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2019 par David Sulman

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Mises à jour

24/03/2019

Mise à jour selon référentiel et ESC 2017 - Physiopathologie plus précise de l’IM aigue - Autres atteintes valvulaires associées dans le RAA - Rechercher la prise d’anorexigène à l'examen clinique - Indication du coroscanner et de la coronarographie précisées dans le cadre du bilan pré opératoire - Coronarographie à proposer devant IM d’allure secondaire - ETO pour l’évaluation de l'atteinte valvulaire en l’absence de bonne échogénécité pour évaluation - Importance de l’évaluation des cavités droites pour le pronostic lors de l’ETT pour IM - Précisions sur le bilan pré opératoire de chirurgie valvulaire - Ajout d’un paragraphe sur la place du Mitra Clip actuelle - Ajout de la place autorisée des AOD dans l’insuffisance mitrale compliquée de fibrillation auriculaire

04/11/2016

- corrections mineures

Résumé

Objectifs CNCI
Diagnostiquer une insuffisance mitrale, un rétrécissement aortique, une insuffisance aortique. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Connaître les principes de suivi des patients avec prothèses valvulaires.
Recommandations
Valvulopathies / ESC / 20127 ETT et IM / HAS / 2012 Polycopié national de Cardiogie
Mots-clés	A savoir
Dégénérative: Barlow / fibro-élastique RAA-akinésie ; IDM-endocardite-rupture Mitral / systolique / jet de vapeur / aisselle ETT (3) / ECG (3) / RTx (2) Pré-op: opérabilité / infectieux / vasc. Chirurgie: FEVG < 60% ; DTS > 45mm Traitement conservateur: plastie mitrale ++ Remplacement valvulaire Ao / CEC Bioprothèse ou mécanique: +/- 70ans Si AVK au long cours: INR = 2.5-3.5 Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M	IM aiguë: tropo / température ICG: dyspnée / RTx / FEVG IM symptomatique = chirurgie Education du patient (AVK / P) Prophylaxie de l’endocardite

Généralités

Définition

IM = régurgitation systolique du ventricule gauche (VG) vers l’oreillette gauche (OG)
!! 2ème valvulopathie la plus fréquente après le RAo

Physiopathologie

IM chronique
- Fuite mitrale chronique = dilatation progressive de l’oreillette gauche
- En aval: surcharge diastolique pure du VG = dilatation VG sans HVG
- En amont: augmentation des pressions capillaires = ICG chronique
- !! Dilatation VG = dilatation de l’anneau mitral → IM auto-entretenue
IM aiguë
- Rupture de cordage (IDM antérieur) ou rupture de pilier (VMP- IDM inférieur++) ou mutilation (endocardite) = fuite mitrale brutale
- Pas de temps pour les mécanismes d’adaptation: mal tolérée → OAP brutal

Classification de Carpentier

Type I
- Valves dans le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
- Jeu valvulaire normal
- Exemple : IM fonctionnelle, perforations/fentes
Type II
- Une valve au moins dépasse le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
- Jeu valvulaire exagéré
- Exemple : IM dystrophiques avec prolapsus d'une ou deux valves dans l'OG
Type III
- Une valve au moins reste sous le plan de l'anneau lors de la systole ventriculaire
- Jeu valvulaire restrictif
- Exemple : IM post rhumatismale ou ischémique

Etiologies

IM chronique

IM dégénérative (= dystrophique) +++
- Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow
  - Terrain typique: femme jeune (30-40ans)
  - Prolapsus valvulaire → valves flasques / ballonnées
- Dégénérescence fibro-élastique
  - Terrain typique: homme âgé (60-80ans)
  - Etirement des cordages → risque de rupture ++
Akinésie post-IDM= IM ischémique
- cf plaque fibreuse en post-IDM = dysfonction d’un pilier
- → traction des cordage (« tenting »): absence de coaptation
Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
- = rétraction et calcification de la valve (auto-Ac post-SGA)
- Rare dans les pays développés / RM associé dans 90% des cas
- Autres atteints valvulaires calcifiées
- IM restrictive / type III
IM fonctionnelle secondaire
- Toute dilatation du VG entraîne une dilatation de l’anneau
- Ex: cardiopathies hypertensives / dilatées / ischémique / IAo ++

IM aiguë

Endocardite infectieuse: par mutilation des valves +/- rupture de cordage
Rupture de cordage : compliquant une IM dystrophique (fibro-élastique ++), une endocardite ou un traumatisme thoracique (OAP unilatéral), IDM antérieur
Rupture de pilier : IDM inférieur+++, traumatisme
Dysfonction ischémique de pilier (postérieur ou antérieur)

Cas particulier du prolapsus valvulaire mitral (PVM)

= syndrome caractérisé par un prolapsus plus ou moins complet d'un ou des deux feuillets dans l'OG pendant la systole
Etiologies
- PVM primitif
  - dégénéréscence myxoïde ou fibroélastique isolée de la valve mitrale
- PVM secondaire
  - Maladie de Marfan, Ehler Danlos
  - Communication inter auriculaire (CIA)
  - Cardiopathie ischémique, hypertrophique
Clinique
- Terrain
  - Prédominance féminine
  - Rechercher formes familiales
- Signes fonctionnels
  - Asymptomatique++
  - Signes classiques d'IM (cf infra)
  - Autres : anxiété, palpitations, DT atypiques, malaises lipothymiques
- Signes physiques
  - Clic méso ou télésystolique à l'apex ou l'endapex
  - Souffle d'IM télésystolique, méso ou holosystolique
  - Recherche signes en faveur du diagnostic étiologique (Marfan..)

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