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Item 221 - Hypertension artérielle de l'adulte.
Dernière mise à jour le 24/10/2018 par Alexandre NAVIDI
Mise à jour en cours
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Mots-clés | A savoir |
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A. HTA ESSENTIELLE
Généralités
Définition
- HTA: PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps (has 2016)
- !! reco américaine = 130/80, mais les dernières recommandations européennes de l'ESH 2018 maintiennent 140/90 mmHg.
- essentielle: primitive / 90% des cas (!! mais diagnostic d’élimination)
Epidémiologie
- Fréquent (10-15 millions de français) et grave (7M de décès/an dans le monde)
- La prévalence augmente avec l'âge
- 1% des 20-29ans (HTA secondaire++)
- 20% des 60-69 ans
- > 50% au delà de 80 ans (perte de distensibilité des artères élastiques d'où augmentation de la PA systolique)
- Problème de santé publique: 1ère cause de prescription médicamenteuse
- Facteurs de risque d’HTA
- Intrinsèques: âge (50% après 65ans) / sexe (femme) / hérédité (dans 30% des cas) / ethnie (sujets noirs)
- Extrinsèques: alcoolisme / tabac / obésité / excès de sel, etc.
- L’HTA comme Facteurs de risque cardio-vasculaires (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
- Le plus grave des Facteurs de risque cardio-vasculaires en terme de morbi-mortalité +++
- RR: Accident vasculaire cérébral (x7) / Insuffisance cardiaque (x4) / Infarctus du myocarde (x3) / Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (x2)
Physiopathologie
- HTA essentielle mal comprise: multifactorielle / multigénique
- Système rénine-angiotensine-aldostérone ++
- [rénine] « anormalement normale » ou élevée dans 70% des HTA primitives
- Autres: hypersensibilité aux catécholamines, défaut de réponse au NaCl, etc.
Diagnostic
Diagnostic positif et de sévérité de l’HTA
- HTA clinique
- Définition
- PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps.
- Confirmée par mesure HORS cabinet (automesure ou MAPA)
- !! SAUF si HTA sévère (grade 3 : PA ≥ 180/110 mmHg) : dg + dès constatation
- PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg mesurée en consultation, persistant dans le temps.
- Conditions de prise de la PA +++
- ≥ 2 mesures de la PA à quelques minutes d’intervalle par consultation : prendre la moyenne sur les 2-3 mesures
- La première fois mesurer aux 2 bras et considérer le bras ou la PA est la plus haute
- Au repos >5min / assis ou couché, sans parler / ni café ni alcool ni cigarette ≥ 1h / tensiomètre électronique
- Brassard adapté / au niveau du coeur
- Recherche hypoT orthoS à 1 et 3 min
- !! CAT devant une 1ère PA élevée: MAPA ou automesure (hors grade 3) puis consultation à M1
- Définition
- Sources d’erreur :
- Effet blouse blanche : Cs ↑ mais MAPA normale (15% de la population générale)
- HTA ambulatoire isolée : Cs N mais MAPA ↑
- Sujet âgé (ou diabétique ou dyalisé) + art. calcificée : PA ≥ 20 mmHg // PA réelle
- Autres méthodes diagnostiques de l’HTA+++ (2)
- Auto-mesure tensionnelle (AMT)
- Principe: prise la PA par le patient / 3 mesures par prise, 2x/j (le matin et le soir) pendant 3j
- HTA si: PA moyenne sur 3 jours ≥ 135/85 mmHg
- Modalités:
- règle des 333 : 3 matins 3 soirs 3 jours
- Utiliser un appareil validé / éviter mesure au poignet
- Former le patient à la technique (et si besoin son entourage)
- Prendre les mesures en position assise, au repos avec l’avant-bras posé sur la table
- Noter par écrit les valeurs de PAS et PAD et de la FC observées
- ne pas tenir compte de la 1e mesure et reprendre une 2e 5min après
- MAPA (mesure ambulatoire de la PA)
- Principe: appareil automatique prend la PA toutes les 15min le jour, toutes les 30minutes la nuit, cela pendant 24h
- HTA si: PA moyenne sur 24h ≥ 130/80mmHg (>135/85 en journée et > 120/70 la nuit)
- Indications reconnues à une MAPA ou AMT
- Systématique si possible avant traitement sauf HTA sévère d'emblée (La PEC de l'HTA de l'adulte / SFHTA / 2013)
- Grande variabilité de la PA ou PA limite (pour trancher)
- PA de consultation élevée chez un patient à faible risque CV
- Discordance PA de consultation et PA au domicile: HTA blouse blanche ou HTA masquée
- HTA résistante (cf infra pour la définition)
- Suspicion d'hypoTA chez les diabétiques ou les sujets âgés
- !! Interprétation de résultats divergents (se souvenir que MAPA et AMT sont plus fiables que la mesure en cabinet !!)
