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Item 224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Dernière mise à jour le 08/12/2017 par Antoine Marchiset
Mise à jour en cours
Résumé
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
Généralités
Définitions
- Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) = TVP + embolie pulmonaire (EP)
- Incidence: 110 000 cas/an / ↑ avec l’âge (1% si > 75ans) / TVP dans 2/3 des cas
- On distingue: TVP proximale = TVP sus-poplitée (risque EP +++) / TVP distale = TVP sous-poplitée (surales...)
- Embolie pulmonaire cruorique = EP secondaire à une TVP (90% des cas)
Facteurs de risque de MTEV
- Acquis
- Majeurs
- Chirurgie récente (orthopédie ++) < 3 mois (transitoire)
- Traumatisme des membres inférieurs < 3 mois (transitoire)
- Hospitalisation ≥ 3 jours pour une affection médicale aiguë (AVC, paralysie MI, ICC...) < 3 mois (transitoire)
- Cancer avec chimiothérapie < 2 ans (persistant)
- Syndrome des antiphospholipides (persistant)
- Syndrome néphrotique (persistant)
- Modérés
- Contraception oestro-progestative (transitoire)
- Traitement hormonal substitutif (transitoire)
- Grossesse / post-partum (transitoire)
- Antécédent de MTEV (persistant)
- Insuffisance cardiaque congestive (persistant)
- MICI (persistant)
- Age > 65 ans (persistant)
- Mineurs
- Voyage prolongé > 6 heures (transitoire)
- Voie veineuse centrale (transitoire)
- Varices (persistant)
- Obésité (persistant)
- Majeurs
- Constitutionnels
- Rares et sévères:
- Déficit en antithrombine (1% / thrombogène ++)
- Déficit en proteine C (3% / thrombogène ++)
- Déficit en proteine S (1-2% / thrombogène ++)
- Fréquentes, non sévères:
- Mutation Leiden du facteur V (20% / moins thrombogène)
- Mutation du gène de la prothrombine (6% / moins thrombogène)
- Facteur VIII > 150% (25% / moins thrombogène)
- Rares et sévères:
- !! Remarque: Tabac, diabète, dyslipidémies et HTA: pas FdR selon les collèges ( mais FdR selon l'ESC 2014).
Physiopathologie
- « Triade de Virchow » = stase veineuse / lésions pariétales / anomalies de l'hémostase
- Formation du thrombus au niveau d’une valvule veineuse (le plus souvent distale)
- Hémostase I = agrégation plaquettaire → « thrombus blanc »
- Hémostase II = coagulation → thrombus fibrino-cruorique
- Adhésion à la paroi = réaction inflammatoire → thrombo-phlébite
- Fragmentation et migration du thrombus
- En général: fragmentation → multiples EP sub-cliniques (!! risque d'HIA)
- Si gros fragment = obstruction d’une a. pulmonaire → EP symptomatique
Diagnostic
Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: facteurs de risque de MTEV / atcd de TVP ou d’EP +++
- Prises: contraception oestro-progestative / anti-thrombotiques
- Anamnèse: date d’apparition / immobilisation ou chirurgie récente
- Signes fonctionnels
- Signes généraux: fièvre +/- signes d’EP (tachycardie, dyspnée, hémoptysie)
- Douleur du mollet: intense / spontanée / impotence fonctionnelle
- Examen physique
- Prise des constantes
- Température / PA-FC / FR-SpO2 (à savoir)
- !! Dissociation pouls-température classique
- Examen des membres inférieurs: signes positifs de TVP
- Palpation bilatérale et comparative des membres inférieurs
- Signe de Homans = douleur du mollet à la dorsiflexion (peu Sp)
- Inflammation locale = oedème tendu / chaud / douloureux (+/- rouge)
- Diminution du ballotement passif du mollet / augmentation du volume
- Dilatation des veines superficielles collatérales
- Evaluation du retentissement: complications
- EP: tachycardie / dyspnée / hémoptysie / ICD aiguë (à savoir)
- Touchers pelviens (TR/TV) : recherche une extension inguinale
- Phlébite bleue (phlegmatia cearulea) = compression artérielle par oedème
- → ischémie: jambe froide / cyanique / abolition du pouls (!! urgence)
- Orientation étiologique
- Facteurs étiologiques +++ : cancer (AEG / ADP...) / alitement ou décharge...
