Item 224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Dernière mise à jour le 08/12/2017 par Antoine Marchiset

Mise à jour en cours

Série de QI sur l'Item 224

ECNI - JUIN 2017 - Les tribulations de Yann APATE en Thaïlande

Vous recevez Yann APATE, patiente de 60 ans, qui vous consulte en raison de diarrhées peu abondantes mais avec des traces de sang, qui l’inquiètent fortement. En effet, il vient de passer 2 semaines en Thaïlande pour profiter du soleil, et « passer du bon temps avec la faune locale, si vous voyez ce que je veux dire docteur ;) ». Les diarrhées ont commencé en fin de séjour, après un « repas dans un bouge, avec bœuf thaï qui si vous voulez mon avis ne devait pas être frais frais ». Le patient a pris de l’Amoxicilline qu’il avait emmené « au cas où » mais sans changement de son état. M APATE est suivi par son médecin pour une HTA sous bithérapie (TRIATEC + ESIDREX) et un adénome de prostate traité par PERMIXON. Il est également fumeur (40 PA) et « ne crache pas sur un apéro avec les copains ». M APATE est apyrétique. Il n’est pas déshydraté et continue à manger à peu près normalement. Son abdomen est sensible dans son ensemble et il n’existe pas défense.

ECNI - MAI 2017 - Une amygdalectomie dans l'enfance

De garde au urgences, vous recevez madame L, une jeune institutrice de 28 ans. Elle se présente pour une douleur au membre inférieur droit, sans notion de traumatisme. Dans ses antécédents vous notez une amygdalectomie dans l'enfance, une méningite virale bénigne et une obésité.   Votre examen clinique cardio-pulmonaire est sans particularité.  

ECNI - MARS 2017 - Une sensation d'anxiété

Vous êtes interne de garde aux urgences, vous recevez Madame L, 69 ans adressée par son médecin traitant pour OMI. ATCD: - HTA - Hernie hiatale - Chirurgie de canal carpien bilatérale - Cancer du sein ( opéré il y a 3 ans) - Diabète type 2   Traitement à domicile - metformine 1000 x3/j - Coversyl 10 le matin   Constantes : TA= 130/80 FC 120 FR= 22 SvO2= 95% Glycémie = 0,98 g/L.   À l'interrogatoire, la patiente vous décrit des OMI bilatéraux apparus sur 48h, accompagnés d'une sensation d'anxiété.   À l'examen physique, vous notez : Des OMI bilatéraux, blancs, mous, prenant le godet. Pas de perte du ballant du mollet, pas de chaleur locale. Une turgescence jugulaire. À l'auscutation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle. À l'auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruit surajouté.

Une amygdalectomie dans l'enfance

De garde au urgences, vous recevez madame L, une jeune institutrice de 28 ans. Elle se présente pour une douleur au membre inférieur droit, sans notion de traumatisme. Dans ses antécédents vous notez une amygdalectomie dans l'enfance, une méningite virale bénigne et une obésité.   Votre examen clinique cardio-pulmonaire est sans particularité.  

Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015

ECNI - SPECIALE ANNALES ECNi 2016 - Annales ECN 2016 - DP18

Un homme âgé de 77 ans est hospitalisé pour la mise en place d'une prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une hypercholestérolémie traitée par simvastatine, un adénome prostatique, des varices des deux membres inférieurs et une fracture de clavicule 20 ans auparavant. Poids = 73 kg, Taille = 1,72 m, PA = 140/78 mmHg. Le bilan biologique post-opératoire montre : hémoglobine 10,5 g/dL, globules blancs 11 G/L, plaquettes 400 G/L, sodium 136 mml/L, potassium 3,6 mml/L, créatinine 79 µml/L.

Une sensation d'anxiété

Vous êtes interne de garde aux urgences, vous recevez Madame L, 69 ans adressée par son médecin traitant pour OMI. ATCD: - HTA - Hernie hiatale - Chirurgie de canal carpien bilatérale - Cancer du sein ( opéré il y a 3 ans) - Diabète type 2   Traitement à domicile - metformine 1000 x3/j - Coversyl 10 le matin   Constantes : TA= 130/80 FC 120 FR= 22 SvO2= 95% Glycémie = 0,98 g/L.   À l'interrogatoire, la patiente vous décrit des OMI bilatéraux apparus sur 48h, accompagnés d'une sensation d'anxiété.   À l'examen physique, vous notez : Des OMI bilatéraux, blancs, mous, prenant le godet. Pas de perte du ballant du mollet, pas de chaleur locale. Une turgescence jugulaire. À l'auscutation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle. À l'auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruit surajouté.