- PA clinique élevée mais MAPA/auto-mesure normale
- = HTA de consultation (« blouse blanche ») → pas de traitement mais surveillance
- Suspecter si: HTA élevée / traitement inefficace ou mal toléré / sans retentissement
- PA clinique normale mais MAPA/auto-mesure élevée
- = HTA « masquée » → aussi sévère que HTA classique → traitement nécessaire
- PA clinique élevée mais MAPA/auto-mesure normale
- Auto-mesure tensionnelle (AMT)
- Classification de la sévérité de l’HTA
| Catégorie | PAs (mmHg) | PAd (mmHg) | |
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PA optimale |
< 120 | et | < 80 |
|
PA normale |
120-129 | et/ou | 80-84 |
| PA nomale haute | 130-139 | et/ou | 85-89 |
| HTA légère (grade 1) | 140-159 | et/ou | 90-99 |
| HTA modérée (grade 2) | 160-179 | et/ou | 100-109 |
| HTA sévère (grade 3) | ≥ 180 | et/ou | ≥ 110 |
| HTA systolique isolée | ≥ 140 | et | < 90 |
| !! si PAs et PAd de grades différents: prendre la valeur la plus haute | |||
Bilan initial d’HTA (HTA / ESC / 2007)
- 3 objectifs devant tout bilan initial d’HTA +++
- Evaluation du terrain / risque cardiovasculaire global
- Rechercher des arguments pour une HTA secondaire
- Evaluer le retentissement: atteinte d’organes cibles (5)
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Evaluation du RCV global
- Atcd: familiaux (HTA / CV) ; atteintes d’organes cibles
- Autres FdR CV : dyslipidémie / diabète / tabac / obésité / régime
- Médicaments: efficacité anti-HT entrepris: cf sévérité de l’HTA
- Signes orientant vers une HTA secondaire
- rénale: diurèse / OAP flash / hématurie / oedème
- endocrino: Cushing / triade de Ménard / signes d’hypokaliémie
- exogène: prise médicamenteuse / alcool - drogues
- Signes fonctionnels d’atteintes d’organes cibles
- cardiaque: angor / palpitations / DT / dyspnée / oedème
- vasculaire: claudication / extrémités froides
- rénale: polyurie / soif / nycturie / hématurie
- neurologique: céphalées / AIT / déficit sensitivo-moteur
- ophtalmologique: BAV / troubles visuels
- Evaluation du RCV global
- Examen physique
- Evaluation du RCV global (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
- Poids/Taille: calcul de l’IMC: obésité si IMC > 30 kg/cm2
- TT: tour de taille pour obésité androïde (H > 94cm / F > 80cm)
- Signes orientant vers une HTA secondaire
- rénale: gros reins à la palpation / souffle lombaire (HTA réno-vasculaire)
- endocrino: syndrome de Cushing (amyotrophie proximale, vergetures..)
- autre: souffle précordial / asymétrie pouls fémoraux (coarctation de l’aorte)
- Signes physiques d’atteintes d’organes cibles
- cardiaque: auscultation cardio-pulmonaire / signes d’IC / ECG
- vasculaire: abolition des pouls / IPS / aorte abdominale
- rénale: réalisation d’une BU / palpation lombaire
- neurologique: souffle carotidien / examen neurologique
- ophtalmologique: mesure de l’AV / réalisation d’un fond d’oeil
- Evaluation du RCV global (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.)
- Interrogatoire
- Examens complémentaires
- Bilan minimal systématique ( HAS 2016/ ) (à savoir)
- Glycémie à jeun
- EAL (CT / LDLc / HDLc / TG)
- Kaliémie (ionogramme sanguin / sans garrot)
- Créatinine avec calcul de la clairance (Cockroft/MDRD)
- Albuminurie (avec rapport alb/créat)
- !! micro-albuminurie si diabétique pour dépistage
- si albuminurie : echo rénale + doppler artériel rénal
- ECG de repos (retentissement)
- Si ECG + (ou symptomes cardiologiques) : ETT
- OMS + collège rajoutent : NFS (Hb + Ht) / uricémie
- NB: protéinurie / hypokaliémie / IR doivent faire suspecter une HTA secondaire+++
- Pour évaluation du retentissement
- Examens conseillés (en pratique, si point d’appel clinique)
- Echographie cardiaque (ETT)
- Echo-doppler carotidienne (TSA)
- Fond d’oeil
- Protéinurie (si BU positive)
- IPS: PAs cheville/bras
- Test de tolérance au glucose (si glycémie > 5.6mM)
- Evaluations poussées (spécialiste)
- Bilan d’HTA II (dosage [rénine], [aldostérone], etc)
- C° de l’HTA (épreuve d’effort, angiographie, etc.)
- Examens conseillés (en pratique, si point d’appel clinique)
- Pour rechercher une HTA secondaire
- Indications (4)
- Sujet jeune: âge < 30ans
- HTA sévère (grade 3 d'emblée)
- HTA résistante à une tri-thérapie (dont un thiazidique)
- Arguments cliniques/paracliniques en faveur (cf supra mais SURTOUT hypoK +++)
- Modalités (5)
- MAPA ou auto-mesure de la PA
- Dosage [rénine + aldostérone] plasmatiques (!! aux conditions)
- Dosage [métanéphrine + normétanéphrine] urinaires
- Echo-D des a. rénales + TDM avec coupes sur les surrénales
- (en pratique: angioTDM rénale avec coupes sur les surrénales)
- Indications (4)
- Bilan minimal systématique ( HAS 2016/ ) (à savoir)
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 24/10/2018
Mise à jour mineure : - phéochromocytome : éviter les BB et le métoclopramide - une crise aiguë hypertensive à l'instauration d'un traitement BB doit faire rechercher un phéochromocytome - traitement du phéochromocytome = chirurgie + alpha-bloquant (+/- inhibiteurs calciques)