Item 220 - Dyslipidémies.
Dernière mise à jour le 24/04/2018 par Alexandre NAVIDI
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24/04/2018

Mise a jour HAS 2017 : - précisions dyslipidémies secondaires - précision diagnostic positif EAL - modification bilan pré-thérapeutique - modification stratégie de stadification du risque CV (HAS 2017) - modification cible LDL + seuil de déclenchement des thérapeutique - ajout d'une partie sur les classes d'hypolipémiant (collège thérapeutique) -modification indications + surveillance des traitements -modification de la stratégie thérapeutique

24/04/2018

Mise a jour HAS 2017 : - précisions dyslipidémies secondaires - précision diagnostic positif EAL - modification bilan pré-thérapeutique - modification stratégie de stadification du risque CV (HAS 2017) - modification cible LDL + seuil de déclenchement des thérapeutique - ajout d'une partie sur les classes d'hypolipémiant (collège thérapeutique) -modification indications + surveillance des traitements -modification de la stratégie thérapeutique

24/04/2018

Mise à jour HAS 2017 : -Précision sur les dyslipidémies secondaires -modification du bilan pré-thérapeutique -modification de la stratification du risque cardio-vasculaire -modification de cibles thérapeutiques et seuils de déclenchement du traitement -précision sur les différentes classes thérapeutiques (collège thérapeutique) -modification des indications de traitement et de leur surveillance

04/11/2016

- Objectifs de LDLc ( objectif < 1 g/L vs < 0,7g/L)

04/11/2016

- Objectifs de LDLc ( objectif < 1 g/L vs objectif < 0,7 g/L)

09/06/2016

MAJ selon CNEC 2015 : corrections mineures et mise en page

11/09/2015

Modification de la classification de Fredrickson des dyslipidémies devenue obsolète Ajout de la nouvelle classification du collège des enseignants Ajout des différents types de dyslipidémies primitives Ajout des correspondances entre g/L et mol/L pour le bilan lipidique Modification du groupe à haut risque CV nécessitant un LDL < 1g/L Ajout des recommandations du polycopié de médecine vasculaire Ajout de recommandations de la HAS sur la prescription des stationnes

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires.
  • Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies (voir item 326).
Recommandations
  • Principales dyslipidémies, stratégies de prise en charge (HAS 2017)
Mots-clés A savoir
  • Valeurs normales de l’EAL
  • Causes de dyslipidémies II (3)
  • IIb: mixte / IIa: CT seul / IV: TG seul
  • Seuil d’intervention: LDLc > 1.6g/L
  • Régime diététique spécifique (4 + 3)
  • Statines chaque fois que LDLc élevé et échec MHD seules ≥ 3M (sauf P° II: MHD + statines d'emblée)
  • Fibrates ssi TG ↑ 
  • Traitement: MHD + statine + autres FdR CV
  • Surveillance: EAL à 4S / TA +/- CPK
  • PenC de tous les FdR CV (5)
  • PenC toutes les localisations (5)
  • P° I: d’abord MHD seules ≥ 3M
  • P° II: statines / LDLc < 1g/L / 0,7g/L
  • Ne jamais associer les traitements Mdtx

Généralités

Épidémiologie

  • Fréquentes: 4% de la population > 30ans / 15% des > 65ans
  • Dyslipidémies athérogènes
    • Types IIa / IIb / (IV : faiblement)
    • !! LDLc athérogène ≠ HDLc protecteur

Nouvelle classification (NB : I, II, III, IV, V = de moins en moins utilisée)

  • Hypercholestérolémie pure (HCH, ex IIa) : LDLc > 1,6 g/L
  • Hypertriglycéridémie pure (HTG, ex type IV) : TG > 1,5 g/L
  • Hyperlipidémie mixte (HLM, ex IIb) : association hyperTG et hyperLDLc
  • HypoHDLémie : peut être associée à l’une des catégories précédente (< 0.4 H / 0.5 F)

