Item 228 - Douleur thoracique aiguë et chronique

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Mises à jour

13/01/2018

MAJ mineure : correction coquille (péricardite classée dans DT rythmées par la respiration)

04/11/2016

- MAJ sur la CAT en présence d'un patient consultant pour douleur tho ( examen clinique ++)

09/06/2016

MAJ selon CNEC 2015 et CEP 2015 : corrections mineures et mise en page

24/09/2015

MAJ fiche

29/12/2014

mises a jour mineures, en rapport avec le CEP

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Péricardite / PTx / RGO / pariétal
  • Facteurs de risque cardiovasculaires
  • DT: siège / irradiation / f. modifiants
  • Signes associés: fièvre / dyspnée
  • Souffle / pouls / crépitants / MV
  • DAo: DT brutale /dorsale / migratrice 
  • Asymétrie PA / pouls fémoraux / IAo
  • SdG: hémodynamique / neurologique 
  • ETO au bloc sous AG = voile intimal
  • Type A = chirurgie (Bentall / CEC)
  • Type B = médical (contrôle PA)
  • Evoquer: SCA / DAo / EP / Péricardite
  • Heure de survenue de la DT
  • PA 2 bras / pouls fémoraux
  • Recherche des s. de gravité
  • ECG / tropo / RTx / D-dimères
  • TDM ssi stabilité hémoD
  • Arrêt des anti-coagulants

Étiologies

Situations d'urgence vitale: « PIED »

En l'absence d'urgence vitale

  • Douleurs rythmées par la respiration
    • Douleurs post-traumatiques (secondaire à une fracture de côtes)
    • Pneumopathies infectieuses avec et sans pleurésie : cf Infections broncho pulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant.
    • Épanchement pleural : cf Épanchement pleural.
    • Infarctus pulmonaire (secondaire à une embolie pulmonaire distale)
    • Péricardite : Douleur augmente avec l'inspiration (comme la pancréatite aiguë)
    • Trachéo-bronchite aiguë
      • Douleur d'installation rapide à type de brulure respiratoire à chaque mouvement
      • Aggravée par la toux
      • Cortège viral
      • Tt symptomatique
    • Atteintes musculo-squelettiques, nerveuses
      • Rythmées par les mouvements
      • Reproduite à la palpation
      • Majorée à la toux
      • Ex : syndrome de Tietze, tumeurs costales, névralgie cervico-brachiale...
  • Douleurs non influencées par la respiration
    • Étiologies cardiaques
    • Étiologies digestives
    • Étiologie cutanée = zona thoracique
      • Précédé d'une hyperesthésie et de brulure
      • Localisation métamérique unilatérale de l'éruption vésiculeuse
    • Douleurs d'origine psychogène
      • Extrêmement fréquentes mais toujours un diagnostic d’élimination 
      • Variable, non liée à l'effort
      • Cortège de signes associées: palpitations, tremblements, sudation, nausées..
      • Bilan étiologique négatif
    • Remarque: douleurs thoraciques secondaires à la prise de cocaïne ⇒ SCA / PNo (efforts inspiratoires: sniff)
  • Le collège de cardiologie retient 6 urgences "moyennes" à identifier :
    • pleurésies et pneumonies
    • pneumothorax
    • pancréatite aiguë
    • ulcère gastrique ou duodénal compliqué
    • cholécystite
    • douleurs radiculaires

Orientation diagnostique

Examen clinique

1ere étape = Chercher des signes de détresse vitale

  • Détresse respiratoire
  1. - Polypnée ( > 30 / min), Bradypnée ( < 10 / min), ou Apnée
  2. - Tirage, cyanose, désaturation
  3. - Sueurs, Encéphalopathie respiratoire
  • Détresse hémodynamique
  1. Arrêt circulatoire
  2.  Etat de choc
  3. Signes de coeur pulmonaire
  4. Pouls paradoxal de Kussmaul
  • Troubles de conscience: confusion, agitation, convulsions

2e Etape: chercher par l'interrogatoire et l'examen clinique des arguments orientant vers les urgences cardiologiques (PIED: péricardite, infarctus, EP, Dissection )

  • Interrogatoire
    • Terrain: FdR CV +++ / atcd cardiovasculaires, pulmonaires, digestifs / FdR de MTEV
    • Prises: effet des antalgiques / de la trinitrine / prise d’AVK (cf DAo)
    • Anamnèse: circonstances et heure de survenue (à savoir) / évolutivité / lien avec l'effort
    • Signes fonctionnels
      • Caractériser la douleur thoracique
        • Siège +++
          • rétrosternale en barre (SCA) ou ascendant (RGO)
          • basi ou latéro-thoracique: EP / PTx / pleurésie
          • précordiale: péricardite / DT fonctionnelle ++
          • dorsale et migratrice: dissection aortique ++
        • Irradiation: aux épaules (angor) / au dos (dissection Ao)
        • Type: constrictive (SCA) / brûlure (péricardite, RGO)
        • Apparaissant: à l’effort (angor) / post-prandial / à la pression
        • Augmentant: à l’inspiration (pulmonaire, péricardite)
        • Diminuant: à l’antéflexion (péricardite, pancréatite) / trinitrine (angor)
      • Rechercher des signes associés
        • Fièvre / dyspnée / toux / hémoptysie / reflux, etc.
  • Examen physique
    • Prise des constantes
      • PA aux deux bras (à savoir) – FC / SpO2-FR / température
    • Auscultation cardio-pulmonaire
      • Cardiaquesouffle (IAo / IM) / frottement péricardique / pouls (fémoraux)
      • Pulmonaire: crépitants (bilatéraux / foyer) / ↓ MV (pleurésie, PTx)
    • Évaluation du retentissement (à savoir)
      • SdG hémodynamiques: ICD / ICG / signes de choc (marbrures, collapsus..)
      • SdG respiratoiress. de lutte / s. d’hypoxie (cyanose) / s. d’hypercapnie (sueurs, flapping..)
      • SdG neurologiques: confusion / lipothymie-syncope / agitation / convulsions..

Examens complémentaires

  • Systématiques devant toute DT (4 à savoir)
    • ECG de repos 18 dérivations
    • Troponine +/- à répéter à H6-H12 (intérêt de la troponine ultra-sensible avec deux dosages séparés de 3H)
    • Radiographie thorax face + profil
    • D-Dimères si probabilité faible d'EP +/- GDS artériels
    • NFS-CRP / Plaquettes-TP/TCA
  • Examens selon la clinique
    • ETT +/- ETO: si souffle ou suspicion de péricardite
    • Grill costal: si douleur reproduite à la palpation
    • Angio-TDM thoracique: si suspicion d'EP
    • Autres: FOGD, écho abdominale, lipase, etc.

!! Remarque: CAT devant DT constrictive intermittente

  • Situation très fréquente: pas d’ECG per-critique et ECG post-critique normal
  • →  peut être un angor instable: risque évolutif = ne PAS laisser sortir le patient
  • !! Les investigations doivent être hospitalières: observation au SAU (à savoir)
    • Répéter ECG + troponinine à H6 et H12
    • Si anormal transfert en USIC pour prise en charge (cf Syndromes coronariens aigus)
    • Si normal: selon RCV global et probabilité clinique
      • RCV faible: sortie et test d’ischémie en ambulatoire
      • RCV fort: transfert en cardio pour coronarographie diagnostique
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 13/01/2018

MAJ mineure : correction coquille (péricardite classée dans DT rythmées par la respiration)