Item 23 - Principales complications de la grossesse
Dernière mise à jour le 20/09/2018 par Marius Buffard
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20/09/2018

Correction prise en charge post-partum de la PE : Pas de bilan auto-immun systématique. Mise à jour importante de la prévention de l'allo-immunisation materno-foetale : CNGOF - MAJ 2017 des RPC 2005

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

20/05/2017

Ajout d'une partie sur l'allo-immunisation materno-foetale

04/04/2017

Corrections de coquilles ; Amélioration de la mise en page

30/03/2017

Relecture en cours

21/09/2016

21/09/2016 : - mise à jour de la prise en charge de l'HTA gravidique et de la pré éclampsie selon recommandations SFHTA 2015 - modifications critères pré éclampsie sévère : protéinurie > 3g/24h (et non 5g) ; disparition thrombopénie < 100000 ; disparition critères fœtaux / ajout traitements anti hypertenseurs dans HTA gravidiques - modification et ajout tableau sur indication arrêt de la grossesse dans la pré-éclampsie - modification définition MAP entre 22 et 37 SA - modification chapitre infections urinaires gravidiques selon Pilly 2016 - traitement chorioamniotite : C3G + aminosides - suppression prise de poids gestationnel comme facteur de risque de diabète gestationnel

02/03/2016

Item revu et conforme au programme

21/03/2015

MAJ avec ajout partie sur pré-éclampsie et HTA gravidique

08/03/2015

MAJ avec reco RPC CNGOF 2014: Les pertes de grossesse

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
    • Hémorragie génitale
    • HTA gravidique
    • Menace d’accouchement prématuré
    • Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • HT1: GEU / ASP (FCS) / GIU / môle
  • HT3: HRP / PP / hématome décidual
  • NFS / écho / hCG / Gpe-Rh / ECT
  • HRP: hypertonie / sang noir / douleur
  • Extraction fœtale césarienne urgence
  • PP: CAT selon gravité / tocolyse
  • HTAG ≥ 20SA / PE si protéinurie
  • SdG: PA neuro / dl / HELLP / rénal
  • Hémolyse / thrombopénie / cytolyse
  • PE: hospit. / corticothérapie / Loxen
  • PE sévère: remplissage +/- extraction
  • Atcd de PE = aspirine en préventif
  • DG: T1 = Gly > 0.92g/L = DG / Gly > 1.26g/L = DT2
  • FdR pr dépistage
    • âge ≥ 35 ans
    • IMC ≥ 25kg/m²
    • ATCD fam DT1 1er degré
    • ATCD perso DG ou macrosomie
    • macrosomie ≥ 97eme percentile
    • hydramnios
  • T2 si oubli T1 ou négatif T1 et FdR: G75 > 1.40g/L H2
  • C°: macrosomie / IU / MMH / CMH
  • Prise en charge pluri-disciplinaire
  • Objectifs: < 0.95 (jeun) ; < 1.20 (PP)
  • MHD seules en 1er +/- insuline SC
  • MAP: contraction + col + terme < 37
  • Écho col-tocographie / Manning-RCF
  • MAP < 34SA: tocolyse + corticoïdes
  • Fièvre: ECBU / hémocultures / PV
  • Retentissement: RCF / Écho Manning
  • Listeria: amox 3-6g PO pendant 21J
  • PNA: C3G +/- genta IV puis PO 14J
  • Trauma/urgences : terme ≤ 24SA = PEC maternelle
  • Terme > 24SA = PEC maternelle + fœtale
  • Mère Rh(-) = Ig anti-D IV
  • Corticothérapie avant 34SA
  • Causes non gravidiques (H: 5)
  • Écho avant TV si T3 (cf PP)
  • Contrôle si FCS sous Cytotec
  • HRP = urgence: aucun examen
  • HTA avant 20SA ≠ HTAG
  • Régime normosodé
  • Pas d’ADO / relais insuline
  • MAP = bilan infectieux + RPM
  • Corticothérapie de maturation
  • Fièvre/RPM = pas de tocolyse
  • Traitement étiologique de la MAP
  • Fièvre: PNA / listeria / CA
  • Fièvre = amox en probabiliste
  • NPO de rechercher TVP-EP
  • Listeria: déclaration obligatoire

