • HCH : ciclosporine / hypothyroïdie / cholestase
    • HTG : IRC / OH / diabète / oestrogènes / corticoïdes / rétinoïdes / ARV / diurétiques / béta-bloquants
    • HLM : corticoïdes / hypothyroïdie / IRC / ciclosporine / syndrome néphrotique

Valeurs normales d’une EAL (!! en l’absence d’autres FdR CV)

• Triglycérides: TG < 1,50 g/L (1.7mM)
• Cholestérol total: CT < 2g/L dont
  • LDLc: < 1.60 g/L (4.1mM) (!! mais dépend du RCV global: cf infra)
  • HDLc: > 0,40 g/L (H) (1mM) ou 0,5 g/L (F) (1.3mM)
• Formule de Friedewald
  • LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 (en g/L)
  • !! valable seulement si TG < 4 g/L (4.6mM)
• Rappels: coefficients de conversion entre g/L et mmol/L
  • cholestérol 
    • g/L x 2,58 = mmol/L
    • mmol/L x 0,387 = g/L
  • triglycérides 
    • g/L x 1,14 = mmol/L
    • mmol/L x 0,857 = g/l

Examen clinique

• Interrogatoire
  • Rechercher tous les facteurs de risque cardio-vasculaires (à savoir)
  • Rechercher une étiologie de dyslipidémie secondaire (médicament / diabète)
  • Évaluer les apports exogènes de cholestérol (enquête alimentaire)
• Examen physique
  • Signes physiques de dyslipidémie: xanthome cutanéo-muqueux / xanthélasma
  • Bilan de toutes les localisations athéromateuses (à savoir)
  • Prise du poids / mesure tour de taille (cf syndrome métabolique)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: bilan lipidique +++
  • Indications
    • Patient sans FdR CV : bilan simple (CT-TG) +/- EAL si anomalie
    • Patient avec ≥ 1 FdR CV : EAL (CT-LDL-HDL-TG) systématique
  • Modalités: patient à jeun (> 12h) / sous régime normal / état stable
  • NB : Calcul du LDLc :
    • TG ≤ 3,4 g/L = Friedwald possible
    • TG > 3,4 g/L = dosage direct
• Rechercher une dyslipidémie secondaire
  • Glycémie à jeun (à savoir)
  • TSH
  • Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
  • Bilan rénal: créatinine + BU
• Bilan pré-thérapeutique
  
  • Bilan hépatique (TA) : systématique
  • enzymes musculaires (CPK) : non systématique SAUF myalgies, > 70ans, OH, IR, hypothyroïdie, ATCD de maladie musculaire

Détermination du LDL cible (selon stratification du risque, HAS 2017)

• TRES HAUT risque : LDL < 0.7 ou ↓ > 50% (si objectif non atteint)
  • Atteinte CV documentée :ATCD IDM, SCA, AVC, AOMI …
    
  • DT1 ou 2 ≥ 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
    
  • IRC sévère (DFG < 30)
    
  • SCORE calculé ≥ 10%
    
• HAUT risque : LDL < 1
  
  • 1 FDR très élevé (ex : PA ≥ 180/110)
  • DT1 ou 2 ≥ 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
    
  • IRC modérée (DFG 30-59)
    
    • Ou < 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
  • SCORE calculé 5-9 %
    
• Risque modéré : CT < 1.9 et LDL < 1.3 (pas 1,15 : HAS 2017)
  
  • DT1 ou 2 < 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
  • SCORE calculé 1-4 %
• Risque faible : LDLc  < 1.9
  
  • SCORE calculé < 1%