Item 226 - Ulcère de jambe
Dernière mise à jour le 14/07/2018 par Francesco FAVATA

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Mises à jour

14/07/2018

Mise à jour majeur avec nouveau collège de dermato - Epidémiologie complétée et ajout du sexe ratio de l'ulcère veineux - Signe cliniques et caractéristiques des différentes étiologies complétés -Ajout de la définition de ischémie critique dans la partie mesure de IPS -Bilan paraclinique de l'ulcère artériel complété + ajout de la PO2 transcutanée -Bilan paraclinique de l'ulcère veineux: ajout des indications de echodoppler artériel -Ajout des ANCA dans l'examen complémentaire de l'angiodermite nécrotique -Ajout du paragraphe diagnostic différentiel -Titre de bloc "Complication" renommé en "Evolution" avec ajout d'une partie pronostic au complication -Complication: ajout des signes de surinfection / modification de l'ambiguité dermatite de contact (possible dans l'ulcère artériel car le plus souvent du au produit) et dermatite de stase / ajout des signes devant suspecter une transformation maligne -Traitement : ajout des indication de greffe dans le traitement chirurgicale de l'ulcère veineux/ ajout des traitement de seconde ligne et symptomatique de insuffisance veineuse / modification du seuil de contre indication de la compression à IPS < 0.7 / ajout des modalités de compression pour un ips entre 0.7 - 0.9 -TT locale: Type de pansement selon les phases revus ainsi que leur durée d'application / ajout des caractères à retrouver pour l'indication du pansement à l'argent -Ajout de la préventions des récidives et de la prévention de l'ulcère

28/01/2018

Mise à jour : - Argumentaire sur la nécessité d'une greffe rapide dans l'angiodermite nécrosante - Ajout des deux causes à retenir de médiacalcose - Mise à jour signes fonctionnels / examen clinique - Précisions sur la manière de mesurer l'IPS selon reocmmandations - Ajout car tombé à l'ECNi 2017 : modalités de la compression veineuse dans les ulcères notamment meilleur efficacité des bandes que les bas. - Ajout des CI des bas de contention - Ajout de l'évolution des ulcères artériels / veineux comme caractéristiques différentielles - Ajout partie comment évoquer une cause d'ulcère non artérielle / non veineuse

16/06/2016

MAJ selon collège dermatologie CEDEF 2015 : corrections mineures / ajout d'imageries

12/06/2016

MAJ selon collège médecine vasculaire 2015 : corrections mineures et mise en page

21/09/2015

MAJ fiche

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un ulcère de jambe.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Perte de substance cutanée > 1M
  • Ulcère veineux ≠ artériel (1/4/1)
  • M. variqueuse / post-phlébitique
  • Pas de biopsie ni de plt bactério
  • Antalgique / kiné: mobilisation
  • Soins locaux = 3 phases
  • Traitement étiologique: compression / revasc.
  • Schéma daté
  • Mesure IPS
  • Tétanos: SAT/VAT
  • Compression élastique
  • Arrêt tabac / RCV global

Généralités

Définition

  • Ulcère = perte de substance cutanée (épiderme + derme) chronique  ne cicatrisant pas depuis plus de 1 mois
  • D’étiologie vasculaire dans 90% des cas (et veineuse 8 fois sur 10)

Épidémiologie

  • Très fréquent: 2% de la population / sujets âgés +++
    • 1% chez les 60-70 ans / 2-5% chez les >80 ans
  • Handicap fonctionnel et co-morbidité = coût important
  • Prédominance féminine de l'ulcère veineux (sex ratio 1/1.6)

Étiologies

  • Insuffisance veineuse (80%)
    • Incontinence veineuse: primitive (maladie variqueuse) ou secondaire (post-phlébite)
    • → hyperpression veineuse chronique + thrombose = anoxie tissulaire et donc ulcère
    • !! Ulcère veineux peut être mixte (composante artérielle modérée)
  • Insuffisance artérielle (10%)
    • Ischémie tissulaire chronique directe sur athérosclérose
  • Angiodermite nécrosante (10%)
    • Atteinte de la micro-circulation: infarctus cutané secondaire à une occlusion artériolaire = artériolosclérose des vaisseaux du derme
    • Favorisée par HTA +++ (« ulcère hypertensif de Martorell ») et le diabète
  • Étiologies rares
    • Vascularites ++ / hémopathies / maladie de Buerger…