A. HÉMORRAGIE GÉNITALE

Étiologies

Hémorragies d’origine endo-utérine (= métrorragies)

  • Au 1er trimestre (25% des grossesses)
    • Grossesse extra-utérine (GEU)
    • Avortement spontané précoce (ASP)
    • Grossesse intra-utérine évolutive (GIU) avec hématome décidual
    • Môle hydatiforme
    • Lyse sur grossesse gémellaire (rare)
  • Au 2ème trimestre
    • Avortement spontané tardif (AST)
    • Idem causes d’hémorragie à T3 mais plus rares
  • Au 3ème trimestre
    • Hématome rétro-placentaire (HRP)
    • Placenta praevia (PP)
    • Hématome décidual marginal (HDM)
    • Autres : rupture utérine / hémorragie de Benckiser / perte du bouchon muqueux

!! Quel que soit le trimestre : NPO hémorragies non gravidiques (cf Hémorragie génitale chez la femme)

  • Étiologies gynécologiques
    • Vulvo-vaginales : lésions traumatiques ++ / corps étranger / endométriose
    • Cervicales : ectropion / cancer du col ++ / polype / dysplasie / traumatisme
    • Endo-utérines : fibrome utérin ++ / cancer de l’endomètre / hyperplasie
    • Annexielles : salpingite / kyste fonctionnel ou organique / cancer de l’ovaire
  • Étiologies générales
    • Iatrogènes : anti-coagulants / anti-agrégants
    • Anomalies de l’hémostase : thrombopénie, etc.

Orientation diagnostique devant une hémorragie

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain : terme précis +++ (DDR) / atcd obstétriques et gynéco / histoire de la grossesse actuelle
    • Prises : médicaments (anticoagulants / anti-agrégants) / toxiques
    • Anamnèse : mode de survenue et facteur déclenchant
    • Signes associés : douleur pelvienne (à caractériser) / signes sympathiques de grossesse (et leur intensité)
    • Caractéristiques de l’hémorragie : aspect / abondance / couleur...
  • Examen physique
    • Prise des constantes : PA-FC / FR-SpO2 / température
    • Évaluer le retentissement
      • Maternel : syndrome anémique / choc / contractions utérines
      • Fœtal bruits du cœur / diminution des MAF
    • Orientation étiologique
      • Examen gynécologique palpation abdo / HU / spéculum  +++ / TV (douleur provoquée - MTR - MLU)
      • Signes associés douleur / protéinurie à la BU / hypertonie utérine
    • !! Remarque
      • !! Pas de TV à T3 : seulement après élimination placenta praevia à l’écho (à savoir)

Examens complémentaires

  • En urgence systématiquement
    • À visée diagnostique
      • Échographie pelvienne : voie transabdominale et endovaginale
      • Dosage hCG plasmatiques quantitatif / surtout si T1 (GEU ou FCS)
    • Pour retentissement / pré-thérapeutique
      • NFS + hémostase : quantifie l’anémie / recherche coagulopathie
      • Bilan pré-transfusionnel : Groupe ABO / Rhésus / RAI (allo-immunisation +++)
  • En cas de métrorragie du 3ème trimestre : urgence +++
    • Échographie obstétricale : vitalité fœtale / Manning / position du placenta
    • Test de Kleihauer :
      • Quantification du nombre d'hématies fœtales passées dans le sang maternel
      • Permet notamment d'adapter la dose d'Ig anti-D à injecter en cas d'enfant Rh+ chez femme Rh-
    • Électrocardiotocographie (ECT) externe : RCF et tonus utérin
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Date: 20/09/2018

Correction prise en charge post-partum de la PE : Pas de bilan auto-immun systématique. Mise à jour importante de la prévention de l'allo-immunisation materno-foetale : CNGOF - MAJ 2017 des RPC 2005