Item 224 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Dernière mise à jour le 08/12/2017 par Antoine Marchiset
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Mises à jour

24/10/2017

MAJ: - college de pneumo: gravités des EP, bilan cancer occulte, - bilan de Thrombophilie (CEP, collège d'hémato et Médecine interne) - suppression de certains doublons entre MTEV et EP pour faciliter la lecture

24/10/2017

Mises à jour: - par rapport au CEP: * classification gravité des EP * bilan recherche de cancer - mise à jour du bilan de Thrombophilie (CEP, collège d'hémato) - controverse sur les FdR ESC vs collège de pneumo MAJ - suppression de certaine répétitions entre MTEV et EP (bilan de Thrombophilie et bilan cancer) pour alleger la fiche

15/04/2016

MAJ selon CNEC 2e Ed. (cardio)

09/04/2016

MAJ selon CEP 4e Ed. + selon CEMV 2015 (vasculaire) + ajout reco ESC 2014 + ajouts d'imagerie selon CEP

29/12/2014

Mises à jour par rapport au CEP Détails

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • FdR de MTEV : triade de Virchow
  • Signe de Homans / s. inflammatoires
  • D-Dimères > 500ng/mL (Sp faible)
  • EchoD : incompressibilité de la veine
  • HBPM SC / 100UI/kg/12h / ≥ 5J
  • AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 3 à 6M
  • EP : dyspnée / tachycardie / ex. N
  • AngioTDM : lacunes / thrombus
  • ECG / radio thorax / GDS / échoD
  • Effet shunt : PaO2 + PaCO2 < 120
  • Coeur pulmonaire chronique postEP
  • Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95%
  • HNF IVSE curatif (500UI/kg/j) ≥ 5J
  • AVK PO dès J1 / INR 2-3 / 6-12M
  • Remplissage + dobutamine si choc
  • Surveillance plaquettes / INR
  • Prise des constantes
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • TVP = EP et EP = TVP
  • Rechercher un cancer
  • Rechercher des s. de gravité
  • Créatinine en pré-HBPM
  • HBPM/HNF dès la suspicion
  • Bas de contention
  • Choc = thrombolyse
  • Education du patient AVK
  • Pharmacovigilance si TIAH

A. THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)

Généralités

Définitions

  • Maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) = TVP + embolie pulmonaire (EP)
  • Incidence: 110 000 cas/an / ↑ avec l’âge (1% si > 75ans) / TVP dans 2/3 des cas
  • On distingue: TVP proximale = TVP sus-poplitée (risque EP +++) / TVP distale = TVP sous-poplitée (surales...)
  • Embolie pulmonaire cruorique = EP secondaire à une TVP (90% des cas)

Facteurs de risque de MTEV 

  • Acquis
    • Majeurs
      • Chirurgie récente (orthopédie ++) < 3 mois (transitoire)
      • Traumatisme des membres inférieurs < 3 mois (transitoire)
      • Hospitalisation ≥ 3 jours pour une affection médicale aiguë (AVC, paralysie MI, ICC...) < 3 mois (transitoire)
      • Cancer avec chimiothérapie < 2 ans (persistant)
      • Syndrome des antiphospholipides (persistant)
      • Syndrome néphrotique (persistant)
    • Modérés
      • Contraception oestro-progestative (transitoire)
      • Traitement hormonal substitutif (transitoire)
      • Grossesse / post-partum (transitoire)
      • Antécédent de MTEV (persistant)
      • Insuffisance cardiaque congestive (persistant)
      • MICI (persistant)
      • Age > 65 ans (persistant)
    • Mineurs
      • Voyage prolongé > 6 heures (transitoire)
      • Voie veineuse centrale (transitoire)
      • Varices (persistant)
      • Obésité (persistant)
  • Constitutionnels
    • Rares et sévères:
      • Déficit en antithrombine (1% / thrombogène ++)
      • Déficit en proteine C (3% / thrombogène ++)
      • Déficit en proteine S (1-2% / thrombogène ++)
    • Fréquentes, non sévères:
      • Mutation Leiden du facteur V (20% / moins thrombogène)
      • Mutation du gène de la prothrombine (6% / moins thrombogène)
      • Facteur VIII > 150% (25% / moins thrombogène)
  • !! Remarque:  Tabac, diabète, dyslipidémies et HTA: pas FdR selon les collèges ( mais FdR selon l'ESC 2014).

Physiopathologie

  • « Triade de Virchow » = stase veineuse / lésions pariétales / anomalies de l'hémostase
  • Formation du thrombus au niveau d’une valvule veineuse (le plus souvent distale)
    • Hémostase I = agrégation plaquettaire → « thrombus blanc »
    • Hémostase II = coagulation → thrombus fibrino-cruorique
    • Adhésion à la paroi = réaction inflammatoire → thrombo-phlébite
  • Fragmentation et migration du thrombus
    • En général: fragmentation → multiples EP sub-cliniques (!! risque d'HIA)
    • Si gros fragment = obstruction d’une a. pulmonaire → EP symptomatique