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd personnel ou familiaux de TVP, TVS, EP ou varicesFdR CV / AOMI / profession / IRC
    • Prises en charges antérieurs (chirurgie, bas..)
    • Anamnèse: ancienneté / évolution / facteurs aggravants
    • !! Degré de handicap locomoteur: cf valeur pronostique majeure
    • Signes fonctionnels
      • d’IVC: jambes lourdes / crampes / impatiences / augmenté  par la chaleur et position debout
      • d’AOMI: claudication intermittente / douleurs de décubitus / le fait de dormir jambes pendantes
  • Examen physique
    • !! Examen bilatéral et comparatif / debout puis allongé / schéma daté (à savoir)
    • Prises des constantes: PA / poids / température (surinfection)
    • Examen des ulcères: caractéristiques
      • nombre / siège / taille / fond (propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, fibrineux) / sensibilité / bords de l’ulcère
    • Examen général: signes associés + examen de la peau péri-ulcéreuse
      • signes d’insuffisance veineuse: varices / OMI / troubles trophiques (dermite ocre ++) / couronne phlébectasique / atrophie blanche
      • signes d’insuffisance artérielle: pouls abolis / souffle / froideur / pâleur
      • troubles neurologiques: neuropathie périphérique / hypoesthésie

Examens complémentaires

  • Doppler pulsé = mesure de l’indice de pression systolique (IPS) (à savoir)
    • IPS = PAs (cheville) / PAs (bras) / valeur la plus haute prise en compte / mesure bilatérale
    • Mécanisme selon IPS
      • ulcère veineux: IPS normal = 0.9 – 1.3
      • ulcère mixte: IPS = 0.7 à 0.9 (l’AOMI seule n’explique pas l’ulcère)
      • ulcère artériel: IPS = ↓ (< 0.4 = AOMI sévère)
    • !! Remarque
      • si IPS > 1.3 → non interprétable: artères incompressibles ++
      • Évoquer médiacalcose et faire échoD pour recherche AOMI
        • 2 causes : diabète et/ou IRC
      • Ischémie critique : PAPs cheville < 50 mmHg à la cheville ou < 30 mmHg au gros orteil = Hospit en milieu spécialisé
  • Écho-doppler veineux et/ou artériel des membres inférieurs
    • En pratique: systématiquement faire les deux
    • En veineux: perméabilité des réseaux / continence des saphènes
    • En artériel: mesure du flux / lit d’aval / recherche suppléance
  • !! Remarques (à savoir)
    • Biopsie cutanée = INUTILE +++ (sauf si doute sur angiodermite nécrosante ou carcinome)
    • Prélèvement bactério = INUTILE (car tout ulcère même propre est colonisé)
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 14/07/2018

Mise à jour majeur avec nouveau collège de dermato - Epidémiologie complétée et ajout du sexe ratio de l'ulcère veineux - Signe cliniques et caractéristiques des différentes étiologies complétés -Ajout de la définition de ischémie critique dans la partie mesure de IPS -Bilan paraclinique de l'ulcère artériel complété + ajout de la PO2 transcutanée -Bilan paraclinique de l'ulcère veineux: ajout des indications de echodoppler artériel -Ajout des ANCA dans l'examen complémentaire de l'angiodermite nécrotique -Ajout du paragraphe diagnostic différentiel -Titre de bloc "Complication" renommé en "Evolution" avec ajout d'une partie pronostic au complication -Complication: ajout des signes de surinfection / modification de l'ambiguité dermatite de contact (possible dans l'ulcère artériel car le plus souvent du au produit) et dermatite de stase / ajout des signes devant suspecter une transformation maligne -Traitement : ajout des indication de greffe dans le traitement chirurgicale de l'ulcère veineux/ ajout des traitement de seconde ligne et symptomatique de insuffisance veineuse / modification du seuil de contre indication de la compression à IPS < 0.7 / ajout des modalités de compression pour un ips entre 0.7 - 0.9 -TT locale: Type de pansement selon les phases revus ainsi que leur durée d'application / ajout des caractères à retrouver pour l'indication du pansement à l'argent -Ajout de la préventions des récidives et de la prévention de l'ulcère