Étiologies

  • Dyslipidémies primaires: la grande majorité des cas
    • Hypercholestérolémies familiales monogéniques (2)
      • par mutation du gène du LDL-récepteur: forme hétérozygote (fréquente = 1/500, LDL entre 2-5g/L, xanthomes tendineux, arc cornéen prématuré, RCV élevé) ou homozygote (exceptionnelle, LDL > 5g/L, xanthomes dès l'enfance, RCV très élevé précoce)
      • liée à une mutation de l'apolipoprotéine B (p = 1/600, LDL entre 2-3g/L, xanthomes rares)
    • Hypercholestérolémies polygéniques: très fréquente (LDL entre 1,3-2,5 g/L), parfois HTG associée, RCV fonction du niveau d'HCH et des FDR CV associés
    • Hyperlipidémie familiale combinée: fréquente (1-2 % de la population), associe classiquement un CT entre 2,5-3,5 g/L et TG 1,5-5 g/L
    • Dysbêtalipoprotéinémies (ex-type III) 
      • rare (1/5 000 à 1/10 000)
      • nécessite une prédisposition génétique (isoforme E2 de l'apoE à l'état homozygote) et un facteur parmi: surpoids-diabète-hypothyroïdie-certains traitements
      • associe CT 3-6 g/L et TG 4-10 g/L
      • xanthomes plans palmaires et xanthomes tubéreux jaune orangé caractéristiques mais rares
      • RCV élevé
    • Hypertriglycéridémie familiale (ex-type IV)
      • rare, HTG pure variable en fonction de: surpoids, alcool et consommation de sucres
      • chylomicronémie parfois associée (type V) si poussée majeure d'HTG
    • Hyperchylomicronémies primitives (ex-types I et V)
      • très rare, HTG majeure pouvant aller jusqu'à 100g/L
      • type I si hyperchylomicronémie pure, type V si élévation associée des VLDL
      • risque majeur de pancréatite aiguë
  • Dyslipidémies secondaires (3)
    • Endocrinopathies: hypothyroïdie +++ / diabète type 1 ou 2 / syndrome de Cushing
    • Par anabolisme hépatique: cholestase / stéatose / alcoolisme / IRC / syndrome néphrotique
    • Iatrogènes: corticoïdes / oestroprogestatifs / diurétiques / BB- / rétinoïdes / anti-rétroviraux
    • Par type :
      • HCH : ciclosporine / hypothyroïdie / cholestase
      • HTG : IRC / OH / diabète / oestrogènes / corticoïdes / rétinoïdes / ARV / diurétiques / béta-bloquants
      • HLM : corticoïdes / hypothyroïdie / IRC / ciclosporine / syndrome néphrotique

Valeurs normales d’une EAL (!! en l’absence d’autres FdR CV)

  • Triglycérides: TG < 1,50 g/L (1.7mM)
  • Cholestérol total: CT < 2g/L dont
    • LDLc: < 1.60 g/L (4.1mM) (!! mais dépend du RCV global: cf infra)
    • HDLc: > 0,40 g/L (H) (1mM) ou 0,5 g/L (F) (1.3mM)
  • Formule de Friedewald
    • LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 (en g/L)
    • !! valable seulement si TG < 4 g/L (4.6mM)
  • Rappels: coefficients de conversion entre g/L et mmol/L
    • cholestérol 
      • g/L x 2,58 = mmol/L
      • mmol/L x 0,387 = g/L
    • triglycérides 
      • g/L x 1,14 = mmol/L
      • mmol/L x 0,857 = g/l

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Rechercher tous les facteurs de risque cardio-vasculaires (à savoir)
    • Rechercher une étiologie de dyslipidémie secondaire (médicament / diabète)
    • Évaluer les apports exogènes de cholestérol (enquête alimentaire)
  • Examen physique
    • Signes physiques de dyslipidémie: xanthome cutanéo-muqueux / xanthélasma
    • Bilan de toutes les localisations athéromateuses (à savoir)
    • Prise du poids / mesure tour de taille (cf syndrome métabolique)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif: bilan lipidique +++
    • Indications
      • Patient sans FdR CV : bilan simple (CT-TG) +/- EAL si anomalie
      • Patient avec ≥ 1 FdR CV : EAL (CT-LDL-HDL-TG) systématique
    • Modalités: patient à jeun (> 12h) / sous régime normal / état stable
    • NB : Calcul du LDLc :
      • TG ≤ 3,4 g/L = Friedwald possible
      • TG > 3,4 g/L = dosage direct
  • Rechercher une dyslipidémie secondaire
    • Glycémie à jeun (à savoir)
    • TSH
    • Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
    • Bilan rénal: créatinine + BU
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan hépatique (TA) : systématique
    • enzymes musculaires (CPK) : non systématique SAUF myalgies, > 70ans, OH, IR, hypothyroïdie, ATCD de maladie musculaire

Détermination du LDL cible (selon stratification du risque, HAS 2017)

  • TRES HAUT risque : LDL < 0.7 ou ↓ > 50% (si objectif non atteint)
    • Atteinte CV documentée :ATCD IDM, SCA, AVC, AOMI …
    • DT1 ou 2 ≥ 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
    • IRC sévère (DFG < 30)
    • SCORE calculé ≥ 10%
  • HAUT risque : LDL < 1
    • 1 FDR très élevé (ex : PA ≥ 180/110)
    • DT1 ou 2 ≥ 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
    • IRC modérée (DFG 30-59)
      • Ou < 40 ans + [≥ 1 FDR ou atteinte d’organe cible (µAlb par ex)]
    • SCORE calculé 5-9 %
  • Risque modéré : CT < 1.9 et LDL < 1.3 (pas 1,15 : HAS 2017)
    • DT1 ou 2 < 40 ans sans FDR associé ni atteinte d’organe cible
    • SCORE calculé 1-4 %
  • Risque faible : LDLc  < 1.9
    • SCORE calculé < 1%

 

 

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Date: 24/04/2018

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