- Prise des constantes
Examens complémentaires
- Stratégie diagnostique
- Evaluer la probabilité clinique
- Si probabilité clinique faible : faire D-Dimères
- Si probabilité clinique forte : faire directement écho-doppler des MI
- Doser les D-Dimères (si probabilité clinique faible)
- Si D-Dimères négatifs : STOP (pas de TVP)
- Si D-Dimères positifs : faire écho-doppler des MI
- Evaluer la probabilité clinique
- Pour diagnostic positif
- Dosage des D-Dimères (test ELISA rapide ++)
- = produits de dégradation spécifiques de la fibrine (!! CI si patient sous anticoagulants curatifs)
- Eliminent la TVP si < 500 ng/mL mais ne la confirment pas sinon +++ (VPN ↑↑ - VPP ↓↓)
- !! Inutiles si forte suspicion clinique (score de Wells ≥ 3)
- Score de Wells (Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015)
- FdR: cancer actif (1) / paralysie ou immobilisation plâtrée mb inf (1) / alitement > 3J ou chirurgie < 1M (1)
- Clinique: douleur sur un trajet veineux (1) / oedème de tout le MI (1) / oedème ≥ 3cm par rapport au mollet controlatéral (1) / oedème prenant le godet (1) / circulation collatérale non variqueuse (1)
- Différentiel: diagnostic autre au moins aussi probable que TVP (-2)
- FdR: cancer actif (1) / paralysie ou immobilisation plâtrée mb inf (1) / alitement > 3J ou chirurgie < 1M (1)
- Score de Wells (Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015)
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs +++
- Seul critère diagnostique validé = incompressibilité de la veine (+ dilatation)
- Si positif: pose le diagnostic de TVP / Si négatif: élimine le diagnostic de TVP (VPP et VPN > 95%)
- Dosage des D-Dimères (test ELISA rapide ++)
- Pour évaluation du retentissement
- Rechercher une embolie pulmonaire (à savoir)
- GDS artériels: recherche d’un effet shunt
- ECG à la recherche d’une tachycardie +/- déviation droite
- Radio thorax: doit être normale +/- pleurésie
- Rechercher une embolie pulmonaire (à savoir)
- Pour bilan étiologique (à distance)
- Recherche d'un cancer méconnu
- Indications
- Polycopié National Pneumologie 2010 : Toute MTEV, en particulier après 60 ans et non provoquée
- Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015 : Âge > 40ans / Bilan négatif / Siège insolite
- Modalités
- Interrogatoire et examen clinique complet incluant les touchés pelviens et palapation mammaire
- Rx de thorax, NFS et VS
- Mise à jour des dépistages recommandés en population générale et selon les FdR personnels:
- Mammographie et frottis cervico-vaginal chez la femme
- PSA chez l'homme > 50 ans
- Test hémocult 2 voir coloscopie selon groupe de risque de CCR
- Pas de bilan exhaustif sans point d'appel (TDM, fibroscopies, marqueurs tumoraux): car ne modifie pas le pronostic des patient et couteux.
- Indications
- Bilan de coagulation
- Indications:
- Polycopié National Pneumologie 2010 : 1er épisode d'EP (ou de TVP proximale) idiopathique avant 60 ans
- Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015 : ajouter 1er épisode provoqué ou non de MTEV proximale chez femme jeune / récidive provoquée ou non de MTEV proximale < 60ans / récidive TVP distale idiopathique < 60ans
- Quand réalisé le bilan?:
- idéalement à distance de l'épisode aigu/traitement anticoagulant
- Modalités:
- Bilan de coagulation: TP, TCA, Fibrinogène
- Dosage antithrombine
- Protéines C et S
- Mutation facteur V Leiden et facteur II Leiden (mutation G20210A)
- Anticorps anti-phospholipide (à recontrôler à 12 semaines si positif), Anticorps antiβ2GPI, anticardiolipines IgG et IgM et ACC de type lupique
- Eléments perturbant le bilan de thrombophilie:
- AVK: diminution des protéines C et S
- Héparines y compris HBPM: baisse de l'antithrombine
- grossesse: diminution de la protéine S
- Indications:
- Recherche d'un cancer méconnu
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Pré-HBPM: créatinine (à savoir) / NFS-P / hémostase / pré-transfusionnel (Gpe-Rh-RAI)
- Si femme jeune: hCG plasmatiques +++
!! Remarques
- 50% des TVP diagnostiquées en paraclinique sont asymptomatiques
- < 50% des TVP suspectées sont confirmées (signes cliniques aspécifiques)
Diagnostics différentiels
- Rupture d'un kyste synovial poplité : y penser si tableau de phlébite avec échoD normale + épanchement rotulien (arthrose ++)
- Lésion musculaire ou tendineuse (hématome intramusculaire, claquage, etc.)
- Erysipèle, lymphangite, cellulite
- Lésion neurologique (sciatique tronquée), compression externe (ADP, tumeur..)
- Syndrome post thrombotique
- Lymphoedème / Insuffisance cardiaque droite
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Détail de la dernière mise à jour
Date: 24/10/2017
MAJ: - college de pneumo: gravités des EP, bilan cancer occulte, - bilan de Thrombophilie (CEP, collège d'hémato et Médecine interne) - suppression de certains doublons entre MTEV et EP pour faciliter la lecture