ECNI - JANVIER 2017 - Il tousse et crache depuis 2 mois

Un homme de 50 ans, est admis aux urgences la chemise et le pantalon couverts de sang. Vous notez que le patient est en mauvais état général. Il vous dit dans un français approximatif que c’est lors d’un effort de toux qu’il a saigné.  Il se plaint aussi d’avoir maigri de 8 kg au cours des derniers mois. Il tousse et crache depuis 2 mois. Il fume un paquet par jour depuis 30 ans. Il est arrivé en France il y a 1 an, en provenance du Nigeria dont il est originaire. Il travaille dans le bâtiment de temps en temps. Il est demandeur d’asile et loge dans un foyer. A l’examen clinique vous retrouvez : PA : 100/60 mmHgFC : 120/minFR : 23/minSpO2 : 89%T° : 37.9°C Votre auscultation pulmonaire ne retrouve pas d’anomalie.

Annales ECN 2016 - DP18

Un homme âgé de 77 ans est hospitalisé pour la mise en place d'une prothèse de hanche gauche pour coxarthrose. Il a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une hypercholestérolémie traitée par simvastatine, un adénome prostatique, des varices des deux membres inférieurs et une fracture de clavicule 20 ans auparavant. Poids = 73 kg, Taille = 1,72 m, PA = 140/78 mmHg. Le bilan biologique post-opératoire montre : hémoglobine 10,5 g/dL, globules blancs 11 G/L, plaquettes 400 G/L, sodium 136 mml/L, potassium 3,6 mml/L, créatinine 79 µml/L.

Il tousse et crache depuis 2 mois

Un homme de 50 ans, est admis aux urgences la chemise et le pantalon couverts de sang. Vous notez que le patient est en mauvais état général. Il vous dit dans un français approximatif que c’est lors d’un effort de toux qu’il a saigné.  Il se plaint aussi d’avoir maigri de 8 kg au cours des derniers mois. Il tousse et crache depuis 2 mois. Il fume un paquet par jour depuis 30 ans. Il est arrivé en France il y a 1 an, en provenance du Nigeria dont il est originaire. Il travaille dans le bâtiment de temps en temps. Il est demandeur d’asile et loge dans un foyer. A l’examen clinique vous retrouvez : PA : 100/60 mmHgFC : 120/minFR : 23/minSpO2 : 89%T° : 37.9°C Votre auscultation pulmonaire ne retrouve pas d’anomalie.

ECNI - NOVEMBRE 2016 - Des troubles de la marche

Vous recevez en consultation de neurologie un patient de 65 ans, veuf, vivant seul à domicile, ses deux enfants ayant quitté la région il y a des années. A l'interrogatoire, ce patient vous signale des troubles de la marche avec piétinement, troubles de l'équilibre et ralentissement de la vitesse de marche. Ce patient a comme antécédents un diabète non insulino dépendant et une hypertension artérielle traitée. Son poids est de 95 kg pour une taille d'1m70 soit un IMC à 33.  

Des troubles de la marche

Vous recevez en consultation de neurologie un patient de 65 ans, veuf, vivant seul à domicile, ses deux enfants ayant quitté la région il y a des années. A l'interrogatoire, ce patient vous signale des troubles de la marche avec piétinement, troubles de l'équilibre et ralentissement de la vitesse de marche. Ce patient a comme antécédents un diabète non insulino dépendant et une hypertension artérielle traitée. Son poids est de 95 kg pour une taille d'1m70 soit un IMC à 33.  

prescription et surveillance des AVK

Nouveaux anticoagulants oraux NACO

Une dyspnée inhabituelle

En ce mois de mai, vous recevez aux urgences Monsieur K., 65 ans, souffrant d'une dyspnée aiguë depuis ce matin. Il est difficilement interrogeable mais vous comprenez rapidement que son essouflemment s'est accentué au fur et à mesure et que l'effort est restreint surtout depuis que sa jambe gauche lui fait mal depuis à peu près 10 jours. Il vous explique qu'il n'a pas d'allergie connue et qu'il ne prend que quelques médicaments en rapport avec une insuffisance rénale chronique sévère à cause d'une uropathie obstructive familiale. Il vit avec sa femme et ses 2 enfants. Le patient présente un tabagisme actif à hauteur de 32 PA. À l'examen physique, vous notez FC : 110/min, TA : 132/63 mm Hg, FR : 24/min, Sat : 89 % en air ambiant, T° : 38,2°C. L'examen cardiovasculaire objective une tachycardie régulière sans souffle, les pouls périphériques sont bien perçus. Le membre inférieur gauche est par contre douloureux à la palpation avec des signes d'inflammation locale telle qu'une rougeur, un gonflement et une augmentation de la chaleur. L'examen respiratoire montre des ronchis bilatéraux avec un murmure vésiculaire conservé des deux côtés. 

