Item 230 - Fibrillation atriale
Dernière mise à jour le 21/03/2019 par David Sulman
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Mises à jour

21/03/2019

Mise à jour importante du chapitre selon recommandations et référentiels : - Lésions de la substance blanche présentes chez de nombreux patients avec FA - Détérioration de la qualité de vie en cas de FA - Rares complications emboliques veineuses possibles si présence associée d'un FOP - Trouble du remplissage intra-VG avec perte de la systole auriculaire liée à l'arythmie auriculaire - Ajout de la surveillance de la diurèse dans l’examen clinique de FA - Ajout de la recherche des signes de déshydratation extra cellulaire ou hyper-hydratation chez les patients avec épisode d'arythmie - Diagnostics différentiels électrique en cas de FA rapide à savoir rechercher et évoquer - Ajout de l’interet de l’ETT pour évaluer le VD et notamment rechercher des arguments pour une pathologie pulmonaire ou EP - Ajout des deux inconvénients majeurs d'utiliser le CHADSVASC notamment : facteurs en commun au score hémorragique HAS-BLED / pas de critères échocardiographiques - Jamais de béta bloquant en cas de dysfonction VG majeure (OAP) - Choc électrique externe synchronisé sur le QRS dans la FA lors de la cardioversion. - Pas de bénéfice sur la mortalité de maintenir une FA en rythme sinusal mais sur les symptômes - AJout de la possibilité d'interroger les dispositifs intra-cardiaques ( DAI++) à la recherche de FA - Ajout de l’echelle de cotation EHRA de la dyspnée - Mesure associées à préconiser de perte de poids en cas d’obésité car favorise la FA - Ajout de la prise en charge et du dépistage du SAS chez les patients avec FA - Ajout de la prise en charge de l’hypertension artérielle systémique facteur favorisant de FA - Si CHDSVASC =0 pas d'anticoagulation ni d’anti-aggrégant plaquettaire - FA dite valvulaire précisions que cela concerne le RM modéré à sévère ou la prothèse mécanique - Ajout de la cible de FC repos < 110 bpm - Correction des traitements bradycardisants au long cours possibles - FA avec cardiomyopathie rythmique ablation possible dès la première intention - Ajout des complications de procédure d’ablation de FA

28/11/2017

Mise à jour FA selon recommandations ESC 2016 : - Modification avec un examen clinique plus complet insistance sur l'obésité / SAOS et dysthyroidie souvent oubliées. Ainsi que l'ajout de l'échelle EHRA citée comme nécessaire pour la dyspnée. - Ajout de la recommandaiton du dépistage préventif chez les plus de 65 ans - Suppression du CHADS au profit du CHADSVASC - Ajout des effets secondaires de la Cordarone++ - Ajout des complications à type de décès et de détérioration cognitive - Explications sur l'aspirine et son absence d'indication dans la FA en 2017 suite à une question d'un étudiant.

08/03/2017

Corrections de coquilles ; MAJ selon ESC 2016 (classification, ttt anticoagulant selon CHA2DS2-VASc)

02/11/2016

- Définition FA valvulaire - Complément au sujet des étiologies de FA - Modifications sur le ttt : Plus d'aspirine ! - Précision sur les critères de cardioversion: cardioversion en urgence possible sans anticoagulation préalable ( choc cardiogénique )

08/10/2015

MAJ de la fiche Ajout recommandation HAS 2015 sur la place des NACO Ajout recommandation médecine d’urgence 2015

08/05/2014

Place importante de l'ablation dans la FA paroxystique. Apparition des NACO dans la stratégie d'anticoagulation

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une fibrillation atriale.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Paroxystique / persistante / permanente
  • Cardiaque / extra-c. / idiopathique
  • Tachycardie irrégulière à QRS fins
  • ETT / RTx / TSH / iono +/- ETO
  • C°: embolies / IC / MRA / iatrogène
  • HNF puis AVK / BB- / symptomatique
  • Cardioversion: amiodarone +/- CEE
  • AVK: 3S avant / 4S après réduction
  • Au décours: anti-thrombotique / bradycardisant / anti-arythmique
  • CHADS = 0 : Rien > aspirine / ≥ 2 : AVK
  • Ablation: 2nde int. / FA paroxystique
  • Prise en charge à 100%
  • Prise de la température
  • Recherche de complications
  • Dosage de la TSH
  • Score CHA2DS2-VASc
  • Pré-CEE: ECG / K+ / INR
  • Traitement étiologique au décours
  • Éducation du patient sous AVK

Généralités

Définition

  • FA = fibrillation atriale = tachycardie supra-ventriculaire irrégulière due à une activité électrique rapide (400-600/mn) anarchique des oreillettes avec perte de leur activité hémodynamique (durant en pratique > 30s)
  • Elle est dite récidivante s'il y a ≥ 2 épisodes.
  • FA valvulaire = sur RM modéré à sévère, prothèse mécanique

Classification +++ (FA / ESC / 2016)