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: facteurs de risque de MTEV / atcd de TVP ou d’EP +++
    • Prises: contraception oestro-progestative / anti-thrombotiques
    • Anamnèse: date d’apparition / immobilisation ou chirurgie récente
    • Signes fonctionnels
      • Signes générauxfièvre +/- signes d’EP (tachycardie, dyspnée, hémoptysie)
      • Douleur du mollet: intense / spontanée / impotence fonctionnelle
  • Examen physique
    • Prise des constantes
      • Température / PA-FC / FR-SpO2 (à savoir)
      • !! Dissociation pouls-température classique
    • Examen des membres inférieurs: signes positifs de TVP
      • Palpation bilatérale et comparative des membres inférieurs
      • Signe de Homans = douleur du mollet à la dorsiflexion (peu Sp)
      • Inflammation locale = oedème tendu / chaud / douloureux (+/- rouge)
      • Diminution du ballotement passif du mollet / augmentation du volume
      • Dilatation des veines superficielles collatérales
    • Evaluation du retentissement: complications
      • EP: tachycardie / dyspnée / hémoptysie / ICD aiguë (à savoir)
      • Touchers pelviens (TR/TV) : recherche une extension inguinale
      • Phlébite bleue (phlegmatia cearulea) = compression artérielle par oedème
        • → ischémie: jambe froide / cyanique / abolition du pouls (!! urgence)
    • Orientation étiologique
      • Facteurs étiologiques +++ : cancer (AEG / ADP...) / alitement ou décharge...

Examens complémentaires

  • Stratégie diagnostique
    • Evaluer la probabilité clinique
      • Si probabilité clinique faible : faire D-Dimères
      • Si probabilité clinique forte : faire directement écho-doppler des MI
    • Doser les D-Dimères (si probabilité clinique faible)
      • Si D-Dimères négatifs : STOP (pas de TVP)
      • Si D-Dimères positifs : faire écho-doppler des MI
  • Pour diagnostic positif
    • Dosage des D-Dimères (test ELISA rapide ++)
      • = produits de dégradation spécifiques de la fibrine (!! CI si patient sous anticoagulants curatifs)
      • Eliminent la TVP si < 500 ng/mL mais ne la confirment pas sinon +++ (VPN ↑↑ - VPP ↓↓)
      • !! Inutiles si forte suspicion clinique (score de Wells ≥ 3)
        • Score de Wells (Référentiel Cardiologie - Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires / SFC / 2015)
          • FdR: cancer actif (1) / paralysie ou immobilisation plâtrée mb inf (1) / alitement > 3J ou chirurgie < 1M (1)
          • Clinique: douleur sur un trajet veineux (1) / oedème de tout le MI (1) / oedème ≥ 3cm par rapport au mollet controlatéral (1) / oedème prenant le godet (1) / circulation collatérale non variqueuse (1)
          • Différentiel: diagnostic autre au moins aussi probable que TVP (-2)
    • Echo-doppler veineux des membres inférieurs +++
      • Seul critère diagnostique validé = incompressibilité de la veine (+ dilatation)
      • Si positif: pose le diagnostic de TVP / Si négatif: élimine le diagnostic de TVP (VPP et VPN > 95%)
  • Pour évaluation du retentissement
    • Rechercher une embolie pulmonaire (à savoir)
      • GDS artériels: recherche d’un effet shunt
      • ECG à la recherche d’une tachycardie +/- déviation droite
      • Radio thorax: doit être normale +/- pleurésie
  • Pour bilan étiologique (à distance)
    • Recherche d'un cancer méconnu
      • Indications
      • Modalités
        • Interrogatoire et examen clinique complet incluant les touchés pelviens et palapation mammaire
        • Rx de thorax, NFS et VS
        • Mise à jour des dépistages recommandés en population générale et selon les FdR personnels: 
          • Mammographie et frottis cervico-vaginal chez la femme
          • PSA chez l'homme > 50 ans 
          • Test hémocult 2 voir coloscopie selon groupe de risque de CCR
          • Pas de bilan exhaustif sans point d'appel (TDM, fibroscopies, marqueurs tumoraux): car ne modifie pas le pronostic des patient et couteux. 
    • Bilan de coagulation
      • Indications:
      • Quand réalisé le bilan?:
        • idéalement à distance de l'épisode aigu/traitement anticoagulant
      • Modalités: 
        • Bilan de coagulation: TP, TCA, Fibrinogène
        • Dosage antithrombine
        • Protéines C et S
        • Mutation facteur V Leiden et facteur II Leiden (mutation G20210A)
        • Anticorps anti-phospholipide (à recontrôler à 12 semaines si positif), Anticorps antiβ2GPI, anticardiolipines IgG et IgM et ACC de type lupique
      • Eléments perturbant le bilan de thrombophilie:
        • AVK: diminution des protéines C et S
        • Héparines y compris HBPM: baisse de l'antithrombine
        • grossesse: diminution de la protéine S
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Pré-HBPM: créatinine (à savoir) / NFS-P / hémostase / pré-transfusionnel (Gpe-Rh-RAI)
    • Si femme jeune: hCG plasmatiques +++

!! Remarques

  • 50% des TVP diagnostiquées en paraclinique sont asymptomatiques
  • < 50% des TVP suspectées sont confirmées (signes cliniques aspécifiques)

Diagnostics différentiels

  • Rupture d'un kyste synovial poplité : y penser si tableau de phlébite avec échoD normale + épanchement rotulien (arthrose ++)
  • Lésion musculaire ou tendineuse (hématome intramusculaire, claquage, etc.)
  • Erysipèle, lymphangite, cellulite
  • Lésion neurologique (sciatique tronquée), compression externe (ADP, tumeur..)
  • Syndrome post thrombotique
  • Lymphoedème / Insuffisance cardiaque droite
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 24/10/2017

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