Enquête autour d'une dyspnée

Une patiente de 71 ans se présente le 1er mars 2016 aux urgences pour dyspnée dans le C.H.U. où vous êtes interne. Il est 11h30. Elle se sent essoufflée depuis plusieurs jours et cela a plutôt tendance à s'accentuer. Elle ne signale pas d'autre symptôme. Ses constantes prises à l'admission sont: tension artérielle 167/82 mmHg, fréquence cardiaque 124/minute, SpO2 93%, température 37,7°C, EVA douleur 0/10, fréquence respiratoire 21/minute. Elle pèse 84 kg et mesure 1,58 m. Elle dit ne pas avoir de souci de santé et ne va pas souvent voir les médecins.

Une dyspnée inhabituelle

En ce mois de mai, vous recevez aux urgences Monsieur K., 65 ans, souffrant d'une dyspnée aiguë depuis ce matin. Il est difficilement interrogeable mais vous comprenez rapidement que son essouflemment s'est accentué au fur et à mesure et que l'effort est restreint surtout depuis que sa jambe gauche lui fait mal depuis à peu près 10 jours. Il vous explique qu'il n'a pas d'allergie connue et qu'il ne prend que quelques médicaments en rapport avec une insuffisance rénale chronique sévère à cause d'une uropathie obstructive familiale. Il vit avec sa femme et ses 2 enfants. Le patient présente un tabagisme actif à hauteur de 32 PA. À l'examen physique, vous notez FC : 110/min, TA : 132/63 mm Hg, FR : 24/min, Sat : 89 % en air ambiant, T° : 38,2°C. L'examen cardiovasculaire objective une tachycardie régulière sans souffle, les pouls périphériques sont bien perçus. Le membre inférieur gauche est par contre douloureux à la palpation avec des signes d'inflammation locale telle qu'une rougeur, un gonflement et une augmentation de la chaleur. L'examen respiratoire montre des ronchis bilatéraux avec un murmure vésiculaire conservé des deux côtés.   

Alternative(s) à la scintigraphie en cas de suspicion d’EP non massive chez la femme enceinte en cas de pénurie en technétium99m / HAS / avril 2016

Score pronostique PESI selon ESC 2014 (source: CEP)

Prise en charge de l'embolie pulmonaire - ESC 2014

Les tribulations de Yann APATE en Thaïlande

Vous recevez Yann APATE, patiente de 60 ans, qui vous consulte en raison de diarrhées peu abondantes mais avec des traces de sang, qui l’inquiètent fortement. En effet, il vient de passer 2 semaines en Thaïlande pour profiter du soleil, et « passer du bon temps avec la faune locale, si vous voyez ce que je veux dire docteur ;) ». Les diarrhées ont commencé en fin de séjour, après un « repas dans un bouge, avec bœuf thaï qui si vous voulez mon avis ne devait pas être frais frais ». Le patient a pris de l’Amoxicilline qu’il avait emmené « au cas où » mais sans changement de son état. M APATE est suivi par son médecin pour une HTA sous bithérapie (TRIATEC + ESIDREX) et un adénome de prostate traité par PERMIXON. Il est également fumeur (40 PA) et « ne crache pas sur un apéro avec les copains ». M APATE est apyrétique. Il n’est pas déshydraté et continue à manger à peu près normalement. Son abdomen est sensible dans son ensemble et il n’existe pas défense.

Les tribulations de Yann APATE en Thaïlande

Vous recevez Yann APATE, patiente de 60 ans, qui vous consulte en raison de diarrhées peu abondantes mais avec des traces de sang, qui l’inquiètent fortement. En effet, il vient de passer 2 semaines en Thaïlande pour profiter du soleil, et « passer du bon temps avec la faune locale, si vous voyez ce que je veux dire docteur ;) ». Les diarrhées ont commencé en fin de séjour, après un « repas dans un bouge, avec bœuf thaï qui si vous voulez mon avis ne devait pas être frais frais ». Le patient a pris de l’Amoxicilline qu’il avait emmené « au cas où » mais sans changement de son état. M APATE est suivi par son médecin pour une HTA sous bithérapie (TRIATEC + ESIDREX) et un adénome de prostate traité par PERMIXON. Il est également fumeur (40 PA) et « ne crache pas sur un apéro avec les copains ». M APATE est apyrétique. Il n’est pas déshydraté et continue à manger à peu près normalement. Son abdomen est sensible dans son ensemble et il n’existe pas défense.