  • FA paroxystique: durée inférieure à 7 jours (généralement 48h), arrêtée spontanément ou par cardioversion
  • FA persistante: durée supérieure à 7 jours, arrêtée spontanément ou par cardioversion
  • FA persistante prolongée: durée supérieure à 1 an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée
  • FA permanente: si échec de cardioversion ou décision de tolérer cette arythmie
  • +/- récurrente: ≥ 2 épisodes / !! s’applique aussi bien à la FA paroxystique que persistante
  • Remarque
    • Premier épisode : la FA n'est pas encore classable !
    • Distinguer FA valvulaire et FA non valvulaire +++ (CHADSVASC non pertinent dans la FA valvulaire)

Épidémiologie

  • FA = trouble du rythme le plus fréquent / 0.5-1% de la population générale (500-750 000 patients en France)
  • Prévalence augmente avec l’âge: 5% à 60 ans / 10% à 80 ans ; sex ratio = 1
  • Mortalité non négligeable: RR x 2 pour un patient en FA / par AVC ++
  • Responsable d'1 AVC sur 4 par embolie cérébrale

Physiopathologie

  • Zone « gâchette » = foyer ectopique dans OG (sous veines pulmonaires)
  • Tissu auriculaire anormal (cf cardiopathie ou valvulopathie sous-jacente +++)
  • Si ESA au foyer ectopique: création de circuits de micro-réentrée = FA
  • Conduction si sommation aléatoire au NAV supérieur à un certain seuil → rythme irrégulier
  • Conséquences physiopathologiques :
    • perte de la fonction de transport de l'oreillette, et de la fonction chronotrope du nœud sinusal
    • trouble du remplissage intra-VG avec perte de systole auriculaire
    • risque d'insuffisance cardiaque (par la tachycardie prolongée)
    • risque thrombo-embolique par stase atriale gauche et embolie artérielle dans la circulation systémique (pas la circulation pulmonaire) rarement veineuse via FOP

Étiologies

Étiologies cardiaques

  • Valvulopathies
    • Mitrales +++ : risque emboligène élevé (RM > IM) =>NPO une IM de haut grade (III ou IV) avec FA est une indication au traitement valvulaire
    • Aortiques: notamment IM « fonctionnelle » sur IAo
  • Cardiopathies
    • !! Toutes les cardiopathies se compliquent de FA (tournant évolutif)
    • HTA et cardiopathie hypertensive (CMH) du sujet âgé: 1ère cause de FA +++
    • Cardiopathie dilatée ou ischémique: par surpression dans l’OG
    • Cardiopathies congénitales
  • Autres (rares)
    • Péricardite ++ / iatrogène / cœur pulmonaire / myocardite / chirurgie cardiaque récente

Étiologies extra-cardiaques (10)

  • Hyperthyroïdieà rechercher systématiquement devant toute FA (TSH: à savoir)
  • Infectieusestoute cause de fièvre (en particulier pneumopathies)
  • Hypokaliémiedonne une hyper excitabilité (cf Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques.)
  • Hypovolémieclassique / rechercher signes de déshydratation
  • Éthylisme aigu: « FA du samedi soir » / fréquent !
  • Privation de sommeil
  • Réaction vagale
  • Électrocution
  • Toutes les pathologies respiratoires (SAS, pneumopathies, EP, cœur pulmonaire chronique)
  • Phéochromocytome

FA idiopathique

  • = 30% des FA / !! mais reste un diagnostic d’élimination
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 21/03/2019

Mise à jour importante du chapitre selon recommandations et référentiels : - Lésions de la substance blanche présentes chez de nombreux patients avec FA - Détérioration de la qualité de vie en cas de FA - Rares complications emboliques veineuses possibles si présence associée d'un FOP - Trouble du remplissage intra-VG avec perte de la systole auriculaire liée à l'arythmie auriculaire - Ajout de la surveillance de la diurèse dans l’examen clinique de FA - Ajout de la recherche des signes de déshydratation extra cellulaire ou hyper-hydratation chez les patients avec épisode d'arythmie - Diagnostics différentiels électrique en cas de FA rapide à savoir rechercher et évoquer - Ajout de l’interet de l’ETT pour évaluer le VD et notamment rechercher des arguments pour une pathologie pulmonaire ou EP - Ajout des deux inconvénients majeurs d'utiliser le CHADSVASC notamment : facteurs en commun au score hémorragique HAS-BLED / pas de critères échocardiographiques - Jamais de béta bloquant en cas de dysfonction VG majeure (OAP) - Choc électrique externe synchronisé sur le QRS dans la FA lors de la cardioversion. - Pas de bénéfice sur la mortalité de maintenir une FA en rythme sinusal mais sur les symptômes - AJout de la possibilité d'interroger les dispositifs intra-cardiaques ( DAI++) à la recherche de FA - Ajout de l’echelle de cotation EHRA de la dyspnée - Mesure associées à préconiser de perte de poids en cas d’obésité car favorise la FA - Ajout de la prise en charge et du dépistage du SAS chez les patients avec FA - Ajout de la prise en charge de l’hypertension artérielle systémique facteur favorisant de FA - Si CHDSVASC =0 pas d'anticoagulation ni d’anti-aggrégant plaquettaire - FA dite valvulaire précisions que cela concerne le RM modéré à sévère ou la prothèse mécanique - Ajout de la cible de FC repos < 110 bpm - Correction des traitements bradycardisants au long cours possibles - FA avec cardiomyopathie rythmique ablation possible dès la première intention - Ajout des complications de procédure d’ablation de FA