Des céphalées et de la fièvre

Une femme de 30 ans se présente aux urgences en milieu d'après midi pour des céphalées accompagnées d'une fièvre à 40°C. Aucun antécédents. L'examen clinique montre : - TA : 130/90  FC : 95 bpm T°C : 40°C avec frissons - Examen normal en dehors de la fièvre, pas de point d'appel. L'examen neurologique ne montre aucun signe de localisation, aucun déficit sensitivo moteur, des réflexes normaux. La patiente ouvre les yeux uniquement à la demande. On note une photophobie, une raideur de nuque, une légère confusion à l'interrogatoire, une réponse normale au niveau moteur, mais d'importantes céphalées ne cédant que difficilement sous paracétamol depuis le début de la journée. 

Souffle

Mme M vous est adressée par votre confrère anesthésiste devant la découverte d'un souffle cardiaque isolé lors d'un bilan pré-intervention esthétique. Mme M a 33 ans et aucun antécédent particulier. Elle a trois enfants et ne souhaite plus de grossesse. Son seul symptôme est une légère douleur dans la poitrine depuis un mois lorsqu'elle monte une rue très pentue pour aller à son travail. Vous retrouvez en effet un souffle systolique, éjectionnel, rude, d'intensité 3/6, maximum en sous claviculaire droit. B1 et B2 sont correctement entendus.

Une detresse respiratoire aigue.

Vous etes appelé aux urgences pour une patiente de 63 ans amenée par le SAMU pour detresse respiratoire aigue. L'interrogatoire est difficile, et ne retrouve aucun ATCD particulier. A l'examen clinque, la patiente est polypnéique avec une saturation à 90% sous O2 à 6L/min, la TA est à 80/60 mmHg, la FC est à 120/min et la T° à 37,4. On retrouve également une turgescence jugulaire et un reflux hépatojugulaire. 

Des douleurs coliques

Mlle KK, 29 ans, étudiante en litérrature, vous consulte 3 jours après le retour d'un voyage en cote d'ivoire. Elle se plait de diarrhées glairo-sanglantes depuis près d'une semaine allant en s'aggravant et de douleurs coliques avant la défécation, soulagées par l'émission de selles. L'examen de la patiente vous montre une T°=38,5°C, une fréquence cardiaque à 105/min, une TA à 120/75mmHg. La palpation abdominale montre un abdomen souple, non distendu, avec une douleur en fosse illiaque gauche à la palpation sans défense. Le reste de l'examen est normal. Cette patiente fume un paquet de cigarettes par jour, et prend une pillule oestroprogestative de 2ème génération normodosée.  

Petite douleur deviendra grande

M A, 67 ans, consulte aux urgences pour douleur abdominale et vomissements. Le patient vous explique qu'il présente depuis environ 1 mois des douleurs abdominales modérées avec des difficultés à aller à la selle, ce qui ne l'a inquiété ni lui ni son médecin traitant qu'il a consulté la semaine dernière. Ces douleurs se sont majorées depuis 5 jours, ce qui motive sa consultation aux urgences ce jour. Dans ses antécédents, on note une HTA essentielle traitée par AMLOR 10 1-0-0 et une fibrillation auriculaire anticoagulée par PREVISCAN 0-0-1. Les constantes relevées par l'infirmière d'accueil des urgences sont les suivantes : Fc = 100/min ; TA = 95/60 mmHg ; Température = 38,9°C ; SaO2 = 93% en air ambiant   A l’examen, le patient a un teint cireux, et présente des marbrures des 2 genoux. La palpation abdominale retrouve une contracture abdominale généralisée. Les orifices herniaires sont libres.

Embolie pulmonaire aux urgences - SFAR 2014

Dépistage systématique de la thrombophilie avant une primo-prescription de contraception hormonale combinée - HAS 2014

Embolie pulmonaire_Angioscanner

TVP / ACCP / 2012

MTEV / AFSSAPS / 2009

Surveillance plaquettaire HBPM / AFSSAPS / 2011

Bas de contention veineux / HAS / 2010

EP aiguë / ESC / 2008

Indication recherche mutations F.II F.V / HAS / 2011

Rivaroxaban curatif / HAS / 2012

Rivaroxaban préventif / HAS / 2012

Prévention MTEV péri-opératoire obstétricale / SFAR / 2005

Embolie pulmonaire

Polycopié National Hématologie 2010 - item 339 (FdR MTEV)

Polycopié National Pneumologie 2010

Embolie pulmonaire